Перелом - это нарушение целостности кости. Большинство переломов возникает в результате однократного приложения существенно силы к нормальной кости.
В дополнение к переломам, травмы опорно-двигательного аппарата включают
Вывихи суставов и подвывихи (частичные вывихи суставов)
Костно-мышечные травмы встречаются часто и значительно различаются по механизму, степени тяжести и методам лечения. Возможно поражение конечностей, позвоночника и костей таза.
В других разделах данного РУКОВОДСТВА описаны некоторые переломы
Повреждения опорно-двигательного аппарата могут произойти изолированно или в рамках полисистемной травмы (см. Подходы к лечению травматологических пациентов). Большинство повреждений опорно-двигательного аппарата вызваны тупой травмой, но повредить структуры опорно-двигательного аппарата может также проникающая травма.
Патофизиология переломов
Переломы могут быть либо
Открытые: покрывающая кожа повреждается, и сломанная кость контактирует с окружающей средой через просвет раны.
Закрытые: кожа, покрывающая кость, не повреждена.
Патологические переломы возникают, когда небольшая или минимальная сила приводит к перелому области кости, исходно пораженной заболеванием (например, при остеопорозе, раке, инфекции, кисте костной ткани). На фоне остеопороза эти перелома часто называют стрессовыми переломами или паталогическими переломами.
Стрессовые переломы обусловлены повторяющимся приложением умеренной силы, например, они могут произойти у бегунов на длинные дистанции или у марширующих солдат, несущих тяжелый груз. Обычно кости, поврежденные микротравмами при нагрузках умеренной силы, самостоятельно восстанавливаются в периоды отдыха, но повторное приложение силы в одном и том же месте предрасполагает к дальнейшей травме и вызывает распространение микротравмы.
Заживление
Кости заживляются с различной скоростью, в зависимости от возраста пациента и сопутствующих нарушений. Например, у детей они заживляются гораздо быстрее, чем у взрослых; при заболеваниях, ухудшающих периферическое кровообращение (например, сахарном диабете, заболеваниях периферических сосудов) заживление более медленное.
Переломы заживают в 3 перекрывающихся фазы:
Воспалительные
Репаративная
Ремоделирования
Стадия воспаления возникает первой. В месте перелома формируется гематома, и небольшое количество дистальной костной ткани рассасывается. Если линия перелома вначале не видна (например, при некоторых переломах без смещения), она, как правило, становится видна спустя 1 неделю после травмы, когда рассосется небольшое количество костной ткани.
В ходе восстанавливающей стадии образуется мозоль. Образуются новые кровеносные сосуды, обеспечивая формирование хряща по линии перелома. В первые 2 фазы необходима иммобилизация (например, шинирование), чтобы образовались новые кровеносные сосуды. Репаративная фазы заканчивается клиническим срастанием перелома (то есть, нет болезненности в месте перелома, травмированной конечностью можно пользоваться без боли, а при клиническом обследовании движения костных отломков не обнаруживают).
Реконструктивная фаза включает окостенение мозоли, которая первоначально была хрящевой, а также разрушение и восстановление (ремоделирование) костной ткани. В этой фазе пациентам следует рекомендовать постепенное возобновление движений поврежденной конечности, как правило, в том числе с нагрузкой.
Осложнения
Серьезные осложнения переломов развиваются редко, но могут быть опасны для жизни пациента или представлять угрозу жизнеспособности конечности или стойко нарушать ее функционирование. Риск развития осложнений является высоким при открытых переломах (предрасполагающих к развитию инфекции) и при переломах с повреждением кровеносных сосудов, нарушением кровоснабжения тканей и/или нервов. Закрытые переломы без повреждения кровеносных сосудов и нервов, особенно при быстром вправлении, редко приводят к серьезным осложнениям.
Острые осложнения (сопутствующие повреждения) включают в себя:
Кровотечение: Кровотечение сопровождает все переломы (и травмы мягких тканей). В редких случаях внутреннее или наружное кровотечение оказывается достаточно тяжелым и вызывает геморрагический шок (например, при переломах костей таза, бедра, и некоторых открытых переломах).
Повреждения сосудов: некоторые открытые переломы сопровождаются повреждением кровеносных сосудов. Некоторые закрытые переломы, в частности, смещенные кзади надмыщелковые переломы плечевой кости, сопровождаются нарушением кровоснабжения в такой степени, что вызывают ишемию дистально расположенных отделов конечностей; это повреждение сосудов может в течение нескольких часов после травмы протекать клинически скрыто.
