Боль в одиночном суставе и вокруг суставов

Авторы:Alexandra Villa-Forte, MD, MPH, Cleveland Clinic
Reviewed ByBrian F. Mandell, MD, PhD, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine at Case Western Reserve University
Проверено/пересмотрено Изменено апр. 2025
v1156030_ru

Ресурсы по теме

Пациенты могут иметь жалобы на "суставную" боль, независимо от того, является ли причиной боли собственно сустав или окружающие (периартикулярные) структуры, такие как сухожилия и синовиальные сумки; в обоих случаях, боль в суставе или вокруг одиночного сустава считается моноартикулярной.

Боль, возникающая внутри сустава (артралгия), может быть вызвана воспалением в суставе (артритом). Воспаление может приводить к накоплению внутрисуставной жидкости (суставного выпота) и клиническим проявлениям в виде ощущения тепла, отечности, и нечасто - эритемы. При наличии суставного выпота необходимо немедленное проведение исследования для исключения инфекции.

Острая боль моноартикулярного характера иногда обусловлена нарушением, которое обычно вызывает полиартикулярную боль (например, ревматоидным артритом) и, таким образом, может быть начальным проявлением полиартрита (такого, как псориатический артрит, ревматоидный артрит – см. Боль в нескольких суставах).

Патофизиология боли в одном суставе

Боль в суставе и вокруг сустава может включать:

  • Воспаление (например, инфекция, кристаллический артрит, системный воспалительный артрит)

  • Невоспалительные заболевания, как правило, имеющие механический характер (такие как травмы, внутренние поражения суставов)

К основными источниками внутрисуставной боли относятся синовиальная оболочка и суставная капсула. Главным очагом воспаления является синовиальная мембрана (синовит). Боль, ощущаемая от мениска, скорее всего, является результатом травмы.

Этиология боли в суставе

Наиболее частыми причинами острой боли в одном суставе являются следующие (1):

  • Травма

  • Инфекция

  • Кристаллический артрит

В случае наличия травмы обычно присутствует ее анамнез, который позволяет сделать предположение о характере заболевания. Травма, которая может повлиять на внутрисуставные и/или околосуставные структуры, может иметь характер прямого повреждения (такого, как скручивание при падении) или травматического перенапряжения (такого, как повторяющиеся движения, продолжительное стояние на коленях).

Инфекция чаще всего поражает сустав (септический артрит), но иногда заболевание затрагивает околосуставные структуры, в том числе синовиальные сумки, покрывающую кожу, прилежащие кости.

Наиболее частыми причинами заболевания у молодых пациентов являются следующие:

  • Травмы (наиболее распространенная причина)

  • Инфекция

  • Первичные воспалительные заболевания (такие, как подагра)

У людей пожилого возраста наиболее частыми нетравматическими причинами являются следующие:

Самой опасной причиной боли в суставах в любом возрасте является острый инфекционный (септический) артрит. Для минимизации постоянного повреждения суставов и предотвращения сепсиса и смертельного исхода может потребоваться немедленное применение дренажа, внутривенное введение антибиотиков, а в некоторых случаях оперативное промывание полости сустава.

В более редких случаях боли моноартикулярного характера обусловлены остеонекрозом, пигментным виллонодулярным синовитом, гемартрозом (например, при гемофилии или коагулопатии), опухолями (см. таблицу Некоторые причины болей в одиночном суставе и вокруг него) и нарушениями, которые обычно вызывают полиартикулярную боль, такими как реактивный артрит и артрит, связанный с воспалительным заболеванием кишечника.

Наиболее распространенной причиной околосуставной боли являются травмы, в том числе травматическое перенапряжение. Распространенные поражения околосуставных тканей включают бурсит и тендинит; также может развиться эпикондилит (например, латеральный эпикондилит локтя), а также тендосиновит. Реже наблюдаются периартикулярные инфекции.

Иногда боль в суставе является отраженной. Например, травма селезенки может вызвать боль в левом плече, а дети с заболеваниями тазобедренного сустава могут иметь жалобы на боль в колене.

Таблица
Таблица

Справочные материалы по этиологии

  1. 1. Keret S, Kaly L, Shouval A, Eshed I, Slobodin G. Approach to a patient with monoarticular disease. Autoimmun Rev 2021;20(7):102848. doi:10.1016/j.autrev.2021.102848

Обследование при боли в одном суставе

Острая боль в одном суставе требует быстрой диагностики, поскольку инфекционный (септический) артрит нуждается в незамедлительном лечении (1).

