Стенокардия – это клинический синдром, характеризующийся дискомфортом или сдавлением в прекордиальной области, что обусловлено транзиторной ишемией миокарда без развития инфаркта. В большинстве случаев приступы стенокардии развиваются на фоне физического или эмоционального напряжения и проходят в покое или после сублингвального приема нитроглицерина. Диагноз заболевания устанавливается на основе клинических проявлений, изменений на ЭКГ и различных методик визуализации ишемии миокарда. Лечение может включать антитромбоцитарные препараты, нитраты, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых канальцев, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, статины, коронарную ангиопластику или аортокоронарное шунтирование.
(См. также Обзор ишемической болезни сердца (Overview of Coronary Artery Disease)).
Этиология болезни Гебердена
Стенокардия возникает в том случае, если
рабочая нагрузка, выполняемая сердцем, превышает способность коронарных артерий доставлять необходимое количество оксигенированной крови
Такое несоответствие между доставленным количеством оксигенированной крови и необходимым количеством кислорода может наблюдаться при сужении артерий. Сужение обычно возникает в результате
Атеросклероза коронарных артерий
Сужение коронарных артерий также может стать результатом
Эмболии коронарных артерий (редко)
Острый тромбоз коронарной артерии также может быть причиной стенокардии в случае частичной или транзиторной обструкции, однако в большинстве случаев он приводит к развитию острого инфаркта миокарда (ИМ).
Поскольку потребность миокарда в кислороде в основном детерминирована такими факторами, как частота сердечных сокращений, систолическое напряжение стенки ЛЖ и его сократительная способность, приступы стенокардии в основном развиваются при нагрузке и проходят в покое.
Кроме физических нагрузок, такие состояния, как артериальная гипертензия, аортальный стеноз, аортальная регургитация или гипертрофическая кардиомиопатия, также увеличивают нагрузку на миокард и могут являться причиной синдрома стенокардии. В таких ситуация стенокардия может возникать независимо от наличия атеросклеротического поражения коронарных артерий. Кроме того, при наличии данных состояний отмечается снижение перфузии миокарда из-за увеличения массы миокарда и возникновения диастолической дисфункции, сопровождающейся снижением коронарной перфузии миокарда во время диастолы.
Уменьшение доставки кислорода к миокарду также характерно для таких состояний, как анемия и гипоксия, которые могут инициировать и усиливать стенокардию.
Патофизиология стенокардии
Стенокардия может быть
Стабильной
Нестабильный
При стабильной стенокардии соотношение между уровнем нагрузки, увеличением потребности миокарда в кислороде и порогом развития ишемии миокарда относительно предсказуемо.
Нестабильная стенокардия– клиническое усугубление стенокардии (например, стенокардия в покое или с увеличением частоты и/или интенсивности эпизодов).
Сужение сосудов при атеросклерозе не является полностью статичным, на величину просвета артерий влияют колебания сосудистого тонуса, присутствующие в норме у всех людей. Установлено, что большинство пациентов переносят приступы стенокардии в утренние часы, когда отмечается повышение сосудистого тонуса. Кроме того, дисфункция эндотелия может способствовать изменениям артериального тонуса: например, в эндотелии, пораженном атеросклерозом, "катехоламиновый всплеск" чаще вызывает сужение кровеносных сосудов, чем их расширение (нормальная реакция).
При возникновении ишемии миокарда происходит снижение pH крови в коронарном синусе, выход ионов калия во внеклеточное пространство, накопление лактата, фиксируются изменения на ЭКГ и отмечается снижение сократительной способности желудочка (как систолической, так и диастолической). Во время приступа стенокардии обычно отмечается увеличение диастолического давления в ЛЖ, что иногда сопровождается застоем в легких и одышкой. Точный механизм, ответственный за появление чувства одышки во время приступа стенокардии, неизвестен, возможно, имеет значение стимуляция нервных окончаний метаболитами, образующимися при гипоксии.
Симптомы и признаки стенокардии
Стенокардия может проявляться слабой, не вызывающей беспокойства болью или может стремительно трансформироваться в интенсивное сильное ощущение сдавления в прекардиальной области. Стенокардия редко характеризуется самими пациентами как "боль". В большинстве случаев больные жалуются на ощущение дискомфорта за грудиной, при этом локализация этих ощущений также может варьировать. Чувство дискомфорта может иррадиировать в левое плечо и распространяться далее в левую руку до кончиков пальцев. Возможно появление болевых ощущений в спине, в горле, нижней челюсти и зубах, распространение на внутреннюю поверхность правой руки. Иногда указанное чувство дискомфорта локализуется в верхнем отделе живота. Характерно, что патологические ощущения при стабильной стенокардии никогда не локализуются выше ушей и ниже пупка.
