Растяжения связок голеностопного сустава очень распространены, и чаще всего происходят при повороте ноги внутрь (инверсия). Обычно они проявляются болью, отеком, болезненностью при пальпации, наиболее выраженными в передней части лодыжки. Диагноз устанавливают при проведении клинической оценки, а иногда рентгенологически. Лечение - защита, покой, приложение льда, компрессия, возвышенное положение конечности (protection, rest, ice, compression, elevation - методика PRICE); при легких растяжениях показаны ранние нагрузки весом тела, а при среднетяжелых и тяжелых растяжениях - иммобилизация с последующей терапией физическими нагрузками; некоторые очень тяжелые вывихи требуют хирургического вмешательства.
(См. также Обзор растяжений и других повреждений мягких тканей (Overview of Sprains and Other Soft-Tissue Injuries)).
Наиболее важными связками голеностопного сустава являются следующие:
Дельтовидная связка (прочная медиальная связка)
Передняя и задняя таранно-малоберцовая (боковые связки)
Пяточно-малоберцовая (боковые связки−см. рисунок Связки голеностопного сустава)
Связки голеностопного сустава
При инверсии (подворачивании стопы внутрь) повреждаются боковые связки, в первую очередь передняя таранно-малоберцовая связка. Большинство разрывов формируются в результате инверсии. Тяжелые повреждения II и III степени иногда приводят к хронической нестабильности сустава, что предрасполагает к дополнительным растяжениям. Инверсия может также вызывать переломы купол таранной кости, иногда сопровождающиеся растяжением связок голеностопного сустава.
При вывороте (поворот ноги наружу) сустав испытывает медиальную нагрузку. Эта нагрузка часто приводит не к растяжению связки, а к отрывному перелому медиальной лодыжки, поскольку дельтовидная связка достаточно прочная. Тем не менее, выворот может также вызывать растяжение. При вывороте сустав также сдавливается сбоку; это сжатие, часто сочетающееся со сгибанием, может приводить к перелому дистальной малоберцовой кости или разрыву синдесмоза между большеберцовой и малоберцовой костями проксимально к щиколотке (так называемое высокое растяжение лодыжки). Иногда выворачивающие силы распространяются вверх по малоберцовой кости, приводя к перелому головки малоберцовой кости чуть ниже колена (так называемый перелом Мезоннева).
Рецидивирующее растяжение связок лодыжки может нарушать проприоцепцию и, таким образом, предрасполагать к последующим эпизодам растяжения связок голеностопного сустава. Большинство случаев растяжения связок лодыжки легкие (I и II степени).
Симптомы и признаки растяжений связок голеностопного сустава
Растяжение голеностопного сустава вызывает боль, отек, а иногда и мышечные спазмы. Локализация боли и отечности зависит от типа травмы:
Инверсия: обычно максимальные в передней части лодыжки
Выворот: максимальные над дельтовидной связкой
Перелом Мезоннева: над проксимальной частью малоберцовой кости, а также над медиальной и иногда - латеральной лодыжками
Растяжения III степени (полный разрыв, часто с поражением и медиальной, и латеральной связок): часто диффузные (иногда лодыжка внешне приобретает форму яйца)
В целом, болезненность при пальпации максимальная над поврежденными связками, а не над костью; если болезненность более выраженная над костью, чем над связками, можно предполагать перелом.
При легких (1-й степени) растяжениях голеностопного сустава боль и припухлость минимальны, но лодыжка ослаблена и склонна к повторному травмированию. Заживление длится от нескольких часов до нескольких дней.
При умеренных и тяжелых (2-й степени) растяжениях голеностопного сустава лодыжка часто распухшая и ушибленная; ходьба болезненна и затруднена. Заживление длится от нескольких дней до нескольких недель.
При очень тяжелых (3-й степени) растяжениях голеностопного сустава вся лодыжка может быть опухшей и ушибленной. Лодыжка неустойчива и не может выдерживать вес. Нервы также могут быть повреждены. Суставной хрящ может разрываться, что ведет к длительной боли, опуханию, нестабильности сустава, раннему артриту и периодическим нарушениям походки. Заживление очень тяжелых растяжений голеностопного сустава обычно занимает от 6 до 8 недель.
Диагностика растяжений связок голеностопного сустава
Клиническая оценка
Иногда рентгенография, чтобы исключить переломы
Изредка проводят МРТ
Диагноз растяжения связок голеностопного сустава в основном клинический; рентгенография требуется не каждому пациенту.
Важно провести стресс-тестирование, чтобы оценить целостность связок. Тем не менее, при выраженных боли и отеке или спазме обследование, как правило, задерживается до исключения переломов методом рентгенографии. Кроме того, при отеке и спазме оценить стабильность сустава может оказаться сложно; таким образом, полезно провести повторный осмотр через несколько дней. Голеностопный сустав можно иммобилизовать до момента, когда станет возможно обследование.
