Ресурсы по теме
Пациенты могут иметь жалобы на "суставную" боль, независимо от того, является ли причиной боли собственно сустав или окружающие (периартикулярные) структуры, такие как сухожилия и синовиальные сумки; в обоих случаях, боль в суставе или вокруг одиночного сустава считается моноартикулярной.
Боль, возникающая внутри сустава (артралгия), может быть вызвана воспалением в суставе (артритом). Воспаление может приводить к накоплению внутрисуставной жидкости (суставного выпота) и клиническим проявлениям в виде ощущения тепла, отечности, и нечасто - эритемы. При наличии суставного выпота необходимо немедленное проведение исследования для исключения инфекции.
Острая боль моноартикулярного характера иногда обусловлена нарушением, которое обычно вызывает полиартикулярную боль (например, ревматоидным артритом) и, таким образом, может быть начальным проявлением полиартрита (такого, как псориатический артрит, ревматоидный артрит – см. Боль в нескольких суставах).
Патофизиология боли в одном суставе
Боль в суставе и вокруг сустава может включать:
Воспаление (например, инфекция, кристаллический артрит, системный воспалительный артрит)
Невоспалительные заболевания, как правило, имеющие механический характер (такие как травмы, внутренние поражения суставов)
К основными источниками внутрисуставной боли относятся синовиальная оболочка и суставная капсула. Главным очагом воспаления является синовиальная мембрана (синовит). Боль, ощущаемая от мениска, скорее всего, является результатом травмы.
Этиология боли в суставе
Наиболее частыми причинами острой боли в одном суставе являются следующие (1):
Травма
Инфекция
Кристаллический артрит
В случае наличия травмы обычно присутствует ее анамнез, который позволяет сделать предположение о характере заболевания. Травма, которая может повлиять на внутрисуставные и/или околосуставные структуры, может иметь характер прямого повреждения (такого, как скручивание при падении) или травматического перенапряжения (такого, как повторяющиеся движения, продолжительное стояние на коленях).
Инфекция чаще всего поражает сустав (септический артрит), но иногда заболевание затрагивает околосуставные структуры, в том числе синовиальные сумки, покрывающую кожу, прилежащие кости.
Наиболее частыми причинами заболевания у молодых пациентов являются следующие:
Травмы (наиболее распространенная причина)
Инфекция
Первичные воспалительные заболевания (такие, как подагра)
У людей пожилого возраста наиболее частыми нетравматическими причинами являются следующие:
Osteoarthritis (most common, but not usually acute and severe in onset without a superimposed process)
Кристаллический артрит (обычно подагра или пирофосфатная артропатия [ранее называемая псевдоподагрой])
Самой опасной причиной боли в суставах в любом возрасте является острый инфекционный (септический) артрит. Для минимизации постоянного повреждения суставов и предотвращения сепсиса и смертельного исхода может потребоваться немедленное применение дренажа, внутривенное введение антибиотиков, а в некоторых случаях оперативное промывание полости сустава.
В более редких случаях боли моноартикулярного характера обусловлены остеонекрозом, пигментным виллонодулярным синовитом, гемартрозом (например, при гемофилии или коагулопатии), опухолями (см. таблицу Некоторые причины болей в одиночном суставе и вокруг него) и нарушениями, которые обычно вызывают полиартикулярную боль, такими как реактивный артрит и артрит, связанный с воспалительным заболеванием кишечника.
Наиболее распространенной причиной околосуставной боли являются травмы, в том числе травматическое перенапряжение. Распространенные поражения околосуставных тканей включают бурсит и тендинит; также может развиться эпикондилит (например, латеральный эпикондилит локтя), а также тендосиновит. Реже наблюдаются периартикулярные инфекции.
Иногда боль в суставе является отраженной. Например, травма селезенки может вызвать боль в левом плече, а дети с заболеваниями тазобедренного сустава могут иметь жалобы на боль в колене.
