Considera-se prematuro a criança nascida antes de 37 semanas de gestação.
Em 2021 nos Estados Unidos, 10,48% dos nascimentos eram pré-termo (1) e em 2018, 26,53% dos nascimentos foram a termo (aumento significativo de 26% em 2017) (2). Pré-termos, mesmo os pré-termos tardios com o tamanho daqueles nascidos a termo, têm maior morbidade e mortalidade em comparação aos recém-nascidos a termo devido à sua prematuridade.
Define-se a prematuridade pela idade gestacional ao nascimento.
Anteriormente, qualquer recém-nascido pesando < 2,5 kg era considerado prematuro. Embora recém-nascidos pré-termo tendam a ser pequenos, essa definição baseada em peso é frequentemente incorreta porque muitos recém-nascidos que pesam < 2,5 kg são a termo ou pós-termo ma são pequenos para a idade gestacional.
Idade gestacional
Idade gestacional é definida como o número de semanas entre o primeiro dia do último período menstrual normal da mãe e o dia do parto. Mais precisamente, a idade gestacional é a diferença entre 14 dias antes da data da concepção e a data do parto. A idade gestacional não é a idade embriológica real do feto, mas é o padrão universal entre obstetras e neonatologistas para discutir a maturação fetal.
Considera-se pré-termo, ou prematuro, o nascimento antes de 37 semanas de gestação Neonatos pré-termo são classificados adicionalmente como (3)
Extremamente pré-termo: < 28 semanas
Muito pré-termo: 28 a 31 6/7 semanas
Moderadamente pré-termo: 32 a < 36 6/7 semanas
Peso ao nascer
Pré-termos tendem a ser menores que os recém-nascidos a termo. Os gráficos de crescimento de Fenton fornecem uma avaliação mais precisa do crescimento versus idade gestacional; há gráficos distintos para meninos e meninas (ver as figuras Gráfico de crescimento de Fenton para meninos pré-termo e Gráfico de crescimento de Fenton para meninas pré-termo).
Pré-termos são categorizados pelo peso ao nascer:
< 1.000 g: peso extremamente baixo ao nascer (PEBN)
1.000 a 1.499 g: peso muito baixo ao nascer (PMBN)
1.500 a 2.500 g: peso baixo ao nascer (PBN)
Referências gerais
1. Hamilton BE, Martin JA, Osterman MJ: Births: Provisional Data for 2021. National Center for Health Statistics. National Vital Statistics System, Vital Statistics Rapid Release Program, no 20. Hyattsville, MD. National Center for Health Statistics. 2022.
2. Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJ: Births in the United States, 2018. NCHS Data Brief, no 346. Hyattsville, MD. National Center for Health Statistics. 2019.
3. Howson CP, Kinney MV, Lawn JE, editor: Born Too Soon: The Global Action Report on Preterm Birth. New York, March of Dimes, PMNCH, Save the Children, World Health Organization, 2012.
Etiologia da prematuridade
Parto prematuro pode ser
Indicado por causa de riscos obstétricos ou complicações
Trabalho de parto prematuro espontâneo
Riscos ou complicações obstétricas
O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomenda o parto prematuro tardio em condições como gestação múltipla com complicações, pré-eclâmpsia, placenta prévia/placenta acreta e ruptura das membranas antes do início do trabalho de parto (1).
O ACOG recomenda o parto em até 32 semanas em casos selecionados envolvendo gestação múltipla com complicações. O parto semi-eletivo antes de 32 semanas é feito com base em cada caso para tratar complicações maternas e/ou fetais graves.
Parto prematuro espontâneo
Em uma paciente individual, o parto prematuro espontâneo pode ou não ter um gatilho imediato óbvio (p. ex., infecção [ver Infecção intra-amniótica e Doença infecciosa na gestação], Descolamento prematuro da placenta). Existem vários fatores de riscos (2):
História obstétrica ou ginecológica anterior
Partos pré-termo anteriores (mais alto risco)
Procedimento prévio de conização cervical (procedimento com bisturi frio em formato de cone ou procedimento de excisão eletrocirúrgica com alça)
Procedimento prévio de dilatação e curetagem por aborto espontâneo ou aborto terapêutico (3)
Insuficiência do colo do útero, pólipos no colo do útero, miomas uterinos ou anomalias congênitas do trato reprodutivo materno (p. ex., útero bicorno)
Fatores de risco obstétricos relacionados com a gestação atual:
Intervalo curto entre gestações (< 6 meses)
Extremos de peso pré-gestacional (abaixo do peso ou obesa) ou de ganho ponderal durante a gestação (ganho ponderal acima ou abaixo do recomendado)
Gestação por fertilização in vitro
Gestação múltipla (p. ex., gêmeos, trigêmeos)
Sangramento vaginal no início da gestação
Descolamento prematuro da placenta ou placenta prévia
Trabalho de parto prematuro
Infecções (p. ex., vaginose bacteriana, tricomoníase, infecção do trato urinário, infecção sexualmente transmissível, infecção intra-amniótica)
Ruptura pré-trabalhodas membranas
Pouco ou nenhum cuidado pré-natal
Certos defeitos congênitos (a probabilidade de fetos com defeitos cardíacos congênitos estruturais é quase duas vezes maior de nascerem prematuramente do que os fetos sem defeitos cardíacos congênitos)
Gestação múltipla é um fator de risco importante; 59% dos gêmeos e > 98% dos múltiplos de ordem maior nascem prematuramente. Muitos desses recém-nascidos são muito pré-termos; 10,7% dos gêmeos, 37% dos trigêmeos e > 80% dos múltiplos de ordem mais alta nascem em < 32 semanas de gestação (4).