Чтобы оценить стабильность передней таранно-малоберцовой связки, проводят тест «переднего выдвижного ящика» для голеностопного сустава, тем самым помогая дифференцировать II степень растяжения от III степени. Для выполнения этого теста больной сидит или лежит на спине со слегка согнутыми коленными суставами; одной рукой врач препятствует движению вперед нижней части голени, а другой рукой охватывает пятку сзади, толкая ее вперед. Движение стопы вперёд указывает на разрыв 3-й степени.
Высокие вывихи голеностопного сустава, повреждающие переднюю нижнюю большеберцовую и заднюю нижнюю большеберцовую связку и межкостную мембрану, должны быть заподозрены тогда, когда механизмом является выворачивание стопы наружу, сопровождающееся болью; дистальный тибиофибулярный сустав, расположенный проксимальнее купола таранной кости, может быть болезненным.
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Если данные обследования свидетельствуют о растяжении дельтовидной связки или высоком растяжении лодыжки, врачи должны проверить наличие проксимального перелома малоберцовой кости.
Растяжения связок голеностопного сустава следует отличать от отрывных переломов основания V плюсневой кости, травм ахиллова сухожилия, переломов купола таранной кости, которые могут вызывать подобные симптомы.
Визуализация
Проводят рентгенографию лодыжки в передне-задней, боковой, косой проекциях, чтобы исключить клинически значимые переломы. Для определения необходимости проводить рентгенографию используют клинические критерии (Оттавские правила для лодыжек и Оттавские правила для стоп), которые позволяют ограничить рентгенографические исследования случаями более вероятного перелома, требующими применения специфического лечения.
Оттавские правила для голеностопного сустава
Рентгенография голеностопного сустава рекомендуется, только если пациенты имеют боли в суставе и один из следующих признаков:
Неспособность нагрузить ногу весом тела без помощи сразу же после травмы И в отделении неотложной помощи (подъем на 4 ступеньки), с прихрамыванием или без прихрамывания
Болезненность кости на протяжении 6 см по заднему краю или на верхушке обеих лодыжек
Если рентгенограмма лодыжки показывает расширение в голеностопном суставе, следует провести проксимальную рентгенографию большеберцовой/малоберцовой кости, чтобы исключить перелом Мезоннева.
Оттавские правила для стопы
Рентгенография стопы рекомендуется только при наличии у пациента боли в средней части стопы и одного из следующих признаков:
Неспособность нагрузить ногу весом тела без помощи сразу же после травмы И в отделении неотложной помощи (подъем на 4 ступеньки), с прихрамыванием или без прихрамывания
Болезненность в области ладьевидной кости
Ощущение болезненности кости у основания 5-й плюсневой кости
Пациентам с сомнительными сенсорными симптомами (например, с нейропатией или в состоянии алкогольного опьянения) рентгенография может потребоваться независимо от оттавских правил. Оттавские правила должны применяться только к пациентам в возрасте ≥ 2 лет. Необходимость проведения рентгенографии детям в возрасте < 2 лет зависит от усмотрения врача.
При растяжении связок с сохранением болезненности через 6 недель может потребоваться дополнительное тестирование (например, МРТ) для определения пропущенных и небольших повреждений, таких как переломы купола таранной кости, высокие растяжения лодыжки, или других сложных растяжений связок голеностопного сустава.
Лечение растяжений связок голеностопного сустава
РRICE (защита, покой, лед, сдавливающая повязка и приподнятое положение) и ранняя мобилизация для легких растяжений
При умеренных или тяжелых растяжениях - иммобилизация и/или хирургическое вмешательство
Большинство растяжений голеностопного сустава можно успешно лечить с минимальным вмешательством и ранней мобилизацией. Шинирование облегчает боль, но не влияет на исход лечения. При всех случаях растяжений до нормализации походки используют костыли.
Другие методы лечения применяют в зависимости от тяжести растяжения:
Легкие (например, 1 степени) растяжения связок: методика PRICE, нагрузка весом тела и мобилизация по переносимости (обычно в течение нескольких дней)
Умеренные (например, II степени) растяжения связок: методика PRICE, в том числе иммобилизация голеностопного сустава в нейтральном положении с задним шинированием или ношением коммерчески доступной обуви, с последующей мобилизацией и терапевтическими физическими нагрузками
Тяжелые (например, III степени) растяжения связок: иммобилизация (возможно, гипсовой повязкой), возможно хирургическое вмешательство, терапевтические физические нагрузки
При высоком растяжении голеностопного сустава необходима гипсовая повязка на несколько недель.
Основные положения
Перед тем как диагностировать растяжение связок лодыжки, необходимо исключить отрывной перелом основания V плюсневой кости, повреждение ахиллова сухожилия или перелом купола таранной кости.
Для решения о необходимости проведения рентгенографии используют Оттавские правила для голеностопного сустава и стопы.
Оценивают стабильность сустава с помощью стресс-тестирования (например, теста переднего выдвижного ящик), но при необходимости это тестирование отсрочивают до стихания отека и боли.
При легком растяжении стимулируют раннюю мобилизацию.
