Um exame físico completo de um recém-nascido deve ser feito 24 horas após o nascimento. Fazer o exame com os pais presentes permite que eles façam perguntas e que o médico aponte os achados físicos e forneça orientação antecipada. Também realizam-se testes de rastreamento de rotina para detectar problemas que não podem ser vistos durante o exame físico (ver Testes de rastreamento para recém-nascidos).
Medições básicas incluem comprimento, peso e perímetro cefálico (ver também Parâmetros de crescimento em neonatos). O comprimento é medido do topo da cabeça até o calcanhar; valores normais baseiam-se na idade gestacional e são anotados em curvas padrão de crescimento. Quando se desconhece a idade gestacional ou quando o lactente parece grande para a idade gestacional ou pequeno para a idade gestacional, pode-se determinar de maneira precisa a idade gestacional utilizando os achados físicos e neuromusculares (ver figura Avaliação da idade gestacional – nova escala de Ballard). Esses métodos costumam ser precisos para ± 2 semanas; mas no neonato enfermo eles são menos precisos.
Avaliação da idade gestacional — nova escala de Ballard
Classificações dos domínios neuromuscular e físico são acrescentadas para obter a classificação total. (Adapted from Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, et al: New Ballard score, expanded to include extremely premature infants. Pediatrics 119(3):417–423, 1991. doi: 10.1016/s0022-3476(05)82056-6; used with permission of the CV Mosby Company.) |
Muitos médicos iniciam com o exame do coração e dos pulmões, seguido do exame geral da cabeça aos pés, observando sinais particulares de traumatismo de parto e anormalidades congênitas.
Sistema cardiorrespiratório
(Ver também Malformações cardiovasculares congênitas.)
Coração e pulmões devem ser avaliados quando o lactente está tranquilo.
O examinador deve localizar onde o ruído cardíaco é mais audível para excluir dextrocardia. Devem ser avaliados ritmo e batimentos cardíacos (normal: 100 a 160 bpm). O ritmo deve ser regular, embora não seja raro um ritmo irregular em extrassístoles ventriculares ou atriais. Sopro cardíaco nas primeiras 24 horas é geralmente provocado pela existência de canal arterial persistente. O exame cardíaco diário confirma o desaparecimento desse sopro, geralmente em 3 dias.
Os pulsos femorais devem ser palpados e comparados aos pulsos braquiais. Pulso femoral fraco ou retardado sugere coarctação da aorta ou de outra obstrução do fluxo ventricular esquerdo. Cianose central sugere cardiopatia congênita, doença pulmonar ou sepse.
O sistema respiratório é avaliado pela contagem de respirações durante um minuto, uma vez que a respiração do neonato é irregular; o normal é de 40 a 60 respirações/minuto. A parede torácica deve ser avaliada quanto à simetria, assim como todos os ruídos pulmonares. Respiração ruidosa, batimento das asas do nariz e retrações são sinais de desconforto respiratório.
Cabeça e pescoço
No parto cefálico, a cabeça se amolda graças à superposição dos ossos do crânio no nível das suturas, com algum edema e equimose do couro cabeludo (caput succedaneum). No parto pélvico, a cabeça se amolda menos, com edema e equimose nas partes de apresentação (isto é, região glútea, genitais ou pés). O diâmetro das fontanelas é variável, desde uma polpa do dedo até vários centímetros. Uma fontanela anterior grande e uma fontanela posterior maior do que a largura da ponta de um dedo podem ser sinais de hipotireoidismo.
Cefaloematoma é um achado comum; o sangue se acumula entre o periósteo e o osso, provocando edema que não transpassa as linhas de sutura. Ele pode ocorrer, também, sobre um ou ambos os ossos parietais e, ocasionalmente, sobre o occipício. Geralmente não se evidenciam os cefaloematomas, até que ocorra a diminuição do edema de tecidos moles; eles desaparecem, gradualmente, em alguns meses.
O perímetro craniano e a sua forma são avaliados para diagnosticar hidrocefalia congênita.