У некоторых пациентов может возникнуть атипичная стенокардия со вздутием живота, газами, болями в животе или жжением и болезненностью в спине, плечах, руках или челюсти, чаще она встречается у женщин. Такие пациенты часто приписывают симптомы несварению желудка; отрыжка может даже облегчить симптомы. Для других пациентов характерно возникновение одышки, которая появляется в связи с резким транзиторным увеличением давления заполнения ЛЖ в ответ на его ишемию. Очень часто жалобы пациентов характеризуются неопределенностью, расплывчатостью, и очень сложно бывает дифференцировать одышку, стенокардию или сочетание этих клинических проявлений. Поскольку клинические проявления ишемии миокарда полностью регрессируют в течение минуты и более, то кратковременные, быстропроходящие болевые ощущения в грудной клетке редко бывают связаны со стенокардией.
В межприступный период и даже на фоне текущего приступа стенокардии данные физикального исследования могут быть нормальными. Однако на высоте приступа отмечают увеличение частоты сердечных сокращений, повышение артериального давления, усиление тонов сердца и расширение верхушечного толчка. Возможно появление расщепления II тона сердца (S2) за счет увеличения продолжительности систолы ЛЖ во время приступа. У большинства больных обнаруживается 4-й тон сердца (S4), менее вероятно появление 3-го тона (S3). Систолический шум на верхушке сердца, возникающий посредине или в конце тона, свистящий или "дующий" – но не очень громкий может быть связан с локальной ишемической дисфункцией папиллярной мышцы, что, в свою очередь, приводит к развитию митральной регургитации.
Приступ стенокардии обычно возникает на фоне физического напряжения или сильных эмоций, продолжается в течение нескольких минут и проходит в покое. Переносимость физических нагрузок у пациента со стабильной стенокардией является предсказуемой, однако возможны вариации в переносимости нагрузок, связанные с колебаниями сосудистого тонуса. Приступы стенокардии могут усиливаться при выполнении физического напряжения после приема пищи, а также в холодную погоду. Кроме того, характерно возникновение ангинозных болей при ходьбе против ветра, а также при выходе из теплого помещения на холодный воздух. Тяжесть стенокардии обычно классифицируют по уровню физической нагрузки, которая провоцирует ангинозный приступ (см. таблицу Классификация стенокардии Канадского общества по изучению сердечно-сосудистых заболеваний [Canadian Cardiovascular Classification System for Angina Pectoris]).
Классификация стенокардии Канадского общества по изучению сердечно-сосудистых заболеваний
Класс | Нагрузка, провоцирующая приступ |
|---|---|
1 | Сильная, быстрая или продолжительная нагрузка |
Непривычная по тяжести физическая нагрузка (ходьба, подъем по лестнице) | |
2 | Быстрая ходьба |
Подъем в гору | |
Быстрый подъем по лестнице | |
Ходьба или подъем по лестнице после приема пищи | |
Холод | |
Ветер | |
Эмоциональный стресс | |
3 | Ходьба, 1 или 2 квартала (дома) в обычном темпе по ровной местности |
Подъем по лестнице на 1 пролет | |
4 | Любая физическая активность |
Приступы стенокардии покоя | |
Adapted from Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al: ACC/AHA Guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the management of patients with unstable angina). Circulation 102(10):1193–209, 2000. doi: 10.1161/01.cir.102.10.1193 | |
Частота приступов может варьировать от нескольких приступов в день до длительных периодов отсутствия клиники на протяжении недель, месяцев или лет. Частота приступов может увеличиваться (так называемая нарастающая стенокардия), что приводит к инфаркту миокарда или смерти. Наоборот, приступы могут постепенно уменьшаться или исчезать, если развивается адекватная коллатеральная коронарная циркуляция, на месте ишемической области появляется очаг омертвения, или развивается сердечная недостаточность или перемежающаяся хромота, ограничивающая активность.
Ночные приступы стенокардии возникают на фоне изменений в дыхании, частоты сердечных сокращений и артериального давления, происходящих во сне. Ангинозные приступы в ночные часы могут также быть проявлением левожелудочковой недостаточности, эквивалентом ночных приступов одышки. В положении лежа происходит увеличение венозного возврата, что ведет к растяжению миокарда и увеличению его напряжения, что в свою очередь увеличивает потребность миокарда в кислороде.
Стенокардия покоя является стенокардией, возникающей спонтанно в положении лежа, однако не обязательно ночью. Она, как правило, сопровождается небольшим увеличением ЧСС и иногда значительным повышением артериального давления, что, соответственно, увеличивает потребность миокарда в кислороде. С другой стороны, увеличение АД и ЧСС могут быть причиной развития ангинозного приступа, а также они могут быть следствием ишемии миокарда в ответ на разрыв атеросклеротической бляшки и формирования тромба в коронарной артерии. В случае если ангинозный приступ затягивается, происходит увеличение дисбаланса между потребностью и доставкой кислорода к миокарду, что повышает вероятность развития инфаркта миокарда.
Нестабильная стенокардия
Поскольку характеристики стенокардии обычно предсказуемы для каждого пациента, то любые изменения (например, стенокардия в покое, впервые возникшая стенокардия, усугубление стенокардии, впервые появившаяся ночная стенокардия или впервые появившаяся постуральная стенокардия) должны считаться серьезными, особенно когда стенокардия тяжелая (т. е. класс 3 или 4 согласно классификации Канадского кардиологического общества). Такие изменения называются нестабильной стенокардией и требуют незамедлительной диагностики и лечения.