Повреждения нервов: нервы могут быть повреждены при растяжении смещенными обломками сломанной кости, гематомой при тупой травме, измельченными фрагментами костей при тяжелой раздавленной травме, или разрываться острыми осколками кости. При сдавлении нерва гематомой (так называемой нейропраксии) нарушается нервная проводимость, но нерв не разрывается. Нейропраксия вызывает временные двигательные и/или чувствительные дефицитарные нарушения; неврологические функция полностью восстанавливается приблизительно через 6-8 недель. При раздроблении нерва (так называемый аксонотмезис) повреждается аксон, но миелиновая оболочка нерва сохранна. Эта травма более серьезная, чем нейропраксия. В зависимости от степени повреждения нерв может регенерировать в течение от нескольких недель до нескольких лет. Как правило, нервы разрываются (так называемый нейротмезис, или полный анатомический перерыв нерва) при открытых переломах. Разорванные нервы самопроизвольно не излечиваются, и может потребоваться хирургическое лечение.
Легочная эмболия: у пациентов с переломом бедра или таза риск легочной эмболии высок. Легочная эмболия является наиболее распространенным фатальным осложнением серьезных переломов бедра или таза.
Жировая эмболия: При переломах длинных костей (наиболее часто при переломах бедренной кости) в кровь может выделяться жир (или другие компоненты костного мозга), что может вызвать жировую эмболию сосудов легких с развитием легочной эмболии с нарушением дыхания.
Синдром сдавливания: тканевое сжатие увеличивается в закрытом фасциальном пространстве, нарушая сосудистое питание и уменьшая тканевую перфузию. Увеличение тканевого давления часто развивается при раздавленной травме или переломах с большим количеством костных отломков, и осложняется отеком. Его риск повышен при переломах предплечья с поражением лучевой и локтевой костей, переломах верхней суставной поверхности большеберцовой кости (проксимальные переломы большеберцовой кости, распространяющиеся на коленный сустав), переломах диафиза большеберцовой кости (1). Нелеченый синдром сдавления может привести к развитию рабдомиолиза, гиперкалиемии и инфекции. На протяжении длительного времени он может вызывать контрактуры, нарушения чувствительности и паралич. Синдром сдавления может нарушать жизнеспособность конечности (и может потребоваться ее ампутация).
Инфекция: Любой перелом может стать инфицированным, но наиболее высокий риск при открытых или хирургически леченых переломах. Острая инфекция может привести к развитию остеомиелита, который может плохо поддаваться лечению.
Отдаленные осложнения переломов включают следующие:
Нестабильность: различные переломы могут привести к нестабильности суставов. Нестабильность может нарушать способность двигаться и увеличивает риск развития остеоартрита.
Скованность и снижение объема движений в суставах: при внутрисуставных переломах обычно повреждается суставной хрящ; неровности суставного хряща могут трансформироваться в рубцы, вызывающие развитие остеоартрита и нарушение движений в суставе. Скованность чаще развивается при необходимости в длительной иммобилизации сустава. Особенно часто посттравматическая скованность развивается в коленных, локтевых, плечевых суставах, особенно у пожилых людей.
Несращение или отсроченное сращение: Иногда переломы не заживают (так называемое несращение), или заживают отсроченно. Основные предрасполагающие факторы включают неполную иммобилизацию, частичное нарушение кровоснабжения, и препятствующие заживлению факторы со стороны пациента (например, прием кортикостероидов или гормонов щитовидной железы).
Неправильное срастание: Неправильное срастание костей приводит к сохранению остаточной деформации. Оно более вероятно, если после перелома костные отломки неправильно совмещены и стабилизированы.
Остеонекроз: Часть костного фрагмента после перелома может некротизироваться, в первую очередь при нарушении кровоснабжения. Закрытые переломы, при которых часто наблюдается склонность к остеонекрозу, включают переломы ладьевидной кости, переломы шейки бедра со смещением и переломы шейки таранной кости со смещением.
Остеоартрит: Переломы с повреждением поверхности опорных суставов или обусловленные смещением и нестабильностью суставов, предрасполагают к развитию дегенерации суставного хряща и остеоартрита.
Неравенство длины конечностей: если перелом у детей затрагивает зону роста, рост кости может быть нарушен, в результате чего одна конечность становится короче другой. У взрослых хирургическая коррекция перелома, особенно перелома бедренной кости, может привести к разнице длины ног (2), что может вызвать затруднения при ходьбе и необходимость применения подъемной прокладки в обуви для более короткой ноги.