Некоторые причины боли в суставе и вокруг одиночного сустава
Причина | Проявления | Диагноз* |
|---|---|---|
Причиной микрокристаллического артрита, как правило, являются кристаллы мочевой кислоты (подагра) или кристаллы пирофосфата кальция (артрит, вызванный кристаллами пирофосфата кальция), а в некоторых случаях - и кристаллы гидроксиапатита кальция | Острые самокупирующиеся рецидивирующие приступы моноартрита чаще всего возникают в первом плюсне-фаланговом суставе, голеностопном или коленном суставе (подагра) или запястном или коленном суставе (артрит с отложением кристаллов пирофосфата кальция) Иногда заметны подагрические тофусы (как правило, на периартикулярных структурах) | Пункция сустава с исследованием кристаллов суставной жидкости Иногда применяется УЗИ Иногда двухэнергетическая КТ Иногда - рентген для выявления преходящего отложения гидроксиапатита, вызывающего кальцифицированный периартрит |
Гемартроз | Острая боль и суставный выпот спонтанно или после травмы Как правило, отмечается коагулопатия | Артроцентез |
Инфекционный (септический) артрит (например, бактериальный, грибковый, вирусный микобактериальный, спирохетозный) | Острое или подострое начало боли, отечность и ощущение жара, обычно со снижением амплитуды движений Заболевание чаще наблюдается у пациентов с ослабленным иммунитетом; пациентов, употребляющих инъекционные наркотики; пациентов с сахарным диабетом, предварительно принимавших антибиотики или имеющих факторы риска инфекций, передающихся половым путем; и пожилых пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями | Пункция сустава с подсчетом клеток микроорганизмов, их окраской по Граму и посевом |
Моноартикулярный или олигоартикулярный артрит на поздней стадии болезни Лайма До проявления симптомов болезни Лайма, таких как мигрирующая эритема, лихорадочное состояние, чувство общего недомогания и/или миалгии, следующих за укусом клеща на эндемичной территории | Серологическое исследование на антитела к Borrelia burgdorferi | |
Хроническая непроходящая боль с отеком или без, как правило, у людей пожилого возраста Гипертрофия костей Иногда ожирение, травматическон перенапряжение в анамнезе (например, у профессиональных спортсменов), и/или костное разращение | Рентгенограмма | |
Остеомиелит рядом с суставом (нечасто) | Лихорадка и не имеющие четкой локализации боли без отечности и эритемы | Рентгенография плюс сканирование костей, КТ или МРТ Биопсия кости с посевом |
Остеонекроз (асептический некроз) | Часто прошлое или текущее применение кортикостероидов или серповидно-клеточная анемия Часто протекает бессимптомно у пациентов с системной красной волчанкой | Рентгенография в сочетании с МРТ или КТ. |
Периартикулярные нарушения (такие как бурсит, эпикондилит, тендинит, тендосиновит) | Боль при активном или сопротивляющемся движении сустава; минимальная боль при пассивных движениях и нажатии на сустав Болезненная точка, а иногда отечность и/или эритема над синовиальной сумкой, местом прикрепления сухожилия, или над другой периартикулярной структурой (например, фасцией); минимальная локализованная болезненность поверх сустава; отсутствие суставного выпота | Сбор анамнеза и физикальное обследование Иногда отбирают аспирационную пробу синовиальной жидкости для окраски по Граму, посева, подсчета клеток микроорганизмов и анализа структуры кристаллов |
Псориатический артрит (вызывает олигоартикулярную или полиартикулярную боль чаще, чем моноартикулярную боль) | Обычно наблюдается сильный суставной выпот в болезненных суставах, часто у пациентов с псориазом Может наблюдаться при дактилите или энтезите | Сбор анамнеза и физикальное обследование Рентгенограмма |
Травма (например, растяжение, разрыв мениска, перелом кости) | Заболевание начинается после клинически значимой и, как правило, недавней травмы | Рентгенограмма Иногда МРТ (например, в случае нормальных результатов рентгенографии) и/или артроскопия |
Постепенно развивающаяся, медленно прогрессирующая боль, которая становится со временем постоянной, как правило, с отечностью суставов | Рентгенограмма плюс МРТ | |
*Пациентам с острым суставным выпотом или воспалением следует провести артроцентез (с подсчётом клеток, окраской по Граму, посевом и исследованием кристаллов), а также, как правило, определить скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и уровень С-реактивного белка (СРБ). Часто нет необходимости в проведении рентгенографии. | ||
Справочные материалы по этиологии
1. Keret S, Kaly L, Shouval A, Eshed I, Slobodin G. Approach to a patient with monoarticular disease. Autoimmun Rev 2021;20(7):102848. doi:10.1016/j.autrev.2021.102848
Обследование при боли в одном суставе
Острая боль в одном суставе требует быстрой диагностики, поскольку инфекционный (септический) артрит нуждается в незамедлительном лечении (1).
Анамнез и физикальное обследование, при необходимости дополненные методами современной визуализации (например, УЗИ, МРТ), должны помочь определить, связаны ли симптомы с суставом или периартикулярными структурами, и присутствует ли воспаление в суставе. Если наблюдаются признаки воспаления, или диагноз неясен, следует искать признаки полиартикулярных и системных заболеваний.