Диагностика стенокардии
Характерные симптомы
Электрокардиография (ЭКГ)
Стресс-тестирование с помощью ЭКГ или визуализацией (с использованием эхокардиографии, радионуклидной визуализации, позитронно-эмиссионной томографии [ПЭТ] или МРТ)
КТ-ангиография или оценка фракционного резерва кровотока (ФРК) по данным КТ
Коронарная ангиография при наличии выраженных симптомов, положительного стресс-теста или значительных поражений, выявленных при КТ-ФРК.
Диагноз стенокардии подозревается в случае наличия типичного дискомфорта за грудиной, который провоцируется физической нагрузкой и проходит в покое. Наличие в анамнезе значительных факторов риска для развития ишемической болезни сердца (ИБС) усугубляет имеющиеся симптомы. В случае если указанный дискомфорт продолжается > 20 минут или возникает в покое, либо у пациентов с эпизодами потери сознания или сердечной недостаточностью, необходимо обследование на острый коронарный синдром.
Появление дискомфорта в грудной клетке также может быть связано с нарушениями работы желудочно-кишечного тракта (например, рефлюксэзофагит, спазм пищевода, диспептические явления, желчекаменная болезнь), патологией ребер, тревожными состояниями, паническими атаками, гипервентиляцией, а также другими заболеваниями сердца (например, расслоение аорты, перикардит, пролапс митрального клапана, наджелудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий), при которых не происходит изменений коронарного кровотока.
Всегда проводится ЭКГ. Более специфичными тестами являются ЭКГ стресс-тест или стресс-тест с визуализацией миокарда (например, эхокардиография, радионуклидное исследование, МРТ) и коронарная ангиография. Неинвазивные исследования выполняются в первую очередь.
ЭКГ
Регистрация ЭКГ показана в случае наличия типичных клинических проявлений – приступов дискомфорта за грудиной при нагрузках. Поскольку в покое ангинозный приступ прекращается, бывает сложно зарегистрировать ЭКГ непосредственно во время приступа, исключая случаи выполнения стресс-теста.
Если провести ЭКГ во время приступа стенокардии, она может показать обратимые ишемические изменения:
Дискоордантность комплекса QRS с зубцом Т
Депрессия сегмента ST (наиболее часто)
Подъем сегмента ST
Уменьшение высоты зубца R
Нарушения внутрижелудочковой проводимости или проводимости ножек пучка Гиса
Аритмия (обычно желудочковые экстрасистолы)
В период между приступами стенокардии ЭКГ (и обычно функция ЛЖ) в состоянии покоя остается нормальной у 30% больных с типичным анамнезом стенокардии, даже при наличии трехсосудистого артериального поражения коронарного русла. У 70% пациентов на ЭКГ есть признаки перенесенного ИМ, гипертрофии, неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т. Наличие изменений на ЭКГ в состоянии покоя не является достаточным фактором для постановки или опровержения предполагаемого диагноза.
Стресс-тестирование
Проведение Стресс-тестирования необходимо для
Подтверждения диагноза
Оценки тяжести заболевания
Определения адекватного уровня физической нагрузки для пациента
Помощи в предварительной оценке прогноза заболевания
При установлении клинического или рабочего диагноза нестабильной стенокардии проведение раннего стресс-теста противопоказано.
ЭКГ с физической нагрузкой проводится в том случае, если у пациента в состоянии покоя нормальные показатели ЭКГ и он может выполнить физические упражнения. У мужчин с дискомфортом в грудной клетке, указывающим на стенокардию, стресс-тест ЭКГ имеет чувствительность около 70% и специфичность около 80% (1). У женщин эти показатели немного ниже. При этом у женщин, страдающих ИБС, чаще выявляются изменения на ЭКГ в покое по сравнению с мужчинами (32 и 23%). Несмотря на высокую чувствительность при проведении пробы с физической нагрузкой, возможны ложноотрицательные результаты при тяжелых формах ИБС (стволовое или трехсосудистое поражение). Положительный тест является основанием для дальнейших исследований. У пациентов с атипичной клиникой отрицательная нагрузочная проба обычно исключает стенокардию и ИБС.
Метод стресс-визуализации миокарда выполняется в условиях, когда ЭКГ в состоянии покоя имеет ненормальные показатели, потому что ложноположительные сдвиги сегмента ST являются частым явлением для ЭКГ с нагрузкой. Могут использоваться физические упражнения или нагрузка фармакологическими препаратами (например, инфузии добутамина и дипиридамола). Методы визуализации включают: ЭхоКГ стресс-тест, визуализацию перфузии миокарда с однофотонной эмиссионной КТ (ОФЭКТ) или ПЭТ и стресс-МРТ. Выбор визуализирующей методики зависит от ее доступности в клинике и опыта исследователей. Визуализирующие методики позволяют оценить сократительную функцию ЛЖ в покое и в ответ на нагрузку, идентифицировать участки ишемии, инфаркта миокарда и жизнеспособного миокарда, определить локализацию и распространенность зоны риска. Стресс-эхокардиография, кроме того, позволяет диагностировать митральную регургитацию, связанную с ишемической дисфункцией папиллярных мышц.
