Pneumonia adquirida na comunidade é definida como pneumonia adquirida fora do hospital. Os patógenos mais comumente identificados são Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, bactérias atípicas (isto é, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae e espécies de Legionella) e vírus. Staphylococcus aureus (incluindo S. aureus resistente à meticilina) e Pseudomonas aeruginosa podem causar pneumonia adquirida na comunidade em pacientes com fatores de risco específicos para esses patógenos. Os sinais e sintomas compreendem febre, tosse, produção de escarro, dispneia, taquipneia e taquicardia. O diagnóstico baseia-se na apresentação clínica e em radiografia de tórax. O tratamento é com antibióticos escolhidos empiricamente. O prognóstico é excelente para os pacientes relativamente jovens e/ou para os indivíduos sadios, mas muitas pneumonias, são graves ou mesmo fatais para pacientes mais idosos ou mais enfermos.
(Ver também Visão geral da pneumonia.)
Etiologia da pneumonia adquirida na comunidade
Muitos microrganismos causam pneumonia adquirida na comunidade, incluindo bactérias, vírus e fungos. Os patógenos variam com a idade do paciente e com outros fatores (ver tabela Pneumonia adquirida na comunidade em adultos), mas a importância relativa de cada um como causa de pneumonia adquirida na comunidade é incerta, uma vez que a maioria dos pacientes não é submetida a exames completos e, mesmo com os exames, identificam-se etiologias específicas em < 50% dos casos.
Causas bacterianas
As bactérias mais comuns são
As pneumonias causadas por clamídia e micoplasma são, muitas vezes, clinicamente indistinguíveis de outras causas.
C. pneumoniae é a segunda causa mais comum de infecções pulmonares em pessoas saudáveis com 5 a 35 anos de idade. C. pneumoniae é comumente responsável por surtos de infecção respiratória em famílias, dormitórios escolares e campos militares de treinamento. Acarreta forma relativamente benigna de pneumonia, que requer hospitalização com menos frequência. A pneumonia por Chlamydia psittaci (psitacose) é rara e ocorre em pacientes que possuem ou são frequentemente expostos a psitacídeos (isto é, papagaios, periquitos, araras).
Desde 2000, a incidência de infecções cutâneas por Staphylococcus aureus resistentes à meticilina (SARM-AC) adquirido na comunidade aumentou significativamente. Em casos raros esse patógeno pode causar pneumonia cavitante grave e tende a afetar adultos jovens.
S. pneumoniae e S. aureus (incluindo SARM) pode causar pneumonia necrosante.
A identificação de uma possível pneumonia por SARM baseia-se na avaliação dos fatores de risco, que incluem colonização por SARM (nasal) conhecida, infecção prévia por SARM, coloração de Gram compatível, hospitalização ou uso de antibióticos nos últimos 3 meses, imunossupressão, pneumonia necrosante ou cavitária, influenza recente, empiema.
A identificação de uma possível pneumonia por P. aeruginosa baseia-se na avaliação dos fatores de risco, que incluem colonização conhecida por Pseudomonas, infecção prévia por Pseudomonas, hospitalização ou uso de antibióticos nos últimos 3 meses, doença pulmonar obstrutiva crônica grave (DPOC) ou outra doença pulmonar estrutural e imunossupressão.
Febre Q, tularemia, antraz e peste são síndromes bacterianas incomuns relacionadas à exposição a animais infectados ou produtos animais nos quais a pneumonia pode ser uma característica proeminente. Tularemia, antraz e peste devem levantar a suspeita de bioterrorismo.
Causas virais
A superinfecção bacteriana pode dificultar a distinção entre infecção bacteriana e viral.
Causas virais comuns são
Coronavírus (desde 2020, principalmente SARS-CoV-2)
Vírus Epstein-Barr e vírus de Coxsackie constituem viroses comuns, que raramente provocam pneumonia. A influenza sazonal raramente é capaz de provocar pneumonia viral direta, mas muitas vezes predispõe ao desenvolvimento de pneumonia bacteriana secundária grave. Vírus da varicela e hantavírus causam infecção pulmonar como parte da catapora do adulto e síndrome pulmonar por hantavírus. Um coronavírus causa a síndrome respiratória aguda grave (sars) e a síndrome respiratória do Oriente Médio (MERS) e covid-19.
Outras causas
Os patógenos fúngicos comuns incluem Histoplasma capsulatum (histoplasmose) e Coccidioides immitis (coccidioidomicose). Patógenos fúngicos menos comuns incluem Blastomyces dermatitidis (blastomicose) e Paracoccidioides braziliensis (paracoccidioidomicose). Pneumocystis jirovecii comumente causa pneumonia em pacientes que têm infecção pelo HIV ou estão imunossuprimidos (Pneumonia em pacientes imunocomprometidos).
Parasitas que causam infecção pulmonar em países desenvolvidos incluem Toxocara canis ou T. catis (toxocariose), Dirofilaria immitis (dirofilariose) e Paragonimus westermani (paragonimíase).
Tuberculose pulmonar e infecções micobacterianas não tuberculosas são discutidos em outras partes.