Анамнез и физикальное обследование, при необходимости дополненные методами современной визуализации (например, УЗИ, МРТ), должны помочь определить, связаны ли симптомы с суставом или периартикулярными структурами, и присутствует ли воспаление в суставе. Если наблюдаются признаки воспаления, или диагноз неясен, следует искать признаки полиартикулярных и системных заболеваний.

Анамнез

В анамнезе представленного заболевания следует указать локализацию болевых ощущений, остроту начала заболевания (внезапное или постепенное), заболевание новое или рецидивирующее, ощущались ли ранее боли в других суставах. Необходимо уточнить временной характер заболевания (персистирующий или рецидивирующий), сочетанные симптомы (такие как отечность), условия, приводящие к ухудшению и улучшению состояния (физическая активность), и наличие любых травм суставов как в недавнем, так и в отдаленном прошлом. Пациенты также должны быть опрошены на предмет незащищенного полового контакта (с указанием риска инфекций, передающихся половым путем), наличия в прошлом болезни Лайма, и возможных укусов клещей в районах, где болезнь Лайма является эндемичной.

Обзор систем может помочь в диагностике системных нарушений. При обследовании систем необходимо искать внесуставные симптомы заболеваний, которые могут стать причиной такой симптоматики, включая лихорадку (инфекции, иногда микрокристаллический артрит), уретрит (гонококковый артрит или реактивный артрит), кожные высыпания или покраснения глаз (реактивный артрит, анкилозирующий спондилит, васкулит или псориатический артрит), боли в животе и диарея в анамнезе (воспалительные заболевания кишечника), и недавнюю диарею или генитальные поражения (реактивный артрит).

Сведения, изложенные в анамнезе, очевидно, будут полезны в случае, если болевые ощущения являются хроническими или рецидивирующими. Анамнез заболевания должен выявлять известные заболевания суставов (особенно подагру и остеоартрит), состояния, которые могут вызывать или предрасполагать к моноартикулярной боли в суставах (например, нарушения свертываемости крови, бурсит, тендинит), и нарушения, которые могут предрасполагать к заболеванию суставов (например, серповидно-клеточная анемия, системная красная волчанка [СКВ] или хроническое применение кортикостероидов, предрасполагающее к остеонекрозу [часто бессимптомному у пациентов с СКВ] [2]). Лекарственный анамнез должен быть пересмотрен, в частности, для выявления использования антикоагулянтов, хинолоновых антибиотиков (тендинит), или диуретиков (подагра). Также должен быть получен семейный анамнез (некоторые случаи спондилоартропатии).

Объективное обследование

Необходимо проведение полного физикального обследования. Должны быть обследованы все основные системы органов (такие как кожа и ногти, глаза, половые органы, слизистые поверхности, сердце, легкие, живот, нос, шея, лимфатические узлы, неврологическая система), а также костно-мышечная система. Следует обратить внимание на признаки лихорадки. При обследовании головы, шеи и кожи учитывают проявления конъюнктивита, наличие псориатических бляшек, тофусов или экхимоза. При оценке половых органов следует обращать внимание на наличие любых выделений, позволяющих предполагать наличие инфекций, передающихся половым путем.

Поскольку вовлечение в заболевание других суставов может указывать на полиартрит и системные нарушения, необходимо обследовать все суставы на их болезненность, наличие деформаций, эритемы и отечности.

Локализацию болезненных ощущений определяют при помощи пальпации. Пальпация также помогает обнаружить суставной выпот, ощущение жара и костную гипертрофию. Суставы также можно сжимать без их разгибания или отведения. Следует активно и пассивно оценить амплитуду движений, с особым вниманием к присутствию крепитации, и проверить, вызвана ли боль движением суставов (пассивным, а также активным). При наличии травм, сустав следует подвергнуть нагрузке различными способами (если пациент сможет это переносить) для обнаружения повреждений суставного хряща и связок (например, вальгусному и варусному сгибанию коленного сустава, тестам с передним и задним смещением, тесту Лахмана, тесту Мак-Муррея). Результаты обследований необходимо сравнить с таковыми для контралатерального неповрежденного сустава, что часто помогает выявить менее выраженные нарушения. Особенно полезно при определении характера боли (особенно если в болевой процесс вовлечен коленный сустав), и в частности при установлении характера заболевания (суставное или периартикулярное), отметить локализацию болезненных ощущений (непосредственно над суставной щелью, рядом с ней или в другом месте).