Коронарография
Коронарография является золотым стандартом в диагностике ишемической болезни сердца, но не всегда необходима для подтверждения диагноза. В первую очередь она показана для определения локализации и тяжести поражения коронарного русла; данная информация необходима для планирования тактики реваскуляризации миокарда (чрескожное коронарное вмешательство [ЧКВ] или аорто-коронарное шунтирование [АКШ]). Также КГ необходима для получения информации о коронарном русле в случае трудовой экспертизы или выработки рекомендаций по изменению образа жизни (прекращение работы, занятий профессиональным спортом). Хотя ангиография прямо не указывает на гемодинамическую значимость коронарных поражений, физиологически значимой считается такая обструкция, при которой диаметр просвета уменьшается на > 70%. При уменьшении диаметра < 70% стенокардия обычно не развивается, если нет спазма или тромбоза.
Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) позволяет получить изображения структуры коронарных артерий. Для этого ультразвуковой датчик помещают внутрь прсвета коронарной артерии во время выполнения ангиографии. Данное исследование предоставляет больше информации о состоянии коронарных артерий, чем другие методики; оно показано, если характер поражений неясен или при несоответствии степени тяжести заболевания его симптоматике. В сочетании с ЧКВ может помочь обеспечить оптимальное размещение стентов.
Проводник катетера с датчиком кровотока или давления может использоваться для оценки кровотока в стенозных участках. Этот показатель выражается в виде фракционного резерва кровотока (ФРК), который представляет собой отношение максимального потока в стенозированном участке к величине нормального максимального потока. Данные измерения кровотока наиболее полезны при оценке необходимости проведения ангиопластики или АКШ у пациентов с поражением неуточненной степени тяжести (стеноз от 40 до 70%). ФРК 1,0 считается нормальным, в то время как ФРК < 0,75-0,8 указывает на ишемию миокарда. При поражениях с ФРК > 0,8 установка стентов считается нецелесообразной.
Оптическая когерентная томография (ОКТ) является другим методом визуализации, который может быть использован во время коронарной ангиографии. При этом методе используется ближний инфракрасный свет для получения изображений коронарных артерий в поперечном сечении с высоким разрешением, более высоким, чем при ВСУЗИ (2, 3). ОКТ использовалась для оптимизации размещения и определения размеров стентов во время ЧКВ. Тем не менее ее роль в рутинной клинической помощи пациентам с ИБС, которым проводится ангиография, не была полностью установлена.
Визуализация коронарных артерий
Неинвазивные методы визуализации, выполненные в состоянии покоя, позволяют оценить состояние коронарных артерий.
Электронно-лучевая КТ позволяет определить количество кальция в составе атеросклеротической бляшки в коронарной артерии. Кальциевый индекс корреллирует с риском развития заболеваний коронарных артерий Однако, поскольку кальций может обнаруживаться при отсутствии значительного стеноза, этот показатель не очень хорошо коррелирует с необходимостью проведения ЧКВ или АКШ. На основе полученных данные Американская ассоциация сердца рекомендует выполнение КТ только для ограниченных групп пациентов и в сочетании с анализом клинических и анамнестических данных для оценки риска смерти или нефатального ИМ (4). Эти группы могут включать бессимптомных пациентов с промежуточной 10-летней оценкой риска сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза (10–20%) и пациентов с симптоматическими проявлениями заболевания, имеющих сомнительные результаты стресс-теста. Применение электронно-лучевой КТ особенно важно для исключения серьезных коронарных заболеваний у пациентов, обратившихся в отделение неотложной помощи с атипичной симптоматикой, нормальным уровнем тропонина и низкой вероятностью гемодинамически значимой ишемической болезни сердца. Для этих пациентов, как и при амбулаторном приеме, могут использоваться неинвазивные методы тестирования.
Мультисрезовая компьютерно-томографическая (МСКТ) коронарная ангиография обладает рядом преимуществ и может точно определить сужение в коронарном русле. Исследование не является инвазивным, характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью в оценке сужений коронарного русла, оценке работоспособности стентов и шунтов, может показывать анатомию венозной системы сердца, а также может оценивать количество кальцинированных и некальцинированных бляшек в коронарном русле. Также возможна оценка фракционного резерва кровотока (ФРК) по значимым очагам и оценка ишемии конкретных очагов поражения (5). Тем не менее, радиационное облучение является значительным, поэтому МСКТ должна использоваться с осторожностью у пациентов с частотой сердечных сокращений > 65 ударов в минуту, имеющих сердечную аритмию, нарушение функции почек, а также у беременных женщин Кроме того, для выполнения исследования необходимо, чтобы пациент мог задержать дыхание на 15–20 секунд 3–4 раза за исследование.