Pneumonia em crianças
Em crianças, as causas mais comuns de pneumonia dependem da idade:
< 5 anos: mais frequentemente vírus; entre as bactérias, S. pneumoniae, S. aureus e S. pyogenes, são comuns
≥ 5 anos: Mais frequentemente, as bactérias S. pneumoniae, M. pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae
Pneumonia em neonatos é discutida em outras partes.
Sinais e sintomas de pneumonia adquirida na comunidade
Os sintomas compreendem mal-estar, resfriado, calafrio, tosse, dispneia e dor torácica. A tosse é tipicamente produtiva em crianças mais velhas e adultos e seca em lactentes, crianças mais jovens e idosos. Em geral, a dispneia é leve e relacionada com o esforço, estando raramente presente no repouso. A dor torácica é pleurítica e adjacente à área infectada. A pneumonia pode se manifestar como dor abdominal superior quando a infecção do lobo inferior irrita o diafragma. Sintomas gastrointestinais (náuseas, vômitos, diarreia) também são comuns.
Os sintomas são variáveis nos extremos de idade. A infecção em lactentes pode se manifestar como irritabilidade e inquietação inespecíficas. Em idosos, a infecção pode se manifestar como confusão e obnubilação.
Os sinais incluem febre, taquipneia, taquicardia, crepitações, sons respiratórios brônquicos, egofonia (alteração de I para E — quando, durante a ausculta, um paciente fala a letra "I" e por meio do estetoscópio o examinador ouve a letra "E"), e macicez à percussão. Sinais de derrame pleural também podem estar presentes. Batimento das asas do nariz, uso de músculos acessórios e cianose são comuns em crianças. A febre frequentemente está ausente em idosos.
Anteriormente, acreditava-se que os sinais e sintomas diferiam pelo tipo de patógeno. Contudo, as manifestações nos pacientes com patógenos típicos e atípicos se sobrepõem consideravelmente. Além disso, nenhum sinal ou sintoma é sensível ou específico o suficiente para predizer o microrganismo. Os sinais e sintomas são ainda mais semelhantes com os de outras doenças pulmonares inflamatórias não infecciosas, como a pneumonite por hipersensibilidade aguda e a pneumonia organizante.
Diagnóstico da pneumonia adquirida na comunidade
Radiografia de tórax
Consideração de diagnósticos alternativos (p. ex., insuficiência cardíaca, embolia pulmonar, doenças pulmonares inflamatórias)
Às vezes, identificação do patógeno
Avaliação da gravidade e estratificação de risco
Suspeita-se do diagnóstico de pneumonia com base nas manifestações clínicas e infiltrado visto na radiografia de tórax. Quando há alta suspeita clínica de pneumonia e a radiografia de tórax não revela um infiltrado, recomenda-se fazer uma tomografia computorizada (TC) ou repetir a radiografia torácica em 24 a 48 horas.
Estima-se a gravidade da pneumonia utilizando uma variedade de fatores clínicos e laboratoriais (ver Estratificação de risco) que às vezes são organizados utilizando sistemas de classificação quantitativa.
Tipicamente, os testes são saturação de oxigênio, hemograma completo e perfil metabólico básico ou completo.
O diagnóstico diferencial em pacientes com sintomas semelhantes aos da pneumonia inclui bronquite aguda e exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), que pode ser distinguida de pneumonia pela ausência de infiltrados na radiografia de tórax. Devem-se considerar outros distúrbios, como insuficiência cardíaca, pneumonia organizante e pneumonite de hipersensibilidade, particularmente quando os achados são inconsistentes. O erro diagnóstico mais grave é embolia pulmonar, que pode ser mais provável nos pacientes com dispneia de início agudo, pouca secreção, sem infecção do trato respiratório superior associada ou sintomas sistêmicos e fatores de risco de tromboembolia (ver tabela Fatores de risco de trombose venosa profunda e embolia pulmonar); assim, deve-se considerar testar embolia pulmonar nos pacientes com esses sintomas e fatores de risco.
Culturas quantitativas de amostras obtidas via broncoscopia ou aspirados, se forem obtidas antes da administração de antibióticos, podem ajudar a distinguir entre uma colonização bacteriana (isto é, presença de microrganismos em níveis que não provocam sintomas nem resposta inflamatória) e uma infecção. No entanto, a broncoscopia geralmente só é feita em pacientes em ventilação mecânica ou naqueles com outros fatores de risco de microrganismos incomuns ou pneumonia complicada (p. ex., imunocomprometimento, insucesso no tratamento empírico).
A distinção entre pneumonias bacterianas e virais é desafiadora. Muitos estudos investigaram a utilidade de testes clínicos, exames de imagem e exames de sangue de rotina, mas nenhum teste é confiável o suficiente para fazer essa diferenciação. Mesmo a identificação de um vírus não impede a infecção concomitante por uma bactéria; portanto, indicam-se antibióticos para quase todos os pacientes com pneumonia adquirida na comunidade.
