Displasia broncopulmonar (DBP)

A displasia broncopulmonartem etiologia multifatorial.

Fatores de risco significativos incluem

• Ventilação mecânica prolongada

• Alta concentração de oxigênio inspirado

• Infecção (p. ex., corioamnionite ou sepse)

• Grau de prematuridade

Fatores de risco adicionais incluem

• Enfisema pulmonar intersticial

• Pico elevado da pressão inspiratória

• Grandes volumes de entrada e saída de fluxos

• Colapso alveolar repetido

• Aumento da resistência das vias respiratórias

• Aumento da pressão da artéria pulmonar

• Sexo masculino

• Restrição do crescimento intrauterino

• Susceptibilidade genética

• Tabagismo materno

Os pulmões do prematuro são mais vulneráveis às alterações inflamatórias que resultam da ventilação mecânica. O desenvolvimento da arquitetura normal do pulmão é interrompido; desenvolvem-se alguns grandes alvéolos e o interstício torna-se espessado. Além disso, a vasculatura pulmonar se desenvolve de forma anormal, com capilares alveolares em menor número e/ou anormalmente distribuídos; resistência pulmonar pode aumentar e hipertensão pulmonar pode se desenvolver (1).

• Critérios do National Institute of Child Health and Human Development (NICHD)

• Achados característicos nos exames de imagem do tórax

Suspeita-se tipicamente de displasia broncopulmonar quando um lactente sob ventilação é incapaz de desmamar da terapia com oxigênio, ventilação mecânica ou ambos. Os lactentes evoluem tipicamente com piora da hipoxemia, hipercapnia e aumento da necessidade de oxigênio. Além disso, quando um lactente não pode ser desmamado dentro do tempo esperado, deve-se considerar a possibilidade de distúrbios subjacentes, incluindo persistência do canal arterial e pneumonia adquirida no berçário.

Para diagnóstico da displasia broncopulmonar, o paciente deve ter exigido pelo menos 28 dias de > 21% de oxigênio ou deve ter necessidade contínua de suplementação de oxigênio em ou ≥ 36 semanas da idade pós-menstrual. O NICHD desenvolveu critérios diagnósticos adicionais específicos (ver tabela National Institute of Child Health and Human Development Criteria for Diagnosis of Bronchopulmonary Dysplasia), mas ainda é preciso criar uma definição diagnóstica padronizada da displasia broncopulmonar.

A radiografia de tórax revela inicialmente aspecto turvo difuso devido ao acúmulo de exsudatos; a seguir, o aspecto torna-se multicístico ou espongiforme, alternando áreas de enfisema, cicatrizes pulmonares e atelectasias. O epitélio alveolar pode descamar, podendo-se verificar macrófagos, neutrófilos e mediadores inflamatórios no aspirado traqueal.

Displasia broncopulmonar (achados radiográficos e de TC)

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O lactente nessas imagens tem uma história de prematuridade e displasia broncopulmonar. A radiografia anterior do tórax à esquerda mostra opacidades pulmonares reticulares grosseiras e hiperinsuflação nos dois pulmões. A imagem da TC à direita mostra opacidades pulmonares reticulares grosseiras e aeração pulmonar desordenada causada por fibrose septal alveolar subjacente e parênquima pulmonar hiperinsuflado.

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• Suplementação da nutrição

• Restrição de líquidos

• Diuréticos

• Suplementação de oxigênio conforme necessário

• Profilaxia para o vírus sincicial respiratório (VSR)

O tratamento da displasia broncopulmonar é de suporte e inclui suplementação nutricional, restrição líquida, diuréticos e talvez broncodilatadores inaláveis e, como um último recurso, corticoides inaláveis. As infecções respiratórias devem ser diagnosticadas precocemente e tratadas agressivamente. Deve-se alcançar o desmame da ventilação mecânica e a suplementação de oxigênio o mais cedo possível.

A alimentação deve alcançar uma ingestão calórica de 150 calorias/kg/dia incluindo proteínas 3,5 a 4 g/kg/dia; há aumento das necessidades calóricas para suprir o gasto elevado do trabalho respiratório e auxiliar o pulmão em sua cura e crescimento.

Como podem surgir congestão e edema pulmonar, a ingestão de líquidos costuma ser limitada para cerca de 120 a 140 mL/kg/dia. A terapia diurética melhora momentaneamente a mecânica pulmonar, mas não o desfecho clínico a longo prazo. Tiazídicos ou diuréticos de alça podem ser utilizados para benefícios a curto prazo em pacientes que não respondem adequadamente ou não são capazes de tolerar a restrição de líquidos. Clorotiazida oral com ou sem espironolactona oral é frequentemente tentada primeiro. Furosemida pode ser utilizada por períodos curtos, uma vez que o uso prolongado causa hipercalciúria, que leva a osteoporose, fraturas e cálculos renais. Se for necessário o uso do diurético a longo prazo, deve-se preferir a clorotiazida, porque tem poucos efeitos adversos. Durante o uso terapêutico com diuréticos, a hidratação e os eletrólitos do soro devem ser monitorados de perto.

