Delirium é um distúrbio agudo, transitório e geralmente reversível, flutuante da atenção, da cognição e do nível de consciência. As causas incluem quase todos os distúrbios ou drogas. O diagnóstico é clínico, com testes laboratoriais e imagens para identificar a causa. O tratamento consiste em correção da causa e medidas de suporte.
(Ver também Visão geral do delirium e da demência.)
O delírio pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum entre idosos. Pelo menos 10% dos pacientes idosos internados em hospital têm delirium; 15 a 50% apresentam delirium em algum período durante a hospitalização. O delírio também é comum depois de cirurgia e em residentes de clínicas de repouso e pacientes de unidade de terapia intensiva. Quando ocorre delirium em pessoas mais jovens, geralmente é decorrente do uso de um medicamento (medicamento ou droga recreativa) ou doença sistêmica potencialmente fatal.
O delírio, algumas vezes, é denominado estado confusional agudo ou encefalopatia tóxica ou metabólica.
O delírio e a demência são distúrbios distintos, às vezes difíceis de serem diferenciados. A cognição é afetada em ambos os distúrbios, mas o seguinte ajuda a diferenciá-los:
O delirium afeta principalmente a atenção, costuma ser causado por enfermidade aguda ou toxicidade por fármacos (às vezes com risco de morte) e, geralmente, é reversível.
Demência afeta principalmente a memória, costuma ser causada por alterações anatômicas no encéfalo, tem início mais lento e, geralmente, é irreversível.
Outras características específicas também ajudam a distinguir esses 2 distúrbios (ver tabela Diferenças entre delírio e demência). Muitas vezes ocorre delírio em pacientes com demência; chama-se delirium sobreposto à demência (DSD). O DSD pode ocorrer em até 49% dos pacientes com demência durante hospitalizações. Além disso, os pacientes com delirium têm um risco aumentado de desenvolver demência (1).
Referência geral
1. Fong TG, Inouye SK:The inter-relationship between delirium and dementia: The importance of delirium prevention. Nat Rev Neurol 18 (10):579–596, 2022. doi: 10.1038/s41582-022-00698-7
Etiologia do delirium
As causas mais comuns do delirium são:
Medicamentos, particularmente anticolinérgicos, medicamentos ou drogas psicoativas e opioides
Desidratação
Infecção
Várias outras condições podem causar delirium (ver tabela Causas do delírio). Em cerca de 10 a 20% dos pacientes a causa não é identificada.
Os fatores predisponentes incluem distúrbios encefálicos (p. ex., demência, acidente vascular encefálico, doença de Parkinson), idade avançada, deficit sensorial (p. ex., visão ou audição prejudicada), intoxicação alcoólica e múltiplos distúrbios coexistentes.
Os fatores precipitantes incluem o uso de drogas (particularmente ≥ 3 medicamentos novos), infecção, desidratação, choque, hipóxia, anemia, imobilidade, desnutrição, uso de catetéres vesicais (se retenção urinária estiver ou não presente), hospitalização, dor, falta de sono e estresse emocional. Insuficiência hepática ou renal não reconhecida pode causar delirium e toxicidade por medicamentos prejudicando o metabolismo e reduzindo a depuração de um medicamento previamente bem tolerada.
O delirium comumente pode ser o sintoma de manifestação inicial em pacientes idosos com doença viral. Por exemplo, a doença do coronavírus 2019 (covid-19) muitas vezes pode causar delirium sem outros sinais ou sintomas típicos da covid-19. É mais provável que o delirium resulte em desfechos hospitalares ruins (p. ex., necessidade de cuidados na UTI) e morte em pacientes com covid-19 (1).
A exposição recente à anestesia também aumenta o risco, em especial se a exposição for prolongada e ocorrer administração de anticolinérgicos durante a cirurgia. Após cirurgia, dor e uso de analgésicos opioides também podem contribuir para o delirium. A diminuição de estímulos sensitivos à noite pode deflagrar o delirium em pacientes de risco.
Para pacientes idosos em unidade de terapia intensiva, o risco de delirium (psicose de unidade de terapia intensiva) é particularmente alto. Estado epiléptico não convulsivo é uma causa sub-reconhecida do estado mental alterado em pacientes em UTI que deve ser considerada.