Ссылки на осложнения
1. McQueen MM, Gaston P, Court-Brown CM: Acute compartment syndrome. Who is at risk? J Bone Joint Surg Br 82 (2):200–203, 2000. PMID: 10755426
2. Vaidya R, Anderson B, Elbanna A, et al: CT scanogram for limb length discrepancy in comminuted femoral shaft fractures following IM nailing. Injury 43 (7):1176–1181, 2012. doi: 10.1016/j.injury.2012.03.022
Обследование при переломах
Оценка при серьезных травмах
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Рентгенография для выявления переломов
Иногда МРТ или КТ
В отделении неотложной помощи, если механизм травмы предполагает потенциально тяжелые или множественные травмы (например, авария на высокой скорости или падение с высоты), пациентов сначала обследуют с головы до ног на наличие серьезных повреждений всех систем органов и, при необходимости проводят реанимацию (см. Подход к пациенту с травмой). Пациентов, особенно с переломами костей таза или бедренной кости, обследуют на наличие геморрагического шока в результате скрытого кровотечения. При травме конечности необходимо сразу же провести оценку наличия открытых ран и симптомов повреждения сосудисто-нервного пучка (онемение, парез, нарушение кровоснабжения) и синдрома сдавления (например, боль, не соответствующая тяжести травмы, бледность, парестезия, холодная конечность, отсутствие пульса).
Клиницисты могут предполагать переломы на основании симптомов и результатов физического обследования, но для подтверждения диагноза требуется визуализация (обычно рентген).
Необходимо оценить целостность связок, сухожилий, мышц, а также наличие переломов. Наличие перелома может ограничить эту часть данного обследования (например, тестирование с нагрузкой не может быть выполнено, потому что боль изначально этому препятствует).
Сустав, находящийся выше и ниже места травмы, также должен быть обследован, так как сопутствующие травмы и иррадиирующая боль являются распространенным явлением.
Анамнез
Тип повреждения можно предполагать по его механизму (например, направлению и силе воздействия). Однако многие пациенты не помнят или не могут описать точный механизм получения травмы.
Ощущение треска или хлопка во время получения травмы может указывать на возникновение перелома (или повреждение связки, сухожилия). Переломы и серьезные повреждения связок обычно вызывают немедленную боль; боль, которая возникает через несколько часов или дней после травмы, предполагает легкую травму. Боль, которая не соответствует кажущейся серьезности травмы или которая неуклонно усиливается с первых часов до нескольких дней после травмы, свидетельствует о наличии синдрома сдавливания или ишемии.
Объективное обследование
Обследование включает
Оценку состояния сосудов и нервов дистально от травмы
Обследование открытых ран, деформации, отека, кровоподтеков, уменьшения или патологического объема движений
Определение болезненности при пальпации, крепитации, видимых анатомических нарушений со стороны костей или сухожилий
Обследование суставов выше и ниже травмированной области (например, плечевого сустава, шейного отдела позвоночника и локтя)
После исключения перелома и смещения (клинически или по данным визуализации) проводят нагрузочное тестирование пораженных суставов для выявления боли и нестабильности
Если мышца спазмирована, и боль ограничивает объективное обследование (особенно нагрузочные тесты), иногда его легче провести, если пациент получит системные анальгетики или местные анестетики. Можно также иммобилизировать перелом, пока мышечный спазм не будет купирован, обычно в течение нескольких дней, и затем повторно осмотреть больного.
Определенные проявления могут указывать на перелом или другую костно-мышечную травму.
Деформация может указывать на перелом, но она также может свидетельствовать о вывихе или подвывихе (частичном смещении костей в суставе).
Отечность обычно указывает на перелом или другие значительные костно-мышечной повреждения, но она может развиваться в течение нескольких часов. Если в течение этого времени отечности не возникло, то перелом маловероятен. При некоторых видах переломов (например, поднадкостничный перелом, переломы мелких костей) отечность может быть едва заметной, но она редко отсутствует.
Болезненность: развивается практически при всех костно-мышечных повреждениях, у многих больных пальпация вокруг места повреждения вызывает дискомфорт. Однако, заметное увеличение болезненности в одной локализованной области (точка болезненности) предполагает перелом.
При некоторых переломах нарушение в пораженной кости может пальпироваться.
Крепитация (характерный пальпаторный и/или звуковой феномен, образующийся при движении в суставе) может быть признаком перелома.
Если вблизи области перелома имеется рана, перелом считают открытым. Открытые переломы могут быть классифицированы по системе Gustilo-Anderson:
Тип I: Рана < 1 см, с минимальной степенью загрязнения, раздроблением и повреждением мягких тканей
Тип II: Рана > 1 см, с умеренным повреждением мягких тканей и минимальной степенью отслойки надкостницы
Тип IIIA: Тяжелое повреждение мягких тканей со значительным загрязнением, в достаточной степени закрытое мягкими тканями
Тип IIIB: Тяжелое повреждение мягких тканей со значительным загрязнением, в недостаточной степени закрытое мягкими тканями
Тип IIIC: Открытый перелом с повреждением артерий, требующий репарации
Более высокие типы указывают на высокий риск развития инфекционного и позднего остеомиелита; однако, надежность оценки с помощью этой системы у разных наблюдателей невысока (часто составляет около 60%), а некоторые компоненты оценки лучше всего определять интраоперационно.
Во время обследования внимание к определенным областям может помочь выявить обычно пропускаемые повреждения (см. Обследование при некоторых обычно пропускаемых переломах).