Anormalidades craniofaciais podem ser causadas por inúmeras síndromes genéticas. A face deve ser avaliada quanto a simetria e desenvolvimento normal, particularmente de mandíbula, palato, orelhas e conduto auditivo externo.
Por causa do edema ao redor das pálpebras após o parto, é mais fácil examinar os olhos um dia após o nascimento. Ausência de reflexos vermelhos pode ocorrer em glaucoma, catarata e retinoblastoma. Hemorragias subconjuntivais são comuns e podem ser provocadas por esforços no momento do parto.
A implantação baixa de orelhas pode indicar anomalias genéticas, incluindo a trissomia 18 et trissomia 21 (síndrome de Down). Malformações das orelhas, do conduto auditivo externo ou de ambos podem estar presentes em muitas síndromes genéticas. O médico deve observar a existência de fossas ou apêndices, que, às vezes, podem associar-se a perda de audição e anomalias renais.
Imagem cedida por cortesia de the Centers for Disease Control and Prevention Public Health Image Library.
O médico deve examinar e palpar o palato para verificar a existência de defeitos dos palatos mole e duro. Fendas orofaciais estão entre os defeitos congênitos mais comuns. Alguns neonatos nascem com epúlide (hamartoma benigno gengival), que, se for muito grande, pode levar a dificuldades alimentares e obstrução de vias respiratórias. Essas lesões podem ser removidas sem risco de recorrência. Neonatos também podem nascer com dentes primitivos ou de nascimento. Tais dentes não possuem raízes, e pode ser necessário extrai-los porque podem cair e ser aspirados. Na raiz bucal, podem aparecer cistos chamados de pérolas de Epstein.
Ao examinar o pescoço, o médico deve erguer o queixo para procurar anormalidades como higromas císticos, bócio ou remanescentes do arco branquial. O torcicolo pode ser causado por hematomas do esternocleidomastoideo, provocado por trauma ao nascimento.
Abdome e pelve
O abdome deve ser roliço e simétrico. Abdome escafoide pode indicar hérnia diafragmática, através da qual o intestino migra para a cavidade torácica in utero, às vezes provocando hipoplasia pulmonar e desconforto respiratório pós-natal. Abdome assimétrico sugere massa abdominal.
A borda esplênica é palpável em cerca de 30% dos recém-nascidos. Esplenomegalia (borda esplênica palpável > 2 cm abaixo da margem costa esquerda) sugere infecção congênita ou anemia hemolítica.
Com a palpação profunda, podem-se palpar os rins, sendo o esquerdo mais facilmente palpável do que o direito. Rins aumentados de tamanho podem indicar obstrução, tumor ou doença cística.
O fígado é normalmente palpado a 1 ou 2 cm abaixo da borda costal. Hérnia umbilical, devido à fraqueza do anel muscular umbilical, é comum, mas raramente significativa. Deve-se confirmar a presença de ânus patente e normalmente posicionado.
Nos meninos, o pênis deve ser examinado, observando-se hipospadia ou epispádia. Nos meninos nascidos a termo, os testículos devem estar no escroto (ver Criptorquidia). Edema escrotal pode significar hidrocele, hérnia inguinal ou, mais raramente, torção testicular. A hidrocele pode ser percebida por transiluminação. A torção, uma emergência cirúrgica, causa equimose e rigidez.
Nas meninas nascidas a termo, os grandes lábios são proeminentes. É normal corrimento vaginal mucoide ou serossanguinolenta (pseudomenstruação); ela resulta da exposição hormonal materna in utero e cessa ao nascimento. Um pequeno vestígio de tecido himenal na comissura posterior, que se acredita ser resultado da estimulação hormonal materna, pode estar presente, mas desaparece ao longo de algumas semanas
Ambiguidade genital (intersexo) pode ser consequência de várias e raras condições (p. ex., hiperplasia congênita da suprarrenal, deficiência da 5 alfa-redutase, síndrome de Klinefelter, síndrome de Turner ou síndrome de Swyer). O caso deve ser encaminhado para o endocrinologista para avaliação e discussão com a família sobre os riscos e benefícios de aguardar-se ou dar uma determinação imediata do sexo.