Em pacientes ambulatoriais com pneumonia leve, com exceção dos testes covid-19 e testes para influenza durante a temporada de influenza, nenhum teste diagnóstico adicional é necessário (ver tabela Estratificação de risco de pneumonia adquirida na comunidade). Pacientes com pneumonia moderada ou grave, leucometria, dosagem de eletrólitos, nitrogênio da ureia sanguínea e creatinina sérica ajudam a classificar o risco e a hidratação. Também deve-se fazer testes de oximetria de pulso e gasometria arterial (GA) para avaliar a oxigenação. Para pacientes com pneumonia moderada ou grave que exigem hospitalização, realizam-se 2 séries de hemoculturas para avaliar se há bacteremia e sepse. Testes adicionais indicados para esses pacientes incluem a coloração e cultura de Gram do escarro, teste urinário de antígeno pneumocócico e Legionella, painel viral respiratório por reação em cadeia da polimerase (PCR) multiplex e triagem para HIV. Em pacientes gravemente enfermos específicos, especialmente se estiverem imunocomprometidos, indica-se uma broncoscopia para obter amostras das vias respiratórias inferiores (1).
Identificação do patógeno
O diagnóstico da etiologia pode ser difícil. Uma anamnese detalhada de exposições, viagens, animais de estimação, hobbies e outras exposições é essencial para levantar suspeitas de organismos menos comuns. Por exemplo, a exposição a animais de fazenda pode sugerir febre Q, e a estadia recente em um hotel ou navio de cruzeiro pode sugerir infecção por Legionella.
A identificação do patógeno pode ser útil para orientar o tratamento e verificar a susceptibilidade das bactérias aos antibióticos. Contudo, por causa das limitações nos exames diagnósticos atuais e do sucesso do tratamento antibiótico empírico, os especialistas recomendam limitar as tentativas de identificação microbiológica (p. ex., culturas, testes para antígeno específico) a menos que os pacientes sejam de alto risco ou tenham complicações (p. ex., pneumonia grave, imunossupressão, asplenia, insucesso em responder ao tratamento empírico). Em geral, quanto mais leve a pneumonia, menos esses testes diagnósticos são necessários. Pacientes criticamente enfermos, aqueles nos quais um organismo incomum ou resistente a antibióticos (p. ex., Mycobacterium tuberculosis, P. jirovecii) é suspeita e os pacientes cuja condição está se deteriorando ou que não respondem ao tratamento em 72 horas exigem os exames mais intensivos.
Os achados do raio-x de tórax geralmente não distinguem um tipo de infecção de outro, embora os seguintes achados sejam sugestivos:
Infiltrados multilobares sugerem infecção por S. pneumoniae ou Legionella pneumophila.
Pneumonia intersticial (na radiografia torácica aparece como o aumento nas marcações intersticiais e opacidades reticulares subpleurais que aumentam do ápice às bases dos pulmões) sugere etiologia viral ou micoplasmática.
Pneumonia cavitária sugere S. aureus ou uma etiologia fúngica ou micobacteriana.
Essa radiografia do tórax mostra um infiltrado que parece se mesclar com a borda cardíaca direita (sinal da silhueta). O sinal da silhueta indica posicionamento contíguo das 2 estruturas com radiodensidades semelhantes; a parte do pulmão contígua com a borda direita do coração é o lobo médio direito, de modo que é a parte que apresenta infiltrado e pneumonia.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Essa radiografia de tórax mostra um infiltrado que não obscurece a borda cardíaca direita (isto é, não há nenhum sinal de silhueta). Como o sinal de silhueta se desenvolve quando 2 estruturas contíguas têm radiodensidades semelhantes, a parte do pulmão afetado por esse infiltrado é a parte não contígua com a borda direita do coração, que é o lobo inferior direito.
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Infiltrado alveolar no lobo inferior esquerdo em um homem com pneumonia bacteriana.
By permission of the publisher. De Roberts R. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Editado por GL Mandell (editor de séries) e MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Consolidação dos lobos superior, médio e inferior direito em um homem de 64 anos de idade com pneumonia pneumocócica.
By permission of the publisher. De Roberts R. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Editado por GL Mandell (editor de séries) e MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Opacidades intersticiais bilaterais em um homem idoso com pneumonia por vírus sincicial respiratório.
By permission of the publisher. De Betts R, Falsey A, Hall C e outros. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Editado por GL Mandell (editor de séries) e MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Esse paciente entubado tem múltiplos infiltrados bilaterais, mais proeminentemente no lobo superior direito. A seta indica a fissura horizontal direita.
Foto cedida por cortesia de Thomas M. File, Jr., MD MSc MACP FIDSA FCCP.
Essa radiografia do tórax mostra um infiltrado que parece se mesclar com a borda cardíaca direita (sinal da silhueta). O sinal da silhueta indica posicionamento contíguo das 2 estruturas com radiodensidades semelhantes; a parte do pulmão contígua com a borda direita do coração é o lobo médio direito, de modo que é a parte que apresenta infiltrado e pneumonia.
