Нейропатическая артропатия

Многие состояния предрасполагают к нейропатической артропатии (см. таблицу Состояния, предрасполагающие к развитию нейропатической артропатии). Нарушения глубокой болевой или проприоцептивной чувствительности влияют на нормальные защитные рефлексы сустава, в связи с этим полученные травмы (особенно повторные микротравмы) и небольшие околосуставные переломы проходят незамеченными. Увеличение притока крови к кости, вызванное рефлекторной вазодилатацией, приводит к активной резорбции костной ткани, что может способствовать повреждению костей и суставов.

Каждое новое повреждение сустава вызывает более сильную деформацию по мере заживления. Геморрагический суставной выпот и множественные микропереломы ускоряют развитие заболевания. К дополнительным факторам, ускоряющим прогрессирование заболевания, относятся гипотония мышц, ослабление связок и быстрая деструкция хряща, предрасполагающая к деформации сустава. Прогрессирующая нейропатическая артропатия может приводить к гипертрофическим и/или деструктивным изменениям.

Артропатия обычно развивается спустя годы от начала неврологического заболевания, но затем может быстро прогрессировать и приводить к полному разрушению сустава в течение нескольких месяцев. Боль является частым симптомом на ранних стадиях. Однако из-за нарушений чувствительности выраженность боли обычно не соответствует степени повреждения сустава. Также на ранних стадиях заболевания могут возникать геморрагический выпот, подвывихи и нестабильность суставов. Иногда также происходит острый вывих сустава.

На поздних стадиях боли могут усиливаться, особенно если заболевание быстро прогрессирует, и развиваются околосуставные переломы или напряженные гематомы. На поздних стадиях сустав увеличивается в размерах за счет разрастания костной ткани и обильного синовиального выпота. Деформации возникают в результате вывихов и переломов со смещением. Переломы и заживление костей могут привести к образованию свободных фрагментов хряща или кости, которые могут попасть в сустав. Может развиться грубый, скрежещущий, часто слышимый крепитус, как правило, более неприятный для наблюдателя, чем для пациента.

Возможны поражения многих суставов, однако коленный сустав вовлекается в процесс чаще других. Локализация поражения суставов нередко зависит от основного заболевания. Так, при сухотке спинного мозга преимущественно поражаются тазобедренные и коленные суставы, при сахарном диабете – суставы стопы. Сирингомиелия обычно поражает позвоночник и суставы верхних конечностей, особенно локтевой и плечевой. Часто бывает затронут лишь один сустав или не более двух-трех (за исключением мелких суставов стопы), причем поражение является асимметричным.

Инфекционные артриты могут развиться в комбинации с общей симптоматикой (например, повышением температуры тела, недомоганием) или без таковой, особенно при сахарном диабете, и требуют высокого индекса клинического подозрения.

• Рентгенограммы

Нейропатическую артропатию следует предположить у пациентов с предрасполагающим неврологическим расстройством, у которых через несколько лет после начала основного неврологического заболевания обычно развиваются деструктивные, но относительно безболезненные поражения суставов. Диагностику проводят по результатам рентгенографии, анализа предрасполагающей к развитию артропатии сопутствующей патологии и типичных клинических проявлений.

Отклонения на рентгенограмме при ранней стадии нейропатической артропатии часто аналогичны таковым при остеоартрите (см. Диагностика остеоартрита). Основные признаки на поздних стадиях заболевания:

• фрагментация кости

• разрушение костной ткани

• наросты на кости

• сужение суставной щели

Возможно также выявление внутрисуставного выпота и подвывиха в суставе. Может возникнуть деформация костей, остеофитоз, начинающийся внутри суставной капсулы и часто распространяющийся на диафиз, в частности, длинных костей. В мягких тканях могут наблюдаться кальцификация и оссификация. По краям и внутри сустава видны большие остеофиты неправильной формы. На рентгенограммах позвоночника часто обнаруживают крупные искривленные остеофиты (в форме клюва попугая) при отсутствии каких-либо клинических признаков поражения позвонков.

Нейропатическая артропатия прогрессирует быстрее, чем остеоартрит.

Нейропатическая артропатия стопы

Изображение

SCIENCE PHOTO LIBRARY

• Лечение причины заболевания

• Иногда хирургическое вмешательство

Успешная терапия основного неврологического заболевания также может замедлить прогрессирование артропатии и, если деструкция сустава не зашла далеко, привести к обратному развитию процесса.

Ранняя диагностика бессимптомных или со слабо выраженными симптомами переломов облегчает раннее лечение; стабилизация (с помощью обычных и шарнирных шин, специальной обуви) защищает сустав от дальнейших травм, возможно, останавливая развитие болезни. Стабилизация даже может предотвратить нейропатическую артропатию у пациента из группы риска.

При значительной дезорганизации сустава иногда эффективно хирургическое лечение – артродез с применением внутренней фиксации, специальной компрессионной техники или трансплантации фрагментом кости. При выраженной деструкции коленного и тазобедренного суставов, если предполагается, что невропатическая артропатия не будет прогрессировать, могут быть получены успешные результаты при полном эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов. Тем не менее пациенты имеют более высокий риск развития послеоперационных осложнений, таких как ослабление и смещение протеза (1).