Estrabismo

Vários tipos de estrabismo têm sido descritos com base na direção do desvio, nas condições específicas sob as quais o desvio ocorre e se o desvio é constante ou intermitente. Tais descrições requerem definições de vários termos. A direção do desvio ocular é descrita utilizando os seguintes prefixos:

• Eso: desvio nasal

• Exo: desvio temporal

• Hiper: desvio para cima

• Hipo: desvio para baixo

(Ver figura Desvios oculares no estrabismo.)

Uma tropia é um desvio aparente, detectável com ambos os olhos abertos (de modo que a visão seja binocular). Uma tropia pode ser constante ou intermitente, envolvendo apenas um olho ou ambos.

Uma foria é um desvio latente, detectável apenas quando um olho está coberto de modo que a visão seja monocular. Em uma foria, o desvio é latente porque o cérebro, utilizando músculos extraoculares, corrige a falta de alinhamento minor.

Um desvio comitente tem a mesma amplitude ou grau de desalinhamento em todas as direções do olhar.

Um desvio não comitente varia em termos de amplitude ou grau de desalinhamento, dependendo da direção do olhar.

Desvios oculares no estrabismo

O estrabismo pode envolver ambos os olhos, embora a figura retrate apenas o olho esquerdo. A direção do desvio é designada pelos prefixos “eso-”, “exo-”, “hiper-” e “hipo-”. Quando o desvio é visível, são utilizados os sufixos “-tropia” e “-foria”.

A maior parte do estrabismo é causada por

• Erros de refração

• Desequilíbrio muscular

As causas raras incluem retinoblastoma ou outros defeitos oculares graves, bem como doenças neurológicas.

O estrabismo pode ser infantil ou adquirido. O termo infantil, em vez de congênito, é preferível porque a presença de estrabismo verdadeiro no nascimento é rara, e o termo infantil permite a inclusão de variedades que se desenvolvem nos primeiros 6 meses de vida. O termo adquirido inclui variedades que se desenvolvem após os 6 meses de vida.

Fatores de risco de estrabismo infantil incluem história familiar (parente de primeiro ou segundo grau), doenças genéticas (síndrome de Down e síndromes craniofaciais), exposição pré-natal a drogas (incluindo álcool), exposição pré-natal a medicamentos, prematuridade ou baixo peso ao nascimento, defeitos oculares congênitos, e paralisia cerebral.

O estrabismo adquirido pode desenvolver-se aguda ou gradualmente. As causas do estrabismo adquirido incluem erro de refração (hiperopia alta), tumores (p. ex., retinoblastoma), traumatismo craniano, condições neurológicas (p. ex., aumento da pressão intracraniana, paralisia cerebral, espinha bífida, paralisia do 3º par craniano, 4º par craniano ou 6º par craniano), infecções virais (p. ex., encefalite, meningite) e defeitos oculares adquiridos. As causas específicas variam de acordo com o tipo de desvio.

Esotropia é comumente infantil. A esotropia infantil é considerada idiopática, embora haja a suspeita de uma anomalia de fusão. A esotropia acomodativa é uma variedade comum de esotropia adquirida e se desenvolve entre 2 e 4 anos de idade, associada à hiperopia. A esotropia sensorial ocorre quando a perda da visão (por cataratas, anomalias do nervo óptico ou tumores) interfere no esforço cerebral para manter o alinhamento ocular.

Estrabismo (esotropia)

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Esta foto mostra uma criança com esotropia em que o olho esquerdo vira-se de maneira medial em direção ao olho direito.

DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

A esotropia pode ser paralítica, assim chamada porque a causa é a paralisia do 6º par craniano (abdutor), mas é incomum. A esotropia também pode ser um componente de uma síndrome. Síndrome de Duane (ausência congênita do núcleo abdutor com inervação anômala do músculo reto lateral extraocular pelo 3º par craniano) e a síndrome de Möbius (anomalias de múltiplos pares cranianos) são exemplos específicos.

Exotropia na maioria das vezes é intermitente e idiopática. Com menos frequência, a exotropia é constante e paralítica, como na exotropia infantil ou paralisia do 3º par craniano (oculomotor).

A hipertropia pode ser paralítica, causada pela paralisia congênita do 4º par craniano (troclear), após traumatismo craniano ou, mais raramente, pela paralisia do 3º par craniano.

Hipotropia pode ser restritiva, causada por restrição mecânica do movimento total do globo, e não pela interferência neurológica no movimento ocular. Por exemplo, hipotropia restritiva pode resultar de fratura do assoalho ou parede orbital. Menos frequente é a hipotopia restritiva causada pela oftalmopatia de Graves (doença ocular da tireoide). A paralisia do terceiro par craniano e a síndrome de Brown (rigidez adquirida ou congênita e restrição do tendão do músculo oblíquo superior) são outras causa menos comuns.

As forias, com exceção dos casos graves, raramente causam sintomas de estrabismo. Se sintomáticas, forias normalmente causam astenopia (tensão ocular).

Tropias às vezes resultam em sintomas. Por exemplo, torcicolo pode se desenvolver para compensar a dificuldade do cérebro em fundir as imagens provenientes dos olhos desalinhados e para reduzir a diplopia. Algumas crianças portadoras de tropias têm acuidade visual normal; entretanto, a ambliopia frequentemente se desenvolve com as tropias e se deve à supressão cortical da imagem no globo ocular com desvio, para evitar confusão e diplopia.