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Essa radiografia de tórax mostra um infiltrado que não obscurece a borda cardíaca direita (isto é, não há nenhum sinal de silhueta). Como o sinal de silhueta se desenvolve quando 2 estruturas contíguas têm radiodensidades semelhantes, a parte do pulmão afetado por esse infiltrado é a parte não contígua com a borda direita do coração, que é o lobo inferior direito.
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Infiltrado alveolar no lobo inferior esquerdo em um homem com pneumonia bacteriana.
By permission of the publisher. De Roberts R. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Editado por GL Mandell (editor de séries) e MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Consolidação dos lobos superior, médio e inferior direito em um homem de 64 anos de idade com pneumonia pneumocócica.
By permission of the publisher. De Roberts R. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Editado por GL Mandell (editor de séries) e MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Opacidades intersticiais bilaterais em um homem idoso com pneumonia por vírus sincicial respiratório.
By permission of the publisher. De Betts R, Falsey A, Hall C e outros. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Editado por GL Mandell (editor de séries) e MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Esse paciente entubado tem múltiplos infiltrados bilaterais, mais proeminentemente no lobo superior direito. A seta indica a fissura horizontal direita.
Foto cedida por cortesia de Thomas M. File, Jr., MD MSc MACP FIDSA FCCP.
Hemoculturas, que muitas vezes são obtidas em pacientes hospitalizados por pneumonia, podem identificar patógenos bacterianos causadores se houver bacteremia. Aproximadamente 7 a 12% de todos os pacientes hospitalizados com pneumonia têm bacteremia; S. pneumoniae é o patógeno mais frequente nesses casos (2).
Testes de escarro podem incluir cultura e coloração de Gram para a identificação do patógeno, mas o valor desses testes é incerto porque as amostras frequentemente estão contaminadas com flora oral e a eficácia diagnóstica geral é baixa. Independentemente disso, os achados típicos da coloração de Gram podem levantar suspeita de SARM ou P. aeruginosa, e a identificação de um patógeno bacteriano em culturas de escarro permite testes de sensibilidade. Obter amostras de escarro também possibilita a realização de testes para patógenos virais via testes para anticorpos por fluorescência direta ou teste por PCR [polymerase chain reaction]. Contudo, é necessário ter cuidado ao interpretar os resultados desses testes, porque 15% dos adultos saudáveis são portadores de um vírus respiratório ou potencial patógeno bacteriano. Em pacientes cuja condição está se deteriorando e naqueles que não respondem a antibióticos de amplo especto deve-se testar o escarro com colorações e culturas para micobactérias e fungos.
É possível obter amostras de escarro de forma não invasiva por expectoração simples ou após nebulização com soro fisiológico hipertônico (escarro induzido) para pacientes incapazes de produzir escarro. Alternativamente, os pacientes podem ser submetidos à broncoscopia ou à aspiração endotraqueal. Qualquer um desses procedimentos pode ser facilmente realizado por meio de um tubo endotraqueal em pacientes sob ventilação mecânica. Do contrário, a amostragem broncoscópica geralmente é feita apenas para pacientes com outros fatores de risco (p. ex., imunossupressão, insucesso no tratamento empírico).
Testes de urina à procura do antígeno Legionella e antígeno pneumocócico estão amplamente disponíveis. Esses testes são simples e rápidos e têm melhor sensibilidade e especificidade do que a cultura e coloração de Gram do escarro para esses patógenos. O antígeno urinário da Legionella permanece presente por muito tempo depois do início do tratamento; o teste detecta apenas L. pneumophila do sorogrupo 1 (70% dos casos).
Recomenda-se teste de covid-19 utilizando reação em cadeia da polimerase reversa (RT-PCR), teste das secreções respiratórias (uma amostra nasofaríngea é preferível) em pacientes com pneumonia.
Amostras de swabs nasofaríngeos, escarro e broncoscópicas também podem ser testadas por PCR multiplex à procura de outros vírus, incluindo influenza, VSR e outros vírus respiratórios, patógenos atípicos e bactérias. Esses resultados devem ser interpretados com cautela por causa da colonização basal e validação incompleta com amostras do trato respiratório inferior.
A procalcitonina sérica podem ajudar a distinguir infecções bacterianas de outras causas de infecção ou inflamação. Entretanto, não se recomenda utilizar os níveis séricos de procalcitonina como critério para iniciar ou não terapia antibiótica na pneumonia adquirida na comunidade. Pode ser utilizado, juntamente com julgamento clínico, para orientar a descontinuação precoce dos antibióticos em infecções do trato respiratório inferior.
Referências sobre diagnóstico
1. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019;200(7):e45-e67. doi:10.1164/rccm.201908-1581ST
2. Metersky ML, Ma A, Bratzler DW, Houck PM. Predicting bacteremia in patients with community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2004;169(3):342-347. doi:10.1164/rccm.200309-1248OC
Tratamento da pneumonia adquirida na comunidade
Estratificação de risco de a determinação do local de atendimento
Antibióticos
Antivirais para a gripe ou a varicela
Corticoides sistêmicos em pacientes criticamente enfermos selecionados
Medidas de suporte
Estratificação de risco
A estratificação de risco por meio de regras de previsão de risco pode ser utilizada para estimar o risco de mortalidade e, portanto, ajudar a orientar as decisões em relação à hospitalização (1). Essas regras foram utilizadas para identificar os pacientes que podem ser tratados ambulatorialmente com segurança e os pacientes que precisam ser internados devido ao alto risco de complicações (ver tabela Estratificação do risco da pneumonia adquirida na comunidade). Contudo, essas regras de previsão devem suplementar, não substituir, o julgamento clínico porque muitos fatores não representados, como a probabilidade de adesão, a capacidade de cuidar de si mesmo e a capacidade de manter a ingestão oral também devem influenciar as decisões de triagem.
