Vancomicina

A vancomicina não é absorvida de forma apreciável no trato gastrointestinal normal após sua administração oral. Administrada por via parenteral, penetra na bile e nos líquidos pleurais, pericárdicos, sinoviais e ascíticos. Entretanto, a penetração pelas meninges inflamadas é baixa e errática.

A vancomicina é excretada sem metabolização por filtração glomerular.

A vancomicina é ativa contra

• A maioria dos cocos e bacilos Gram-positivos, incluindo quase todos os Staphylococcus aureus e as cepas de estafilococos coagulase-negativos que são resistentes à penicilina e às cefalosporinas

• Muitas cepas de enterococos (principalmente Enterococcus faecalis)

Entretanto, muitas cepas de enterococos e algumas cepas de S. aureus são resistentes.

Frequentemente, usa-se vancomicina para infecções graves e endocardite causada por (exceto para cepas resistentes à vancomicina):

• S. aureus resistentes à meticilina

• Estafilococos coagulase-negativos resistentes à meticilina

• Certos Streptococcus pneumoniae resistentes a betalactâmicos e múltiplos fármacos

• Estreptococos beta-hemolíticos (quando os betalactâmicos não puderem ser utilizados por causa de alergia ou resistência)

• Corynebacterium species including C. jeikeium, and C. striatum

• Streptococci viridans (quando betalactâmicos não podem ser utilizados por causa de alergia ou resistência farmacológica)

• Enterococos (quando betalactâmicos não podem ser utilizados por causa de alergia ou resistência farmacológica)

Contudo, a vancomicina é menos eficaz do que os betalactâmicos antiestafilacócicos para infecções por S. aureus sensíveis à meticilina. A vancomicina é associada a outros antimicrobianos quando utilizada para tratar endocardite de valva protética causada por estafilococos coagulase-negativos resistentes à meticilina, ou endocardite por enterococo. A vancomicina é utilizada também como um medicamento alternativo para meningite pneumocócica provocada por cepas com sensibilidade reduzida à penicilina, embora a penetração errática da vancomicina no líquido cefalorraquidiano (especialmente durante a administração concomitante de dexametasona) e relatos de falhas clínicas não a tornem um agente ótimo quando utilizada isoladamente no tratamento da meningite pneumocócica.

Utiliza-se a vancomicina oral para tratar diarreia induzida por Clostridioides (antigo Clostridium) difficile (colite pseudomembranosa). É recomendado a vancomicina em detrimento do metronidazol para um episódio inicial de infecção não grave por C. difficile. Ela é preferível ao metronidazol para pacientes com infecção grave por C. difficile, sendo a escolha para pacientes que não respondem ao metronidazol. Contudo, a recomendação do 2021 clinical practice guidelines on the management of Clostridioides difficile infection in adults da Infectious Diseases Society of America (IDSA) e a Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) é que a fidaxomicina (quando disponível) seja utilizada no lugar da vancomicina ao longo do curso de uma infecção por C. difficile porque há risco reduzido de recorrência com fidaxomicina.

A vancomicina é contraindicada para pacientes com história de reação alérgica.

Estudos de reprodução animal com vancomicina não mostraram risco para o feto. Evidências nos estudos com humanos são inadequadas. Deve-se administrar vancomicina a gestantes apenas se estritamente necessário. Utiliza-se a vancomicina oral para tratar a diarreia induzida por C. difficile em gestantes.

A vancomicina passa para o leite materno e, portanto, seu uso durante o aleitamento é desencorajado para prevenir ruptura da microbiota gastrointestinal; mas como a absorção oral é baixa pelo trato gastrointestinal normal, os efeitos adversos sistêmicos em lactentes são improváveis.

O principal efeito adverso da vancomicina é

• Hipersensibilidade (alergia ou devido à desgranulação direta dos mastócitos)

Deve-se infundir a vancomicina lentamente em uma solução diluída (2,5 a 5,0 mg/mL) durante 60 minutos ou mais e a uma velocidade não superior a 10 mg/minuto para evitar reação à infusão de vancomicina (uma reação mediada por histamina que pode causar prurido e rubor na face, pescoço e ombros). Outras reações de hipersensibilidade (exantema e febre) podem ocorrer, em especial quando a terapia dura > 2 semanas.

Outros efeitos adversos potenciales são neutropenia reversível e trombocitopenia. A nefrotoxicidade é rara, a menos que sejam utilizadas doses altas ou outras nefrotoxinas (p. ex., aminoglicosídeos) simultaneamente. Alguns relatos sugerem que o uso concomitante de piperacilina/tazobactam também pode aumentar o risco de nefrotoxicidade. Flebites não são comuns durante a infusão intravenosa.

Ototoxicidade relacionada com a dosagem é incomum com as formulações atuais; a incidência é maior quando a vancomicina é administrada simultaneamente com outros medicamentos ototóxicos.

Doses utilizadas para tratamento de meningite devem ser maiores do que as usuais.

É necessário diminuir a dose na insuficiência renal.

Em pacientes com infecção invasiva por S. aureus resistente à meticilina (SARM) documentada ou suspeita, deve-se dosar a vancomicina de modo a alcançar uma área sob a curva concentração-tempo (AUC) de 400 a 600. Atingir níveis mínimos (15 mg/L a 20 mg/L [10,3 mmol/mL a 13,8 mmol/mL]) como um marcador substituto para alcançar uma razão AUC-para-concentração inibitória mínima (AUC/MIC) de ≥ 400 não é mais recomendado. Pode-se fazer a otimização da dose obtendo vários níveis pós-distribuição (1 a 2 horas após o término da infusão e um nível mínimo) e calculando a AUC utilizando equações cinéticas de primeira ordem, utilizando uma abordagem bayesiana baseada em software utilizando 1 ou 2 níveis, ou titulando uma infusão contínua para uma concentração estável de 17 a 25 mcg/mL (11,73 a 17,25 micromol/L) (1).

Essas recomendações posológicas aplicam-se apenas ao SARM e não devem ser utilizadas para orientar a dosagem para outras infecções gram-positivas.

CIMs da vancomicina para muitos patógenos aumentaram durante a última década. A sensibilidade do S. aureus baseada na CIM da vancomicina é:

• ≤ 2 mcg/mL (≤ 1,4 micromol/L): sensível

• 4 a 8 mcg/mL (2,8 a 5,5 micromol/L): intermediário

• > 8 mcg/mL (> 5,5 micromol/L): resistente

Entretanto, infecções decorrentes de S. aureus com uma CIM de vancomicina ≥ 2 mcg/mL (≥ 1,4 micromol/L) podem responder de modo abaixo do ideal à posologia convencional, mesmo quando a AUC diária é de 400 a 600; portanto, o limiar para mudar para um tratamento alternativo deve ser baixo para pacientes com resposta clínica insatisfatória e CIM ≥ 2.

O recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso.

1. Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): Focused update guidelines on the management of Clostridioides difficile infection in adults (2021)