Другие показания для МСКТ-коронарной ангиографии включают:
Бессимптомные пациенты высокого риска
Пациенты с типичной или атипичной стенокардией, у которых результаты тестов на физическую нагрузку неубедительны, не могут проходить тесты на физическую нагрузку или которые нуждаются в серьезном внесердечном хирургическом вмешательстве
Пациенты, у которых инвазивная коронарная ангиография не смогла установить положение крупной коронарной артерии или трансплантата
Кардиальная магнитная резонансная томография (МРТ) оказывает неоценимую помощь в диагностике многих патологий сердца и крупных сосудов. При исследовании ИБС МРТ может использоваться в нескольких режимах, что позволяет напрямую визуализировать коронарные стенозы, оценить кровоток в коронарных артериях, исследовать перфузию миокарда и его метаболизм, оценить нарушения движения стенок во время стресс-теста, а также определить жизнеспособность миокарда после перенесенного ИМ.
Показаниями для МРТ сердца являются определение структурных и функциональных показателей сердца и оценка жизнеспособности миокарда. МРТ сердца, стресс-МРТ для оценки перфузии миокарда и количественный анализ коронарного кровотока, также могут быть показаны для диагностики и оценки риска у пациентов с установленным либо предполагаемым диагнозом ИБС.
Справочные материалы по диагностике
1. Fletcher GF, Ades PA, Kligfield P, et al: Exercise standards for testing and training: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 128(8):873–934, 2013. doi:10.1161/CIR.0b013e31829b5b44
2. Araki M, Park SJ, Dauerman HL, et al: Optical coherence tomography in coronary atherosclerosis assessment and intervention. Nat Rev Cardiol 19(10):684–703, 2022. doi:10.1038/s41569-022-00687-9
3. Wulandari AP, Pintaningrum Y, Adheriyani R. Outcomes of optical coherence tomography guided percutaneous coronary intervention against angiography guided in patients with coronary artery disease: A systematic reviews and meta-analyses. Indian Heart J 2023;75(2):108-114. doi:10.1016/j.ihj.2023.01.009
4. Taylor AJ, Cerqueira M, Hodgson J McB, et al: ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/SCAI/SCMR 2010 Appropriate Use Criteria for Cardiac Computed Tomography. J Am Coll Cardiol 56: 1864–1894, 2010. doi: 10.1016/j.jacc.2010.07.005
5. Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al: 2021 AHA/ACC Guideline for Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 144:e368–e454, 2021. https://www.ahajournals.org/doi/epdf/10.1161/CIR.0000000000001029
Лечение стенокардии
Влияние на факторы риска (курение, артериальное давление, уровень холестерина)
Антитромбоцитарные препараты (аспирин и иногда клопидогрел, прасугрел или тикагрелор)
Бета-адреноблокаторы
Нитроглицерин и блокаторы кальциевых каналов – для купирования симптомов
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и статины
Реваскуляризация миокарда в случае сохранения симптомов, несмотря на медикаментозное лечение
Необходимо максимальное влияние на модифицируемые факторы риска. Курильщикам следует бросить курить: через 2 или более лет после прекращения курения риск инфаркта миокарда уменьшается до уровня никогда не куривших. Необходимо соответствующее лечение АГ (артериальное давление > 130/80 мм рт. ст. для пациентов с ИБС), поскольку даже умеренная АГ приводит к увеличению рабочей нагрузки на сердце. Снижение массы тела само по себе часто уменьшает выраженность стенокардии. Иногда лечение даже невыраженной недостаточности ЛЖ приводит к заметному уменьшению стенокардии. Тем не менее препараты наперстянки, напротив, способны усиливать стенокардию, возможно, вследствие увеличения сократимости миокарда и, соответственно, увеличения потребности в кислороде и/или из-за увеличения тонуса артерий. Существенное снижение общего количества холестерина и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) (посредством диеты и статины) замедляет прогрессирование ИБС, может приводить к регрессированию изменений в коронарных артериях, улучшает функции эндотелия и, таким образом, ответные реакции артерий к стрессорным факторам. Программа физических упражнений, акцентирующая внимание на ходьбе, зачастую улучшает самочувствие больных, уменьшает риск острых ишемических приступов и увеличивает устойчивость к физическим нагрузкам.
Медикаменты для лечения стенокардии
Основные цели при лечении стенокардии:
Купирование острых симптомов
Предотвращение или уменьшение ишемии
Предотвращение будущих ишемических событий
( Cм. также таблицу Препараты при ишемической болезни сердца).
Наиболее эффективным способом облегчения симптомов во время острого приступа является сублингвальный прием нитроглицерина.