Sistema musculoesquelético
O exame das extremidades deve focar deformidades, amputações (agenesia ou atrofia dos membros), contraturas e desenvolvimento anormal. A paralisia do nervo braquial por traumatismo de parto pode manifestar-se pela limitação ou não espontaneidade de movimentos do membro superior do lado afetado, às vezes com adução e rotação interna do ombro e pronação do antebraço.
A coluna é verificada para avaliar sinais de espinha bífida, particularmente exposição de meninges, medula ou ambas (meningomielocele).
O exame ortopédico é feito pela palpação dos ossos longos para avaliar traumas de parto (particularmente fratura de clavícula) mas está focado na detecção de displasia do quadril. Os fatores de risco de displasia do quadril incluem sexo feminino, posição glútea no útero, gestação gemelar e história familiar. Utilizam-se as manobras de Barlow e Ortolani para verificar se há displasia. Deve-se realizar essas manobras quando os neonatos estão quietos. A posição de início é a mesma para ambos: o recém-nascido é deitado de costas com quadril e joelhos fletidos em 90° (pés fora da cama), pés de frente para o examinador, que coloca o dedo indicador sobre o grande trocanter e o polegar sobre o pequeno trocanter.
Na manobra de Barlow, o examinador faz adução do quadril (isto é, o joelho é fletido sobre o corpo) enquanto a coxa é empurrada posteriormente. Um estalido palpado, mas não ouvido, indica que a cabeça do fêmur movimentou-se para fora do acetábulo; a manobra de Ortolani então o recoloca e confirma o diagnóstico.
Pela manobra de Ortolani, o quadril volta à posição inicial; a seguir, o quadril testado é abduzido (isto é, o joelho é movido longe da linha mediana no sentido da mesa de exame em posição “perna de rã”) e gentilmente puxado anteriormente. O estalido palpável na cabeça do fêmur abduzido significa movimentação de uma cabeça de fêmur já deslocada no acetábulo, o que constitui teste positivo para o diagnóstico do deslocamento da cabeça de fêmur.
A manobra pode ser falsamente negativa em lactentes com > 3 meses, por causa da maior tensão dos músculos e ligamentos do quadril. Se o exame é duvidoso ou se a criança é de alto risco (p. ex., meninas que estavam em posição glútea), deve-se realizar a ultrassonografia na 4a ou na 6a semana; alguns especialistas recomendam avaliação ultrassonográfica na 4a ou na 6a semana para todas as crianças com fatores de risco.
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Sistema neurológico
Inclui avaliação do tônus do neonato, nível de atenção, movimentos das extremidades e reflexos. Normalmente, reflexos neonatais incluem o de Moro, o de torção e o de sucção:
Reflexo de Moro: É uma reação do recém-nascido ao susto provocado ao puxar os membros superiores levemente para fora do leito e soltá-los subitamente. Em resposta, o recém-nascido estende os membros superiores com os dedos abertos, flete o quadril e chora.
Reflexo de torção: É obtido ao se tocar levemente a bochecha ou o canto dos lábios do neonato, que prontamente vira a cabeça em direção ao toque e abre a boca.
Reflexo de sucção: pode ser obtido com chupeta ou dedo com luva.
Esses reflexos permanecem por vários meses após o nascimento e são indicadores de sistema nervoso periférico normal.
Pele
A pele de um recém-nascido é geralmente avermelhada; nas primeiras horas, é comum cianose nos dedos das mãos e dos pés. O vérnix caseoso recobre o neonato com > 24 semanas de gestação. Secura e descamação aparecem frequentemente em poucos dias, especialmente nas dobras dos punhos e tornozelos.
Em áreas traumatizadas durante o parto podem aparecer petéquias, como na face em situações de apresentação de face; entretanto, neonatos com petéquias difusas devem ser avaliados quanto à presença de trombocitopenia.
Muitos neonatos apresentam eritema tóxico, exantema benigno com base eritematosa e pápula branca ou amarelada. Esse exantema costuma aparecer 24 horas após o nascimento, espalha-se pelo corpo e pode durar até 2 semanas.
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