Обследование при некоторых обычно пропускаемых переломах
Симптом | Типичные данные анамнеза | Физическое состояние | Травма |
|---|---|---|---|
Боли в кисти | Переразгибание кисти и запястья | Болезненность на тыльной поверхности запястья | Перелом трехгранной кости запястья |
Боль в локте | Падение на вытянутую руку | Боль в локте при супинации и пронации предплечья | Перелом головки лучевой кости |
Болезненность или отек запястья | Падение на вытянутую руку | Болезненность в области анатомической табакерки (расположенной дистально к лучевой кости, между сухожилиями длинного разгибателя большого пальца, короткого разгибателя большого пальца и сухожилием мышцы, отводящей большой палец) | Перелом ладьевидной кости |
Различные механизмы | Болезненность в области полулунной ямки (на запястье на основании 3-ей пястной кости) и болезненность при аксиальной компрессии 3-ей пястной кости | Перелом в области полулунной ямки Вывих суставов в области полулунной ямки | |
Боль в области тазобедренного сустава | Падение | Боль во время пассивной ротации тазобедренного сустав при согнутом коленном суставе Невозможность согнуть бедро Нога повернута кнаружи и укорочена Неспособность нести вес тела, хотя при обзорной рентгенографии патологии не выявляют (особенно у пациентов с остеопорозом) | Перелом тазобедренного сустава |
Боль в коленном суставе у детей и подростков | Различные механизмы | Боль во время пассивной ротации тазобедренного сустав при согнутом коленном суставе | Травма тазобедренного сустава (например, эпифизиолиз головки бедренной кости, болезнь Легг-Кальве-Пертеса) |
Боль в лодыжке | Провал ноги в яму Механизм подворачивания (растяжения связок) лодыжки | Отечная и болезненная лодыжка Болезненность в латеральной области коленного сустава | Перелом Мезоннева (спиральный перелом проксимальной трети малоберцовой кости вместе с разрывом дистального тибиофибулярного синдесмоза и межкостной мембраны) |
При других часто пропускаемых травмах см. таблицы Обследование при некоторых обычно пропускаемых травмах мягких тканей [Examination for Some Commonly Missed Soft-Tissue Injuries], а также Обследование при некоторых часто пропускаемых травмах [Examination for Some Commonly Missed Injuries]. | |||
Если данные физического обследования сустава нормальные, а пациент ощущает болезненность, причиной может быть отраженная боль. Например, при эпифизеолизе головки бедренной кости (или реже при переломе бедра) боль может иррадиировать в колено.
Визуализация
Не все предполагаемые переломы требуют визуализации. Иногда бывают переломы мелких костей, тогда лечение назначают как при повреждениях мягких тканей. Например, большинство травм пальцев со второго по пятый, а также травм кончиков пальцев лечатся симптоматично независимо от наличия перелома, следовательно, рентгенография не нужна. У многих пациентов с растяжениями связок голеностопного сустава вероятность обнаружения перелома, который потребовал бы изменения в лечении, достаточно низка, поэтому рентгенография не является необходимой. При растяжении связок голеностопного сустава существуют четкие и общепринятые критерии проведения рентгенографии (Оттавские правила для голеностопного сустава), применение которых может помочь ограничить проведение рентгенографии только случаями с наиболее высокой вероятностью перелома, требующего специального лечения.
Если требуется визуализация, сначала выполняется простое рентгеновское обследование.
На простых рентгенограммах видно в основном кости (также выпот в суставе на фоне кровотечения или рентгенологически невыявленные переломы), следовательно, они являются целесообразными для диагностики переломов. Их следует выполнять в 2 проекциях (обычно в переднезадней и боковой).
Дополнительные проекции (например, косая) могут потребоваться, когда
при оценке заподозрен перелом, и результаты исследования в 2 проекциях отрицательные.
Их часто проводят при переломе в некоторых суставах (например, проекция с выведением межберцового паза, где рентгенограмма выполняется при 15-20° внутренней ротации голени, при оценке при травме лодыжки, косая проекция при оценке при травме стопы).
Есть подозрения на наличие некоторых аномалий.
При рентгенографии пальцев в боковой проекции исследуемый палец должен быть отделен от других.
МРТ или КТмогут быть использованы, если
Перелом не виден на обзорной рентгенограмме, но имеется убедительное клиническое подозрение (что часто происходит при переломах ладьевидной кости и вколоченных переломах шейки бедра ниже головки).
Более подробная информация необходима для определения курса лечения (например, для переломов лопатки, переломов таза или внутрисуставных переломов).
Например, если после падения получены данные, позволяющие заподозрить перелом шейки бедра, но данные рентгенографии нормальные, необходимо провести МРТ, чтобы исключить оккультный перелом бедра.
