Язвенный колит

Токсический, или фульминантный, колит наблюдается при трансмуральном распространении язвенного процесса, при котором развивается локальный илеус и перитонит. В течение от нескольких часов до нескольких дней, толстая кишка теряет мышечный тонус и начинает расширяться.

Термины токсический мегаколон и токсическое расширение толстой кишки не рекомендуются, т.к. состояние токсического воспаления и его осложнения могут протекать без развития явного мегаколона (признаком последнего служит увеличение диаметра поперечной ободовой кишки > 6 см во время обострения).

Токсический колит – неотложное состояние, развивающееся, как правило, спонтанно при очень тяжелом течении колита, но может быть спровоцировано приемом опиоидов или антидиарейных препаратов антихолинергического действия. Такое состояние несет риск перфорации толстой кишки, существенно повышающий вероятность летального исхода.

Заподозрить язвенный колит позволяют типичные симптомы, в особенности в сочетании с внекишечными проявлениями и при указании на предшествующие сходные атаки. Язвенный колит следует дифференцировать от болезни Крона (см. таблицу Отличительные признаки БК и ЯК), но еще важнее отличать его от других форм острого колита (в частности, инфекционного, у пожилых – ишемического).

В каждом случае показано культуральное исследование кала на патогенную кишечную микрофлору, также необходимо исключать наличие Entamoeba histolytica в свежих образцах кала. Если данные анамнеза (эпидемиологическая обстановка, поездки) дают основания подозревать амебиаз, необходимо проводить гистологическое и серологическое исследования. Указания на предшествующее применение антибиотиков или пребывание в стационаре делают необходимым оценку кала на наличие токсинов Clostridioides difficile (ранее Clostridium difficile). Пациентов из групп риска необходимо исследовать на ВИЧ-инфекцию, гонорею, инфекцию вирусом герпеса, хламидиоз и амебиаз. В условиях иммуносупрессии следует исключить оппортунистические инфекции (в частности, цитомегаловирусную, Mycobacterium avium-intracellulare) и саркому Капоши. У женщин возможно развитие колита, индуцированного оральными контрацептивами; как правило, он разрешается самопроизвольно после прекращения приема препаратов. Исследование стула на лактоферрин и фекальный кальпротектин может быть полезным для дифференциации ВЗК от функциональной диареи.

Необходимо проводить сигмоскопию, т.к. данное исследование позволяет подтвердить наличие колита, взять слизь и кал для культурального и микроскопического исследования, а также материал для гистологического исследования из пораженных участков. Хотя эндоскопия и биопсия могут не дать диагностической информации (различные типы колита имеют сходные черты), все же острый саморазрешающийся инфекционный колит, как правило, имеет гистологические отличия от хронического идиопатического язвенного колита и болезни Крона. Тяжелое перианальное поражение, щадящее поражение прямой кишки, выделения крови и несимметричный или сегментарный характер поражения толстой кишки в большей степени свидетельствуют в пользу наличия болезни Крона, чем в пользу язвенного колита. Необходимость проведения колоноскопии возникает в отдельных случаях, когда воспаление распространяется проксимальнее уровня достижения сигмоскопа.

Лабораторные исследования проводят с целью выявления анемии, гипоальбуминемии, электролитного дисбаланса. Необходимо оценить печеночные тесты; повышение активности щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы могут указывать на наличие первичного склерозирующего холангита. Анализ на перинуклеарные антитела к цитоплазме нейтрофилов относительно специфичен для язвенного колита (60–70%). Антитела к Saccharomyces cerevisiae относительно специфичны для болезни Крона. Однако эти исследования не позволяют надежно различить ЯК и БК и не рекомендованы для применения в ежедневной практике. Также возможно наличие лейкоцитоза, тромбоцитоза и повышения острофазовых показателей (например, скорости оседания эритроцитов, С-реактивного белка).

