Reanimação neonatal

As medidas iniciais para todos os neonatos são

• Avaliação rápida (em 60 segundos após o nascimento) da respiração, frequência cardíaca e cor

• Fornecimento de calor para manter uma temperatura corporal de 36,5 a 37,5° C

• Secantes

• Estimulação do recém-nascido

• Posicionamento para abrir as vias respiratórias

• Aspiração, se necessário

Indica-se sucção, incluindo o uso de uma seringa bulbo, apenas para recém-nascidos que apresentam obstrução óbvia das vias respiratórias ou que exigem ventilação com pressão positiva.

Recomenda-se um atraso de 30 a 60 segundos no clampeamento do cordão umbilical para recém-nascidos pré-termo e a termo que não precisam de reanimação. Não há evidências suficientes para recomendar o atraso do clampeamento do cordão umbilical em recém-nascidos que exigem reanimação.

Para os 90% dos neonatos vigorosos e que não precisam de reanimação, estabelecer contato pele a pele com a mãe o mais rápido possível.

A necessidade de reanimação baseia-se principalmente no esforço respiratório e na frequência cardíaca do lactente. Um monitor cardíaco de 3 derivações é a maneira preferida de avaliar a frequência cardíaca. Além da avaliação clínica da respiração, monitorar a saturação de oxigênio utilizando oximetria de pulso com uma sonda pré-ductal (isto é, no punho, mão ou dedo direito), levando em consideração o lento aumento na saturação de oxigênio que é esperado nos primeiros 10 minutos de vida (ver tabela Alvos de saturação de oxigênio no neonato).

Se o esforço respiratório do neonato estiver deprimido, a estimulação com percussão leve na planta dos pés e/ou esfregando as costas pode ser eficaz. A aspiração, a menos que indicada para obstrução das vias respiratórias, não é um método eficaz de estimulação e pode causar uma resposta vagal com apneia e bradicardia.

Para recém-nascidos com frequência cardíaca ≥ 100 bpm que têm desconforto respiratório, dificuldade de respiração e/ou cianose persistente, indica-se suplementação de oxigênio e/ou pressão positiva contínua das vias respiratórias (CPAP).

Para recém-nascidos com frequência cardíaca de 60 a 100 bpm que têm apneia, respiração ofegante ou respiração ineficaz, indica-se ventilação com pressão positiva (VPP) utilizando uma máscara. Antes de administrar VPP, deve-se desobstruir as vias respiratórias fazendo aspiração suave primeiro na boca e então no nariz com uma seringa de bulbo. A cabeça e o pescoço do lactente são mantidos na posição neutra (olfativa) com a boca ligeiramente entreaberta empurrando a mandíbula para frente. As configurações iniciais do respirador mecânico para pré-termos são pico de pressão inspiratória (PIP) de 20 a 25 cmH2O, pressão expiratória final positiva (PEEP) de 5 cm H2O e em modo assistido-controlado (AC) ou ventilação mandatória intermitente (VMI) a 40 a 60 respirações/minuto. Não há dados suficientes para recomendar um tempo inspiratório específico, mas insuflações de > 5 segundos não são recomendadas.

Se a frequência cardíaca é < 60 bpm, neonatos requerem compressões e VPP enquanto aguardam entubação endotraqueal.

Avalia-se a eficácia da ventilação principalmente pela rápida melhora da frequência cardíaca. Se a frequência cardíaca não aumentar em 15 segundos, todas as ações a seguir deverão ser feitas:

• Ajustar a máscara de modo a garantir uma boa vedação.

• Verificar a posição da cabeça, boca e queixo para assegurar que as vias respiratórias estejam abertas. Pode-se considerar a colocação de uma via respiratória oral se a boca não estiver aberta apesar do bom posicionamento da cabeça.

• Aspiração da boca e das vias respiratórias utilizando uma seringa de bulbo e/ou um catéter de calibre 10 a 12 F.

• Avaliar a elevação da parede torácica.