É necessária internação em unidade de terapia intensiva (UTI) para pacientes que
Precisam de ventilação mecânica
Têm hipotensão (pressão arterial sistólica ≤ 90 mmHg) que não responde à reanimação volêmica
Outros critérios, especialmente se ≥ 3 estão presentes, que devem fazer com que se considere admitir o paciente na unidade de terapia intensiva (UTI) incluem
Hipotensão que requer suporte de líquido
Frequência respiratória > 30/min
Pressão parcial de oxigênio arterial (PaO2)/fração de oxigênio inspirado (FIO2) < 250
Pneumonia multilobar
Confusão
Nitrogênio da ureia sanguínea > 19,6 mg/dL (> 7 mmol/L)
Contagem de leucócitos < 4.000 células/microL (< 4 × 109/L)
Contagem de plaqueta < 100.000/microL (< 100 × 109/L)
Temperatura < 36° C
O Índice de gravidade da pneumonia é a regra de predição validada preferida (1). Mas como o Índice de Gravidade da Pneumonia é complexo e requer diversas avaliações laboratoriais, regras mais simples como a CURB-65 são uma alternativa útil. O uso dessas regras de previsão levou a uma redução nas hospitalizações desnecessárias para os pacientes com doença mais leve.
No CURB-65, atribui-se 1 ponto a cada um dos seguintes fatores de risco:
Confusão mental
Uremia (nitrogênio ureico sérico ≥ 19 mg/dL [6,8 mmol/L])
Frequência respiratória > 30 respirações/min
PA sistólica < 90 mmHg ou diastólica < 60 mmHg
Idade ≥ 65 anos
Os classificações podem ser utilizados da seguinte maneira:
0 ou 1 pontos: o risco de morte é < 3%. A terapia ambulatorial geralmente é apropriada, especialmente se o único ponto estiver relacionado com a idade.
2 pontos: O risco de morte é de 9%. Deve-se considerar a hospitalização.
≥ 3 pontos: O risco de morte é 15 a 40%. Indica-se a hospitalização e, especialmente em caso de 4 ou 5 pontos, considera-se a internação em uma unidade de terapia intensiva (UTI).
Em contextos clínicos em que o acesso à medição do nitrogênio da ureia sanguínea não está prontamente disponível, pode-se alternativamente utilizar o escore CRB-65. O uso do escore CRB-65 é semelhante ao do CURB-65, com 0 pontos: apropriado para tratamento ambulatorial; 1 a 2 pontos: considerar hospitalização; ≥ 3 pontos: considerar internação em UTI.
Estratificação de risco de pneumonia adquirida na comunidade (o Índice de Gravidade da Pneumonia)
Fator | Pontos | ||
|---|---|---|---|
Dados demográficos do paciente | |||
| Idade (anos) | ||
| Idade (anos) – 10 | ||
Residente em casa de repouso | 10 | ||
Doenças coexistentes | |||
Câncer | 30 | ||
Doença hepática | 20 | ||
Insuficiência cardíaca | 10 | ||
Doença cerebrovascular | 10 | ||
Nefropatias | 10 | ||
Exame físico | |||
Estado mental alterado | 20 | ||
Frequência respiratória ≥ 30 respirações/min | 20 | ||
Pressão arterial sistólica < 90 mmHg | 20 | ||
Temperatura ≥ 40° C ou < 35 °C | 15 | ||
Frequência cardíaca ≥ 125 bpm | 10 | ||
Resultados dos exames complementares | |||
pH arterial < 7,35 | 30 | ||
Ureia sanguínea ≥ 30 mg/dL (11 mmol/L) | 20 | ||
Sódio < 130 mEq/L (130 mmol/L) | 20 | ||
Glicemia ≥ 250 mg/dL (14 mmol/L) | 10 | ||
Hematócrito < 30% | 10 | ||
PaO2 < 60 mmHg ou Saturação de oxigênio < 90%* | 10 | ||
Derrame pleural | 10 | ||
Pontos | Mortalidade | Recomendação | |
≤ 70 | < 1% | Tratamento em regime ambulatorial† | |
71−90 | < 5% | Tratamento em regime ambulatorial† | |
91−130 | 5−15% | Admitir | |
> 130 | > 15% | Admitir | |
*Muitos médicos consideram a hipoxemia uma indicação absoluta de internação. | |||
†Considere internação para tratamentos agudo e subagudo, período de observação, terapia antibiótica intravenosa domiciliar ou visitas a casas de repouso para pacientes fragilizados, isolados ou que vivem em ambientes instáveis. | |||
PaO2 = pressão parcial de oxigênio arterial. | |||
Adapted from Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997;336(4):243-250. doi:10.1056/NEJM199701233360402. | |||
Antimicrobianos
A antibioticoterapia é a base do tratamento da pneumonia adquirida na comunidade. O tratamento apropriado envolve o início de antibióticos empíricos o mais rápido possível, preferivelmente ≤ 4 horas após as manifestações clínicas. Como a identificação do patógeno é difícil e leva tempo, seleciona-se o esquema empírico de antibióticos com base nos patógenos prováveis e na gravidade da doença. Foram desenvolvidas diretrizes consensuais por muitas organizações profissionais e a mais amplamente utilizada está detalhada na tabela Community-Acquired Pneumonia in Adults (ver também American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America Clinical Guideline on Community-Acquired Pneumonia). As diretrizes devem ser adaptadas aos padrões de suscetibilidade locais, formulários de fármacos e circunstâncias individuais dos pacientes (p. ex., exposições específicas). Se um patógeno for subsequentemente identificado, os resultados dos testes de sensibilidade a antibióticos podem ajudar a orientar quaisquer alterações no tratamento com antibióticos. Pode-se considerar a omadaciclina e a lefamulina, especialmente em situações nas quais as opções normalmente recomendadas não são apropriadas.