Значительное скопление экссудата в коленном суставе обычно может быть легко обнаружено. Небольшие экссудативные изменения можно выявить путём надавливания рукой на супрапателлярный карман, а затем в медиальном направлении в области латерального края надколенника при разогнутом коленном суставе. Этот прием вызывает появление отечности (доступной при пальпации) на медиальной стороне. Значительный выпот коленного сустава у пациентов с ожирением лучше обнаруживается при толчкообразной пальпации надколенника. Применяя этот метод, врач использует обе руки для нажатия по направлению к центру коленного сустава от всех четырех квадрантов, а затем двумя или тремя пальцами сдвигает надколенник вниз в трохлеарную выемку бедренной кости и высвобождает его. Наличие щелчков или ощущения, что коленная чашечка свободно движется, предполагает наличие суставного выпота. Однако в некоторых случаях большинство выпота может находиться в подколенной ямке или наднадколенниковом кармане, что делает эти методы неэффективными.

Следует также осмотреть околосуставные структуры на наличие болезненной чувствительности, такой как боль в месте прикрепления сухожилия (энтезит), боли над сухожилием (тендинит) или поверх синовиальной сумки (бурсит). При некоторых видах бурсита (таких, как локтевой, преднадколенниковый), в синовиальной сумке иногда могут быть локализованы отечность и покраснение.

Тревожные симптомы

Тревожными являются следующие симптомы:

  • эритема, местное повышение температуры, экссудат, болезненность суставных капсул и уменьшение диапазона движений

  • лихорадочное состояние с острой болью в суставах;

  • острая боль в суставах у сексуально активных молодых людей;

  • повреждения кожи с признаками воспаления подкожной клетчатки в непосредственной близости от пораженного сустава;

  • нарушение свертываемости крови как основное заболевание, или применение антикоагулянтов;

  • симптомы системных или внесуставных заболеваний

Интерпретация результатов

При наличии недавней клинически значимой травмы предполагается, что такая травма является причиной заболевания (например, перелом, разрыв мениска или гемартроз). Тем не менее, при наличии травмы не следует исключать и другие причины заболевания, и пациенты часто ошибочно приписывают таким травмам свои недавно появившиеся болевые ощущения нетравматического характера. Часто необходимо обследование с целью исключения серьезных причин и постановки диагноза.

Острота начала заболевания имеет важное значение. Тяжелые боли в суставе, которые развиваются в течение нескольких часов, могут указывать на кристаллический или, реже, инфекционный артрит. Предыдущие приступы моноартрита с быстрым началом свидетельствуют о рецидиве мелкокристаллического артрита, особенно если диагноз был подтвержден ранее. Постепенное начало боли в суставах является более характерным для ревматоидного артрита или неинфекционного артрита. Но может встречаться также при некоторых инфекционных артритах (например, микобактериальном, грибковом).

Ключевыми определениями, основанными в основном на результатах физикального обследования, является характер боли (внутрисуставная, периартикулярная, или оба этих типа, например, при подагре, которая может влиять на внутри- и внесуставные структуры), а также присутствие или отсутствие воспаления. Боли в состоянии покоя и в начале движений свидетельствуют о воспалении суставов, тогда как усиление болей после физической нагрузки и выраженное ослабление их при покое характерно для механических или невоспалительных нарушений (например, для остеоартроза). Боль, которая усиливается при пассивном, а также активном движении суставов во время обследования, и которая ограничивает движение суставов, как правило, указывает на воспалительный процесс. Увеличение ощущения жара и наличие эритемы также предполагают воспаление, но эти симптомы часто являются непоказательными, поэтому их отсутствие не исключает наличия воспаления.

Боль, которая усиливается при активных, но не при пассивных движениях, может быть признаком тендинита или бурсита, болезненность или припухлость могут также быть локализованными выше синовиальной сумки или места прикрепления сухожилия. Болезненность и отечность только с одной стороны сустава или на расстоянии от проекции суставной щели указывают на заболевания внесуставного происхождения (например, поражение сухожилий или синовиальных сумок); болезненность, локализованная в области суставной щели или с диффузным вовлечением других областей сустава, говорит о внутрисуставном характере заболевания. Сдавление сустава без его сгибания или разгибания не является особенно болезненным для пациентов с тендинитом или бурситом, но весьма болезненно для пациентов с артритом.