Se a frequência cardíaca ainda não estiver aumentando, a etapa final é aumentar a pressão nas vias respiratórioas para garantir que a parede torácica eleve-se adequadamente. Embora o pico de pressão inspiratória (PIP) deva ser definido no nível mínimo ao qual o lactente responde, pode ser necessário um PIP inicial de 25 a 30 cm H2O, nas primeiras respirações, para produzir ventilação adequada em um lactente a termo. Na maioria das vezes, os prematuros precisam de pressões mais baixas para obter ventilação adequada. Como até mesmo breves períodos de volume corrente excessivo podem facilmente danificar os pulmões do neonato, principalmente em recém-nascidos pré-termo. Assim, é importante avaliar e ajustar frequentemente a PIP durante a reanimação. Há dispositivos que medem e controlam o volume corrente durante a reanimação que podem ser úteis, mas atualmente seu papel não está estabelecido.

Deve-se fornecer oxigênio suplementar com um misturador para possibilitar que a concentração de oxigênio varie de acordo com a condição clínica do lactente. A ventilação com pressão positiva deve ser iniciada com fração inspirada de oxigênio (FiO2) de 21% (ar ambiente) para recém-nascidos a termo ou FiO2 de 21 a 30% para neonatos prematuros ≤ 35 semanas e titulada conforme indicado pela oximetria de pulso. Um recém-nascido que requer compressões ou entubação ou que não responde à VPP com um aumento da frequência cardíaca deve receber oxigênio a uma FiO2 de 100%. Deve-se evitar hiperoxia (saturação de O2 > 95%). Recém-nascidos que responderam bem à reanimação, mas que são cianóticos persistentes sem evidências de doença pulmonar podem ter cardiopatia congênita.

Se o lactente não responder à ventilação com pressão positiva fornecida pela máscara ou se a frequência cardíaca é < 60 bpm, as compressões devem ser iniciadas e o lactente deve ser submetido à entubação endotraqueal. Também indica-se entubação endotraqueal imediata se uma VPP é necessária para um lactente com diagnóstico de hérnia diafragmática feito no pré-natal ou suspeita clínica desta condição. Deve-se evitar VVP com bolsa e máscara nessa circunstância para não inflar o intestino e comprometer ainda mais os pulmões. Se for necessária entubação, recomenda-se um monitor cardíaco como a maneira mais precisa de avaliar a frequência cardíaca do recém-nascido.

O tamanho do tubo e a profundidade da entubação são escolhidos de acordo com o peso e a idade gestacional do lactente (ver tabela Entubação endotraqueal em neonatos).

Estudos determinaram que a distância da base do septo nasal ao trago mais 1 cm é uma alternativa à idade gestacional e ao peso para determinar a profundidade da colocação do tubo endotraqueal. Os resultados desses estudos variam e são necessárias mais pesquisas (1, 2).

Muitos tubos endotraqueais têm marcas de inserção para que sejam posicionados no nível das pregas vocais a fim de orientar a colocação inicial.

Logo após a entubação, os médicos devem auscultar sons respiratórios simétricos bilaterais. A entubação seletiva do brônquio principal direito com sons respiratórios diminuídos à esquerda é comum se o tubo for inserido muito profundamente.

Deve-se confirmar a entubação traqueal testando o CO2 expirado com um detector colorimétrico. Um teste positivo, em que o indicador colorimétrico passa de roxo/azul para amarelo, confirma a entubação traqueal. Um teste negativo é mais comumente decorrente da entubação esofágica, mas pode ocorrer quando a ventilação é insuficiente ou há débito cardíaco muito ruim. Uma cor amarela fixa pode ser causada pela contaminação direta pela adrenalina ou pode indicar que o dispositivo está com defeito.

A profundidade adequada do tubo endotraqueal deve resultar na posição da ponta do tubo a cerca da metade da distância entre as clavículas e a carina na radiografia de tórax, coincidindo aproximadamente com o nível vertebral T1-T2.

Para neonatos com ≥ 34 semanas de idade (ou ≥ 2.000 g), pode-se utilizar uma máscara laríngea se a entubação for difícil. Pode-se manter recém-nascidos de qualquer idade gestacional com VPP de bolsa e máscara apropriada se os membros da equipe não conseguirem inserir um tubo endotraqueal. Nesses recém-nascidos, deve-se inserir uma sonda nasogástrica para possibilitar a descompressão do estômago.