При рентгеновском исследовании можно выявить патологические изменения, но сложно поставить точный диагноз. Обычные рентгеновские снимки брюшной полости могут показать отек слизистой оболочки, потерю гаустрации и отсутствие сформированного стула в пораженном кишечнике; однако их результативность невелика, и их проведение в рутинном порядке не рекомендуется. При ирригоскопии изменения выявляются более отчетливо, также могут обнаруживаться изъязвления, однако исследование нельзя проводить в острую фазу болезни. По истечении нескольких лет болезни может определяться укороченная, ригидная ободочная кишка с атрофией слизистой или наличием псевдополипов. Рентгенологические признаки «отпечатка большого пальца» и сегментарный характер поражения в большей степени характерны для ишемического колита или возможно болезни Крона, чем для язвенного колита.

При уже установленном диагнозе и развитии типичных симптомов следует провести осмотр пациента, расширенное обследование требуется не всегда. В зависимости от продолжительности и выраженности обострения проводят сигмоскопию или колоноскопию и общий анализ крови. Анализ кала на яйца глист и паразитов, токсин C. difficile необходимо проводить в случае атипичной симптоматики, обострении после периода длительной ремиссии, при вспышках инфекций, после применения антибиотиков или при подозрении на наличие этой причины кишечных симптомов.

При внезапном тяжелом обострении пациенты нуждаются в срочной госпитализации. Проводится рентгенография брюшной полости в горизонтальном и вертикальном положении; на снимках могут определяться признаки мегаколона – скопление газа в просвете протяженного сегмента кишечника, находящегося в паралитическом состоянии в результате потери способности гладкомышечных клеток к поддержанию тонуса. Проведения ирригоскопии следует избегать из-за опасности перфорации, но для оценки тяжести и исключения инфицирования обычно рекомендуется тщательная сигмоидоскопия. Следует проводить исследование общего анализа крови, определение уровней тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов, С-реактивного белка, электролитов и альбумина. В случаях тяжелого кровотечения также показано исследование протромбинового времени, частичного тромбопластинового времеени, групы крови и резус-фактора.

Состояние пациента необходимо внимательно контролировать для выявления признаков развивающегося перитонита или перфорации. Оценка печеночной тупости методом перкуссии позволяет выявить первый клинический признак свободной перфорации – исчезновение тупости, особенно у пациентов, получающих лечение кортикостероидами в высоких дозах, что «стирает» симптомы раздражения брюшины. Каждые 1–2 дня проводят рентгенографию брюшной полости для контроля состояния расширенного участка кишечника и выявления свободного или внутристеночного газа; КТ более чуствительная в определении внепросветного газа или околоободочного абсцесса.

Следует исключить употребление фруктов и овощей, что уменьшает травматизацию воспаленной слизистой толстой кишки и выраженность симптомов. Исключение молочных продуктов может оказывать эффект, но при отсутствии улучшения можно возобновить их употребление. Лоперамид в дозе 2 мг перорально 2–4 раза в день показан при мягковыраженной диарее; при более выраженной диарее могут потребоваться повышенные дозы (4 мг перорально утром и по 2 мг после каждого опорожнения кишечника). При тяжелой диарее антидиарейные средства следует применять с особой осторожностью из-за опасности развития токсической дилатации кишки. Всем пациенты с воспалительным заболеванием кишечника следует рекомендовать надлежащие дозы кальция и витамина D.

Следует обратить особое внимание на рутинные меры профилактики (например, иммунизация, скрининг на предмет рака).

Пациентам с язвенным проктитом или проктосигмоидитом от легкой до умеренной степени тяжести, не распространяющемся проксимальнее сигмовидной кишки, проводится лечение 5-АСК (месаламином) в клизмах 1–2 раза в день, в зависимости от тяжести состояния. Суппозитории эффективны при более дистальных формах болезни, пациенты обычно предпочитают применять их. Клизмы с кортикостероидами и будесонидом несколько менее эффективны, их применяют при неэффективности или непереносимости 5-АСК. При достижении ремиссии дозу медленно снижают до поддерживающей. Препараты 5-АСК для приема внутрь обладают преимуществом за счет снижения риска поражения отделов кишечника, расположенных проксимальнее.