Для выявления сопутствующих травм могут проводиться другие исследования:
Артериография или КТ-ангиография при подозрении на повреждение артерий (обычно выполняется для оценки состояния подколенных артерий при вывихе колена).
Электромиография и/или исследования нервной проводимости (редко проводятся немедленно; чаще всего, когда нервные симптомы сохраняются от нескольких недель до нескольких месяцев после травмы)
Описание перелома
LIVING ART ENTERPRISES/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Рентгенологические проявления переломов можно относительно точно описать, используя следующие определения:
Тип линии перелома (см. рисунок Распространенные типы линий перелома)
Расположение линии перелома
Смещение (см. рисунок Пространственное взаимоотношение между фрагментами перелома)
Открытый или закрытый
Термины для локализации переломов включают
Дорзальный или ладонный
Эпифиз (иногда со суставной поверхностью), к которому могут относить проксимальный (головка) или дистальный конец кости
Метафиз (шейка - часть длинной кости между эпифизом и диафизом)
Диафиз (ось, разделяемая на проксимальную, среднюю, дистальную трети)
Распространенные типы линий перелома
При поперечных переломах линия излома перпендикулярна длинной оси кости. Косые переломы возникают под углом. Винтообразные переломы возникают под воздействием вращательного механизма; на рентгенограммах они дифференцируются от косых переломов фрагментом, расположенным параллельно длинной оси кости, видимым, по крайней мере, на одной проекции. Оскольчатые переломы имеют > 2 костных фрагментов. Оскольчатые переломы включают сегментарные перелома (2 отдельных перелома кости). Отрывные переломы обусловлены отрывом фрагмента кости из-за чрезмерного напряжения сухожилия. При вколоченном переломе фрагменты кости заходят друг на друга, укорачивая кость; при этих переломах трабекулярная кость проявляется локальной аномальной плотностью, а кортикальный слой неравномерен. Для детей типичны поднадкостничные винтообразные переломы (прогибание коркового слоя) и переломы по типу зеленой ветки (переломы кортикального слоя только с одной стороны). |
При этом поперечном переломе поражается средняя часть голени.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
Компрессионные веретенообразные переломы могут проявляться только в виде небольших нарушений однородности коркового вещества кости.
PHOTOSTOCK-ISRAEL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Этот компрессионные веретенообразный перелом дистального отдела лучевой кости проявляется только в виде незначительного нарушения коркового вещества кости.
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Это сочетанный перелом медиальной лодыжки (большеберцовой кости) и латеральной лодыжки (малоберцовой кости).
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Эта рентгенограмма показывает перелом дистального отдела лучевой кости по типу "зеленой ветки", видимый как разрыв (расстояние) в лучевой части надкостницы (стрелка).
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этом изображении показан оскольчатый, угловой перелом средней части диафиза бедренной кости с укорочением.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
На данном рентгеновском снимке бедренной кости в боковой проекции изображен перелом средней трети бедренной кости с участками воздуха и зафиксированными инородными телами металлической плотности в мягких тканях.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
При этом поперечном переломе поражается средняя часть голени.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
Компрессионные веретенообразные переломы могут проявляться только в виде небольших нарушений однородности коркового вещества кости.
PHOTOSTOCK-ISRAEL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Этот компрессионные веретенообразный перелом дистального отдела лучевой кости проявляется только в виде незначительного нарушения коркового вещества кости.
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Это сочетанный перелом медиальной лодыжки (большеберцовой кости) и латеральной лодыжки (малоберцовой кости).
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Эта рентгенограмма показывает перелом дистального отдела лучевой кости по типу "зеленой ветки", видимый как разрыв (расстояние) в лучевой части надкостницы (стрелка).
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этом изображении показан оскольчатый, угловой перелом средней части диафиза бедренной кости с укорочением.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
На данном рентгеновском снимке бедренной кости в боковой проекции изображен перелом средней трети бедренной кости с участками воздуха и зафиксированными инородными телами металлической плотности в мягких тканях.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
Пространственное взаимоотношение между фрагментами перелома
При переломах возможно расхождение, смещение отломков, угловая деформация или укорочение (захождение фрагментов одного на другое). Расхождение - это отделение фрагментов по продольной оси. Смещение - это степень, с которой концы перелома отходят от правильного положения оси кости; описывается в миллиметрах или в процентах к диаметру кости. Угловое смещение представляет угол дистального фрагмента по отношению к проксимальному. Смещение и угловая деформация могут быть в вентрально-дорсальной, латерально-медиальной плоскостях или в обеих плоскостях. |
Лечение переломов
Лечение сопутствующих повреждений
Репозиция (сопоставление костных отломков) по показаниям, шинирование и обезболивание
Покой, лед, компрессия и возвышенное положение (RICE - rest, ice, compression, elevation) или PRICE (то же, включая защиту шиной или гипсом - protection) по показаниям
Обычная иммобилизация
Иногда хирургическое вмешательство
Первичное лечение
Серьезные сопутствующие нарушения, при наличии таковых, рассматриваются в первую очередь. Следует немедленно провести лечение геморрагического шока. Поврежденные артерии, кроме мелких сосудов с коллатеральным кровообращением, восстанавливают хирургически. Также лечат синдром сдавления.