Вовлечение первого плюснефалангового сустава предполагает подагру, но также может быть результатом инфекционного артрита, реактивного артрита или псориатического артрита.

Наличие симптомов кожной, кардиальной или легочной патологии характерно для нарушений, которые являются системными и обычно приводят к полиартикулярным болям.

Обследование

Аспирация сустава (артроцентез) для исследования синовиальной жидкости должна выполняться у пациентов с выпотом в суставе (см. Как делать артроцентез). Исследование синовиальной жидкости включает определение количества лейкоцитов с их дифференциацией, окраской по Граму и посевом и проведение микроскопического исследования кристаллов с использованием поляризованного света. Выявление кристаллов в синовиальной жидкости подтверждает диагноз кристаллического артрита, но не исключает наличие сопутствующей инфекции. Если в синовиальной жидкости отсутствуют воспалительные процессы (например, при количестве лейкоцитов < 1000/мкл [< 1 × 109/л]), это в большинстве случаев свидетельствует об остеоартрите или травме. Геморрагическая жидкость характерна для гемартроза. Количество лейкоцитов в синовиальной жидкости может быть очень большим (например, > 50 000/мкл [> 50 × 109/л] лейкоцитов) как при инфекционном, так и при кристаллическом артритах (3). Иногда для обнаружения наличия микроорганизмов используются молекулярные методы, такие, как полимеразная цепная реакция.

При рецидивирующем приступе у некоторых пациентов с предварительно подтвержденным подагрическим артритом может не требоваться проведение исследований. Тем не менее, в случаях, если рационально подозревать инфекцию, или если симптомы не купируются быстро после применения соответствующей терапии для подагрического артрита, следует провести пункцию сустава.

Рентгенографическое исследование редко изменяет диагноз при остром моноартрите, если не подозревается перелом или остеомиелит. Рентгенографическое исследование может выявить признаки повреждения суставов у пациентов с долгосрочным рецидивирующим артритом в анамнезе. Другие исследования по визуализации (например, КТ, сканирование костей, но чаще МРТ) редко являются остро необходимыми, но они могут применяться для диагностики некоторых специфических нарушений (например, остеонекроза, опухоли [см. таблицу Некоторые причины боли в суставе и вокруг одиночного сустава], скрытого перелома, пигментного виллезонодулярного синовита).

Анализы крови (например, скорость оседания эритроцитов [СОЭ], С-реактивный белок [СРБ], ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду [анти-ЦЦП]) могут помочь подтвердить клинически предполагаемый диагноз системного воспалительного заболевания (например, ревматоидного артрита), но не являются специфичными. Показатели сывороточного уровня уратов не должны использоваться для диагностики подагры, потому что они не являются чувствительными либо специфичными, и не обязательно отражают внутрисуставные отложения мочевой кислоты. Повышенная СОЭ и/или СРБ (или наличие или отсутствие лихорадки) не позволяют точно отличить септический артрит от других этиологий артрита.

Справочные материалы по обследованиям

  1. 1. Keret S, Kaly L, Shouval A, Eshed I, Slobodin G. Approach to a patient with monoarticular disease. Autoimmun Rev 2021;20(7):102848. doi:10.1016/j.autrev.2021.102848

  2. 2. Nadi F, Abdollahpour E, Fallahi B, et al. Asymptomatic multifocal avascular necrosis, a commonly overlooked finding in patients with systemic lupus erythematosus. BMC Rheumatol 2024;8(1):70. doi:10.1186/s41927-024-00440-4

  3. 3. Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA 2007;297(13):1478-1488. doi:10.1001/jama.297.13.1478

Лечение боли в одиночном суставе

Проводится полное лечение первичного заболевания. Если подозревается острый бактериальный инфекционный артрит, сразу или как можно скорее обычно внутривенно применяются антибиотики.

Лечение при воспалении сустава, как правило, симптоматическое – назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). При наличии боли без воспаления обычно назначают более безопасный парацетамол. Дополнительные лечение боли может включать иммобилизацию сустава шиной или применение повязки и терапии теплом или холодом.

Лечебная физкультура, которую проводят после стихания острой симптоматики, позволяет улучшить амплитуду движений в суставе и укрепить окружающие мышцы.

Основные положения

  • При наличии острой моноартикулярной боли и выпота в суставе, его необходимо пунктировать для исключения инфекции.