Fatores de risco relacionados com o estilo de vida ou demográficos:
Idade materna menor ou maior (p. ex., < 16 anos, > 35 anos)
Mulheres negras não hispânicas ou indígenas americanas/nativas do Alasca (nos Estados Unidos)
Desnutrição
Exposição a certos poluentes ambientais
Estresse ou falta de suporte social
Muitas horas de trabalho com longos períodos em pé
Não está claro quanto risco alguns desses fatores de risco demográficos ou de estilo de vida contribuem, independentemente de seus efeitos sobre outros fatores de risco (p. ex., nutrição, acesso a assistência médica).
Referências sobre etiologia
1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice, Society for Maternal-Fetal Medicine: Medically Indicated Late-Preterm and Early-Term Deliveries: ACOG Committee Opinion, Number 831. Obstet Gynecol 138(1):e35-e39, 2021. doi: 10.1097/AOG.0000000000004447
2. National Institute of Child Health and Human Development: What are the risk factors for preterm labor and birth? Acessado em 6 de outubro de 2023.
3. Saccone G, Perriera L, Berghella V: Prior uterine evacuation of pregnancy as independent risk factor for preterm birth: A systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 214(5):572-591, 2016. doi: 10.1016/j.ajog.2015.12.044
4. Hamilton BE, Martin JA, Osterman MJ: Births: Provisional Data for 2021. National Center for Health Statistics. National Vital Statistics System, Vital Statistics Rapid Release Program, no 20. Hyattsville, MD. National Center for Health Statistics. 2022.
Complicações da prematuridade
A incidência e a gravidade das complicações da prematuridade aumentam à medida que a idade gestacional e o peso ao nascimento diminuem. Algumas complicações (p. ex., enterocolite necrosante, retinopatia da prematuridade, displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular) não são comuns em recém-nascidos pré-termo tardios.
A maioria das complicações está ligada às disfunções dos sistemas de órgãos imaturos. Em alguns casos, as complicações se resolvem completamente; em outros, há disfunção residual dos órgãos.
Sistema nervoso central (SNC)
As complicações do sistema nervoso central incluem
Dificuldade dos reflexos de sucção e deglutição
Neonatos nascidos antes das 34 semanas de gestação apresentam coordenação e reflexos inadequados de sucção e deglutição, precisando ser alimentados por via IV ou por sonda. O momento de iniciar a alimentação oral baseia-se na demonstração pelo recém-nascido de sinais de prontidão para alimentação, estabilidade fisiológica e ausência de necessidade de suporte respiratório avançado (p. ex., ventilador mecânico, cateteres nasais de alto fluxo, CPAP). A avaliação dos sinais de prontidão alimentar só começa depois de 32 semanas de idade pós-menstrual.
A imaturidade do centro respiratório do tronco cerebral resulta em crises de apneia (apneia central). A apneia também pode resultar de obstrução isolada da hipofaringe (apneia obstrutiva). Ambas podem estar presentes (apneia mista).
A matriz germinativa periventricular (uma massa muito extensa de células embrionárias disposta sobre o núcleo caudado na parede lateral dos ventrículos laterais e presente apenas no feto) é exposta à hemorragia, que pode se estender para dentro dos ventrículos cerebrais (hemorragia intraventricular). Também pode ocorrer infarto da substância branca periventricular (leucomalacia periventricular) por motivos completamente desconhecidos. Hipotensão, perfusão cerebral inadequada ou instável e picos de pressão arterial (como quando líquido ou coloide é injetado rapidamente IV) podem contribuir para infarto ou hemorragia cerebral. Lesão da substância branca periventricular é um fator de risco principal para paralisia cerebral e atrasos no desenvolvimento.
Prematuros, particularmente aqueles com história de sepse, enterocolite necrosante, hipóxia e hemorragias intra e/ou periventriculares, ou leucomalácia, apresentam risco de atraso cognitivo e de desenvolvimento (ver também Desenvolvimento infantil). Esses recém-nascidos necessitam de acompanhamento cuidadoso no primeiro ano de vida para identificar atrasos no desenvolvimento, na audição e na visão. Atenção cuidadosa deve ser dispensada aos marcos de desenvolvimento, tonicidade muscular, aptidões na linguagem e crescimento (peso, comprimento e perímetro cefálico). Recém-nascidos com problemas visuais identificados devem ser encaminhados ao oftalmologista pediatra. Recém-nascidos com retardos no desenvolvimento da audição e neural (incluindo aumento da tonicidade muscular e reflexos de proteção anormais) devem ser encaminhados a programas de intervenção precoce que fornecem terapia física, ocupacional e de linguagem. Recém-nascidos com graves problemas no desenvolvimento neurológico devem ser encaminhados a um neuropediatra ou um pediatra do neurodesenvolvimento.
Ocular
As complicações oculares incluem
Miopia e/ou estrabismo
A vascularização da retina não está completa até as proximidades do parto de termo. O parto prematuro e as terapias necessárias para tratá-lo (por exemplo, oxigênio suplementar) pode interferir no processo normal de vascularização, resultando em desenvolvimento vascular anormal e, às vezes, defeitos na visão, incluindo cegueira. A incidência de RDP é inversamente proporcional à idade gestacional. A doença geralmente se manifesta entre 32 semanas e 34 semanas de idade gestacional.
Há maior incidência de miopia e estrabismo independentemente da RDP.
Infecciosas
Complicações infecciosas incluem
Sepse ou meningite é cerca 4 vezes mais provável em recém-nascidos prematuros, ocorrendo em quase 25% dos recém-nascidos com peso muito baixo ao nascimento. O aumento da probabilidade é o resultado do uso de catéter intravascular e tubo endotraqueal, de áreas lesadas da pele e dos níveis séricos acentuadamente diminuídos de imunoglobulinas (see Função imunológica neonatal).