Broncodilatadores inaláveis (p. ex., albuterol) não parecem melhorar os desfechos a longo prazo e não são utilizados rotineiramente. Mas eles podem ser úteis para episódios agudos de broncoconstrição.

Nos casos avançados de displasia broncopulmonar, pode ser necessária a suplementação adicional de oxigênio e/ou suporte ventilatório durante semanas ou meses. Deve-se reduzir as pressões ou volumes ventilatórios e fração do oxigênio inspirado (FiO2) assim que tolerado, mas o lactente não pode tornar-se hipoxêmico. O grau de insuflação pulmonar (volume corrente medido em mL/kg) impõe um maior risco de displasia broncopulmonar do que o grau de pressão nas vias respiratórias como um número absoluto em cm de H2O (1). A oxigenação arterial deve ser monitorada continuamente com um oxímetro de pulso e mantida uma saturação ≥ 89%. A acidose respiratória pode ocorrer durante o desmame ventilatório e o tratamento, sendo aceitável desde que o pH permaneça > 7,25 e o lactente não desenvolva desconforto respiratório grave.

Dois anticorpos monoclonais utilizados para profilaxia contra VSR em lactentes e crianças pequenas estão disponíveis nos Estados Unidos. O nirsevimabe é preferido, mas pode não estar disponível para alguns lactentes; se não estiver disponível, lactentes e crianças elegíveis de alto risco devem receber palivizumabe (ver também Prevenção de VSR para indicações).

Lactentes > 6 meses também devem ser vacinados contra influenza.

Embora corticoides sistêmicos ou inaláveis possam resultar em melhora clínica da DBP, as preocupações sobre os resultados adversos do neurodesenvolvimento decorrentes de cursos repetidos e/ou prolongados de dexametasona para DBP (2) levaram à reafirmação da declaração de política da American Academy of Pediatrics de 2014, desencorajando o uso rotineiro de dexametasona para DBP. Estudos mais recentes sobre a hidrocortisona e a budesonida inalável na DBP determinaram que não há desfechos adversos significativos a longo prazo no desenvolvimento neurológico (3); entretanto, por causa de preocupações com outros possíveis efeitos adversos (p. ex., hipertensão, cardiomiopatia, agravamento da retinopatia da prematuridade), a recomendação atual é utilizar corticoides sistêmicos e inaláveis apenas nos casos em que não há outra alternativa.

O prognóstico varia com a gravidade. A maioria dos lactentes fazem uma transição gradual da ventilação mecânica para a pressão positiva contínua das vias respiratórias e para baixo fluxo de oxigênio ao longo de 2 a 4 meses. Lactentes que até a 36a semana de idade gestacional dependem de ventilação mecânica têm 20 a 30% de taxa de mortalidade. Lactentes que desenvolvem hipertensão arterial pulmonar também têm maior risco de mortalidade durante o primeiro ano de vida.

Lactentes portadores de displasia broncopulmonar apresentam 3 a 4 vezes mais problemas de deficits de crescimento e neurodesenvolvimento. Durante vários anos, os lactentes têm maior risco de desenvolver asma mais tarde na vida e também infecções do trato respiratório inferior (particularmente pneumonia ou bronquiolite), e podem desenvolver rapidamente descompensação respiratória em caso de infecção pulmonar. A hospitalização poderá ser necessária se surgirem sinais de infecção ou desconforto respiratório.

Práticas para a prevenção da DBP incluem

• Administração de corticoides no pré-natal como indicado

• Administração profilática de surfactante exógeno em lactentes selecionados de alto risco (p. ex., com peso < 1.000 e que exige suporte de ventilação)

• Terapêutica precoce continuada da pressão positiva das vias respiratórias

• Uso precoce do surfactante para tratamento da síndrome do desconforto respiratório (SDR)

• O uso profilático de metilxantinas (p. ex., cafeína, 5 a 10 mg/kg, por via oral uma vez ao dia), particularmente quando o peso ao nascer é < 1.250 g

• Hipercarbia e hipoxemia permissivas para conseguir pressões ventilatórias e/ou volumes baixos

• O uso profilático de vitamina A em lactentes com peso ao nascimento < 1.000 g (não amplamente utilizado por causa do alto custo, disponibilidade limitada e necessidade de injeções IM frequentes; 1)

• Evitar grandes volumes de líquidos

O óxido nítrico inalável foi estudado e pode ajudar a prevenir a DBP. Mas a dosagem ideal, duração e momento não estão claros, assim o óxido nítrico ainda não é recomendado fora dos protocolos de pesquisa.

O recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso.

1. American Academy of Pediatrics: Policy statement: Postnatal corticosteroids to prevent or treat bronchopulmonary dysplasia (2014)