  • Инфекция является наиболее частой причиной не связанного с травмой острого моноартрита у молодых людей, тогда как у пожилых подобные изменения обычно связаны с остеоартритом.

  • Наличие кристаллов в синовиальной жидкости подтверждает диагноз кристаллического артрита, но не исключает наличия сопутствующей инфекции.

  • Не следует использовать показатели сывороточного уровня уратов для диагностики подагры.

  • Если после исследования синовиальной жидкости и рентгенографии причину боли в суставе установить не удается, пациенту показана МРТ для исключения нетипичных причин (например, скрытый перелом, остеонекроз, пигментный виллонодулярный синовит), а также должны использоваться молекулярные методы исследования, такие как полимеразная цепная реакция, для обнаружения присутствия микроорганизмов.

Test your Knowledge
Test your KnowledgeTake a Quiz!
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS

Полисуставная артралгия

Авторы:Alexandra Villa-Forte, MD, MPH, Cleveland Clinic
Reviewed ByBrian F. Mandell, MD, PhD, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine at Case Western Reserve University
Проверено/пересмотрено Изменено апр. 2025
v1156230_ru

Ресурсы по теме

Вовлечение суставов может проявляться только болями (артралгия) или сопровождается также воспалениями (артрит). Воспаление суставов, как правило, сопровождается ощущением жара, отечности (по причине внутрисуставной жидкости или выпота), и нечасто - эритемой. Болевые ощущения могут проявляться только при работе сустава, или также в состоянии покоя. Иногда боль, описываемая пациентами как боль в суставах, может иметь внесуставное происхождение (например, периартикулярные структуры или кости).

Полиартикулярная боль (полиартралгия) появляется нескольких суставов (также см. боль в одном суставе). В полиартрикулярные нарушения суставов могут вовлекаться различные суставы в разное время. Если поражено несколько суставов, при дифференциации различных нарушений, в частности артритов, могут быть полезны следующие отличия:

  • Олигоартикулярный: заболевание поражает ≤ 4 суставов

  • Полиапртикулярный: заболевание поражает > 4 суставов

Патофизиология полисуставной артралгии

Источники суставной боли возникают внутри сустава. Источники околосуставной боли возникают в структурах, окружающих сустав (например, в сухожилиях, связках, мышцах, синовиальных сумках).

Причинами полиартикулярной боли, вызванной суставными источниками, могут быть:

Синовиальная оболочка и суставная капсула являются основными источниками боли в суставе. Главным очагом воспаления является синовиальная мембрана (синовит). Боль, распространяющаяся на несколько суставов при отсутствии воспаления, может возникать в связи с увеличением гиперподвижности суставов с чрезмерной травмы, как при синдроме доброкачественной гипермобильности.

Полиартрит может поражать периферические суставы, либо суставы осевого скелета (крестцово-подвздошные, дугоотростчатые, реберно-позвоночные), либо оба этих типа.

Этиология полисуставной артралгии

Периферический олигоартикулярный артрит и полиартикулярный артрит чаще связаны с системной инфекцией (например, вирусной), или с системным воспалительным заболеванием (например, ревматоидным артритом), чем моноартикулярный артрит. Конкретная причина, как правило, определяется (см. таблицы Некоторые причины боли в ≥ 5 суставах и Некоторые причины боли в ≤ 4 суставах); однако, иногда артрит является транзиторным и самокупируется ранее точного установления диагноза. Вовлечение в заболевание костей осевого скелета предполагает серонегативную спондилоартропатию (также называемую спондилоартритом), но также может наблюдаться при ревматоидном артрите (поражающий шейный отдел, но не поясничный).

Острый полиартрит наиболее часто бывает проявлением:

Хронический полиартикулярный артрит чаще отмечается у взрослых при наличии:

Боль при невоспалительном полиартикулярном поражении у взрослых чаще отмечается при наличии:

Хронический полиартикулярный артрит у детей наиболее часто обусловлен следующим:

Таблица
Таблица
Таблица
Таблица

Обследование при болях в нескольких суставах

Следует определить, какие структуры (суставные, околосуставные, или и те, и другие) являются источником симптоматики, и имеется ли при этом воспаление. Внесуставные симптомы и результаты исследований, позволяющие предложить специфичные системные воспалительные заболевания, следует также учитывать и оценивать, особенно если присутствует воспаление суставов.