Анамнез
В анамнезе представленного заболевания следует указать локализацию болевых ощущений, остроту начала заболевания (внезапное или постепенное), заболевание новое или рецидивирующее, ощущались ли ранее боли в других суставах. Необходимо уточнить временной характер заболевания (персистирующий или рецидивирующий), сочетанные симптомы (такие как отечность), условия, приводящие к ухудшению и улучшению состояния (физическая активность), и наличие любых травм суставов как в недавнем, так и в отдаленном прошлом. Пациенты также должны быть опрошены на предмет незащищенного полового контакта (с указанием риска инфекций, передающихся половым путем), наличия в прошлом болезни Лайма, и возможных укусов клещей в районах, где болезнь Лайма является эндемичной.
Обзор систем может помочь в диагностике системных нарушений. При обследовании систем необходимо искать внесуставные симптомы заболеваний, которые могут стать причиной такой симптоматики, включая лихорадку (инфекции, иногда микрокристаллический артрит), уретрит (гонококковый артрит или реактивный артрит), кожные высыпания или покраснения глаз (реактивный артрит, анкилозирующий спондилит, васкулит или псориатический артрит), боли в животе и диарея в анамнезе (воспалительные заболевания кишечника), и недавнюю диарею или генитальные поражения (реактивный артрит).
Сведения, изложенные в анамнезе, очевидно, будут полезны в случае, если болевые ощущения являются хроническими или рецидивирующими. Анамнез заболевания должен выявлять известные заболевания суставов (особенно подагру и остеоартрит), состояния, которые могут вызывать или предрасполагать к моноартикулярной боли в суставах (например, нарушения свертываемости крови, бурсит, тендинит), и нарушения, которые могут предрасполагать к заболеванию суставов (например, серповидно-клеточная анемия, системная красная волчанка [СКВ] или хроническое применение кортикостероидов, предрасполагающее к остеонекрозу [часто бессимптомному у пациентов с СКВ] [2]). Лекарственный анамнез должен быть пересмотрен, в частности, для выявления использования антикоагулянтов, хинолоновых антибиотиков (тендинит), или диуретиков (подагра). Также должен быть получен семейный анамнез (некоторые случаи спондилоартропатии).
Объективное обследование
Необходимо проведение полного физикального обследования. Должны быть обследованы все основные системы органов (такие как кожа и ногти, глаза, половые органы, слизистые поверхности, сердце, легкие, живот, нос, шея, лимфатические узлы, неврологическая система), а также костно-мышечная система. Следует обратить внимание на признаки лихорадки. При обследовании головы, шеи и кожи учитывают проявления конъюнктивита, наличие псориатических бляшек, тофусов или экхимоза. При оценке половых органов следует обращать внимание на наличие любых выделений, позволяющих предполагать наличие инфекций, передающихся половым путем.
Поскольку вовлечение в заболевание других суставов может указывать на полиартрит и системные нарушения, необходимо обследовать все суставы на их болезненность, наличие деформаций, эритемы и отечности.
Локализацию болезненных ощущений определяют при помощи пальпации. Пальпация также помогает обнаружить суставной выпот, ощущение жара и костную гипертрофию. Суставы также можно сжимать без их разгибания или отведения. Следует активно и пассивно оценить амплитуду движений, с особым вниманием к присутствию крепитации, и проверить, вызвана ли боль движением суставов (пассивным, а также активным). При наличии травм, сустав следует подвергнуть нагрузке различными способами (если пациент сможет это переносить) для обнаружения повреждений суставного хряща и связок (например, вальгусному и варусному сгибанию коленного сустава, тестам с передним и задним смещением, тесту Лахмана, тесту Мак-Муррея). Результаты обследований необходимо сравнить с таковыми для контралатерального неповрежденного сустава, что часто помогает выявить менее выраженные нарушения. Особенно полезно при определении характера боли (особенно если в болевой процесс вовлечен коленный сустав), и в частности при установлении характера заболевания (суставное или периартикулярное), отметить локализацию болезненных ощущений (непосредственно над суставной щелью, рядом с ней или в другом месте).