Pulmonares
As complicações pulmonares incluem
Insuficiência respiratória da prematuridade
Doença pulmonar crônica (displasia broncopulmonar)
A produção de surfactantes é frequentemente insuficiente para prevenir o colapso alveolar e a atelectasia, que levam à síndrome do desconforto respiratório (doença da membrana hialina). Muitos outros fatores podem contribuir para o desconforto respiratório na primeira semana de vida. Independentemente da causa, muitos recém-nascidos extremamente pré-termo e muito pré-termo têm desconforto respiratório persistente e necessidade contínua de suporte respiratório. Remove-se com sucesso o suporte de alguns recém-nascidos ao longo de algumas semanas; outros desenvolvem doença pulmonar crônica (displasia broncopulmonar) com necessidade de suporte respiratório prolongado utilizando cânula nasal de alto fluxo, pressão positiva contínua das vias respiratórias (CPAP) ou outra assistência ventilatória não invasiva, ou ventilação mecânica. Pode-se administrar o suporte respiratório com ar ambiente ou com suplementação de oxigênio. Se suplementação de oxigênio é necessária, deve-se utilizar a menor concentração de oxigênio possível para manter os níveis-alvo de saturação de oxigênio de 90 a 95% (ver tabela Alvos de saturação de oxigênio no neonato).
É importante a profilaxia com nirsevimab contra o vírus sincicial respiratório (VSR) para recém-nascidos com doença pulmonar crônica. Pode-se utilizar o palivizumabe caso o nirsevimabe não esteja disponível.
Além disso, se for esperado que o parto ocorra durante a estação do VSR, o American College of Obstetricians and Gynecologists recomenda a vacinação materna contra o VSR entre 32 e 36 6/7 semanas de gestação para prevenir infecção do trato respiratório inferior do lactente por VSR (1). Contudo, não se sabe se a vacinação materna contra o VSR beneficiará muitos recém-nascidos pré-termo, pois o momento de realização do parto pode não possibilitar a administração oportuna da vacina.
Gastrointestinais
As complicações gastrointestinais incluem
Intolerância alimentar, com maior risco de aspiração
Enterocolite necrosante
A intolerância alimentar é extremamente comum porque os prematuros têm estômago pequeno, reflexos imaturos de sucção e deglutição, e motilidade gástrica e intestinal inadequada. Esses fatores suprimem a habilidade de tolerar alimentação oral ou por sonda nasogástrica e criam o risco de aspiração. Em geral, a tolerância alimentar aumenta ao longo do tempo.
A enterocolite necrosante geralmente se manifesta com fezes sanguinolentas, intolerância alimentar e abdome sensível e distendido. É a emergência cirúrgica mais comum entre os prematuros. As complicações incluem perfuração intestinal com pneumoperitônio, formação de abscesso intra-abdominal, estreitamento, síndrome do intestino curto, sepse e morte.
Cardíacas
A incidência geral dos defeitos cardíacos congênitos estruturais entre os pré-termos é baixa. A complicação cardíaca mais comum é
O duto arterioso tem maior probabilidade de não fechar após o nascimento do prematuro. A incidência da PCA aumenta à medida que a prematuridade aumenta; o PDA ocorre em quase metade dos recém-nascidos < 1.750 g de peso ao nascer e em cerca de 80% daqueles < 1.000 g. Cerca de um terço a metade dos recém-nascidos com PCA apresenta algum grau de insuficiência cardíaca. Prematuros com ≤ 29 semanas de gestação e que apresentam a síndrome do desconforto respiratório têm 65 a 88% de risco de PCA sintomática. Se as crianças têm ≥ 30 semanas de gestação no momento do nascimento, o canal se fecha espontaneamente em 98% até a alta hospitalar.
Renais
As complicações renais incluem
Deficit de crescimento
A função renal é limitada, assim os limites de concentração e diluição da urina diminuem.
Acidose metabólica tardia e deficit de crescimento podem ser resultado da inabilidade dos rins imaturos de excretar ácidos fixos, que se acumulam com a alimentação com fórmulas contendo alto teor proteico e como resultado do crescimento ósseo. Ocorrem perdas urinárias de sódio e bicarbonato.
Metabólicas
As complicações metabólicas incluem
Hipoglicemia e hiperglicemia
Hiperbilirrubinemia
Doença óssea metabólica (osteopenia da prematuridade)
Hipotireoidismo congênito
Hipoglicemia neonatal e hiperglicemia neonatal são discutidas em outras partes.
Hiperbilirrubinemia ocorre mais frequentemente nos recém-nascidos pré-termo em comparação àqueles a termo, e icterícia nuclear (lesão cerebral causada por hiperbilirrubinemia) pode ocorrer com níveis baixos de bilirrubina como 10 mg/dL (170 micromol/L) em pequenos pré-termos enfermos. Os níveis mais altos de bilirrubina podem ser parcialmente decorrentes de mecanismos inadequadamente desenvolvidos de excreção hepática para a vida extrauterina, incluindo deficiências na captação de bilirrubina do soro, sua conjugação hepática em bilirrubina diglucuronida e sua excreção na árvore biliar. A motilidade intestinal diminuída permite que mais bilirrubina diglucuronídeo seja desconjugada dentro do lúmen intestinal pela ação da enzima betaglucuronidase, permitindo, portanto, a reabsorção elevada da bilirrubina não conjugada (circulação enterohepática da bilirrubina). Reciprocamente, a alimentação precoce aumenta a motilidade intestinal e reduz a reabsorção da bilirrubina e, assim, pode diminuir de modo significativo a incidência e a gravidade da icterícia fisiológica. Raramente, a demora no clampeamento do cordão umbilical (que tem vários benefícios e é geralmente recomendada) pode aumentar o risco de hiperbilirrubinemia permitindo a transfusão de eritrócitos e aumentando, portanto, a destruição dos eritrócitos e a produção de bilirrubina.
Doença óssea metabólica com osteopenia é comum, sobretudo em recém-nascidos extremamente prematuros. Ela é causada pela ingestão inadequada de cálcio, fósforo e vitamina D e é exacerbada pela administração de diuréticos e corticoides. O leite materno também tem cálcio e fósforo insuficientes e deve ser fortificado. A suplementação de vitamina D é necessária para otimizar a absorção intestinal do cálcio e controlar a excreção urinária.