Анамнез

Анамнез данного заболевания может определить характеристики боли в суставах, сопутствующие симптомы для суставов и системную симптоматику. Среди характеристик симптомов суставных заболеваний наиболее важными являются острота начала (например, внезапное или постепенное), временная динамика (суточные изменения, персистентная или интермиттирующая), продолжительность (острая или хроническая); усиливающие или ослабляющие факторы (например, состояние покоя, физическая нагрузка). Следует особо опросить пациента о незащищенных половых контактах (изучение риска инфекционного бактериального артрита, возникающего при гонококковой инфекции), укусах клещей или пребывании или поездках в зоны, эндемичные по болезни Лайма.

Обзор систем должен быть завершен в целях выявления внесуставных симптомов, при которых можно предположить специфические нарушения (см. таблицы Некоторые причины боли в ≥ 5 суставах, Некоторые причины боли в ≤ 4 суставах и Некоторые важные признаки при полиартикулярных болях в суставах).

Регистрация перенесенных заболеваний и семейного анамнеза помогает выявлять известные системные воспалительные заболевания и другие нарушения, способные индуцировать суставную симптоматику (см. таблицы Некоторые причины боли в ≥ 5 суставах и Некоторые причины боли в ≤ 4 суставах). Некоторые системные воспалительные заболевания являются более распространенными в семьях с определенными генетическими профилями.

Объективное обследование

Физикальное обследование должно быть достаточно полным при оценке всех основных систем органов (например, кожи и ногтей, глаз, половых органов, поверхностей слизистых оболочек, сердца, легких, живота, носа, шеи, лимфатических узлов и нервной системы), а также опорно-двигательного аппарата. Следует обратить внимание на признаки лихорадки.

Исследование головы должно отметить любые признаки воспаления глаз (например, увеит, конъюнктивит) и носовых или оральных поражений. Кожа должна быть исследована на наличие высыпаний и поражений (например, экхимозы, кожные язвы, псориатические бляшки, пурпура, сыпь на щеках). Пациент также оценивается на наличие лимфаденопатии и спленомегалии.

При исследовании сердца и легких следует обратить внимание на любые признаки, свидетельствующие о плеврите, перикардите, клапанных аномалиях (например, шумы сердца, шум трения перикарда, глухость сердечных тонов, притупление перкутторного звука в базальных отделах легких с обеих сторон, связанное с накоплением экссудата в плевральных полостях).

При исследовании гениталий следует обратить внимание на выделения, язвы и другие признаки инфекций, передающихся половым путем.

Обследование опорно-двигательного аппарата должно начинаться с выявления различий между болевыми ощущениями суставного, околосуставного происхождения, болью в соединительной ткани или мускулатуре. При первичном исследовании суставов учитывают наличие деформаций, эритемы, отечности или экссудативных изменений, затем выполняют пальпацию на наличие суставного выпота, ощущения жара и болезненных точек. Необходимо оценить объем пассивных и активных движений. При сгибании и/или разгибании суставов может ощущаться крепитация. Сопоставление с контралатеральным непораженным суставом часто помогает выявить менее выраженные нарушения. Необходимо зафиксировать характер распределения поражения - симметричное или асимметричное. Можно также сдавливать болезненные суставы без их сгибания или разгибания.

Также должны быть обследованы околосуставные структуры на наличие признаков вовлечения сухожилий, синовиальных сумок или связок, такие как очаговая, мягкая отечность на месте синовиальной сумки (бурсит), или болезненные точки в местах прикрепления сухожилий (тендинит).

Тревожные симптомы

Тревожными являются следующие симптомы:

  • Повышение температуры в области сустава, отек, болезненность и эритема

  • Любые внесуставные симптомы (например, лихорадка, ригидность, сыпь, озноб, кожные бляшки или изъязвления ногтей, язвы на слизистых, конъюнктивит, увеит, ропот, пурпура, потеря веса)

Интерпретация результатов

Вначале важно выяснить на основании преимущественно результатов/данных тщательно проведенного физикального осмотра: возникает ли боль в суставах, или в других сопредельных структурах (например, костях, сухожилиях, синовиальных сумках, мышцах), или же и в суставах, и в сопредельных структурах (как при подагре), или имеет иное происхождение. Болезненность и отечность только с одной стороны сустава или на расстоянии от проекции суставной щели указывают на заболевания внесуставного происхождения (например, поражение сухожилий или синовиальных сумок); болезненность, локализованная в области суставной щели или с диффузным вовлечением других областей сустава, говорит о внутрисуставном характере заболевания. Сдавление сустава без его сгибания или разгибания не является особенно болезненным для пациентов с тендинитом или бурситом, но весьма болезненно для пациентов с артритом. Боль, которая усиливается при активных, но не при пассивных движениях сустава, может быть признаком тендинита или бурсита (внесуставная), в то время как внутрисуставное воспаление обычно клинически значимо ограничивает диапазон как активных, так и пассивных его движений.