Após a entubação, se a frequência cardíaca não melhorar e houver elevação torácica insuficiente com pressão inspiratória de pico adequada, as vias respiratórias podem estar obstruídas e deve-se realizar broncoaspiração. Catéteres de diâmetro mais fino (5 a 8 F) podem desobstruir um tubo endotraqueal em caso de secreções ralas, mas são ineficazes para secreções espessas, sangue ou mecônio. Nesses casos, pode-se remover o tubo endotraqueal aplicando sucção contínua com um aspirador de mecônio e, algumas vezes, pode-se aspirar a traqueia diretamente com um catéter de maior calibre (10 a 12 F). Após a broncoaspiração da traqueia, o lactente é entubado novamente.

Se o lactente estiver sendo adequadamente ventilado e a frequência cardíaca permanece < 60 bpm, deve-se aplicar compressões torácicas utilizando a técnica de circundamento do tórax com 2 polegares em uma proporção coordenada de 3 compressões para 1 ventilação com 90 compressões e 30 ventilações por minuto. A técnica de compressão torácica com 2 dedos não é mais recomendada. Sempre se indica entubação, se ainda não tiver sido feita, ao iniciar a compressão torácica, e deve-se aumentar a concentração de oxigênio para 100%. Deve-se reavaliar a frequência cardíaca após 60 segundos de compressões torácicas.

Se a bradicardia grave persiste enquanto o lactente está sob ventilação adequada e as compressões torácicas são aplicadas por 1 minuto, cateterizar a veia umbilical ou inserir uma agulha intraóssea para administrar adrenalina intravascular o mais rápido possível. Enquanto o acesso é estabelecido, pode-se administrar uma dose de adrenalina via tubo endotraqueal, mas a eficácia dessa via é desconhecida. A dose de adrenalina administrada por via endotraqueal é diferente da dose administrada por via IV/IO. A dose sugerida de adrenalina é 0,02 mg/kg (0,2 mL/kg da solução de 0,1 mg/mL, anteriormente conhecida como solução 1:10.000) IV/IO, repetida como necessário a cada 3 a 5 minutos. A dose endotraqueal sugerida de adrenalina a ser utilizada ao estabelecer o acesso vascular é de 0,1 mg/kg [1 mL/kg de uma solução de 0,1 mg/mL (solução 1:10.000)]. Doses mais altas de adrenalina não são recomendadas.

Se o lactente não responder à reanimação e apresentar palidez e/ou má perfusão, recomenda-se a expansão do volume com 10 mL/kg de soro fisiológico a 0,9% IV por 5 a 10 minutos. Deve-se administrar bolus de cristaloides ou coloides por períodos mais longos (30 a 60 minutos) em recém-nascidos pré-termo por causa do risco de hemorragia intraventricular. Também pode-se utilizar concentrados de eritrócitos O negativos sem prova cruzada cruzados para expansão de volume, especialmente se houve perda aguda e grave de sangue.

Medicamentos como bicarbonato de sódio e atropina não são recomendados durante a reanimação. A naloxona não é recomendada nas etapas iniciais do tratamento da depressão respiratória, e uma revisão da Cochrane de 2018 não encontrou evidências suficientes para determinar a segurança e a eficácia desse medicamento em neonatos (3).

Se o lactente não responder à reanimação ou se deteriorar repentinamente após uma resposta inicial, deve-se descartar pneumotórax. Embora possa haver suspeita clínica de pneumotórax ao encontrar redução unilateral nos sons respiratórios à ausculta, o sons respiratórios é bem transmitido ao longo do precórdio e a presença de sons bilateralmente pode ser enganosa. Pode-se utilizar transiluminação do tórax, mas isso muitas vezes é limitado pela falta de uma fonte de luz intensa prontamente disponível e pela incapacidade de escurecer suficientemente a sala. Além disso, pode-se diagnosticar incorretamente pneumotórax em lactantes pequenos com pele fina e pouca gordura subcutânea ou pode não ser percebido em lactantes grandes com pele espessa e gordura subcutânea. A radiografia de tórax normalmente leva muito tempo para ser realizada, o que faz com que não seja útil durante a reanimação, mas a ultrassonografia à beira do leito possibilita um diagnóstico rápido e preciso se rapidamente disponível. Como o pneumotórax é uma causa reversível da falta de resposta à reanimação, deve-se considerar a toracentese bilateral realizada empiricamente, mesmo na ausência de um diagnóstico definido.