Значительное скопление экссудата в коленном суставе обычно может быть легко обнаружено. Небольшие экссудативные изменения можно выявить путём надавливания рукой на супрапателлярный карман, а затем в медиальном направлении в области латерального края надколенника при разогнутом коленном суставе. Этот прием вызывает появление отечности (доступной при пальпации) на медиальной стороне. Значительный выпот коленного сустава у пациентов с ожирением лучше обнаруживается при толчкообразной пальпации надколенника. Применяя этот метод, врач использует обе руки для нажатия по направлению к центру коленного сустава от всех четырех квадрантов, а затем двумя или тремя пальцами сдвигает надколенник вниз в трохлеарную выемку бедренной кости и высвобождает его. Наличие щелчков или ощущения, что коленная чашечка свободно движется, предполагает наличие суставного выпота. Однако в некоторых случаях большинство выпота может находиться в подколенной ямке или наднадколенниковом кармане, что делает эти методы неэффективными.
Следует также осмотреть околосуставные структуры на наличие болезненной чувствительности, такой как боль в месте прикрепления сухожилия (энтезит), боли над сухожилием (тендинит) или поверх синовиальной сумки (бурсит). При некоторых видах бурсита (таких, как локтевой, преднадколенниковый), в синовиальной сумке иногда могут быть локализованы отечность и покраснение.
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
эритема, местное повышение температуры, экссудат, болезненность суставных капсул и уменьшение диапазона движений
лихорадочное состояние с острой болью в суставах;
острая боль в суставах у сексуально активных молодых людей;
повреждения кожи с признаками воспаления подкожной клетчатки в непосредственной близости от пораженного сустава;
нарушение свертываемости крови как основное заболевание, или применение антикоагулянтов;
симптомы системных или внесуставных заболеваний
Интерпретация результатов
При наличии недавней клинически значимой травмы предполагается, что такая травма является причиной заболевания (например, перелом, разрыв мениска или гемартроз). Тем не менее, при наличии травмы не следует исключать и другие причины заболевания, и пациенты часто ошибочно приписывают таким травмам свои недавно появившиеся болевые ощущения нетравматического характера. Часто необходимо обследование с целью исключения серьезных причин и постановки диагноза.
Острота начала заболевания имеет важное значение. Тяжелые боли в суставе, которые развиваются в течение нескольких часов, могут указывать на кристаллический или, реже, инфекционный артрит. Предыдущие приступы моноартрита с быстрым началом свидетельствуют о рецидиве мелкокристаллического артрита, особенно если диагноз был подтвержден ранее. Постепенное начало боли в суставах является более характерным для ревматоидного артрита или неинфекционного артрита. Но может встречаться также при некоторых инфекционных артритах (например, микобактериальном, грибковом).
Ключевыми определениями, основанными в основном на результатах физикального обследования, является характер боли (внутрисуставная, периартикулярная, или оба этих типа, например, при подагре, которая может влиять на внутри- и внесуставные структуры), а также присутствие или отсутствие воспаления. Боли в состоянии покоя и в начале движений свидетельствуют о воспалении суставов, тогда как усиление болей после физической нагрузки и выраженное ослабление их при покое характерно для механических или невоспалительных нарушений (например, для остеоартроза). Боль, которая усиливается при пассивном, а также активном движении суставов во время обследования, и которая ограничивает движение суставов, как правило, указывает на воспалительный процесс. Увеличение ощущения жара и наличие эритемы также предполагают воспаление, но эти симптомы часто являются непоказательными, поэтому их отсутствие не исключает наличия воспаления.
Боль, которая усиливается при активных, но не при пассивных движениях, может быть признаком тендинита или бурсита, болезненность или припухлость могут также быть локализованными выше синовиальной сумки или места прикрепления сухожилия. Болезненность и отечность только с одной стороны сустава или на расстоянии от проекции суставной щели указывают на заболевания внесуставного происхождения (например, поражение сухожилий или синовиальных сумок); болезненность, локализованная в области суставной щели или с диффузным вовлечением других областей сустава, говорит о внутрисуставном характере заболевания. Сдавление сустава без его сгибания или разгибания не является особенно болезненным для пациентов с тендинитом или бурситом, но весьма болезненно для пациентов с артритом.
Вовлечение первого плюснефалангового сустава предполагает подагру, но также может быть результатом инфекционного артрита, реактивного артрита или псориатического артрита.
Наличие симптомов кожной, кардиальной или легочной патологии характерно для нарушений, которые являются системными и обычно приводят к полиартикулярным болям.