Важно также определелить, является ли сустав воспаленным. Боли в состоянии покоя и в начале движений свидетельствуют о воспалении сустава, тогда как усиление болей после физической нагрузки и ослабление их в покое характерно для механических или невоспалительных нарушений (например, для остеоартроза). Увеличение ощущения жара и наличие эритемы также предполагают воспаление, но эти симптомы часто являются непоказательными, поэтому их отсутствие не исключает наличия воспаления.

Клинические проявления длительной утренней ригидности, скованность после его длительной иммобилизации (феномен геля), нетравматическая отечность суставов и лихорадочное состояние или непреднамеренное снижение массы тела предполагают системное воспалительное заболевание с вовлечением суставов. Диффузная боль, неопределенно описанная, с влиянием на миофасциальные структуры без признаков воспаления, свидетельствует о фибромиалгии.

Характер поражения суставов помогает установить диагноз. Диагностическим критерием может также являться симметричность вовлечения суставов. Вовлечение суставов, как правило, симметрично при ревматоидном артрите, в то время как асимметричная вовлеченность более характерна для псориатического артрита, подагры и реактивного артрита или артрита, связанного с воспалительными заболеваниями кишечника.

Обследование суставов рук может дать другие подсказки (см. таблицу Различные клинические проявления полиартикулярной боли в суставах), которые помогают дифференцировать остеоартроз от ревматоидного артрита (см. таблицу Отличительные особенности кистей рук при ревматоидном артрите и остеоартрозе) или могут свидетельствовать о наличии других нарушений.

Боль в позвоночнике при наличии периферического артрита указывает на серонегативную спондилоартропатию (анкилозирующий спондилит, реактивный артрит, псориатический артрит или артрит, связанный с воспалительными заболеваниями кишечника), но может возникать и при ревматоидном артрите (обычно с болью в шейном отделе позвоночника). Впервые выявленный олигоартрит сочяитающийся с болью в спине с высокой вероятностью свидетельствует о наличии серонегативной спондилоартропатии, если пациент имеет семейный анамнез того же нарушения. Покраснение и боль в глазах, а также боль в поясничном отделе предполагают анкилозирующий спондилит. Бляшечный псориаз в анамнезе у пациента в сочетании с впервые выявленным олигоартритом свидетельствуют о псориатическом артрите.

Таблица
Таблица
Таблица
Таблица

Обследование

Следующие тесты особенно важны:

  • Артроцентез

  • Обычно скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ)

  • Серологическое тестирование

  • При хроническом артрите - рентгенография и/или УЗИ

Пункция сустава является обязательной для большинства пациентов с новым суставным выпотом для исключения инфекции и определения кристаллов (см. Как делать артроцентез). Она также может помочь отличить воспалительный и невоспалительный процесс. Исследование синовиальной жидкости включает определение количества лейкоцитов с их дифференциацией, окраской по Граму и посевом и проведение микроскопического исследования кристаллов с использованием поляризованного света. Выявление кристаллов в синовиальной жидкости подтверждает диагноз кристаллического артрита, но не исключает наличие сопутствующей инфекции. Отсутствие воспаления в синовиальной жидкости (например, при количестве лейкоцитов < 1000/мкл [< 1 × 109/л]) свидетельствует об остеоартрите или травме. Геморрагическая жидкость характерна для гемартроза. Количество лейкоцитов в синовиальной жидкости может быть очень высоким (например, > 50 000/мкл [> 50 × 109/л]) как при инфекционном, так и при кристаллическом артрите. Количество лейкоцитов в синовиальной жидкости при системных воспалительных заболеваниях, вызывающих полиартрит, чаще всего составляет примерно 1 000-50 000/мкл (1-50 × 109/л).

