Амебиаз – это инфекция, вызываемая главным образом Entamoeba histolytica. Заражение происходит фекально-оральным путем, возможна передача половым путем при орально-анальном контакте. Инфекция обычно бессимптомна, но могут проявляться симптомы и в пределах от умеренной диареи до тяжелой дизентерии. Внекишечные инфекции включают абсцессы печени и, реже, головного мозга. Диагноз ставится на основании выявления E. histolytica в образцах кала и подтверждается с помощью иммуноанализа, обнаруживающего антиген в кале, или серологическими тестами, если подозревается внекишечная болезнь. Лечение симптоматического заболевания заключается в приеме внутрь тинидазола, метронидазола, секнидазола или орнидазола с последующим применением паромоминцина или другого препарата, активного против цист в просвете толстой кишки.
Четыре разновидности Entamoeba морфологически неразличимы, однако на молекулярном уровне имеются следующие разновидности:
E. histolytica (патогенная)
E. dispar (безопасный комменсал, более распространенный)
E. moshkovskii (встречается реже, появляются доказательства потенциальной патогенности [1])
E. bangladeshi (реже, неопределенная патогенность)
Амебиаз в основном вызывается E. histolytica и, как правило, встречается в регионах с плохими санитарными условиями. Паразит распространен по всему миру, но большинство случаев заражения происходит в Центральной Америке, западной части Южной Америки, западной и южной части Африки, Индии и некоторых частях Южной Азии. В странах с соблюдением санитарных требований к качеству пищевых продуктов и водоснабжения большинство случаев регистрируется среди недавних иммигрантов и путешественников, возвращающихся из эндемичных регионов.
Во всем мире каждый год приблизительно у 50 миллионов человек развивается амебный колит или внекишечное заболевание, при этом приблизительно 73 000 человек умирают (2).
Справочные материалы
1. Heredia RD, Fonseca JA, López MC: Entamoeba moshkovskii perspectives of a new agent to be considered in the diagnosis of amebiasis. Acta Trop. 2012;123(3):139-145. doi:10.1016/j.actatropica.2012.05.012
2. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, et al: Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010 [published correction appears in Lancet. 2013 Feb 23;381(9867):628. AlMazroa, Mohammad A [added]; Memish, Ziad A [added]]. Lancet. 2012;380(9859):2095-2128. doi:10.1016/S0140-6736(12)61728-0
Патофизиология амебиаза
Виды Entamoeba существует в 2 формах:
Циста (инфекционная форма)
Трофозоит (форма, вызывающая инвазивное заболевание)
Цисты преобладают в сформированном стуле и устойчивы к неблагоприятным факторам внешней среды. Инфекция возникает при проглатывании амебных цист. Они могут передаваться непосредственно от человека к человеку фекально-оральным путем, в том числе при орально-анальном половом контакте, или косвенно через пищу или воду. Цисты сохраняют жизнеспособность в окружающей среде в течение недель или месяцев. После проглатывания цисты амеба выходит из нее с образованием трофозоита в толстой кишке.
Подвижные трофозоиты питаются бактериями и тканью, репродуцируются, колонизируют полость и слизистую оболочку толстого кишечника, а иногда вторгаются в ткани и органы. Трофозоиты преобладают в жидком стуле, но быстро погибают вне организма, а при попадании в организм погибают – под действием желудочного сока. Некоторые трофозоиты в полости толстого кишечника превращаются в цисты, которые выделяются со стулом.
E. histolytica-трофозоиты могут прикрепляться к эпителиальным клеткам толстого кишечника и полиморфноядерным нейтрофилам (ПМН), разрушая их, амебы являются причиной дизентерии, с примесью крови и слизи в кале, но с небольшим количеством полиморфноядерных нейтрофилов. Трофозоиты также секретируют протеазы, которые способствуют проникновению паразитов в подслизистый слой кишки. Трофозоит может распространиться через кровообращение в системе воротной вены и вызвать некротические абсцессы печени. Инфекция может распространиться прямым попаданием из печени в плевральное пространство, легкое, кожу, или, изредка, через кровоток к головному мозгу и другим органам.
Симптомы и признаки амебиаза
Большинство людей с амебиазом не проявляют симптомов, но хронически передают цисты в стуле.
Симптомы, возникающие при внедрении паразита в ткани толстой кишки, обычно развиваются в течение 1–3 недель после проглатывания цист и включают в себя
Перемежающиеся диарею и запоры
Метеоризм
Спазматические боли в животе
Может ощущаться повышенная чувствительность в области печени или восходящей ободочной кишки и лихорадка, а стул может содержать слизь и кровь.