Обследование
Аспирация сустава (артроцентез) для исследования синовиальной жидкости должна выполняться у пациентов с выпотом в суставе (см. Как делать артроцентез). Исследование синовиальной жидкости включает определение количества лейкоцитов с их дифференциацией, окраской по Граму и посевом и проведение микроскопического исследования кристаллов с использованием поляризованного света. Выявление кристаллов в синовиальной жидкости подтверждает диагноз кристаллического артрита, но не исключает наличие сопутствующей инфекции. Если в синовиальной жидкости отсутствуют воспалительные процессы (например, при количестве лейкоцитов < 1000/мкл [< 1 × 109/л]), это в большинстве случаев свидетельствует об остеоартрите или травме. Геморрагическая жидкость характерна для гемартроза. Количество лейкоцитов в синовиальной жидкости может быть очень большим (например, > 50 000/мкл [> 50 × 109/л] лейкоцитов) как при инфекционном, так и при кристаллическом артритах (3). Иногда для обнаружения наличия микроорганизмов используются молекулярные методы, такие, как полимеразная цепная реакция.
При рецидивирующем приступе у некоторых пациентов с предварительно подтвержденным подагрическим артритом может не требоваться проведение исследований. Тем не менее, в случаях, если рационально подозревать инфекцию, или если симптомы не купируются быстро после применения соответствующей терапии для подагрического артрита, следует провести пункцию сустава.
Рентгенографическое исследование редко изменяет диагноз при остром моноартрите, если не подозревается перелом или остеомиелит. Рентгенографическое исследование может выявить признаки повреждения суставов у пациентов с долгосрочным рецидивирующим артритом в анамнезе. Другие исследования по визуализации (например, КТ, сканирование костей, но чаще МРТ) редко являются остро необходимыми, но они могут применяться для диагностики некоторых специфических нарушений (например, остеонекроза, опухоли [см. таблицу Некоторые причины боли в суставе и вокруг одиночного сустава], скрытого перелома, пигментного виллезонодулярного синовита).
Анализы крови (например, скорость оседания эритроцитов [СОЭ], С-реактивный белок [СРБ], ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду [анти-ЦЦП]) могут помочь подтвердить клинически предполагаемый диагноз системного воспалительного заболевания (например, ревматоидного артрита), но не являются специфичными. Показатели сывороточного уровня уратов не должны использоваться для диагностики подагры, потому что они не являются чувствительными либо специфичными, и не обязательно отражают внутрисуставные отложения мочевой кислоты. Повышенная СОЭ и/или СРБ (или наличие или отсутствие лихорадки) не позволяют точно отличить септический артрит от других этиологий артрита.
Справочные материалы по обследованиям
1. Keret S, Kaly L, Shouval A, Eshed I, Slobodin G. Approach to a patient with monoarticular disease. Autoimmun Rev 2021;20(7):102848. doi:10.1016/j.autrev.2021.102848
2. Nadi F, Abdollahpour E, Fallahi B, et al. Asymptomatic multifocal avascular necrosis, a commonly overlooked finding in patients with systemic lupus erythematosus. BMC Rheumatol 2024;8(1):70. doi:10.1186/s41927-024-00440-4
3. Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA 2007;297(13):1478-1488. doi:10.1001/jama.297.13.1478
Лечение боли в одиночном суставе
Проводится полное лечение первичного заболевания. Если подозревается острый бактериальный инфекционный артрит, сразу или как можно скорее обычно внутривенно применяются антибиотики.
Лечение при воспалении сустава, как правило, симптоматическое – назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). При наличии боли без воспаления обычно назначают более безопасный парацетамол. Дополнительные лечение боли может включать иммобилизацию сустава шиной или применение повязки и терапии теплом или холодом.
Лечебная физкультура, которую проводят после стихания острой симптоматики, позволяет улучшить амплитуду движений в суставе и укрепить окружающие мышцы.
Основные положения
При наличии острой моноартикулярной боли и выпота в суставе, его необходимо пунктировать для исключения инфекции.
Инфекция является наиболее частой причиной не связанного с травмой острого моноартрита у молодых людей, тогда как у пожилых подобные изменения обычно связаны с остеоартритом.
Наличие кристаллов в синовиальной жидкости подтверждает диагноз кристаллического артрита, но не исключает наличия сопутствующей инфекции.
Не следует использовать показатели сывороточного уровня уратов для диагностики подагры.
Если после исследования синовиальной жидкости и рентгенографии причину боли в суставе установить не удается, пациенту показана МРТ для исключения нетипичных причин (например, скрытый перелом, остеонекроз, пигментный виллонодулярный синовит), а также должны использоваться молекулярные методы исследования, такие как полимеразная цепная реакция, для обнаружения присутствия микроорганизмов.