Если специфический диагноз не может быть установлен на основании анамнеза и исследования, могут понадобиться дополнительные исследования. Определение СОЭ и С-реактивного белка может помочь в определении, носит ли артрит воспалительный характер. Повышенные уровни СОЭ и С-реактивного белка указывают на наличие воспаления, но являются неспецифичными, особенно у пожилых пациентов. Результаты считаются более специфичными, если показатели повышаются во время обострения воспалительного заболевания и нормализуются в периоды его ремиссии.

Если диагноз системного невоспалительного заболевания представляется наиболее клинически ожидаемым, определение антинуклеарных антител, антител к двухцепочечной ДНК, ревматоидного фактора, антител к циклическому цитруллинированному пептиду и антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) позволяет получить диагностически значимую информацию. Специфические исследования проводятся только для подтверждения конкретного диагноза, например, системной красной волчанки, антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА)-ассоциированного васкулита или ревматоидного артрита.

При хроническом артрите обычно проводят рентгенографию и/или УЗИ для выявления признаков повреждения суставов (например, эрозий при ревматоидном артрите). Ультразвуковое исследование суставов имеет ряд преимуществ по сравнению с рентгенографией: оно позволяет более точно выявлять скопление жидкости вокруг суставов, визуализировать сухожилия и другие околосуставные структуры во время физикального осмотра, оценивать признаки активного воспаления, выявлять тофусы или ультразвуковые признаки отложения кристаллов, а также служит ориентиром при выполнении артроцентеза и внутрисуставных инъекций. МРТ также позволяет визуализировать периартикулярные структуры, оценивать признаки активного воспаления и выявлять другие структурные аномалии (например, эрозии суставов).

Для идентификации специфических заболеваний может потребоваться проведение других исследований (см. таблицы Некоторые причины боли в ≥ 5 суставах и Некоторые причины боли в ≤ 4 суставах).

Лечение полисуставной артралгии

При возможности у пациентов с болями в суставах лечат основное заболевание.

При системных воспалительных заболеваниях может потребоваться назначение надлежащих иммуносупрессоров или антибиотиков.

Воспаление суставов обычно лечат симптоматически нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). При наличии боли без воспаления обычно назначают более безопасный парацетамол.

Иммобилизация сустава с помощью шины или лонгеты также может способствовать уменьшению выраженности боли. Тепловые процедуры или холод могут оказать аналгезирующий эффект при воспалительных заболеваниях суставов. Поскольку хронический полиартрит может привести к отсутствию движений в суставе, следует рекомендовать постоянные занятия лечебной физкультурой.

Основы гериартрии: боль в суставах

Остеоартроз является наиболее частой причиной артрита у пожилых людей.

Ревматоидный артрит чаще возникает у людей в возрасте 30-40 лет, но примерно у одной трети пациентов он развивается после 60 лет.

Поскольку раковые заболевания могут вызвать паранеопластический полиартрит, следует исключить онкологическое заболевание для пациентов пожилого возраста, у которых подозревается впервые выявленный ревматоидный артрит, особенно при остром начале, если поражены преимущественно нижние конечности, или если наблюдаются болевые ощущения в кости.

Ревматическая полимиалгия также должна быть рассмотрена для пациентов старше 50 лет, у которых наблюдается ригидность и боль бедренного и плечевого пояса, даже если у таких пациентов присутствует артрит периферических суставов (чаще всего рук).

Подагра у пожилых женщин имеет предрасположенность к дистальным межфаланговым (DIP) суставам кистей, может имитировать "эрозивный" остеоартрит кистей и может возникать без анамнеза типичных обострений подагры.

Основные положения

  • При проведении дифференциальной диагностики у пациентов с полиартикулярными болями в суставах следует принять во внимание, какие именно и сколько суставов поражены, вне зависимости от наличия воспаления, симметрии поражения суставов и присутствия внесуставных симптомов или проявлений.

  • Хронический полиартрит в детском возрасте наиболее часто бывает обусловлен ювенильным идиопатическим артритом, а у взрослых - хронической полиартралгией, чаще всего вызванной остеоартрозом и ревматоидным артритом.

  • Острый полиартрит чаще всего возникает вследствие инфекции, подагры или обострения системного ревматического заболевания.

  • Пункция сустава целесообразна в большинстве случаев вновь диагностированного суставного выпота для исключения инфекции и диагноза кристаллической артропатии, а также помогает различить воспалительный и невоспалительный процесс.

Test your Knowledge
Test your KnowledgeTake a Quiz!
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS