As fluoroquinolonas exibem atividade bactericida proporcional à concentração por meio da inibição da atividade da DNA-girase e da topoisomerase, enzimas essenciais para a replicação do DNA bacteriano.
As fluoroquinolonas são divididas em 2 grupos, considerando-se o espectro antimicrobiano e a farmacologia:
Grupo mais antigo: ciprofloxacino, norfloxacino e ofloxacino
Grupo mais recente: delafloxacino, gemifloxacino, levofloxacino e moxifloxacino
Muitas fluoroquinolonas mais recentes foram removidas do mercado norte-americano devido à toxicidade quando administradas sistemicamente; incluem trovafloxacina (por causa da toxicidade hepática grave), gatifloxacina (por causa de hipoglicemia e hiperglicemia; ainda está disponível nos Estados Unidos como uma preparação oftálmica), temafloxacina (devido à insuficiência renal aguda, hepatotoxicidade, anemia hemolítica, coagulopatia e hipoglicemia) e lomefloxacina, esparfloxacina e enoxacina.
Fluoroquinolonas
Fluoroquinolona | Via de administração* |
|---|---|
Ciprofloxacino | Oral ou parenteral |
Delafloxacino | Oral ou parenteral |
Gemifloxacino | Oral |
Levofloxacino | Oral ou parenteral |
Moxifloxacino | Oral ou parenteral |
Norfloxacino | Oral |
Ofloxacino | Oral ou parenteral |
*Diversas fluoroquinolonas também estão disponíveis como formulações óticas e oftálmicas. | |
Farmacocinética das fluoroquinolonas
A absorção oral é diminuída pela coadministração de cátions polivalentes (preparações com alumínio, magnésio, cálcio, zinco e ferro). Após administração oral e parenteral, as fluoroquinolonas são amplamente distribuídas na maioria dos líquidos extracelulares e intracelulares e concentram-se na próstata, no pulmão e na bile.
A maior parte é metabolizada no fígado e excretada na urina. Moxifloxacino é eliminado principalmente na bile.
Indicações para fluoroquinolonas
As fluoroquinolonas são ativas contra os seguintes:
Mycoplasma spp
Chlamydia spp
Chlamydophila spp
Legionella spp
Enterobacterales (anteriormente Enterobacteriaceae)
Pseudomonas aeruginosa (em particular, o ciprofloxacino)
Algumas micobactérias atípicas
Alguns Staphylococci sensíveis à meticilina
Estafilococos nosocomiais sensíveis à meticilina (SARM) costumam ser resistentes. As fluoroquinolonas mais antigas possuem uma atividade limitada contra estreptococos e anaeróbios. As fluoroquinolonas mais novas possuem atividade confiável contra os estreptococos (incluindo Streptococcus pneumoniae com sensibilidade reduzida à penicilina) e alguns anaeróbios; moxifloxacina em particular é ativa contra a maioria dos anaeróbios obrigatórios clinicamente significativos.
Delafloxacino, a mais nova fluoroquinolona, é a fluoroquinolona de mais amplo espectro com atividade contra
Bactérias gram-negativas, incluindo Pseudomonas aeruginosa
Bactérias Gram-positivas, como SARM, bem como patógenos atípicos do trato respiratório
Como o uso das fluoroquinolonas aumentou, a resistência está se crescendo entre Enterobacterales, P. aeruginosa, S. pneumoniae e Neisseria spp, particularmente entre as fluoroquinolonas mais antigas. Mesmo assim, as fluoroquinolonas têm muitas indicações clínicas (ver tabela Alguns usos clínicos das fluoroquinolonas).
As fluoroquinolonas não são mais recomendadas para o tratamento empírico da gonorreia por causa do aumento da resistência em todo o mundo. No entanto, uma dose única de ciprofloxacino é altamente eficaz no tratamento de infecções gonocócicas causadas por cepas de N. gonorrhoeae que são suscetíveis ao antibiótico.
Alguns usos clínicos das fluoroquinolonas
Fluoroquinolona | Uso | Comentários |
|---|---|---|
Fluoroquinolonas, exceto moxifloxacino | Infecções do trato urinário quando a resistência de Escherichia coli a sulfametoxazol/trimetoprima for > 15% | Aumento da resistência de E. coli em algumas comunidades |
Fluoroquinolonas | Prostatite bacteriana | — |
— | ||
Geralmente eficaz | ||
Diarreia infecciosa | Eficaz contra muitas causas bacterianas (Campylobacter spp, salmonela, Shigela, vibriões, Yersinia enterocolitica); entretanto, há aumento da resistência de Campylobacter jejuni em algumas regiões Não utilizadas para E. coli O157:H7 ou outros E. coli entero-hemorrágicos Não eficazes contra Clostridioides difficile (anteriormente Clostridium difficile) | |
Ofloxacino | Esquema de 7 dias | |
Fluoroquinolonas mais recentes (delafloxacino, gemifloxacino, levofloxacino, moxifloxacino) | Não são terapias de primeira linha porque outros medicamentos são preferidos | |
Medicamentos de escolha (ou azitromicina) | ||
Ciprofloxacino | Pode ser utilizado empiricamente (além da cobertura antiestafilocócica) com base no antibiograma local porque é eficaz contra Pseudomonas aeruginosa Pode ser utilizado com outro antibiótico antipseudomonal se a resistência a múltiplos fármacos for uma preocupação | |
Tratamento oral a longo prazo de osteomielite devido a bactérias suscetíveis | Como as fluoroquinolonas têm alta biodisponibilidade oral e boa penetração óssea, são úteis para osteomielite | |
— | ||
Amplamente utilizada em 2001 após ataque bioterrorista nos Estados Unidos |
Contraindicações às fluoroquinolonas
As contraindicações são
História de reações alérgicas a esses medicamentos
Certos distúrbios que predispõem a arritmias (p. ex., prolongamento do intervalo QT, hipopotassemia ou hipomagnesemia não corrigidas, bradicardia significante)
Uso de agentes que, sabidamente, aumentam o intervalo QT ou que causam bradicardia (metoclopramida, cisaprida, eritromicina, claritromicina, antiarrítmicos de classes Ia e III e antidepressivos tricíclicos)
O delafloxacino não parece causar prolongamento significativo do intervalo QT.