Пациентам, имеющим воспаление проксимальнее сигмовидной кишки или левостороннее поражение, не реагирующие на местные агенты, следует назначать биологические агенты (инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб, устекинумаб, ведолизумаб) с иммуномодуляторами (азатиоприн или 6-меркаптопурин), или без них. Иногда, чтобы добиться ремиссии у пациентов с умеренным и тяжелым язвенным колитом, добавляют высокие дозы кортикостероидов. Иногда помогает комбинация анти-ФНО-терапии и иммуномодуляторов. Наконец, некоторым пациентам можно рассмотреть возможность назначения ингибитора янус-киназы (тофацитиниба или упадацитиниба) или озанимода, модулятора рецепторов сфингозин-1-фосфата.

При наличии > 10 эпизодов геморрагической дефекации в сутки, тахикардии, высокой температуры или сильной боли в животе показана госпитализация и введение биологических препаратов и/или кортикостероидов в высоких дозах внутривенно. При наличии дегидратации и анемии показано внутривенное введение плазмозаменителей и препаратов крови. Необходимо внимательное наблюдение пациента для исключения развития токсического колита. В ряде случаев прибегают к полному парентеральному питанию, но эта мера не имеет значения для снижения активности болезни; при удовлетоврительной переносимости пищи предпочтительно питание через рот.

У пациентов, которые не реагируют на биологические агенты и/или кортикостероиды в течение 3–7 дней, должно быть рассмотрено внутривенное введение циклоспорина или хирургическое вмешательство. При хорошем эффекте кортикостероидов примерно в течение недели пациента переводят на прием преднизолона 40 мг перорально 1 раз в день, затем дозу можно постепенно снижать в амбулаторных условиях – под контролем состояния. При введении циклоспорина внутривенно и хорошем эффекте терапии переходят на прием циклоспорина внутрь в сочетании с азатиоприном или 6-меркаптопурином. Прием циклоспорина внутрь следует продолжать 3–4 месяца, в течение этого времени дозу кортикостероидов снижают, а концентрацию циклоспорина в крови постоянно контролируют. Некоторые эксперты рекомендуют профилактическое лечение против пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii, в период сочетанной терапии кортикостероидами, циклоспорином и антиметаболитом. Такролимус – иммуносупрессор, который также применяется при трансплантации органов, по эффективности сопоставим с циклоспорином и может быть назначен пациентам с тяжелым или рефрактерным язвенным колитом, которые не требуют госпитализации. Общий уровень крови должен поддерживаться в пределах 10–15 нг/мл (12–25 нмоль/л).

При подозрении на скоротечный или токсический колит пациент должен:

1. Остановить прием всех антидиарейных препаратов

2. Ничего не брать в рот и ввести длинный кишечный зонд, прикрепленный к прерывистому всасывающему дренажу

3. Получить внутривенно агрессивную жидкость и электролитную терапию 0,9% раствором натрий хлорида и хлорида калия; кровь по мере необходимости.

4. Получить высокие дозы кортикостероидов или циклоспоринов внутривенно

5. Получить дозу антибиотиков (например, метронидазол 500 мг внутривенно каждые 8 часов и ципрофлоксацин 500 мг внутривенно каждые 12 часов)

6. Возможно назначение инфликсимаба

Следует каждые 2–3 часа переворачивать пациента в кровати со спины на живот, что выравнивает распределение газа в просвете толстой кишки и предотвращает нарастание растяжения. Введение мягкой ректальной трубки также играет вспомогательную роль, но требует чрезвычайной осторожности во избежание перфорации кишечника. Даже если удается достичь декомпрессии дилатированной зоны толстой кишки, пациент находится в опасности, пока основной воспалительный процесс не будет под контролем; в противном случае, необходима колэктомия.

Если на фоне интенсивного лечения в течение 24–48 часов не отмечается явного улучшения, показана неотложная операция, поскольку пациент может умереть от сепсиса вследствие бактериальной транслокации или перфорации кишки.