Para crianças, o tratamento depende da idade, vacinas anteriores, e se o tratamento é ambulatorial ou hospitalar.
Para crianças tratadas ambulatorialmente, os tratamentos são ditados pela idade:
< 5 anos: amoxicilina ou amoxicilina/clavulanato é geralmente o medicamento de escolha. Se a epidemiologia sugere um patógeno atípico como a causa e os achados clínicos são compatíveis, pode-se utilizar no lugar um macrolídeo (p. ex., azitromicina, claritromicina). Alguns especialistas sugerem não utilizar antibióticos se as características clínicas sugerirem fortemente uma pneumonia viral.
≥ 5 anos: amoxicilina ou (particularmente se um patógeno atípico não puder ser excluído) amoxicilina mais um macrolídeo. Amoxicilina/clavulanato também é uma alternativa. Se a causa parece ser um patógeno atípico, pode-se utilizar um macrolídeo isoladamente.
Para crianças tratadas em regime de internação, o tratamento com antibióticos tende a ser de mais amplo espectro e depende das vacinas anteriores recebidas pela criança:
Totalmente imunizadas (contra S. pneumoniae e H. influenzae tipo b): ampicilina ou penicilina G (alternativas são a ceftriaxona ou a cefotaxima). Se houver suspeita de SARM, adiciona-se vancomicina ou clindamicina. Se um patógeno atípico não puder ser excluído, adiciona-se um macrolídeo.
Não totalmente imunizadas: ceftriaxona ou cefotaxima (uma alternativa é levofloxacina). Se houver suspeita de SARM, adiciona-se vancomicina ou clindamicina. Se um patógeno atípico não puder ser excluído, adiciona-se um macrolídeo.
Todos os detalhes estão descritos no Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America.
Com o tratamento empírico, 90% dos pacientes com pneumonia bacteriana melhoram. A melhora manifesta-se pela diminuição da tosse e dispneia, redução na febre, alívio da dor torácica e declínio na contagem de leucócitos. A não melhora deve levantar suspeita de
Um organismo incomum
Resistência ao antimicrobiano utilizado no tratamento
Empiema
Coinfecção ou superinfecção por um 2º agente infeccioso
Uma lesão endobrônquica obstrutiva
Imunossupressão
Foco metastático da infecção com redisseminação (no caso de infecção pneumocócica)
Não adesão ao tratamento (no caso de pacientes ambulatoriais)
Diagnóstico errado (isto é, doença de causa não infecciosa, como pneumonite aguda por hipersensibilidade)
Quando a terapia usual falha, indica-se consulta com um especialista em doenças pulmonares e/ou infecciosas.
A terapia antiviral pode ser indicada para pneumonias virais específicas. A ribavirina não é utilizada rotineiramente contra a pneumonia por vírus sincicial respiratório em crianças ou adultos, mas pode ser utilizada ocasionalmente em crianças de alto risco com < 24 meses de idade.
Para influenza, oseltamivir ou zanamivir iniciados dentro de 48 horas do início dos sintomas e administrados durante 5 dias reduzem a duração e a gravidade dos sintomas em pacientes que desenvolveram infecção por influenza. Por outro lado, pode-se administrar baloxavir em 48 horas após o início dos sintomas em uma dose única. Pacientes hospitalizados com infecção confirmada por influenza podem se beneficiar até 48 horas após o início dos sintomas.
O aciclovir é recomendado para crianças e adultos com infecções pulmonares por varicela.
Embora pneumonia viral pura ocorra, infecções bacterianas sobrepostas são comuns e exigem antibióticos direcionados contra S. pneumoniae, H. influenzae e S. aureus.