Амебная дизентерия
Амебная дизентерия проявляется с эпизодами частого полужидкого стула, который часто содержит кровь, слизь и живых трофозоитов. Симптоматика со стороны ЖКТ варьируется от легкой болезненности до явной боли в животе, с высокой температурой и системными признаками токсикации. Болезненность в абдоминальной области часто сопровождает амебный колит. Иногда развивается фульминантный колит, осложненный токсическим мегаколоном или перитонитом.
Между рецидивами симптомы сводятся к повторяющимся спазмам и жидкому или очень мягкому стулу, что приводит к истощению и анемии. Возможно появление симптомов, характерных для аппендицита. Хирургическое вмешательство в таких случаях может привести к распространению амеб в брюшной полости.
Хроническая амебная инфекция толстой кишки
Хроническая амебная инфекция толстой кишки может напоминать воспалительное заболевание кишечника и проявляется как неустойчивая недизентерийная диарея с болью в животе, слизью, метеоризмом и потерей веса. Хроническая инфекция может также проявляться в виде болезненных, пальпируемых скоплений или кольцевых поражений (амебом) в восходящей ободочной и слепой кишке. Амебому можно ошибочно принять за карциному толстой кишки или пиогенный абсцесс.
Печеночный или другие виды внекишечного амебиаза
Внекишечный амебиаз начинается с инфекции в толстом кишечнике, при этом патологические изменения могут развиться практически во всех органах, наиболее часто поражается печень.
Обычно один абсцесс печени и он локализован в правой доле. Заболевание может манифестировать у пациентов, которые не имели ранее симптомов. Более распространено среди мужчин, чем среди женщин (от 7:1 до 9:1), может развиваться внезапно. Симптомы включают боль или дискомфорт в области печени, которые иногда отдаются в правое плечо, также неустойчивую лихорадку, потливость, озноб, тошноту, рвоту, слабость и потерю веса. Желтуха нехарактерна и имеет легкую степень тяжести, если есть. Абсцесс может перфорировать в поддиафрагмальное пространство, правую плевральную полость, правое легкое или другие смежные органы (например, перикард).
Абсцесс головного мозга наблюдается редко и практически только у пациентов с абсцессом печени.
Иногда наблюдаются поражения кожи, особенно вокруг промежности и ягодиц при хронической инфекции, а также в травматических или хирургических ранах.
Диагностика амебиаза
Кишечная инфекция: иммуноферментный анализ кала, молекулярные тесты на ДНК паразитов в кале, микроскопическое исследование и/или серологическое тестирование.
Внекишечная инфекция: томография и серодиагностика или терапевтическое обследование с применением амебицида.
Недизентерийный амебиаз может быть ошибочно диагностирован как синдром раздраженного кишечника, воспалительное заболевание кишечника или дивертикулит. Правостороннее новообразование в толстом кишечнике может также быть принято за рак, туберкулез, актиномикоз или лимфому.
Амебная дизентерия может быть перепутана с бактериальной дизентерией, сальмонеллезом, шистосомозом или язвенным колитом. При амебной дизентерии стул обычно менее частый и менее водянистый, чем при бактериальной дизентерии. Он содержит характерно стойкую слизь и вкрапления крови. В отличие от стула при бактериальной дизентерии, сальмонеллезе и язвенном колите, амебный стул не содержит большие количества белых телец крови, потому что трофозоиты их разлагают.
Амебиаз печени и амебный абсцесс необходимо дифференцировать от других инфекций печени (например, эхинококковой инфекции) и опухолей. У пациентов с амебным абсцессом печени часто отмечаются боль в правом верхнем квадранте живота и лихорадка. Амебный абсцесс печени чаще встречается у мужчин и подростков, находящихся в эндемичных областях, тогда как пиогенный абсцесс печени чаще обнаруживается у пожилых пациентов. Кроме того, эхинококкоз проявляется нетипичными симптомами, пока киста не достигнет 10 см в диаметре, а гепатоцеллюлярная карцинома обычно не имеет других симптомов, кроме тех, которые обусловлены хроническим заболеванием печени. Однако для диагностики амебиаза часто необходимы визуализация, лабораторные исследования и биопсия тканей. Обследование обычно включает общий анализ крови (ОАК), печеночные пробы и КТ брюшной полости. У пациентов с пиогенным абсцессом печени часто наблюдается сдвиг лейкоцитов влево, повышенная концентрация билирубина в сыворотке, наличие желчных камней в анамнезе и сахарный диабет. Амебный абсцесс печени, как правило, не вызывает сдвига лейкоцитов влево или повышения концентрации билирубина в сыворотке крови.