Нитроглицерин – мощный релаксант гладкой мускулатуры и вазодилататор. Главные точки приложения его действия находятся в периферическом сосудистом русле, особенно в венозном депо, а также в венечных сосудах. Даже пораженные атеросклеротическим процессом сосуды способны расширяться в тех местах, где нет атероматозных бляшек. Нитроглицерин понижает систолическое артериальное давление и расширяет системные вены, таким образом уменьшая напряжение стенки миокарда – главную причину увеличения потребности миокарда в кислороде. Сублингвально нитроглицерин назначают для купирования острого приступа стенокардии или предотвращения его перед физической нагрузкой. Выраженное облегчение обычно наступает в течение 1,5–3 мин, полное купирование приступа происходит минут через 5, а эффект длится до 30 мин. Прием может быть повторен через 4–5 минут до 3 раз, если не развивается полный эффект. Больные должны всегда носить таблетки или аэрозоль нитроглицерина в доступном месте, чтобы быстро использовать в начале приступа стенокардии. Таблетки хранят в плотно закрытом стеклянном контейнере, не пропускающем свет, для сохранения свойств препарата. Поскольку лекарство быстро портится, целесообразно приобретать его в небольшом количестве, но часто.
Для профилактики ишемии используется несколько классов препаратов:
Антиагреганты: у всех пациентов с диагностированной ишемической болезнью сердца или с высоким риском развития ИБС
Бета-адреноблокаторы: применяются у большинства пациентов при отсутствии противопоказаний или непереносимости
Нитраты длительного действия: при необходимости
Блокаторы кальциевых каналов: при необходимости
Антитромбоцитарные препараты блокируют агрегацию тромбоцитов. Ацетилсалициловая кислота связывается необратимо с тромбоцитами и ингибирует циклооксигеназу и агрегацию тромбоцитов. Другие антитромбоцитарные препараты (например, клопидогрель, прасугрель, тикагрелор) блокируют аденозин-дифосфат-индуцируемую агрегацию тромбоцитов. Эти препараты могут снижать риск ишемических осложнений (ИМ, внезапная смерть), однако они наиболее эффективны, если назначаются вместе с аспирином. Пациенты, не переносящие один из препаратов, должны получать тот другой, который они переносят.
Бета-блокаторы уменьшают проявления стенокардии и предотвращают инфаркт и внезапную смерть лучше, чем другие препараты. Бета-блокаторы, за исключением лабеталола и карведилола, не должны использоваться у пациентов с вазоспастической стенокардией, поскольку они могут вызывать спазм коронарных артерий вследствие беспрепятственной активности альфа-рецепторов. Бета-блокаторы блокируют симпатическую стимуляцию сердца, уменьшают систолическое артериальное давление, ЧСС, сократимость миокарда и сердечный выброс, таким образом, уменьшая потребность миокарда в кислороде и увеличивая устойчивость к физической нагрузке. Бета-блокаторы также повышают порог развития фибрилляции желудочков. Большинство пациентов хорошо переносят эти препараты. Многие бета-адреноблокаторы доступны и эффективны. Дозу подбирают путем ее постепенного увеличения, до появления брадикардии или побочных эффектов. Пациентам, которые не переносят бета-адреноблокаторы, назначают блокаторы кальциевых каналов с отрицательным хронотропным эффектом (такие как дилтиазем, верапамил). Пациентам с риском непереносимости бета-адреноблокаторов (например, страдающим бронхиальной астмой) можно попробовать назначить кардиоселективные бета-блокаторы (например, бисопролол), возможно, с проверкой функции легких до и после приема препарата для выявления бронхоспазма, вызванного лекарством.
Нитраты длительного действия (для приема внутрь или действующие чрескожно) используют в том случае, если проявления стенокардии сохраняются после назначения максимальной дозы бета-блокаторов. Если появление приступов стенокардии можно предвидеть, нитраты назначают с расчетом «перекрыть» это время. К пероральным нитратам относятся изосорбида динитрат и изосорбида мононитрат (активный метаболит динитрата). Их эффект наступает в течение 1–2 часа и длится от 4 до 6 часов. Формы выпуска изосорбида мононитрата с медленным высвобождением оказываются эффективными на протяжении всего дня. Пластыри с нитроглицерином, действующие трансдермально, в значительной степени заменили мази с нитроглицерином прежде всего потому, что мази неудобны и могут испачкать одежду. Пластыри медленно высвобождают препарат, что обеспечивает пролонгированный эффект; переносимость физических нагрузок увеличивается через 4 часа после наклеивания пластыря и продолжается в течение 18–24 часов. Толерантность к нитратам может развиваться преимущественно в тех случаях, когда концентрация препарата в плазме крови постоянна. Поскольку риск инфаркта миокарда наиболее высок в ранние утренние часы, разумны перерывы в приеме нитратов в обеденное и раннее вечернее время, если у больного на этом фоне не развиваются приступы стенокардии. Для нитроглицерина 8–10-часовые промежутки, вероятно, можно считать достаточными. Изосорбида динитрат требует 12-часового перерыва, чтобы минимизировать риск развития толерантности. Пролонгированные формы изосорбида мононитрата, судя по всему, не приводят к формированию толерантности при применении 1 раз в день.