Hipotireoidismo congênito, caracterizado por níveis baixos de tiroxina (T4) e níveis elevados do hormônio tireoestimulante (TSH), são muito mais comuns entre pré-termos do que entre neonatos nascidos a termo. Em recém-nascidos com peso ao nascer < 1.500 g, o aumento do TSH pode ser retardado por várias semanas, necessitando de triagem repetida para a detecção. Hipotiroxinemia transitória, caracterizada por níveis baixos de T4 e níveis normais de TSH, é muito comum em recém-nascidos pré-termo extremos; o tratamento com L-tiroxina não é benéfico (2).
Regulação da temperatura
A complicação mais comum na regulação da temperatura é
Prematuros têm a relação entre área da superfície corpórea e massa excepcionalmente grande. Portanto, quando expostos a temperaturas abaixo do ambiente térmico neutro, eles perdem rapidamente calor e têm dificuldade de manter a temperatura corporal. O ambiente térmico neutro é a temperatura ambiente em que as demandas metabólicas (e, portanto, o gasto calórico) para manter a temperatura corporal normal (36,5 a 37,5° C retal) são as mais baixas.
Referências sobre complicações
1. American College of Obstetricians and Gynecologists: Practice Advisory: Maternal Respiratory Syncytial Virus Vaccination. 2023. Acessado em 6 de outubro de 2023.
2. Wassner AJ, Brown RS: Hypothyroidism in the newborn period. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 20(5):449–454, 2013. doi: 10.1097/01.med.0000433063.78799.c2
Diagnóstico da prematuridade
História obstétrica e parâmetros físicos pós-natais
Ultrassonografia fetal
Testes de triagem para complicações
O diagnóstico de prematuridade depende da melhor estimativa da idade gestacional. A idade neonatal é geralmente definida contando o número de semanas entre o primeiro dia do último período menstrual normal da mãe e o dia do parto. Entretanto, determinar a idade gestacional com base no último período menstrual pode ser impreciso se a paciente gestatne tiver menstruações irregulares. Alternativamente, às vezes a data aproximada ou exata da concepção é conhecida se testes de ovulação ou tecnologias de reprodução assistida foram utilizados. Além disso, com base na primeira ultrassonografia fetal em uma gestação, a idade gestacional estimada pode ser alterada se os resultados ultrassonográficos diferem suficientemente da datação menstrual. Após o parto, os achados do exame físico do recém-nascido também permitem que os médicos estimem a idade gestacional, que pode ser confirmada pela nova escala de Ballard.
Além dos testes apropriados para identificar problemas ou distúrbios, avaliações de rotina incluem oximetria de pulso, hemograma completo, eletrólitos, nível de bilirrubina, hemocultura, níveis séricos de cálcio, fosfatase alcalina e fósforo (para fazer a triagem de osteopenia da prematuridade), audiometria, ultrassonografia do crânio (para fazer a triagem de hemorragia intraventricular e leucomalácia periventricular) e exame oftalmológico para retinopatia da prematuridade (dependendo da idade gestacional). O peso deve ser obtido e plotado em um gráfico de crescimento todos os dias. Comprimento e perímetro cefálico devem ser plotados em um gráfico de crescimento apropriado em intervalos semanais. O perímetro cefálico deve ser medido com mais frequência, às vezes diariamente, se houver suspeita de hidrocefalia.
Como ocorre com neonatos maiores, testes de triagem neonatal de rotina são feitos com 24 a 48 horas de vida. Ao contrário dos neonatos nascidos a termo, pré-termos, especialmente recém-nascidos extremamente pré-termos, têm alta taxa de resultados falsos positivos (1). Elevações leves dos vários aminoácidos e perfis anormais de acilcarnitina são comuns e pequenas elevações dos níveis de 17-hidroxiprogesterona e níveis baixos de tiroxina (T4) (normalmente com níveis normais do hormônio tireoestimulante) ocorrem frequentemente. Recém-nascidos extremamente pré-termos e muito pré-termos têm risco de uma apresentação tardia do hipotireoidismo congênito e devem ser periodicamente testados.
Radiografias, muitas vezes obtidas por outras razões, podem fornecer evidências de osteopenia e/ou fraturas não suspeitas. Densitometria óssea e ultrassonografia quantitativa podem detectar a osteopenia, mas não são amplamente utilizadas.
Referência sobre diagnóstico
1. Clark RH, Kelleher AS, Chace DH, Spitzer AR: Gestational age and age at sampling influence metabolic profiles in premature infants. Pediatrics 134(1):e37–e46, 2014. doi: 10.1542/peds.2014-0329
Recém-nascidos pré-termos, muito pré-termos e extremamente pré-termos
Complicações
A incidência e a gravidade das Complicações da prematuridade aumentam à medida que a idade gestacional e o peso ao nascimento diminuem. Algumas complicações (p. ex., enterocolite necrosante, retinopatia da prematuridade, displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular) ocorrem principalmente em neonatos nascidos com < 34 semanas.
Sinais e sintomas
O prematuro é pequeno, geralmente pesa < 2,5 kg e tende a apresentar pele fina, brilhante, rosada, tornando as veias visíveis. Notam-se pouca gordura subcutânea, cabelo e cartilagem da orelha externa. A atividade espontânea e o tônus estão reduzidos e as extremidades não se mantêm na posição fletida típica dos recém-nascidos de termo.
Os meninos podem apresentar o escroto pouco enrugado e os testículos criptorquídicos. Nas meninas, os grandes lábios não cobrem os pequenos lábios.
Durante a gestação, os reflexos se desenvolvem em diferentes tempos. O reflexo de Moro se esboça por volta de 28 a 32 semanas de gestação e está bem estabelecido por volta de 37 semanas. O reflexo palmar se esboça por volta de 28 semanas e se completa até 32 semanas. O reflexo tônico cervical se esboça com 35 semanas e é mais proeminente com 1 mês de vida pós-natal.