Диагноз амебиаза подтверждается обнаружением трофозоитов и/или цист амебы, в стуле или тканях; однако, патогенные E. histolytica морфологически неотличимы от непатогенных E. dispar, а также E. moshkovskii и E. bangladeshi, патогенность которых неизвестна. Методы иммуноанализа, обнаруживающие антигены E. histolytica в кале, чувствительны и специфичны, их применяют для подтверждения диагноза. Выявление специфической ДНК для E. histolytica с помощью метода полимеразной цепной реакции доступно в диагностических референсных лабораториях, данный тест имеет очень высокую чувствительность и специфичность.
Серологические тесты положительны у:
Около 95% пациентов с амёбным абсцессом печени
> 70% из них с выраженной кишечной инфекцией
Иммуноферментный анализ (ИФА) – это наиболее широко используемый серологический тест. Титры антител могут подтвердить инфицирование E. histolytica, однако они могут сохраняться в течение многих месяцев или лет, лишая возможности дифференцировать острый случай от инфекции, перенесенной в прошлом, у жителей областей с высоким распространением этой инфекции. Таким образом, серологические тесты полезны, когда предшествующее инфицирование менее всего вероятно, (например, у путешественников в эндемичные районы).
Амебная кишечная инфекция
Молекулярный анализ, использующий исследования, базирующиеся на полимеразной цепной реакции, и иммуноферментный анализ фекальных антигенов являются более чувствительными и позволяют отделять E. histolytica от других видов амеб. Идентификация кишечных амеб под микроскопом может потребовать исследования 3–6 образцов кала и использования методов концентрации (см. таблицу Сбор и обработка образцов для микроскопической диагностики паразитарных инфекций [Collecting and Handling Specimens for Microscopic Diagnosis of Parasitic Infections]). Антибиотики, антациды, противодиарейные средства, клизмы и кишечные радиоконтрастные средства могут вмешаться в процесс выявления паразита и не должны даваться, пока кал не был исследован. E. histolytica морфологически неотличима от E. dispar, E. moshkovskii и E. bangladeshi, но её можно отличить от ряда непатогенных микроорганизмов микроскопически, включая E. coli, E. hartmanni, E. polecki, Endolimax nana и Iodamoeba bütschlii.
У пациентов с симптомами, сигмоидоскопия или колоноскопия могут выявить неспецифические воспалительные изменения или характерные колбообразные поражения слизистой оболочки при гистологическом исследовании. Поражения следует аспирировать, аспират следует исследовать на наличие трофозоитов и протестировать на наличие специфического антигена E. histolytica или ДНК. Экземпляры биопсии ректосигмоидных поражений могут также выявить трофозоит.
Печеночный амебиаз
Амебную внекишечную инфекцию диагностировать труднее. Анализ кала обычно отрицателен, а выявление трофозоитов из пункции гноя нехарактерно. Если подозревается абсцесс печени, следует сделать ультрасонографию, КТ или МРТ. Они обладают нужной чувствительностью; однако никакая техника не может с уверенностью дифференцировать амебный абсцесс от пиогенного.
Проведение игольной аспирационной биопсии назначают в следующих случаях:
Пациентам, болезнь которых вызвана скорее всего грибами или гнойными бактериями
Пациентам с угрозой прорыва абсцессов
Пациентам, плохо реагирующим на терапию лекарственными препаратами
Абсцессы содержат плотный, полужидкий материал от желтого до шоколадно-коричневого цвета. Пункционная биопсия может показать некротическую ткань, но подвижные амебы трудно найти в материале абсцесса, и амебных цист здесь нет.
Терапевтическое выявление амебоцида часто является самым полезным диагностическим инструментом при амебном абсцессе печени.
Здравый смысл и предостережения
|
Лечение амебиаза
Первоначально пероральный тинидазол, метронидазол, секнидазол или орнидазол
Затем йодоквинол, паромомицин или дилоксанида фуроат для уничтожения цисты
При желудочно-кишечных симптомах и внекишечном амебиазе применяют один из следующих препаратов перорально:
Метронидазол в течение 7–10 дней
Тинидазол в течение 3 дней при умеренных симптомах желудочно-кишечного тракта, 5 дней при острой формы симптомах ЖК и в течение 3-5 дней при амебном абсцессе печени
Секнидазол однократно
Орнидазол в течение 5 дней
Следует избегать употребления алкоголя, потому что эти препараты могут иметь дисульфирам-подобный эффект.
С точки зрения побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, тинидазол, как правило, лучше переносится, чем метронидазол.
Нитазоксанид является эффективной альтернативой для лечения неинвазивного кишечного амебиаза, однако его эффективность против инвазивной формы заболевания не исследована; следовательно, этот препарат должен назначаться только в том случае, если другие методы лечения противопоказаны (1, 2).