Первичное лечение при нейропраксии и аксонотмезисе обычно включает наблюдение, поддерживающие мероприятия, иногда физиотерапию.
При предполагаемых открытых переломах необходимо наложение стерильных раневых повязок, проведение профилактики столбняка, применение антибиотиков широкого спектра действия (например, цефалоспорина 2-го поколения плюс аминогликозид) и осуществление хирургического вмешательства для промывки и очистки раны (и, таким образом, предотвращения заражения). Для минимизации риска инфекции при открытых переломах, должны быть рано введены внутривенные антибиотики, например, в течение 1 часа после обращения в отделение неотложной помощи (1).
Большинство среднетяжелых и тяжелых переломов, особенно с тяжелой нестабильностью, немедленно иммобилизуют шинированием (иммобилизация неригидными и неохватывающими устройствами) для купирования боли и предупреждения дальнейшего повреждения мягких тканей при нестабильных переломах. У больных с переломами длинных костей шинирование может предотвратить жировую эмболию.
Боль как можно скорее купируют, обычно опиодными анальгетиками или с помощью региональной анестезии. Если у пациента единичный перелом конечности, а синдром сдавливания не подозревается, можно использовать региональную анестезию; этот подход может помочь свести к минимуму использование опиоидов и обеспечивает большее обезболивание, чем только опиоиды (2).
После начальной хирургической обработки, проводят репозицию переломов (сопоставление костных отломков), иммобилизируют область травмы, и лечат симптоматически по показаниям.
Вправление
При ротационном и угловом смещении или деформации показана репозиция (выравнивание по оси и сопоставление костных отломков с помощью манипуляций), для чего обычно требуются обезболивание и/или седация. Исключение составляют некоторые переломы у детей, у которых со временем ремоделирование может исправить существенные деформации.
Если возможно, то выполняют закрытую репозицию (путем манипуляции без разрезания кожи). Если закрытая репозиция невозможна, выполняют открытую репозицию (с разрезом кожи) с анестезией.
После закрытой репозиции переломов накладывают гипсовую повязку; но некоторые переломы требуют только шины или фиксирующей повязки.
После открытой репозиции области переломов обычно фиксируют различным хирургическим оборудованием, наружным и/или внутренним. При открытой репозиции с внутренней фиксацией (ORIF) костные фрагменты выравнивают и удерживают на месте с помощью сочетания спиц, шурупов, металлических пластинок. ORIF обычно показана, когда
Имеются внутрисуставные переломы со смещением (для точного выравнивания поверхности суставного хряща).
ORIF обеспечивает более благоприятные исходы, чем нехирургическое лечение данного типа перелома.
Закрытая репозиция неэффективна.
Патологические переломы возникают в кости, пораженной раком; такие кости не заживают нормально, а ORIF позволяет уменьшить боль быстрее, чем другие виды лечения, и делает возможным раннюю мобилизацию.
Нежелательности (например, при переломах шейки или тела бедренной кости) длительной иммобилизации (необходимой для образования заживления костной ткани); ORIF обеспечивает раннюю структурную стабильность, что облегчает мобилизацию.
ПЛКП
Методика ПЛКП (защита, покой, холод, давящая повязка и возвышенное положение конечности) может быть полезной.
Защита помогает предотвратить дальнейшее повреждение. Она может включать ограничение использования поврежденной части тела с помощью шины или гипсовой повязки, или с помощью костылей.
Покой может предупреждать дальнейшее повреждение и ускорить заживление.
Холод и компрессия минимизируют отек и боль. Лед в пластиковом пакете или полотенце немедленно прикладывают к месту повреждения в первые 24–48 часов (по 15–20 минут, как можно чаще). При травмах может быть применена компрессия шинами, эластичными бинтами или давящей повязкой Джонса в случае повреждений, которые могут быть причиной выраженных отеков. Повязка Джонса имеет 4 слоя; слои 1 (самый глубокий) и 3 состоят из хлопчатобумажной ткани, а слои 2 и 4 – это эластичные бинты.
Возвышенное положение поврежденной конечности выше уровня сердца в течение первых 2 дней, что обеспечивает постоянный отток жидкости под действием силы тяжести, чтобы свести к минимуму отек.
Через 48 часов периодическое прикладывание тепла (например, грелки) в течение 15–20 минут может облегчить боль и ускорить заживление.
Иммобилизация
Иммобилизация снижает боль и облегчает заживление, предотвращая дальнейшее травмирование, и позволяет удерживать репонированные костные отломки в правильном положении. Суставы, расположенные проксимальнее и дистальнее места повреждения, должны быть иммобилизованы.