После эффективного лечения обострения дозу кортикостероидов постепенно снижают под контролем клинического состояния пациента, затем их отменяют, т.к. для поддержания ремиссии они не эффективны. Следует продолжить лечение 5-АСК перорально или ректально, в зависимости от локализации процесса – неопределенно долго, поскольку прекращение поддерживающей терапии нередко провоцирует рецидив. Интервалы применения ректальных форм можно постепенно удлинять, используя их каждый 2-й или 3-й день. Существует достаточно доказательств того, что сочетание введения препаратов перорально и ректально намного эффективнее, чем отдельные виды терапии.

Пациентам, которые не могут отказаться от приема кортикостероидов, следует назначать тиопурины (азатиоприн или 6-меркаптопурин), метотрексат, биопрепараты, ингибиторы янус-киназы, модулятор рецептора сфингозин-1-фосфата озанимод или комбинацию этих препаратов.

Пациенты, начавшие прием инфликсимаба в качестве индукционной терапии, также должны продолжать прием этого препарата как поддерживающую терапию.

Примерно у трети пациентов с распространенной формой язвенного колита возникает необходимость в хирургическом вмешательстве. Тотальная проктоколэктомия имеет лечебный эффект: продолжительность жизни восстанавливается до нормальной, а риск рака толстой кишки значительно снижается. Тем не менее, некоторые исследования сообщают, что у до 25% пациентов впоследствии развивается воспаление в слизистой оболочке тонкой кишки, соответствующее болезни Крона (1, 2); это может произойти через много лет после операции. После тотальной проктоколэктомии с илеоанальным резервуарным анастомозом (ИАРА) остается небольшой риск дисплазии или рака прямой кишки в прямокишечной манжете анальной переходной зоны и даже в подвздошном резервуаре. После проктоколэктомии с илеостомией или ИАРА, качество жизни улучшается; однако появляются новые проблемы связанные с качеством жизни.

Неотложная колэктомия показана при массивном кровотечении, молниеносном течении токсического колита и перфорации. Поскольку у пациентов в критическом состоянии проведение расширенного вмешательства несет высокий риск, методами выбора являются субтотальная колэктомия с наложением илеостомы и формированием ректосигмоидной культи (процедура Хартмана) или слизистого свища. Ректосигмоидная культя может быть удалена позже или использована для наложения илеоанального анастомоза с резервуаром (карманом). Состояние ректосигмоидного отрезка необходимо регулярно контролировать, поскольку возможна активация болезни и злокачественное перерождение.

Различные виды хирургических вмешательств проводятся также при развитии рака, клинически значимых стриктур, задержке роста у детей, тяжелом хроническом течении, приводящем к инвалидизации и стероидной зависимости. Тяжелые внекишечные поражения, ассоциированные с колитом (например, гангренозная пиодермия), в настоящее время хорошо поддаются активной медикаментозной терапии, и лишь в редких случаях служат показанием к операции.

Процедура выбора при сохраненной функции сфинктера – восстановительная проктоколэктомия с наложением илеоанального анастомоза. При этом из дистальной части подвздошной кишки формируют тазовый резервуар, соединяющийся с анусом. Здоровый сфинктер обеспечивает регуляцию функцию кишечника, при частоте дефекации 4–9 раз/день (включая 1 или 2 раза в ночное время).

«Паучит» – воспалительный процесс, который отмечается примерно у 50% пациентов после проведения проктоколэктомии с наложением илеоанального анастомоза+. Риск возникновения воспаления тонкокишечного резервуара оказывается выше у пациентов с первичным склерозирующим холангитом, у пациентов с предоперационными внекишечными проявлениями, и, возможно, у пациентов с высокими предоперационными серологическими титрами околоядерных антинейтрофильных антител и других биомаркеров воспалительного заболевания кишечника. Полагают, что возникновение воспаления тонкокишечного резервуара связано с избыточным бактериальным ростом, и для его лечения применяют антибиотики (например, хинолоны). Профилактическое действие могут оказывать пробиотики. В большинстве случаев "паучит" хорошо поддается лечению, но в 5–10% случаев устойчив к лекарственной терапии, в таких случаях требуется его превращение в обычную илеостому по Бруку. У небольшой части пациентов пожилого возраста с хорошо налаженным бытом и уходом в семье при недостаточной функции сфинктера, плохой переносимости учащенной дефекации или субъективном нежелании столкнуться с возможными проявлениями хронического рецидивирующего "паучита" операцией выбора остается илеостомия по Бруку.

