Exposição pré-natal a fármacos

A exposição pré-natal às anfetaminas tem efeitos tênues permanentes sobre estruturas e funções cerebrais do neonato. Alguns estudos demonstraram diminuição do volume do caudato, do putame e do globo pálido (componentes anatômicos cerebrais) de crianças expostas a metanfetamina, ao passo que outros não confirmam esses achados. Ainda, outros estudos indicam que a exposição pré-natal à metanfetamina pode estar associada a padrões de comportamento neurológico anormais ou prejuízo do crescimento fetal, dados esses não completamente confirmados.

O uso abusivo e prolongado de barbitúricos pela mãe pode provocar abstinência neonatal com nervosismo, irritabilidade e inquietação, que geralmente não aparecem até 7 a 10 dias após o parto, ou seja, só depois que o neonato já recebeu alta para casa. Pode ser necessária a sedação com fenobarbital 0,75 a 1,5 mg/kg por via oral ou IM a cada 6 horas e, então, suspensa gradativamente durante alguns dias ou semanas, dependendo da duração dos sintomas.

A cocaína inibe a recaptação dos neurotransmissores noradrenalina e adrenalina, cruza a placenta e provoca vasoconstrição e hipertensão no feto. O abuso de cocaína na gestação está associado a alta taxa de descolamento prematuro da placenta e aborto espontâneo, provocado talvez pela redução do fluxo sanguíneo materno para o leito vascular placentário; o descolamento da placenta também pode provocar a morte fetal intrauterina ou lesões neurológicas para o feto sobrevivente.

Os neonatos nascidos de mães viciadas apresentam baixo peso ao nascimento, redução do comprimento e do perímetro cefálico e baixos índices de Apgar. Pode ocorrer infarto cerebral, e anomalias raras associadas ao uso de cocaína pré-natal abrangem amputação dos membros, malformações genitourinárias, incluindo a síndrome de prune belly (ventre de ameixa seca) e atresia ou necrose intestinal. Todas são causadas pela ruptura vascular, possivelmente secundária à isquemia local provocada por intensa vasoconstrição das artérias fetais ocasionada pela cocaína. Além disso, tem-se observado um padrão de efeitos leves neurocomportamentais, incluindo diminuição da atenção e da vigilância, QI rebaixado e diminuição das habilidades motoras grossa e fina.

Alguns neonatos podem demonstrar sintomas de abstinência caso a mãe tenha utilizado cocaína próximo à ocasião do parto, porém os sintomas são menos graves e menos comuns que os da suspensão do opioide, e sinais e tratamento são os mesmos.

A maconha não aumenta consistentemente o risco de malformações congênitas, deficit de crescimento fetal ou anormalidades do comportamento neurológico pós-natal. Entretanto, mulheres que utilizam maconha durante a gestação também costumam utilizar álcool, cigarros ou ambos, o que pode causar problemas fetais.

A exposição ao opioide na vida uterina pode provocar abstinência na hora do parto. Deve-se observar o recém-nascido de uma mulher que usou opioides cronicamente durante a gestação à procura de sintomas de abstinência (síndrome de abstinência narcótica [SAN]). A síndrome de abstinência narcótica geralmente ocorre depois de 72 horas do parto, embora muitas unidades neonatais observem crianças durante 4 ou 5 dias para certificarem-se de que não há sinais significativos de abstinência.

Os sinais característicos da abstinência incluem

• Irritabilidade

• Nervosismo

• Hipertonicidade

• Vômitos e/ou diarreia

• Sudorese

• Convulsões

• Hiperventilação que causa alcalose respiratória

A exposição pré-natal a benzodiazepinas pode provocar efeitos semelhantes.

Existem muitos sistemas de classificação para ajudar a quantificar a gravidade da abstinência (ver The Opioid Exposed Newborn: Assessment and Pharmacologic Management). Sintomas leves de abstinência são tratados por alguns dias com enfaixamento e cuidados para acalmar e aliviar a hiperexcitação física e fornecimento frequente de alimentos para aliviar a irritabilidade. Com paciência, alguns problemas desaparecem em não mais que uma semana.

A abordagem de comer, dormir, consolar (ESC) para avaliação da SAN (1, 2) e cuidados são uma evolução promissora que é mais centrada na família. Essa abordagem foca nos cuidados com o bem-estar e envolvimento da família e, em muitos centros, inclui a acomodação conjunta com a mãe. Alguns estudos mostraram que a abordagem ESC diminui o tempo de internação e resulta em menor exposição do recém-nascido a opioides. Contudo, uma quantidade significativa de lactentes com SAN requer tratamento farmacológico, geralmente utilizando um opioide, às vezes com a adição de clonidina. Fenobarbital (0,75 a 1,5 mg/kg, por via oral, a cada 6 horas) ajuda, mas agora é considerado tratamento de 2ª linha. O tratamento é suspenso gradativamente por vários dias ou semanas dependendo do abrandamento dos sintomas; muitos recém-nascidos exigem até 5 semanas de terapia.

Não há consenso sobre o melhor fármaco, mas a maioria dos especialistas utiliza metadona, morfina, ou algumas vezes tintura de ópio. A dosagem baseia-se no peso do recém-nascido e na gravidade dos sintomas. Tipicamente, uma dose inicial é administrada e aumentada até os sintomas serem controlados e então reduzida lentamente ( see table Um regime medicamentoso para abstinência de opioides em recém-nascidos).

O acréscimo de clonidina, 1 mcg/kg, por via oral, a cada 4 horas, pode reduzir a duração do tratamento medicamentoso necessário em neonatos nascidos a termo. Mas a clonidina não deve ser administrada para lactentes prematuros por causa do risco de bradicardia. Se clonidina é utilizada, deve-se monitorar pressão arterial à medida que a dose de clonidina é reduzida, porque pode haver hipertensão rebote.

A incidência da síndrome da morte súbita do lactente é maior em lactentes nascidos de viciadas em opioides, porém a mortalidade é < 10/1.000 recém-nascidos, assim, para essas crianças, não se recomenda o uso de monitores cardiorrespiratórios caseiros de rotina.

1. 1. Grisham LM, Stephen MM, Coykendall MR, et al: Eat, sleep, console approach: A family-centered model for the treatment of neonatal abstinence syndrome. Adv Neonatal Care 19(2):138–144, 2019. doi: 10.1097/ANC.0000000000000581

2. 2. Dodds D, Koch K, Buitrago-Mogollon T, Horstmann S: Successful implementation of the eat sleep console model of care for infants with NAS in a community hospital. Hosp Pediatr 9(8):632–638, 2019. doi: 10.1542/hpeds.2019-0086