Большинство переломов иммобилизируют на несколько недель гипсовой повязкой (жесткой повязкой вокруг конечности). На несколько быстрее заживающие стабильные переломы (например, переломы запястья по типу пряжки у детей) повязку не накладывают; более эффективна ранняя мобилизация.
Гипсовые повязки обычно используют при переломах, которые требуют иммобилизации в течение нескольких недель. В редких случаях под гипсовой повязкой отек нарастает, что может стать причиной развития синдрома сдавливания. При клиническом подозрении на тяжелый отек под повязкой гипс (все слои) разрезают на всем протяжении с медиальной и латеральной сторон (двустворчато).
Пациентам с гипсовой повязкой необходимо дать письменную инструкцию, указав следующее:
Держать гипсовую повязку сухой.
Никогда не помещать посторонние предметы под гипсовую повязку.
Ежедневно осматривать края гипсовой повязки и кожу вокруг гипса, сообщать обо всех случаях покраснения или воспаления.
Чтобы грубые края гипсовой повязки не травмировали кожу, необходимо закрыть края мягким лейкопластырем или другим мягким материалом.
В покое повязку располагать удобно, возможно, на небольшую подушку или подкладку, чтобы предотвратить отщепление ее краев или защемление кожи.
Повязке следует придать по возможности возвышенное положение, чтобы купировать отек.
Если боль сохраняется или повязка прилегает слишком плотно, следует немедленно обратиться к врачу.
При появлении неприятного запаха из-под повязки или подъеме температуры тела, которые могут свидетельствовать об инфицировании, следует немедленно обратиться к врачу.
Следует немедленно обратиться к врачу при постепенно усиливающейся боли или появлении какого-либо нового ощущения онемения или слабости, что может свидетельствовать о синдроме сдавливания.
Соблюдение гигиены является чрезвычайно важным.
Шину (см. рисунок Иммобилизация суставов как экстренное лечение: некоторые широко используемые методики) можно применять для иммобилизации некоторых стабильных повреждений, включая случаи заподозренных, но недоказанных переломов и быстро заживающих переломов, которые требуют иммобилизации только на несколько дней или меньше. Шина не охватывает конечность по окружности и, таким образом, позволяет пациентам накладывать лед и двигаться больше, чем гипсовая повязка. Также под шиной может образоваться небольшой отек, тем самым снижается риск развития синдрома сдавления. При некоторых травмах в конечном итоге требуется наложение гипсовой повязке, но первоначально до разрешения отека на них накладывают шину.
© Elsevier Inc. All Rights Reserved.
Это видео предназначено для личного информационного использования. Пользователям запрещается копировать, воспроизводить, лицензировать, оформлять подписку, продавать, сдавать во временное использование или распространять это видео.
© Elsevier Inc. All Rights Reserved.
Это видео предназначено для личного информационного использования. Пользователям запрещается копировать, воспроизводить, лицензировать, оформлять подписку, продавать, сдавать во временное использование или распространять это видео.
© Elsevier Inc. All Rights Reserved.
Это видео предназначено для личного информационного использования. Пользователям запрещается копировать, воспроизводить, лицензировать, оформлять подписку, продавать, сдавать во временное использование или распространять это видео.
© Elsevier Inc. All Rights Reserved.
Это видео предназначено для личного информационного использования. Пользователям запрещается копировать, воспроизводить, лицензировать, оформлять подписку, продавать, сдавать во временное использование или распространять это видео.
Иммобилизация суставов как экстренное лечение: некоторые широко используемые методики
Бандаж обеспечивает некоторую степень поддержки и комфорта и ограничивает подвижность; он может быть полезен при некоторых переломах (например, минимальные смещенные переломы ключицы, некоторые проксимальные переломы плечевой кости), особенно если полная иммобилизация нежелательна (например, для травм плечевого сустава, при полном обездвиживании которых может быстро развиться адгезивный капсулит [синдром "замороженного плеча"]).
Повязка (куском ткани или ремнем) может быть использована с бандажом для предотвращения выворачивания руки кнаружи, особенно в ночное время. Повязка проводят за спину и поверх травмированной части конечности. Для иммобилизации однокомпонентных проксимальных переломов плечевой кости иногда используется бандаж с поддерживающей повязкой.
Постельный режим, который иногда требуется при переломах (например, некоторых переломах позвоночника или костей таза), может быть причиной осложнений (например, тромбоза глубоких вен, инфекции мочевых путей, растренированности мышц).