Causas do delírio
Categoria | Exemplos |
|---|---|
Causas neurológicas | |
Doenças cerebrovasculares | Acidente vascular encefálico hemorrágico, acidente vascular isquêmico, crise isquêmica transitória |
Enxaqueca confusional* | |
Inflamação ou infecção | Encefalomielite desmielinizante aguda, abcesso cerebral, vasculite do sistema nervoso central, encefalopatia autoimune, encefalite, meningite, meningoencefalite |
Transtornos convulsivos | Estado epiléptico não convulsivo, estado pós-ictal |
Trauma | |
Tumor | Carcinomatose meníngea, tumor encefálico primário ou metastático |
Causas não neurológicas | |
Medicamentos e drogas recreativas (inúmeros) | Anticolinérgicos, antieméticos, anti-histamínicos (p. ex., difenidramina), anti-hipertensivos, alguns antimicrobianos, antipsicóticos, antiespasmódicos, benzodiazepinas, medicamentos cardiovosculares (frequentemente, betabloqueadores) cimetidina, corticoides, digoxina, agonistas da dopamina, hipnóticos, levodopa, relaxantes musculares, AINEs, opioides, drogas recreativas, sedativos antidepressivos tricíclicos |
Distúrbios endócrinos | Insuficiência suprarrenal ou insuficiência hipofisária, síndrome de Cushing, hiperparatireoidismo, hipertireoidismo, hipotireoidismo |
Doenças hematológicas | Síndrome da hiperviscosidade, crise blástica, policitemia, trombocitose |
Infecções | Pneumonia, sepse, infecções sistêmicas, infecções do trato urinário |
Lesões | Queimaduras, lesões elétricas, embolia gordurosa, golpe de calor, hipotermia |
Distúrbios metabólicos | Distúrbios ácido-base, anormalidades fluidas e eletrolíticas (p. ex.: desidração, hipercalcemia, hipernatremia, hipocalcemia, hiponatremia, hypomagnesemia), hepatic or uremic encephalopatia, hiperosmolalidade, hiperglicemia, hypoglicemia, hipóxia, encefalopatia de Wernicke |
Distúrbios vasculares ou circulatórios | Anemia, arritmias cardíacas, insuficiência cardíaca, estados de hipoperfusão, choque |
Deficiência de vitaminas | |
Síndromes de abstinência | |
Outras causas | Mudança de ambiente, febre, impacção fecal, encefalopatia hipertensiva, insuficiência hepática, longos períodos na unidade de terapia intensiva, distúrbios mentais, estados pós-operatórios, privação sensorial, privação de sono, hipertermia, toxinas que afetam o sistema nervoso central, retenção urinária |
* Enxaqueca confusional é caracterizada por confusão mental, agitação ou letargia, disfasia, amnésia e ausência de cefaleia. | |
SNC = sistema nervoso central; AINEs - fármacos anti-inflamatórios não esteroides. | |
Referência sobre etiologia
1. Kennedy M, Helfand BKI, Gou RY, et al: Delirium in older patients with COVID-19 presenting to the emergency department. JAMA Netw Open 3 (11):e2029540, 2020. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.29540
Fisiopatologia do delirium
Os mecanismos não são completamente compreendidos, mas podem envolver
Comprometimento reversível do metabolismo oxidativo cerebral
Múltiplas alterações dos neurotransmissores, especialmente deficiência colinérgica
Geração de marcadores inflamatórios, incluindo proteína C-reativa, interleucina-1 beta e 6 e fator de necrose tumoral alfa
O estresse de qualquer tipo regula positivamente o tônus simpático e negativamente o parassimpático, prejudicando a função colinérgica e, portanto, contribuindo para o delirium. Os idosos são particularmente vulneráveis à transmissão colinérgica reduzida, aumentando o risco de apresentarem delirium.
Independentemente da causa, os hemisférios cerebrais ou os mecanismos de alerta do tálamo e do SAR do tronco encefálico se tornam deficientes.
Sinais e sintomas do delirium
Delirium é caracterizado principalmente por
Dificuldade de focalizar, manter ou desviar a atenção (desatenção)
O nível de consciência flutua; os pacientes são desorientados em relação a tempo, e às vezes espaço ou pessoas. Podem ter alucinações, delírios e paranoia. A confusão relacionada a eventos cotidianos e rotinas diárias é comum, assim como alterações de personalidade e afeto. O pensamento torna-se desorganizado e, geralmente, a fala é arrastada com evidência de pronúncia indistinta, rapidez, neologismos, erros afásicos ou padrões totalmente caóticos.
Os sintomas do delirium oscilam por minutos a horas; podem diminuir durante o dia e piorar à noite.
Outros sintomas podem incluir comportamento inadequado, medo e paranoia. Os pacientes podem se tornar irritados, agitados, hiperativos e hiperalertas ou, inversamente, podem se tornar quietos, introvertidos e letárgicos. Pacientes muito idosos com delirium tendem a se tornar quietos e isolados — as alterações podem ser confundidas com depressão. Alguns pacientes alternam entre as duas possibilidades.
Em geral, os padrões de sono e alimentação são bastante distorcidos.
Em razão dos vários distúrbios cognitivos, a percepção é precária e o julgamento deficiente.
Outros sinais e sintomas dependem da causa.
Diagnóstico do delirium
Exame do estado mental
Critérios diagnósticos padrão para confirmar delirium
História completa
Exame físico direto e testes selecionados para determinar a causa
O delírio, particularmente em idosos, geralmente é negligenciado pelos médicos. Os médicos devem considerar delirium (e demência) em paciente idoso que apresenta comprometimento da memória ou atenção.
Exame do estado mental
Os pacientes com qualquer sinal de comprometimento cognitivo necessitam um exame formal do estado mental.
A atenção é avaliada primeiro. Os testes simples incluem repetição imediata do nome de 3 objetos, amplitude de dígitos (capacidade de repetir 7 dígitos em ordem direta e 5 em ordem inversa) e nomear os dias da semana nas ordens certa e inversa. Falta de atenção (paciente não registra instruções ou outras informações) deve ser diferenciado da memória de curto prazo reduzida (em que os pacientes registram as informações, mas as esquecem rapidamente). Os testes cognitivos adicionais são inúteis em pacientes que não conseguem registrar informação.
Após a avaliação inicial, pode-se utilizar um critério padrão de diagnóstico, como Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition (DSM-5) ou Confusion Assessment Method (CAM).
As seguintes características são necessárias para o diagnóstico do delirium utilizando os critérios DSM-5:
Perturbação da atenção (p. ex., dificuldade de concentração ou de acompanhar o que é dito) e consciência (isto é, orientação reduzida em relação ao ambiente)
A perturbação se desenvolve ao longo de um curto período de tempo (ao longo de horas a dias) e tende a oscilar durante o dia.
Alteração aguda na cognição (p. ex., deficits de memória, linguagem, percepção, pensamento)
Além disso, deve haver evidências a partir da história, exame físico e/ou testes laboratoriais sugerindo que a perturbação é causada por uma doença médica, uma substância (incluindo fármacos ou toxinas), ou interrupção de substâncias.
CAM utiliza os seguintes critérios:
Nível alterado de consciência (p. ex., hiperalerta, letárgico, estuporoso, comatoso) ou o pensamento desorganizado (p. ex., divagação, conversação irrelevante, fluxo ilógico de ideias)
História
A história é obtida por entrevista com familiares, cuidadores e amigos. Pode determinar se a alteração do estado mental é recente e distinta de qualquer demência basal (ver tabela Diferenças entre delírio e demência). A história ajuda a distinguir distúrbio mental de delirium. Ao contrário do delirium, os distúrbios mentais raramente causam desatenção ou consciência flutuante e o seu início quase sempre é subagudo.
A deterioração comportamental ao entardecer, que é comum em pacientes institucionalizados com demência, pode ser difícil de diferenciar; novas deteriorações sintomáticas devem ser interpretadas como delirium, até que se prove o contrário.
A história também deve incluir o uso de álcool, todas as drogas recreativas e fármacos comercializados com e sem prescrição, concentrando-se principalmente nos fármacos com efeitos anticolinérgicos e/ou sobre o sistema nervoso central (SNC) e em novas adições, interrupções ou alterações na dose, incluindo superdosagem. Suplementos nutricionais (p. ex., produtos fitoterápicos) também devem ser incluídos.
Exame físico
O exame, particularmente em pacientes que não cooperam completamente, deve enfocar o seguinte:
Sinais vitais
Estado de hidratação
Focos potenciais de infecção
Pele, cabeça e pescoço
Exame neurológico
Resultados podem sugerir a causa como a seguir:
Febre, meningismo, sinais de Kernig e Brudzinski sugerem infecção no sistema nervoso central.
Tremor e mioclonia sugerem uremia, insuficiência hepática, intoxicação medicamentosa, toxicidade de medicamento, ou certos distúrbios eletrolíticos (p. ex., hipocalcemia, hipomagnesemia).
Oftalmoplegia e ataxia sugerem encefalopatia de Wernicke.
Anormalidades neurológicas focais (p. ex., paralisias de pares cranianos, deficits motores ou sensitivos) ou papiledema sugerem doença estrutural do sistema nervoso central.
Lacerações na face ou no couro cabeludo, hematomas, edemas e outros sinais de traumatismo craniano sugerem traumatismo cranioencefálico.
Exames
Os testes geralmente incluem
TC ou RM
Testes para infecções suspeitas (p. ex., hemograma completo, hemoculturas, radiografia de tórax, urinálise)
Avaliação para hipóxia (oximetria de pulso ou gasometria arterial)
Medição de eletrólitos, ureia, creatinina, glicemia e níveis séricos de qualquer droga suspeita de ter efeitos tóxicos
Triagem de drogas na urina
Se o diagnóstico não está claro, outros testes podem incluir testes de função hepática; medição de cálcio sérico e albumina; TSH, vitamina B12, velocidade de hemossedimentação (VHS), e/ou proteína C reativa (CRP), AAN; reações sorológicas para sífilis (p. ex., RPR) ou VDRL.
Se o diagnóstico ainda permanecer não esclarecido, os exames podem incluir análise do líquido cefalorraquidiano (particularmente para excluir meningite, encefalite ou hemorragia subaracnoidea), medida de amônio sérico e teste para verificar a presença de metais pesados.
Se houver suspeita de atividade epilética não convulsiva (sugerida por alterações motoras sutis, automatismos e padrão oscilante de perplexidade e torpor), deve ser realizado o monitoramento do eletroencefalograma (EEG).
Tratamento do delirium
Correção da causa e remoção de fatores agravantes
Cuidados de suporte
Tratamento da agitação
O tratamento consiste na correção da causa (p. ex., tratar infecção, administrar líquidos e eletrólitos para desidratação) e na remoção de fatores agravantes (p. ex., interrupção do uso de medicamentos ou drogas), que podem levar à resolução do delirium. As deficiências nutricionais (p. ex., carência de tiamina ou vitamina B12) devem ser corrigidas e devem ser fornecidas nutrição e hidratação adequadas.
Medidas gerais
O meio ambiente deve ser estável, tranquilo e bem iluminado e incluir sinais visuais para orientar o paciente (p. ex., calendário, relógios, fotografias da família). A frequente reorientação e tranquilização, pela equipe médica do hospital ou pelos membros da família, também pode ajudar. Os deficits sensitivos do paciente devem ser minimizados (p. ex., substituindo-se a bateria de aparelhos auditivos, encorajando os pacientes que necessitam de óculos ou aparelhos auditivos a usá-los).
A abordagem deve ser multidisciplinar (com um médico, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, enfermeiros e assistentes sociais); deve envolver estratégias para aumentar a mobilidade e a amplitude de movimento, tratar a dor e o desconforto, prevenir lesões na pele, melhorar a incontinência e minimizar o risco de aspiração.