Geralmente não se recomenda radiografias de acompanhamento em pacientes cuja pneumonia se resolve clinicamente dentro do esperado. O desaparecimento das anormalidades radiográficas pode atrasar a resolução clínica em várias semanas. Deve-se considerar a realização de uma radiografia de tórax em pacientes com sintomas de pneumonia que não se resolvem ou que pioram ao longo do tempo.
Pneumonia adquirida na comunidade em adultos
Grupo | Microrganismos prováveis | Tratamento empírico |
|---|---|---|
I. Pacientes ambulatoriais — ausência de comorbidades ou fatores de risco para SARM e Pseudomonas aeruginosa* | Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae, vírus respiratórios, diversos organismos (p. ex., Legionella, Mycobacterium tuberculosis, fungos endêmicos) | Amoxicilina mais um dos seguintes Macrolida (azitromicina ou claritromicina) ou Doxiciclina (se houver alergia a macrolídeos) |
II. Pacientes ambulatoriais — com fatores modificantes* | S. pneumoniae, incluindo as formas resistentes a antibióticos; M. pneumoniae; C. pneumoniae; infecção mista (bactéria + patógenos atípicos ou vírus); H. influenzae; Gram-negativos entéricos; vírus respiratórios; diversos organismos (p. ex., Moraxella catarrhalis, Legionella, anaeróbios [aspiração], M. tuberculosis, fungos endêmicos) | Betalactâmicos (cefpodoxima, cefuroxima, amoxicilina ou amoxicilina/clavulanato) mais um dos seguintes Macrolídeo por via oral ou Fluoroquinolona antipneumocócica por via oral ou IV (p. ex., moxifloxacino, levofloxacino) |
III. Pacientes internados — não na unidade de terapia intensiva (UTI), sem fatores de risco de SARM ou P. aeruginosa | S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, infecção mista (bactéria + patógenos atípicos ou vírus), vírus respiratórios, Legionella, diversos organismos (p. ex., M. tuberculosis, fungos endêmicos, Pneumocystis jirovecii) | Azitromicina mais Betalactâmico IV (cefotaxima ou ceftriaxona) ou Fluoroquinolona antipneumocócica por via oral ou IV (isolada) |
IVA. Paciente de UTI — sem fatores de risco para SARM ou P. aeruginosa | S. pneumoniae, incluindo as formas resistentes a antibióticos; Legionella; H. influenzae; Gram-negativos entéricos; Staphylococcus aureus; M. pneumoniae; vírus respiratórios; diversos organismos (p. ex., C. pneumoniae, M. tuberculosis, fungos endêmicos) | Betalactâmico IV (cefotaxima ou ceftriaxona) mais um dos seguintes Fluoroquinolona antipneumocócica IV ou Azitromicina |
IVB. Paciente internado ou em UTI — presença de fatores de risco para MRSA ou Pseudomonas (se o isolamento prévio for o único fator de risco, adicionar cobertura inicial apenas para esse patógeno e obter culturas) | Os mesmos da categoria IVA (acima) mais SARM ou Pseudomonas | Linezolida ou vancomicina ou/mais Betalactâmicos antipseudomonas (cefepima, cetazidima, imipeném, meropeném, piperacilina/tazobactam) ou aztreonam (se alérgicos ou intolerantes a betalactâmicos) |
*Fatores modificantes:
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SARM = Staphylococcus aureus resistentes à meticilina | ||
Dados de Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019;200(7):e45-e67. doi:10.1164/rccm.201908-1581ST | ||
Cuidados de suporte
O tratamento de suporte compreende líquidos, antipiréticos (conforme necessário para febre alta), analgésicos e, para os pacientes com hipoxemia, oxigênio. A profilaxia contra doença tromboembólica e a mobilização precoce melhoram os desfechos de pacientes hospitalizados com pneumonia. Deve-se também aconselhar os tabagistas a parar de fumar.
Podem-se utilizar corticoides adjuvantes em pacientes imunocompetentes com doença grave. Ensaios clínicos randomizados demonstraram redução da mortalidade e da morbidade com início precoce de hidrocortisona intravenosa (200 mg diariamente por infusão contínua por 4 a 7 dias) em pacientes imunocompetentes com pneumonia grave (definida pela necessidade de suporte ventilatório ou oxigênio de alto fluxo) (2). Esse tratamento não é recomendado para a pneumonia menos grave, para pacientes imunocomprometidos ou quando há suspeita de pneumonia viral ou fúngica.
Referências sobre tratamento
1. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019;200(7):e45-e67. doi:10.1164/rccm.201908-1581ST
2. Dequin PF, Meziani F, Quenot JP, et al. Hydrocortisone in Severe Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med 2023;388(21):1931-1941. doi:10.1056/NEJMoa2215145
Pneumonia associada a cuidados de saúde
A categoria de pneumonia associada a cuidados de saúde não é mais uma categoria separada de pneumonia segundo as diretrizes de 2016 Infectious Diseases Society of America (IDSA) American Thoracic Societya para pneumonia intra-hospitalar (1). A pneumonia associada a cuidados de saúde (PACS) inclui pacientes da comunidade que tiveram contato recente com o sistema de saúde, como aqueles que residem em asilos ou outras instituições de cuidado de longo prazo, ou que vistam centros de diálise ou centros de infusão. Essa categoria foi desenvolvida para ajudar a identificar pacientes com maior risco de infecção por bactérias resistentes a antibióticos. Contudo, as diretrizes da IDSA de 2016 encontraram evidências crescentes de que muitos pacientes com pneumonia associada a cuidados de saúde não estavam infectados por bactérias resistentes a antibióticos. Em vez disso, o risco de infecção por bactérias resistentes a antibióticos nesses pacientes pode basear-se em fatores de risco validados descritos para pacientes com pneumonia adquirida na comunidade.