Блокаторы кальциевых каналов можно использовать в том случае, если симптомы стенокардии сохраняются, несмотря на применение нитратов, или нитраты не могут быть назначены. Блокаторы кальциевых каналов особенно показаны при гипертонии или коронарном спазме. Различные типы блокаторов кальциевых каналов имеют разные эффекты. Дигидропиридиновые (такие как нифедипин, амлодипин, фелодипин) не имеют хронотропного эффекта и различаются только по их отрицательному инотропному эффекту. Дигидропиридины короткого действия могут вызывать острую гипотензию и рефлекторную тахикардию, а также ассоциируются с увеличением смертности у пациентов с ИБС; их не следует назначать в качестве монотерапии для лечения стабильной стенокардии напряжения. Дигидропиридины длительного действия менее склонны к увеличению ЧСС, их наиболее часто используют в сочетании с бета-адреноблокаторами. В группе дигидропиридинов длительного действия самый слабый отрицательный инотропный эффект имеет амлодипин, который можно использовать при систолической дисфункции левого желудочка. Дилтиазем и верапамил, блокаторы кальциевых каналов другого типа, имеют отрицательные хронотропный и инотропный эффекты. Их можно назначать в качестве монотерапии больным с непереносимостью бета-адреноблокаторов или страдающих астмой и нормальный систолической функцией левого желудочка, однако они могут увеличивать смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у больных с систолической дисфункцией левого желудочка.
Ранолазин – блокатор натриевых каналов, который может быть использован для лечения хронической стенокардии. Поскольку ранолазин также может удлинять сегмент QT, его, как правило, назначают пациентам, у которых симптомы сохраняются, несмотря на оптимальное лечение другими антиангинальными препаратами. Головокружение, головная боль, запор и тошнота – наиболее распространенные побочные эффекты.
Ивабрадин является ингибитором синусового узла, который снижает переносимый в клетку катионами натрия/калия по определенному ионному каналу (так называемому f-каналу) ток в клетках синусового узла, тем самым замедляя частоту сердечных сокращений без снижения сократительной способности. Может применяться для симптоматического лечения хронической стабильной стенокардии напряжения у пациентов с нормальным синусовым ритмом, которые не могут принимать бета-блокаторы, или в комбинации с бета-блокаторами у пациентов, чья стенокардия неадекватно купируется только бета-блокаторами и чей пульс составляет > 60 ударов в минуту.
Реваскуляризация
В случае сохранения ангинозного синдрома на фоне медикаментозного лечения и снижения качества жизни, а также при наличии анатомических признаков поражения коронарного русла (замеченных при ангиографии), подвергающих пациента высокому риску смертности, должна быть предложена реваскуляризация, как с помощью ЧКВ (например ангиопластика и стентирование), так и с помощью АКШ. Выбор между ЧКВ и АКШ зависит от объема и анатомического расположения очагов поражения, опытности хирурга и медицинского центра, а также, отчасти, предпочтений пациента (1).
Проведение ЧКВ предпочтительно в случае поражения 1 или 2 сосудов с подходящей морфологией повреждений и все чаще используется для лечения трехсосудистого поражения. Поскольку технологии стентирования совершенствуются, ЧКВ используется для лечения более сложных патологических изменений (например, протяженных или расположенных вблизи точек бифуркации). ЧКВ также может быть использована в соответствующих клинических условиях при поражении основного ствола левой коронарной артерии (ЛКА) (2, 3, 4).
Операция АКШ является высокоэффективной у некоторых групп пациентов со стенокардией. АКШ превосходит ЧКВ у больных сахарным диабетом и у пациентов с множественным поражением артерий, пригодных для трансплантации (5, 6, 7). Идеальным кандидатом для данной операции является пациент, имеющий тяжелую стенокардию и локальные поражения коронарного русла или страдающий сахарным диабетом. Около 85% пациентов отмечают исчезновение или значительное облегчение ангинозного синдрома. При выполнении нагрузочной пробы отмечается положительная корреляция между увеличением переносимости нагрузок и работоспособностью шунтов. Однако толерантность к нагрузке может оставаться высокой также в случае закрытия шунтов.
Выполнение операции АКШ снижает смертность в группе пациентов с поражением ствола ЛКА, с трехартериальным поражением коронарных артерий и сниженной функцией левого желудочка, а также у части больных с двухартериальным поражением (8). Однако у пациентов с легкой и умеренной стенокардией (класс 1 или 2 по классификации Канадского общества по изучению сердечно-сосудистых заболеваний) или трехсосудистым поражением и хорошей функцией желудочка АКШ лишь незначительно улучшает выживаемость. В некоторых исследованиях у пациентов с сахарным диабетом и поражениями проксимальной левой передней нисходящей коронарной артерии (ПМЖВ) показаны лучшие, по сравнению с ЧКВ, долгосрочные результаты после АКШ (8). У пациентов с однососудистым поражением коронарных артерий не наблюдается различий в смертности между группами медикаментозного лечения, АКШ и ЧКВ, исключение составляет лишь подгруппа больных с проксимальным поражением ПМЖВ – у них реваскуляризация ассоциирована со снижением смертности.