Avaliação
Monitoramento em uma unidade de terapia intensiva neonatal
Rastreamento de complicações
Monitoramento e triagem na unidade de terapia intensiva neonatal
Exames físicos em série são importantes para monitorar o progresso dos recém-nascidos e detectar novos problemas (p. ex., problemas respiratórios, icterícia). Avaliações frequentes do peso são necessárias para otimizar a dosagem e alimentação com base no peso.
Crescimento e nutrição: deve-se monitorar atentamente o peso, sobretudo nos primeiros dias de vida quando há contração do volume extracelular; desidratação com hipernatremia grave pode se desenvolver. Deve-se avaliar o peso diariamente se tolerado; deve-se avaliar o comprimento e perímetro cefálico a cada semana e registrados em gráficos de crescimento apropriados.
Equilíbrio eletrolítico: níveis séricos de eletrólitos, glicose, cálcio e fosfato precisam ser medidos periodicamente, sobretudo em recém-nascidos que recebem líquidos e/ou nutrição parenterais (p. ex., recém-nascidos muito pré-termos e extremamente pré-termos) e durante a diurese observada nos primeiros dias de vida (ver também Distúrbios metabólicos, eletrolíticos e tóxicos em neonatos).
Estado respiratório: oximetria de pulso e, às vezes, PCO2 transcutânea ou expirada são monitoradas continuamente; gasometria arterial ou capilar é feita conforme necessário (ver também Problemas respiratórios em neonatos).
Apneia e bradicardia: monitoramento cardiorrespiratório externo costuma ser mantido até próximo da alta.
Anormalidades hematológicas: hemograma completo (HC), contagem de reticulócitos e contagem diferencial são feitos inicialmente e em intervalos para detectar anormalidades comuns (ver também Distúrbios hematológicos perinatais).
Hiperbilirrubinemia: medem-se os níveis séricos e/ou transcutâneos de bilirrubina para detectar e monitorar esse distúrbio.
Infecção sistêmica: HC com diferencial manual, proteína C-reativa, hemocultura e, às vezes, medem-se os níveis de pró-calcitonina para facilitar a detecção precoce da sepse neonatal.
Infecção do sistema nervoso central: normalmente reserva-se a punção lombar para recém-nascidos com sinais claros de infecção e/ou convulsões, hemocultura positiva ou infecção que não responde a antibióticos.
Hemorragia intraventricular: indica-se triagem ultrassonográfica craniana em 7 a 10 dias em pré-termos < 32 semanas e em pré-termos maiores com evolução complexa (p. ex., hemorragia intraventricular conhecida, instabilidade cardiorrespiratória e/ou metabólica).
Hemorragia intraventricular em recém-nascidos extramente pré-termos pode ser clinicamente silenciosa, e recomenda-se ultrassonografia craniana de rotina para esses recém-nascidos. A incidência da hemorragia intraventricular diminui à medida que a idade gestacional aumenta, assim o rastreamento de rotina de recém-nascidos pré-termos > 32 semanas não é considerado útil, a menos que tenham complicações significativas. A maioria das hemorragias intraventriculares ocorre na primeira semana de vida e, a menos que haja indicações clínicas da hemorragia, o maior rendimento é obtido pela pesquisa aos 7 a 10 dias de idade. Recém-nascidos extremamente pré-termos têm risco de leucomalácia periventricular, que pode se desenvolver mais tarde no curso (com ou sem hemorragia), assim eles devem ser submetidos à ultrassonografia craniana com 6 semanas de idade. Recém-nascidos com hemorragias moderadas ou graves devem ser acompanhados utilizando medições do perímetro cefálico e ultrassonografia craniana periódica para detectar e monitorar hidrocefalia; não há benefício na repetição do exame em recém-nascidos com hemorragia pequena (1). No entanto, recomenda-se a recém-nascidos com alguma hemorragia um acompanhamento atento do desenvolvimento neurológico.
Triagem tardia
Recomenda-se a triagem para retinopatia da prematuridade em neonatos nascidos com ≤ 1.500 g ou idade gestacional ≤ 30 semanas e para recém-nascidos maiores e mais maduros que tiveram um curso clínico instável. O primeiro exame é feito de acordo com um cronograma baseado na idade gestacional do lactente (ver tabela Triagem para retinopatia da prematuridade). Geralmente repetem-se os exames em intervalos de 1 a 3 semanas, dependendo dos achados iniciais, e são mantidos até o amadurecimento da retina. Alguns desses exames de acompanhamento são feitos após a alta do lactente. O uso de imagens fotográficas digitais da retina é um método alternativo de exame e acompanhamento em áreas onde um examinador habilitado não está rotineiramente disponível.
Triagem para retinopatia da prematuridade
Idade gestacional* ao nascimento | Idade gestacional* no primeiro exame | |
|---|---|---|
Pós-menstrual | Cronológico | |
22 semanas | 31 semanas | 9 semanas |
23 semanas | 31 semanas | 8 semanas |
24 semanas | 31 semanas | 7 semanas |
25 semanas | 31 semanas | 6 semanas |
26 semanas | 31 semanas | 5 semanas |
27 semanas | 31 semanas | 4 semanas |
28 semanas | 32 semanas | 4 semanas |
29 semanas | 33 semanas | 4 semanas |
30 semanas | 34 semanas | 4 semanas |
Idade gestacional mais avançada, fatores de alto risco † | Não aplicável | 4 semanas |
* Idade gestacional pós-menstrual. | ||
† Alguns dos fatores de alto risco incluem, p. ex., recém-nascidos com hipotensão que requerem suporte inotrópico, recém-nascidos que receberam suplementação de oxigênio por mais do que alguns dias e recém-nascidos que receberam oxigênio sem monitoramento da saturação. | ||
Data from Fierson WM, American Academy of Pediatrics Section on Ophthalmology, American Academy of Ophthalmology, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, American Association of Certified Orthoptists: Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity. Pediatrics 142(6):e20183061, 2018. doi: 10.1542/peds.2018-3061 | ||
Referência sobre avaliação
1. Kaeppler C, Switchenko N, DiGeronimo R, Yoder BA: Do normal head ultrasounds need repeating in infants less than 30 weeks gestation? J Matern Fetal Neonatal Med 29(15):2428-2433, 2016. doi: 10.3109/14767058.2015.1086741
Tratamento de prematuros
Cuidados de suporte
Disfunções específicas são tratadas em outras partes deste Manual.