As fluoroquinolonas têm sido tradicionalmente contraindicadas para crianças porque podem causar lesões de cartilagem se as placas de crescimento estiverem abertas. Contudo, muitos especialistas, incluindo a American Academy of Pediatrics (AAP), contestam essa visão porque as evidências são fracas, e eles recomendam prescrever fluoroquinolonas como um antibiótico de segunda linha e restringir o uso a algumas situações específicas quando não há alternativas razoáveis, incluindo: infecções por P. aeruginosa em pacientes com fibrose cística, profilaxia e tratamento de infecções bacterianas em pacientes imunocomprometidos, infecções bacterianas multirresistentes potencialmente fatais em neonatos e lactentes, e infecções por Salmonella ou Shigella do trato gastrointestinal (1).
Referência de contraindicações
1. Jackson MA, Schutze GE; COMMITTEE ON INFECTIOUS DISEASES. The Use of Systemic and Topical Fluoroquinolones. Pediatrics. 2016;138(5):e20162706. doi:10.1542/peds.2016-2706
Uso de fluoroquinolonas durante a gestação e o aleitamento
Estudos de reprodução animal com fluoroquinolonas demonstram algum risco. Dados relacionados com a gestação em humanos são limitados. Deve-se utilizar fluoroquinolonas na gestação somente se o benefício clínico superar o risco e não houver uma alternativa mais segura.
As fluoroquinolonas passam para o leite materno. Não se recomenda sua utilização durante o aleitamento.
Efeitos adversos das fluoroquinolonas
As fluoroquinolonas contêm tarja preta de advertência porque foram associadas a reações adversas graves incapacitantes e potencialmente irreversíveis que ocorreram em conjunto, incluindo
As fluoroquinolonas predispõem à tendinopatia, incluindo ruptura do tendão do calcâneo, mesmo após um curto período uso.
Neuropatia periférica pode ocorrer logo após tomar a fluoroquinolona e pode ser permanente. Se ocorrerem os sintomas (p. ex., dor, queimação, formigamento, dormência, fraqueza, alterações na sensação), o uso de fluoroquinolona deve ser interrompido para evitar danos irreversíveis.
Os efeitos adversos relacionados com o sistema nervoso central (SNC) incluem convulsões, aumento da pressão intracraniana (incluindo pseudotumor encefálico) e psicose tóxica. Outros efeitos adversos relacionados com o SNC incluem nervosismo, ansiedade, agitação, insônia, pesadelos, tontura, alteração de humor, paranoia, confusão mental, tremores, alucinações e depressão. Convulsões são raras, mas esses fármacos devem ser evitados em pacientes com distúrbios do sistema nervoso central.
A fraqueza muscular pode ser exacerbada em pacientes com miastenia grave, portanto deve-se evitar as fluoroquinolonas nesses pacientes.
Outros efeitos adversos são
Efeitos adversos relacionados com o trato gastrointestinal superior ocorrem em cerca de 5% dos pacientes, por causa da irritação gastrointestinal direta.
Pode ocorrer hipoglicemia, especialmente ao combinar uma fluoroquinolona com anti-hiperglicêmicos.
As fluoroquinolonas podem prolongar o intervalo QT, potencialmente provocando arritmias ventriculares e morte súbita.
Aneurisma e dissecção aórtica podem ocorrer, com risco potencialmente maior em pacientes com fatores de risco de aneurisma aórtico (p. ex., síndrome de Marfan) ou que têm aneurisma aórtico conhecido.
Diarreia associada a Clostridioides (anteriormente Clostridium) difficile (colite pseudomembranosa) foi fortemente associada ao uso de fluoroquinolonas, especialmente devido ao hipervirulento ribótipo 027 de C. difficile.
Podem ocorrer reações de hipersensibilidade (incluindo reações anafiláticas) após a primeira dose ou doses subsequentes. Deve-se interromper o uso de fluoroquinolonas ao primeiro sinal de erupção cutânea, icterícia ou qualquer sinal de hipersensibilidade.
Pode ocorrer hepatotoxicidade. Deve-se interromper imediatamente o uso de fluoroquinolonas se ocorrer hepatite.
Pode ocorrer fotossensibilidade, resultando em reações exageradas a queimaduras solares. Os pacientes em uso de fluoroquinolonas devem evitar exposição excessiva a raios ultravioleta.
Diarreia, leucopenia, anemia e fotossensibilidade não são comuns. Exantema não é comum, exceto se o gemifloxacino for utilizado > 1 semana, em especial em mulheres com < 40 anos de idade. Nefrotoxicidade é rara.
Considerações sobre a dosagem das fluoroquinolonas
A redução da dose é necessária na insuficiência renal, exceto no caso de moxifloxacino. Em geral, as fluoroquinolonas mais antigas são administradas duas vezes ao dia; as mais recentes e uma forma de liberação lenta do ciprofloxacino são administradas uma vez ao dia.
O ciprofloxacino aumenta os níveis da teofilina, o que pode resultar em efeitos adversos relacionados com a teofilina.