Referência sobre pneumonia associada a cuidados de saúde
1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society [published correction appears in Clin Infect Dis. 2017 May 1;64(9):1298] [published correction appears in Clin Infect Dis. 2017 Oct 15;65(8):1435] [published correction appears in Clin Infect Dis. 2017 Nov 29;65(12):2161]. Clin Infect Dis 2016;63(5):e61-e111. doi:10.1093/cid/ciw353
Prognóstico para pneumonia adquirida na comunidade
A mortalidade a curto prazo está relacionada com a gravidade da doença. A mortalidade é menor que 1% em pacientes que são candidatos ao tratamento ambulatorial. A taxa de mortalidade em pacientes hospitalizados é cerca de 8%. A morte pode ser causada pela própria pneumonia, progressão para sepse ou exacerbação das doenças coexistentes. Em pacientes hospitalizados por pneumonia, o risco de morte é maior durante o ano após a alta hospitalar.
A mortalidade varia em certa medida de acordo com o patógeno. As taxas de mortalidade são mais altas com bactérias gram-negativas e SARM-AC. Mas como esses patógenos são causas relativamente pouco frequentes de pneumonia, o S. pneumoniae continua sendo a causa mais comum de morte em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade. Patógenos atípicos como a Mycoplasma têm um prognóstico favorável. A taxa de mortalidade é mais alta em pacientes que não respondem ao tratamento empírico inicial com antibióticos e naqueles cujo regime de tratamento não está em conformidade com as diretrizes.
Prevenção da pneumonia adquirida na comunidade
Algumas formas de pneumonia adquirida na comunidade são preveníveis com vacinação. Recomenda-se vacinação pneumocócica a todos os adultos saudáveis ≥ 65 anos e adultos de 19 a 64 anos com doenças crônicas, doenças envolvendo comprometimento imunitário, asplenia ou risco aumentado de meningite. Uma série de vacinas pneumocócicas também é recomendada para crianças. As vacinas pneumocócicas disponíveis e os esquemas de dosagem são discutidos separadamente. (Ver Vacina pneumocócica.)
Recomendações para outras vacinas como vacina contra H. influenzae tipo b (Hib) (para pacientes < 2 anos), vacina contra varicela (para pacientes < 18 meses e uma vacina de reforço posterior) e vacina contra influenza (anualmente para todos ≥ 6 meses de vida e especialmente para aqueles com alto risco de desenvolver complicações graves relacionadas à gripe), também são encontradas no site do CDC. Esse grupo de maior risco é formado por pessoas com ≥ 65 anos e pessoas de qualquer idade com certas doenças crônicas (como diabetes mellitus, asma ou doença cardíaca), gestantes e crianças pequenas.
Em pacientes de alto risco que não são vacinados contra influenza e contatos domiciliares de pacientes com influenza, oseltamivir 75 mg via oral uma vez ao dia ou zanamivir 10 mg via oral uma vez ao dia podem ser administrados como profilaxia por 2 semanas, o que difere dos regimes posológicos para o tratamento. Se iniciado em 48 horas após a exposição, esses antivirais podem prevenir a influenza (embora tenha sido descrita resistência ao oseltamivir).
A cessação do tabagismo pode reduzir o risco de desenvolver pneumonia.
Pontos-chave
A pneumonia adquirida na comunidade é uma das principais causas de morte nos Estados Unidos e em todo o mundo.
Os sinais e sintomas mais comuns incluem tosse, febre, resfriado, fadiga, dispneia, calafrios, produção de expectoração e dor torácica pleurítica.
Tratar pacientes com risco leve ou moderado de pneumonia com antibióticos empíricos sem realizar testes específicos para identificar o patógeno subjacente.
Hospitalizar os pacientes com alto risco, como delineado por ferramentas de avaliação de risco.
Considerar diagnósticos alternativos, incluindo embolia pulmonar, especialmente se os sinais e sintomas semelhantes à pneumonia não forem típicos.
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
Centers for Disease Control and Prevention: Child and Adolescent Immunization Schedule by Age. Revisado em 27 de abril de 2023. Acessado em 19 de outubro de 2023.
Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society [published correction appears in Clin Infect Dis. 2017 May 1;64(9):1298] [published correction appears in Clin Infect Dis. 2017 Oct 15;65(8):1435] [published correction appears in Clin Infect Dis. 2017 Nov 29;65(12):2161]. Clin Infect Dis 2016;63(5):e61-e111. doi:10.1093/cid/ciw353