UTIs (unidade de terapia intensiva) neonatais ou berçário de cuidados especiais fornecem as melhores medidas gerais de suporte e envolvem muita atenção ao ambiente térmico, utilizando incubadoras servo-controladas. Lavar as mãos antes e depois de qualquer contato com o paciente é uma das medidas cruciais. O recém-nascido é monitorado continuamente para apneia, bradicardia e hipoxemia até 35 semanas de gestação.
Os pais devem ser encorajados a visitar e interagir com o recém-nascido tanto quanto possível dentro das limitações médicas, em face das condições dele. O contato de pele com pele entre o lactente e a mãe (posição canguru) é benéfico para a saúde do recém-nascido e facilita o vínculo materno. É viável e seguro mesmo quando os recém-nascidos estão em uso de respiradores e infusões.
Alimentação
A alimentação deve ser por sonda nasogástrica, até que seja estabelecida a coordenação de sucção, deglutição e respiração, o que acontece por volta de 34 semanas de gestação, quando então a amamentação deve ser encorajada. A maioria dos prematuros tolera o leite materno, que fornece fatores imunológicos e nutricionais ausentes nas fórmulas com leite de vaca. Entretanto, o leite materno não fornece cálcio, fósforo e proteínas suficientes para recém-nascidos de peso muito baixo ao nascer (isto é, < 1.500 g), para os quais deve ser misturado com um fortificante de leite materno. De modo alternativo, podem ser utilizadas fórmulas específicas para prematuros que contêm 2,8 a 3,3 joules/mL.
Se, no início (1 a 2 dias de nascimento), por causa das condições da criança, não for possível fornecer líquidos e calorias pela boca ou por sonda nasogástrica, administra-se nutrição parenteral IV com proteínas, glicose e gorduras para prevenir desidratação e desnutrição. Leite materno ou fórmulas pré-termo, via sonda nasogástrica, pode manter satisfatoriamente a ingestão calórica dos prematuros pequenos e enfermos, especialmente daqueles com insuficiência respiratória ou crises recorrentes de apneia. A alimentação deve começar com pequenas quantidades (p. ex., 1 a 2 mL a cada 3 ou 6 horas) para estimular o trato gastrointestinal. Quando tolerados, a concentração e o volume dos alimentos podem ser lentamente aumentados em um período de 7 a 10 dias. No caso de recém-nascidos muito pequenos ou criticamente enfermos, pode ser necessária a hiperalimentação parenteral total via periférica IV ou percutânea ou catéter central introduzido cirurgicamente pode ser necessária por um longo período de tempo até que a alimentação enteral total seja bem tolerada.
Alta hospitalar
Pré-termos geralmente permanecem hospitalizados até seus problemas médicos serem controlados de maneira satisfatória e
Estão tomando uma quantidade adequada de fórmula e/ou leite materno sem assistência especial
Estão ganhando peso de forma constante
São capazes de manter uma temperatura corporal normal no berço
Não mais ter apneia ou bradicardia que requer intervenção
A maioria dos pré-termos está pronta para ter alta quando eles têm 35 a 37 semanas da idade gestacional e pesam 2 a 2,5 kg. Entretanto, há variações substanciais. Alguns recém-nascidos estão prontos para a alta mais cedo e outros requerem estadias mais longas no hospital. A duração das estadias hospitalares não afeta o prognóstico a longo prazo do lactente.
Recém-nascidos pré-termos devem passar pela transição para a posição de dormir em decúbito dorsal antes da alta hospitalar. Deve-se instruir os pais a manter o berço do lactente sem materiais felpudos como acolchoados, cobertores, travesseiros e bichinhos de pelúcia, que estão associados a maior risco de morte súbita inexplicada do lactente (MSIL).
Como pré-termos têm risco de apneia, dessaturação de oxigênio e bradicardia enquanto estão na cadeirinha de lactente do carro, a American Academy of Pediatrics atualmente recomenda que antes da alta todos os pré-termos devem ser monitorados por 90 a 120 minutos quanto à saturação de oxigênio enquanto estão na cadeira de lactente que utilizarão após a alta. Mas não há critérios acordados para a aprovação ou reprovação no teste, e um relatório recente da Canadian Paediatric Society (CPS) descobriu que o teste da cadeirinha apresentava baixa reprodutibilidade e não predizia o risco de mortalidade ou deficit de neurodesenvolvimento. Portanto, a CPS não recomenda testes de rotina antes da alta (1). Dadas as preocupações sobre o teste da cadeirinha, uma abordagem sensata a viagens de carro é que pré-termos que tiveram alta recente devem ser observados por um adulto que não está dirigindo durante todas as viagens com a cadeirinha até que o lactente tenha alcançado a data provável do parto e permanecido consistentemente capaz de tolerar estar na cadeirinha do carro. Como a cor do lactente precisa ser observada, deve-se limitar as viagens às horas do dia. Deve-se dividir as viagens longas em intervalos de 45 a 60 minutos para que o lactente possa ser retirado da cadeirinha do carro e reposicionado.
Pesquisas mostram que a maioria das cadeirinhas para carro não é instalada de forma ideal, assim é recomendável que um inspetor certificado verifique a cadeirinha para carro. Os locais de inspeção nos Estados Unidos podem ser encontrados por meio do National Highway Traffic Safety Administration. Alguns hospitais oferecem um serviço de inspeção. Aconselhamento para instalação de cadeirinhas para carro só deve ser fornecido por um especialista certificado no assunto.
A American Academy of Pediatrics recomenda que as cadeirinhas de lactente para carros só sejam utilizadas para transporte veicular e não como assento infantil ou cama em casa (2).
Após a alta, recém-nascidos extremamente pré-termos e muito pré-termos devem receber acompanhamento cuidadoso do neurodesenvolvimento e encaminhamento apropriado precoce a programas de intervenção conforme necessário para a terapia ocupacional, física e de linguagem.
Referências sobre o tratamento
1. Narvey MR; Canadian Paediatric Society, Fetus and Newborn Committee: Assessment of cardiorespiratory stability using the infant car seat challenge before discharge in preterm infants (< 37 weeks' gestational age). Paediatr Child Health 21(3):155–162, 2016. doi: 10.1093/pch/21.3.155
2. Durbin DR, Hoffman BD; COUNCIL ON INJURY, VIOLENCE, AND POISON PREVENTION: Child Passenger Safety. Pediatrics 142(5):e20182460, 2018. doi: 10.1542/peds.2018-2460
Prognóstico para prematuros
O prognóstico varia de acordo com a presença e a gravidade das complicações, ou da presença de multíparos, mas em geral a mortalidade e a probabilidade de deficiência intelectual e outras complicações diminuem significativamente com o aumento da idade gestacional e o peso ao nascimento (ver tabela Comprometimento do neurodesenvolvimento em recém-nascidos extremamente prematuros).
Comprometimento do neurodesenvolvimento em recém-nascidos extremamente prematuros
Comprometimento do desenvolvimento neurológico (CDN) entre os sobreviventes (%) de acordo com a idade gestacional | |||||
|---|---|---|---|---|---|
País (gravidade do CDN relatada) | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 |
Japão (grave) | 30,4 | 39,5 | 16,2 | 17,0 | — |
Estados Unidos (todos) | 62.5 | 46,4 | 42,0 | — | — |
Suécia (moderada/grave) | 60,0 | 51,1 | 33,7 | 26,5 | 16,8 |
Grã-bretanha (moderada/grave) | 44,7 | 29,6 | 25,4 | 20,3 | — |
Holanda (moderada/grave) | — | — | 0,0 | 17,0 | 8,8 |
Suíça (moderada/grave) | — | — | 50,9 | 41,5 | 34,0 |
Data from Torchin H, Morgan AS, Ancel PY: International comparisons of neurodevelopmental outcomes in infants born very preterm. Semin Fetal Neonatal Med 25(3):101109, 2020. doi: 10.1016/j.siny.2020.101109 | |||||
Prevenção do parto prematuro
Embora cuidados pré-natais precoces e adequados geralmente sejam importantes, não há boas evidências de que esses cuidados ou quaisquer outras intervenções diminuam a incidência de parto prematuro.
O uso de tocolíticos para deter o parto prematuro e dar um tempo para que se faça a administração pré-natal de corticoides e apressar a maturação pulmonar é discutido em outro lugar (ver Trabalho de parto prematuro).
Pontos-chave
Há muitos fatores de risco de parto prematuro, mas eles não estão presentes na maioria dos casos.
As complicações incluem hipotermia, hipoglicemia, síndrome do desconforto respiratório, episódios de apneia, hemorragia intraventricular, atraso no desenvolvimento, sepse, retinopatia da prematuridade, icterícia, enterocolite necrosante e má alimentação.
A mortalidade e a probabilidade de complicações diminuem consideravelmente com o aumento da idade gestacional e o peso de nascimento.
Tratar os distúrbios e suportar alimentação e temperatura corporal.
Embora mulheres que tenham recebido atendimento pré-natal consistente tenham menor incidência de parto prematuro, não há evidências de que esse melhor atendimento ou quaisquer outras intervenções diminuam a incidência do parto prematuro.
Informações adicionais
O recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso.
National Highway Traffic Safety Administration: Car Seat Inspection (United States)
Pré-termos tardios
Complicações de recém-nascidos pré-termo tardios
Embora os médicos tendam a focalizar as manifestações mais graves e óbvias dos problemas dos neonatos nascidos < de 34 semanas de gestação, recém-nascidos pré-termo tardios têm risco de muitas das mesmas doenças (ver Complicações da prematuridade). Em comparação aos neonatos nascidos a termo, a permanência hospitalar é mais longa e eles têm maior incidência de novas internações e doenças médicas diagnosticadas. A maioria das complicações está relacionada a disfunção dos sistemas de órgãos imaturos e são semelhantes, mas tipicamente menos graves, àquelas dos nascidos mais prematuramente. Entretanto, algumas complicações da prematuridade (p. ex., enterocolite necrosante, retinopatia da prematuridade, displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular) são raras em pré-termos tardios. Na maioria dos casos, as complicações desaparecem completamente.
As complicações mais comuns em pré-termos tardios incluem:
Sistema nervoso central: episódios de apneia (ver Apneia da prematuridade)
Trato gastrointestinal: alimentação inadequada decorrente de atraso na maturação do mecanismo de sucção e deglutição (a principal razão para permanência hospitalar prolongada e/ou novas internações)
Hiperbilirrubinemia: causada por imaturidade dos mecanismos do metabolismo da bilirrubina hepática e/ou aumento da reabsorção intestinal da bilirrubina (p. ex., se dificuldades de alimentação causam diminuição da motilidade intestinal)
Hipoglicemia: causada por baixas reservas de glicogênio
Instabilidade térmica: algum grau de hipotermia neonatal em metade dos recém-nascidos (causada pelo aumento da área de superfície em relação ao volume, diminuição do tecido adiposo e termogênese ineficaz da gordura marrom)
Avaliação de pré-termos tardios
Triagem de rotina para complicações
Existem variações quanto à prática do atendimento aos pré-termos tardios, particularmente com relação à idade gestacional e/ou peso ao nascer em que os recém-nascidos são rotineiramente internados na unidade de terapia intensiva neonatal. Alguns hospitais internam rotineiramente recém-nascidos com < 35 semanas de gestação na unidade de terapia intensiva neonatal, enquanto outros optam pela internação de < 34 semanas. Contudo, outros hospitais têm uma abordagem discricionária. Independentemente da localização do recém-nascido, todos os pré-termos tardios precisam de monitoramento atento para os seguintes:
Temperatura: existe alto risco de hipotermia, e alguns pré-termos tardios podem precisar ser colocados em uma incubadora. Deve-se avaliar rotineiramente a temperatura do lactente. Para recém-nascidos que estão no quarto da mãe no hospital, deve-se manter a temperatura do ambiente entre 22 e 25° C, semelhante àquela recomendada para áreas de atendimento aos recém-nascidos.