• Exame físico e neurológico na avaliação de crianças saudáveis

• Testes (p. ex., reflexo de luz pela córnea, com e sem tampão, alternadamente)

• Prismas

O estrabismo pode ser detectado durante testes de rotina em crianças saudáveis por meio da história e de exames oculares. A avaliação deve incluir perguntas sobre a história familiar de ambliopia ou estrabismo e, se a família ou responsáveis perceberam desvios do olhar, perguntas sobre quando o desvio começou, a frequência e se há preferência no uso do globo ocular para a fixação do olhar. O exame físico deve incluir avaliação da acuidade visual, reatividade da pupila e a extensão dos movimentos extraoculares. Realiza-se o exame com lâmpada de fenda para detectar sinais de catarata, e realiza-se o exame fundoscópico para detectar sinais de defeitos estruturais ou patologia de distúrbios como o retinoblastoma. O exame neurológico é importante para avaliação dos pares cranianos.

O teste dos reflexos luminosos da córnea é uma boa triagem, embora não muito sensível para detectar pequenos desvios. A criança olha para a luz e o reflexo luminoso da pupila é observado; normalmente, o reflexo aparece simétrico (isto é, no mesmo local sobre cada pupila). No olho exotrópico, o reflexo luminoso é nasal para o centro da pupila, enquanto no olho esotrópico o reflexo é temporal para o centro. Dispositivos de rastreamento da visão, como photoscreeners, podem ser utilizados por leigos treinados para identificar as crianças em risco.

Ao fazer o teste de tampão alternado, pede-se para a criança fixar o olhar em um objeto. Com um cartão, cobre-se um dos olhos enquanto se observa o movimento do outro. Neste movimento pode-se verificar se os olhos estão alinhados adequadamente, porém o estrabismo está presente se o olho encoberto desvia-se para buscar a fixação, uma vez que o outro olho, que está fixado sobre objeto, está coberto. O teste é, então, repetido com o outro olho.

Em uma variação do teste com o cartão, denominado teste alternado, pede-se para a criança fixar-se em um objeto enquanto o examinador cobre um olho e então o outro, repetidamente. O olho que apresenta estrabismo latente desvia a posição quando é descoberto. Na exotropia, o olho que estava coberto vira-se para dentro para fixar-se quando a proteção é removida; na esotropia ele vira-se para fora para fixar-se quanto a proteção é removida. Pode-se quantificar os desvios utilizando prismas posicionados de modo que o olho desviado não precisa mover-se para fixar o olhar. O poder do prisma é utilizado para quantificar o desvio e fornecer medidas da magnitude do desalinhamento dos eixos visuais. A unidade de medida utilizada pelos oftalmologistas é o prisma-diopter. Um prisma-diopter equivale a um desvio do eixo visual de 1 cm a 1 m.

O estrabismo deve ser diferenciado do pseudoestrabismo, que tem a aparência da esotropia em uma criança com boa acuidade visual em ambos os olhos, mas tem raiz nasal e pregas epicantais amplas que obscurecem grande parte da esclera branca do lado nasal quando olha lateralmente. Os reflexos luminosos e os testes com tampão são normais na criança com pseudoestrabismo.

Neuroimagens podem ser necessárias para identificar a causa da paralisia do par craniano adquirida. Além disso, a avaliação genética pode ser benéfica para certas malformações oculares.

• Aplicação de tampões ou atropina em colírio para ambliopia

• Lentes de contato ou óculos (para erro refrativo)

• Exercícios para os olhos (somente para insuficiência de convergência)

• Alinhamento cirúrgico dos olhos

Inicialmente, o tratamento do estrabismo visa equalizar a visão (isto é, corrigir ambliopia) e, depois que a visão estiver otimizada, alinhar os olhos.

O tratamento das crianças com ambliopia exige medidas para incentivar o uso do olho ambliópico, como aplicação de tampão no olho normal ou administração de gotas de atropina no olho normal para fornecer uma vantagem visual para o olho ambliópico; a visão melhorada oferece um prognóstico melhor para o desenvolvimento da visão binocular e para a estabilidade se a cirurgia for feita para tratar o estrabismo. O tampão, entretanto, não é tratamento para o estrabismo.

Os óculos ou lentes de contato são, às vezes, utilizados se o valor do erro de refração for significativo o suficiente para interferir com a fusão, especialmente em crianças com esotropia acomodativa.

Os exercícios de ortóptica podem ajudar na correção da exotropia intermitente e insuficiência de convergência.

A correção cirúrgica é geralmente feita quando métodos conservadores são mal sucedidos em alinhar os olhos de maneira satisfatória. O reparo cirúrgico consiste em procedimentos de afrouxamento (recessão) e retesamento (ressecção), na maioria das vezes envolvendo os músculos retos horizontais e é realizado com mais frequência bilateralmente. A correção cirúrgica é geralmente feita em um ambiente ambulatorial. As taxas de sucesso do realinhamento podem exceder 80% (1); cerca de 20% precisam de outro procedimento cirúrgico. As complicações mais frequentes são a super ou as subcorreções e a recorrência do estrabismo posteriormente. As complicações mais raras são infecções, sangramento excessivo e perda da visão.

O estrabismo não pode ser ignorado pela suposição de que vai desaparecer com o tempo. Se o estrabismo e a ambliopia não forem tratados prontamente, pode ocorrer perda permanente da visão; há alguma resposta em crianças tratadas mais tarde, mas, depois que o sistema visual se desenvolveu (tipicamente aos 8 anos de idade), a resposta é mínima. Como resultado, todas as crianças em idade pré-escolar devem ser submetidas à avaliação oftálmica periódica.