Em alguns casos, a toracentese é diagnóstica e terapêutica para derrame pleural inesperado.

Em alguns casos, a decisão de reanimar pode exigir discussões com a família para que eles entendam a complexidade dos diagnósticos e do status do lactente e a equipe médica conheça os desejos da família. É preferível que essas discussões ocorram antes de haver uma necessidade emergencial de reanimação. Alguns exemplos deste tipo de situação clínica incluem o seguinte:

• Recém-nascidos com anomalias letais conhecidas diagnosticadas antes do nascimento: idealmente, discussão com a família bem antes do parto deve ser feita para chegar a um plano mutuamente aceitável.

• Recém-nascidos extremamente prematuros: seguir as diretrizes institucionais deve ser seguido, tendo em mente que as estimativas da idade gestacional pré-natal geralmente não são precisas.

Em recém-nascidos com anomalias graves inesperadas descobertas no momento do parto, um diagnóstico e/ou prognóstico inicial pode ser impreciso, portanto, geralmente deve-se tentar a reanimação.

Quando possível, deve-se consultar um neonatologista para determinar os patamares das decisões de viabilidade. Dados de datação obstétrica devem ser obtidos diretamente da gestante, bem como dos prontuários médicos. O neonatologista deve utilizar essas informações para calcular a data estimada para o parto e a possível faixa de idade gestacional em vez de se basear na data estimada para o parto previamente estabelecida. A discussão com os pais deve levar em consideração os dados atuais e desfechos locais e nacionais com base na idade gestacional e peso ao nascer (se conhecidos), sexo fetal, status de gestação única/multifetal e tratamento pré-natal com corticoides. Nos casos em que há várias abordagens aceitáveis, as informações dos pais são o fator mais importante ao determinar se será tentada reanimação.

O objetivo da reanimação para a maioria das famílias e médicos é a sobrevivência do recém-nascido sem morbidade grave. É improvável que um lactente que nasça sem sinais vitais detectáveis e não recupere nenhum sinal de vida, apesar de reanimação apropriada por cerca de 20 minutos, alcance esse objetivo, e considera-se razoável a interrupção da reanimação nessas circunstâncias de acordo com as diretrizes do Manual de reanimação neonatal (4). Contudo, não existem diretrizes definitivas em relação a quanto tempo a reanimação deve ser mantida quando há bradicardia grave persistente ou o que fazer quando a frequência cardíaca aumenta após a interrupção da reanimação. Nesses casos, deve-se avaliar a adequação da intervenção à luz dos objetivos do tratamento.

1. 1. Uygur Ö, Öncel MY, Şimşek GK, et al: Is Nasal Septum-Tragus Length Measurement Appropriate for Endotracheal Tube Intubation Depth in Neonates? A Randomized Controlled Study. Am J Perinatol 38(7):728-733, 2021. doi: 10.1055/s-0039-3400982

2. 2. Gray MM, Delaney H, Umoren R, et al: Accuracy of the nasal-tragus length measurement for correct endotracheal tube placement in a cohort of neonatal resuscitation simulators. J Perinatol 37(8):975-978, 2017. doi: 10.1038/jp.2017.63

3. 3. Moe-Byrne T, Brown JVE, McGuire W: Naloxone for opioid-exposed newborn infants. Cochrane Database Syst Rev 10(10):CD003483, 2018. doi: 10.1002/14651858.CD003483.pub3

4. 4. Weiner GM, ed: Textbook of Neonatal Resuscitation, ed. 8. Itasca, American Academy of Pediatrics, 2021.