Илеит после ИАРА или после илеостомии лечится так же, как и другие формы ВЗК. Хирургические процедуры требуются редко.

В любой ситуации необходимо обращать внимание на возможные физические и эмоциональные проблемы после оперативного лечения; следует позаботиться о том, чтобы пациент получил все необходимые инструкции до и после хирургического вмешательства и оказывать ему всемерную медицинскую и психологическую поддержку.

Илеоанальный резервуарный анастомоз (IPAA)

3D модель

1. 1. Hercun J, Côté-Daigneault J, Lahaie RG, et al: Crohn's disease after proctocolectomy and IPAA for ulcerative colitis. Dis Colon Rectum 64(2):217–224, 2021. doi: 10.1097/DCR.0000000000001721

2. 2. Shamah S, Schneider J, Korelitz BI: High incidence of recurrent Crohn's disease following colectomy for ulcerative colitis revealed with long follow-up. Dig Dis Sci 63(2):446–451, 2018. doi: 10.1007/s10620-017-4873-7

Риск развития рака толстой кишки отчетливо связан с продолжительностью язвенного колита и протяженностью поражения, но не наблюдается четкой зависимости от клинической тяжести обострений. Некоторые исследования дают основания полагать, что сохраняющиеся микроскопические признаки активности воспаления – фактор риска развития рака и прием 5-аминосалициловой кислоты (5-АСА) с целью подавления воспалительной реакции оказывает защитное действие.

В нескольких исследованиях был отмечен высокий риск развития рака толстой кишки, обусловленный ВЗК. Более поздние данные свидетельствуют о том, что распространенность рака толстой кишки снижается и была переоценена исследованиями в центрах третичной медицинской помощи (1).

При сочетании воспалительного заболевания кишечника и первичного склерозирующаго холангита риск рака повышен уже с момента диагностики колита.

Регулярное наблюдение с проведением колоноскопии, предпочтительнее – в фазу ремиссии, настоятельно показано при продолжительности болезни > 8–10 лет (кроме случаев изолированного проктита) или в случае сопутствующего первичного склерозирующего холангита, когда обзорная колоноскопия должна назначатся при установлении диагноза. Рекомендации (2) предлагают делать неприцельные биопсии (взятие через каждые 10 см вдоль всей толстой кишки) при использовании высококачественной колоноскопии в белом свете, но делать только прицельные биопсии видимых повреждений при использовании хромоэндоскопии для выявления дисплазии. Дисплазия любой степени, выявленная в пределах зоны поражения колитом, склонна прогрессировать в более злокачественную неоплазию и даже рак. После полного удаления эндоскопически резектабельных полиповидных или неполиповидных диспластических поражений, вместо колэктомии предлагается проводить колоноскопическое наблюдение. Больных с дисплазией, которая является эндоскопически не видимой, вероятно, следует направить к гастроэнтерологу с опытом ендоскопической диагностики ВЗК с использованием хромоэндоскопии и/или колоноскопии с высоким разрешением, чтобы решить, следует ли делать колэктомию или продолжать колоноскопическое наблюдение.

Оптимальная периодичность плановой наблюдательной колоноскопии не установлена, ряд экспертов рекомендует проводить ее каждые 2 г в течение 2-й декады болезни, а затем – ежегодно.

Отдаленная выживаемость после диагностики рака на фоне колита составляет 50%, что сравнимо с таковой для колоректального рака в общей популяции.

1. 1. Stidham RW, Higgins PDR: Colorectal cancer in inflammatory bowel disease. Clin Colon Rectal Surg 31(3):168-178, 2018. doi: 10.1055/s-0037-1602237

2. 2. Laine L, Kaltenbach T, Barkun A, et al: SCENIC international consensus statement on surveillance and management of dysplasia in inflammatory bowel disease. Gastroenterology 148(3):639-651.e28, 2015. doi: 10.1053/j.gastro.2015.01.031