Терапия для пациентов с выраженными симптомами желудочно-кишечного тракта должна включать регидратацию с жидкостью и электролитами и другие поддерживающие меры.
Хотя метронидазол, тинидазол и нитазоксанид проявляют некоторую активность против цист E. histolytica, для полной эрадикации цист их применения недостаточно. Поэтому второй пероральный лекарственный препарат используется для элиминации оставшихся в кишечнике цист.
Вариантами препаратов для элиминации цист являются:
Йодохинол в течение 20 дней
Паромомицин в течение 7 дней (безопасен для использования во время беременности)
Дилоксанида фуроат в течение 10 дней
Дилоксанида фуроат коммерчески недоступен в США, но может быть получен через некоторые рецептурные аптеки.
Патогенность E. moshkovskii и E. bangladeshi не определена. Они были выявлены в кале, в основном у детей с и без диареи в бедных районах, где пища и вода загрязнены фекалиями. Молекулярные диагностические тесты для их идентификации доступны только в условиях исследований. Оптимальное лечение неизвестно, но они, вероятно, будут отвечать на препараты, используемые для E. histolytica. Учитывая новые данные о патогенности E. moshkovskii (3), лечение симптоматической инфекции может проводиться с использованием того же метода, что и для E. E. histolytica.
Пациентам с бессимптомным выделением кисту E. histolytica следует лечить паромомицином, йодохинолом или дилоксанидом фуроатом для предотвращения развитие инвазивной болезни и распространение по другим местам тела и другие явления (4).
При инфицировании E. dispar или бессимптомном инфицировании E. moshkovskii и E. bangladeshi нет необходимости в лечении до тех пор, пока не появиться больше информации об их патогенности.
Справочные материалы по лечению
1. Rossignol JF, Kabil SM, El-Gohary Y, et al: Nitazoxanide in the treatment of amoebiasis. Trans R Soc Trop Med Hyg 101(10):1025-31, 2007. doi: 10.1016/j.trstmh.2007.04.001
2. Escobedo AA, Almirall P, Alfonso M, et al: Treatment of intestinal protozoan infections in children. Arch Dis Child 94(6):478-82, 2009. doi: 10.1136/adc.2008.151852
3. Heredia RD, Fonseca JA, López MC: Entamoeba moshkovskii perspectives of a new agent to be considered in the diagnosis of amebiasis. Acta Trop. 2012;123(3):139-145. doi:10.1016/j.actatropica.2012.05.012
4. Blessmann J, Tannich E: Treatment of asymptomatic intestinal Entamoeba histolytica infection. N Engl J Med. 2002;347(17):1384. doi:10.1056/NEJM200210243471722
Профилактика амебиаза
Для предотвращения амебиаза необходимо избегать загрязнения пищи и воды человеческими фекалиями – проблема, осложненная высокой частотой бессимптомных носителей.
Чтобы уменьшить риск заражения амебиазом, люди должны соблюдать меры предосторожности в отношении пищевых продуктов и воды, соблюдать правила гигиены рук и избегать контакта с фекалиями во время половой жизни. (См. Центры по контролю и профилактике заболеваний: Желтая книга: Амебиаз и Меры предосторожности при использовании продуктов питания и воды).
В районах с плохими санитарными условиями следует избегать употребления сырых продуктов, включая салаты и овощи, потенциально загрязненную воду и лед. Кипячение воды убивает цисты E. histolytica. Эффективность химической дезинфекции с йод- или хлорсодержащими составами зависит от температуры воды и количества органических остатков. Портативные фильтры обеспечивают различные степени защиты.
Продолжается работа по созданию вакцины, но пока ни одной еще нет.
Основные положения
Инфицирование E. histolytica часто протекает бессимптомно, но может вызывать кишечные симптомы, дизентерию или абсцессы печени.
Диагностику амебной кишечной инфекции проводят с помощью тестов на фекальные антигены, молекулярных тестов на ДНК или при помощи микроскопии.
Диагностика амебного абсцесса печени с помощью ультрасонографии, КТ или МРТ, или с помощью серологических тестов, которые наиболее полезны, когда предшествующее инфицирование считается маловероятным (например, у путешественников в эндемичные районы), или при терапевтических исследованиях на наличие амебицидов.
Для устранения трофозоитов амеб используйте метронидазол, тинидазол, секнидазол или орнидазол, а затем йодохинол, паромомицин или дилоксанида фуроат для уничтожения цист в кишечнике.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
Centers for Disease Control and Prevention: Yellow Book: Amebiasis
CDC: Yellow Book: Food & Water Precautions
CDC: Parasites - Amebiasis: General Information