Длительная иммобилизация (> от 3 до 4 недель для молодых людей) сустава может вызвать тугоподвижность, контрактуры и мышечную атрофию и обычно не рекомендуется. Эти осложнения могут развиться достаточно быстро и быть стойкими, особенно у пожилых пациентов. При некоторых быстро заживающих повреждениях лучший лечебный эффект достигается при назначении активных движений в течение первых нескольких дней или недель; такая ранняя мобилизация может минимизировать развитие контрактур и мышечную атрофию, тем самым ускоряя функциональное выздоровление. Шины и гипсовые повязки должны иммобилизировать суставы в положениях, которые оптимизируют вероятность восстановления полной функции (например, иммобилизация пястно-фаланговых [ПФ] суставов должна приводить к сгибанию суставов ПФ для удержания сухожилий рук в растянутом состоянии).
Физиотерапевты могут консультировать пациентов о том, что им можно делать во время иммобилизации для сохранения как можно большего числа функций. После иммобилизации физиотерапевт может порекомендовать пациенту упражнения для улучшения диапазона движений и мышечной силы, укрепления и стабилизации поврежденного сустава и, таким образом, помочь предотвратить рецидив и продолжительное ухудшение функций.
Другие процедуры
Эндопротезирование сустава (артропластика) может потребоваться, как правило, при переломах с тяжелым повреждением верхней части бедренной кости или плечевой кости.
Трансплантацию кости можно провести немедленно, если зазор между фрагментами кости слишком большой. Его можно провести позже, если заживление отсрочено (отсроченное сращение) или не достигнуто (несращение).
Справочные материалы по лечению
1. Lack WD, Karunakar MA, Angerame MR, et al: Type III open tibia fractures: immediate antibiotic prophylaxis minimizes infection. J Orthop Trauma 29(1):1–6, 2015. doi: 10.1097/BOT.0000000000000262. Erratum in: J Orthop Trauma 29(6):e213, 2015. PMID: 25526095
2. Beaudoin FL, Haran JP, Liebmann O: A comparison of ultrasound-guided three-in-one femoral nerve block versus parenteral opioids alone for analgesia in emergency department patients with hip fractures: A randomized controlled trial. Acad Emerg Med 20(6):584–591, 2013. doi: 10.1111/acem.12154
Основы гериатрии: переломы
У пожилых риск возникновения переломов повышен по следующим причинам:
Частые падения (например, из-за утраты проприоцептивного чувства с возрастом, побочных эффектов лекарств в отношении проприоцепции или постуральных рефлексов, ортостатической гипотонии)
Нарушение защитных рефлексов во время падений
Остеопороз, который становится с возрастом более распространенным
Для пожилых людей характерны переломы дистального отдела лучевой кости, проксимального отдела плечевой и бедренных костей, костей таза, позвоночника.
У пожилых пациентов главная цель лечения – быстрое возвращение к повседневной активности, а не восстановление длины и точного выравнивания конечности.
Поскольку неподвижность (иммобилизация суставов или постельный режим) с более высокой вероятностью вызовет у пожилых пациентов побочные эффекты, при лечении переломов возрастает роль открытой репозиции с интрамедуллярной фиксацией (ORIF).
Ранняя мобилизация (обеспечиваемая ORIF) и физиотерапия имеют важное значение для восстановление функций.
Сопутствующие заболевания (например, артрит) могут влиять на процесс выздоровления.
Основные положения
Переломы с нарушением артериального кровоснабжения и синдромом сдавливания угрожают жизнеспособности конечности и в конечном итоге могут стать опасны для жизни.
Проведите оценку для выявления повреждения связок, сухожилий, мышц, а также для выявления переломов; наличие перелома может ограничить или отсрочить эту оценку.
Обследуйте суставы, расположенные выше и ниже травмированной области.
Оцените наличие отраженной боли, особенно при нормальных данных непосредственного обследования сустава, в котором пациент отмечает болезненность (например, боль в колене при переломе бедренной кости).
При многих повреждениях дистального отдела конечностей (например, при некоторых повреждениях пальцев со второго по пятый, некоторых видах растяжений голеностопного сустава), рентгеновское обследование для обнаружения переломов не является необходимым, так как наличие перелома не изменило бы лечение.
Рассмотрите возможность проведения МРТ (иногда КТ), если рентгенограмма в норме, а клинические данные убедительно указывают на перелом (например, у пожилого человека с болью в бедре, который не может ходить после падения, у которого первоначальная рентгенограмма в норме).
Серьезные сопутствующие повреждения лечат немедленно, область нестабильных переломов шинируют, и как можно скорее купируют боль и уменьшают степень искривления или смещения костей при переломе.
Нестабильные переломы немедленно фиксируют; используют гипс или шину для иммобилизации требующих репозиции переломов сразу же после ее проведения.
Большинство переломов лечат по схеме PRICE (защита, отдых, лед, компрессия, возвышенное положение).
Пациентам выдают конкретные письменные инструкции об уходе за гипсовой повязкой.
При лечении пожилых людей, как правило, выбирают метод, позволяющий достичь ранней мобилизации.