Справочные материалы по лечению
1. Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al: 2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization: a report of the ACC/AHA Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 79(2):e21–e129, 2022. doi: 10.1016/j.jacc.2021.09.006
2. Nerlekar N, Ha FJ, Verma KP, et al: Percutaneous Coronary Intervention Using Drug-Eluting Stents Versus Coronary Artery Bypass Grafting for Unprotected Left Main Coronary Artery Stenosis: A Meta-Analysis of Randomized Trials. Circ Cardiovasc Interv 9(12):e004729, 2016. doi:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.116.004729
3. Stone GW, Sabik JF, Serruys PW, et al. Everolimus-Eluting Stents or Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease [published correction appears in N Engl J Med 2019 Oct 31;381(18):1789]. N Engl J Med 2016;375(23):2223-2235. doi:10.1056/NEJMoa1610227
4. Stone GW, Kappetein AP, Sabik JF, et al. Five-Year Outcomes after PCI or CABG for Left Main Coronary Disease [published correction appears in N Engl J Med. 2020 Mar 12;382(11):1078]. N Engl J Med. 2019;381(19):1820-1830. doi:10.1056/NEJMoa1909406
5. Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA, et al: Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N Engl J Med 367(25):2375–2384, 2012. doi:10.1056/NEJMoa1211585
6. Influence of diabetes on 5-year mortality and morbidity in a randomized trial comparing CABG and PTCA in patients with multivessel disease: the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI). Circulation 1997;96(6):1761-1769. doi:10.1161/01.cir.96.6.1761
7. BARI 2D Study Group, Frye RL, August P, et al. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med 2009;360(24):2503-2515. doi:10.1056/NEJMoa0805796
8. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease [published correction appears in N Engl J Med 2013 Feb 7;368(6):584]. N Engl J Med 2009;360(10):961-972. doi:10.1056/NEJMoa0804626
Прогноз при стенокардии
Основными неблагоприятными исходами стенокардии являются нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда и внезапная сердечная смерть, связанная с развитием аритмии. Смертность в течение года составляет около 1,4% для пациентов со стабильной стенокардией, отсутствием перенесенного инфаркта миокарда, нормальной ЭКГ в покое и нормальным артериальным давлением (1). При этом женщины, страдающие ИБС, имеют худший прогноз по сравнению с мужчинами. Смертность выше при наличии систолической гипертензии, чем при патологических изменениях на ЭКГ, однако она еще выше при наличии обоих факторов. Диабет 2-го типа также увеличивает смертность для каждой возможной ситуации.
Прогноз ухудшается с увеличением возраста, прогрессированием симптомов стенокардии, при наличии сужений коронарных артерий и снижении сократительной функции ЛЖ (2). Пациенты с наличием сужений в главном стволе левой коронарной артерии или в проксимальной трети передней нисходящей артерии представляют собой группу особенно высокого риска. Хотя прогноз коррелирует с количеством и выраженностью изменений венечных артерий, он намного благоприятнее у больных со стабильной стенокардией, даже в случае поражения 3 сосудов, при условии сохранной систолической функции ЛЖ.
Справочные материалы по прогнозам
1. Fox K, Garcia MA, Ardissino D, et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006;27(11):1341-1381. doi:10.1093/eurheartj/ehl001
2. Virani SS, Newby LK, Arnold SV, et al. 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Circulation 2023 Sep 26;148(13):e148] [published correction appears in Circulation 2023 Dec 5;148(23):e186]. Circulation 2023;148(9):e9-e119. doi:10.1161/CIR.0000000000001168
Основные положения
Стенокардия возникает, когда рабочая нагрузка, выполняемая сердцем, превышает способность коронарных артерий доставлять необходимое количество оксигенированной крови.
Симптомы стабильной стенокардии варьируются от едва ощутимой, не причиняющей беспокойства боли до сильного, интенсивного, давящего ощущения в области сердца. Эти проявления обычно обусловлены физическими нагрузками, длятся не более нескольких минут и исчезают после прекращения нагрузки.
Проведите стресс-тест с ЭКГ для пациентов с нормальной ЭКГ покоя или с визуализацией миокарда (например, эхокардиография, радионуклидная визуализация, ПЭТ, МРТ) для пациентов с аномальной ЭКГ покоя.
Для определения возможности проведения реваскуляризации (чрескожного вмешательства или аортокоронарного шунтирования) выполняется коронарная ангиография.
Чтобы быстро купировать приступ стенокардии, применяется нитроглицерин.
Поддерживающая терапия включает антитромбоцитарные средства, статины, бета-адреноблокаторы и, при необходимости, блокаторы кальциевых каналов для предотвращения дальнейших симптомов.
Если клинические проявления стенокардии сохраняются, несмотря на медикаментозную терапию, или повреждения, выявленные во время ангиографии, указывают на высокий летальный риск, – следует рассмотреть возможность реваскуляризации.