Peso: dependendo do que o lactente ingere, pode haver perda excessiva de peso, desidratação e hipernatremia. Deve-se pesar diariamente o lactente, calcular e monitorar a perda percentual de peso. Deve-se verificar o nível de eletrólitos se a perda ponderal exceder a 10%.
Alimentação e ingestão: pré-termos tardios podem ser amamentados com leite materno ou mamadeira de modo inadequado e ingerir quantidades insuficientes de leite. A alimentação assistida nasogástrica é comumente necessária, sobretudo em recém-nascidos com < 34 semanas de gestação. Como o leite da mãe pode levar 1 a 4 dias para surgir, a suplementação com fórmula ou leite de doadora pode ser necessária. Deve-se monitorar a quantidade de leite que o lactente recebe, bem como o número de fraldas molhadas ou débito urinário (calculado em mL/kg/hora).
Glicose: hipoglicemia precoce (nas primeiras 12 horas de vida) é comum; portanto, deve-se fornecer alimentação precoce e fazer triagem de glicose no sangue como recomendado pela American Academy of Pediatrics (1) durante as primeiras 24 horas de vida. Além disso, alguns especialistas recomendam a triagem contínua a cada 12 horas até a alta hospitalar para detectar recém-nascidos com hipoglicemia decorrente de ingestão insuficiente de leite.
Referência sobre avaliação
1. Committee on Fetus and Newborn, Adamkin DH: Postnatal glucose homeostasis in late-preterm and term infants. Pediatrics 127(3):575–579, 2011. doi: 10.1542/peds.2010-3851
Tratamento de prematuros tardios
Cuidados de suporte
Tratamento específico para complicações
Tratam-se as doenças identificadas. Para recém-nascidos sem doenças específicas, o suporte é focado na alimentação e temperatura corporal.
Pré-termos tardios podem se estressar por causa das demandas metabólicas para manter uma temperatura central normal de 36,5 a 37,5° C, que corresponde aproximadamente a uma temperatura axilar de 36,5 a 37,3° C. A temperatura ambiente em que as demandas metabólicas (e, portanto, o gasto calórico) para manter a temperatura corporal no intervalo normal são as mais baixas é a temperatura termoneutra. Pode-se manter uma temperatura central normal a temperaturas ambientes mais baixas à custa de maior atividade metabólica, assim uma temperatura central normal não garante que a temperatura ambiente seja adequada. Quando a temperatura central cai abaixo do normal, a temperatura ambiente está abaixo do que é chamado intervalo termorregulador e, portanto, muito abaixo do intervalo termoneutro. Na prática clínica, um quarto com temperatura de 22,2 a 25,6° C combinada com contato pele a pele sob cobertores, envolvido com múltiplas mantas e uso de touca pode fornecer um ambiente termoneutro para um pré-termo tardio relativamente mais maduro e maior. Pré-termos tardios menores e menos maduros geralmente exigem incubadora por um período de tempo para fornecer um ambiente termoneutro.
O aleitamento materno é fortemente incentivado. O leite materno, que fornece fatores imunológicos e nutricionais que estão ausentes nas fórmulas com leite de vaca, é bem tolerado pelos pré-termos tardios. Se os recém-nascidos não têm sucção e/ou deglutição adequadas, deve-se administrar a alimentação por sonda nasogástrica começando com pequenas quantidades e aumentando gradualmente ao longo do tempo.
Prognóstico para prematuros tardios
O prognóstico varia de acordo com a presença e gravidade das complicações. Em geral, a mortalidade e a probabilidade de complicações diminuem significativamente à medida que a idade gestacional e o peso ao nascimento aumentam.
Problemas respiratórios tipicamente desaparecem sem sequelas a longo prazo. Em geral, episódios de apneia se resolvem quando os neonatos atingem a idade que teriam na 37ª a 38ª semanas da gestação e quase sempre até a 43ª semana.
Distúrbios de neurodesenvolvimento (ver Desenvolvimento infantil) são mais comuns em pré-termos tardios (em comparação a neonatos nascidos a termo) avaliados aos 2 anos de idade e na idade do jardim de infância (1). Identificação precoce com monitoramento dos marcos do desenvolvimento e encaminhamento a um programa de intervenção para recém-nascidos que apresentam deficits podem ser úteis.
Referência sobre prognóstico
1. Woythaler M: Neurodevelopmental outcomes of the late preterm infant. Semin Fetal Neonatal Med 24(1):54-59, 2019. doi: 10.1016/j.siny.2018.10.002
Pontos-chave
Embora recém-nascidos pré-termo tardios (nascidos entre ≥ 34 semanas e < 36 6/7 semanas de gestação) possam parecer ter tamanho e a aparência semelhantes àqueles nascidos a termo, eles têm maior risco de complicações.
As complicações incluem hipotermia, hipoglicemia, má alimentação, perda excessiva de peso, desconforto respiratório, hiperbilirrubinemia e maior probabilidade de reinternação após a alta.
Tratar os distúrbios e suportar alimentação e temperatura corporal.
Monitorar o estado do neurodesenvolvimento e fornecer encaminhamento para abordar quaisquer deficiências.