A agitação pode ameaçar o bem-estar do paciente, de um cuidador ou um membro da equipe médica. Simplificar o regime de medicamentos e evitar o máximo possível o uso de acessos IV catéteres de Foley e métodos de contenção física (em particular no ambiente do tratamento prolongado) pode ajudar a prevenir a exacerbação da agitação e reduzir o risco de lesão. No entanto, em certas circunstâncias, pode ser necessária a contenção física para impedir que os pacientes causem danos a si mesmos ou a outros. A contenção deve ser realizada por um membro da equipe médica treinado para tal, devendo ser interrompida pelo menos a cada 2 horas para prevenir lesão e descontinuada o mais breve possível. O uso de assistentes hospitalares (cuidadores) como observadores constantes pode ajudar a evitar a necessidade de contenção.
Explicar a natureza do delirium para os membros da família pode auxiliar a enfrentar a situação. Eles devem ser informados de que habitualmente o delirium é reversível, porém os deficits cognitivos geralmente levam semanas ou meses para desaparecerem após a resolução da doença aguda.
Medicamentos
Medicamentos, como haloperidol em dose baixa (0,5 a 1,0 mg por via oral, IV ou IM 1 dose e a seguir repetida a cada 1 a 2 horas, se necessário), pode diminuir a agitação ou os sinais e sintomas psicóticos; ocasionalmente são necessárias doses muito mais altas. Entretanto, os medicamentos não corrigem o problema de base e podem prolongar ou exacerbar o delirium.
Antipsicóticos de segunda geração ou atípicos (p. ex., risperidona 0,5 a 3 mg por via oral a cada 12 horas, olanzapina 2,5 a 15 mg por via oral uma vez ao dia, quetiapina 25 a 200 mg por via oral a cada 12 horas) podem ser preferíveis porque têm menos efeitos adversos extrapiramidais; no entanto, o uso de longo prazo pode causar ganho de peso e hiperlipidemia e aumentar o risco de diabetes tipo 2. Em pacientes idosos com psicose relacionada à demência, esses medicamentos aumentam o risco de acidente vascular encefálico e morte. Esses medicamentos são tipicamente administrados por via oral, não por via parenteral.
Benzodiazepinas (p. ex., lorazepam 0,5 a 1,0 mg por via oral ou IV 1 vez, então repetido a cada 1 a 2 horas, conforme necessário) são os medicamentos de escolha para delirium causado pela interrupção de álcool ou benzodiazepinas. Seu início de ação é mais rápido (5 minutos após a administração parenteral) do que os antipsicóticos. Benzodiazepinas deve ser evitadas se o delirium resulta de outras condições porque esses medicamentos agravam a confusão e sedação.
Prognóstico do delirium
As taxas de morbidade e mortalidade são altas em pacientes com delirium e que são hospitalizados ou naqueles que desenvolvem delirium durante a hospitalização; 35 a 40% dos pacientes hospitalizados com delirium morrem em 1 ano. As taxas podem ser parcialmente altas porque esses pacientes tendem a ser mais velhos e ter outras doenças graves.
O delirium devido a certas condições (p. ex., hipoglicemia, intoxicação por droga ou álcool, infecção, fatores iatrogênicos, toxicidade por medicamentos, desequilíbrio eletrolítico) geralmente é rapidamente corrigido com o tratamento. No entanto, a recuperação pode ser lenta (dias e até mesmo semanas ou meses), em especial em idosos, resultando em períodos mais longos de internação, mais complicações, custos mais altos e incapacidade prolongada. Alguns pacientes nunca se recuperam totalmente do delirium. Há maior risco de deficit cognitivo e declínio funcional, institucionalização e morte em até 2 anos após o delirium. Em uma metanálise o delirium em pacientes cirúrgicos e não cirúrgicos estava significativamente associado a comprometimento cognitivo que durou ≥ 3 meses após o episódio de delirium (1).
Referência sobre prognóstico
1. Goldberg TE, Chen C, Wang Y, et al: Association of delirium with long-term cognitive decline: A meta-analysis. JAMA Neurol 77 (11):1373–1381, 2020. doi:10.1001/jamaneurol.2020.2273. Online ahead of print.
Prevenção do delirium
Como o delirium agrava muito o prognóstico de pacientes hospitalizados, a prevenção deve ser enfatizada. Os membros da equipe devem ser treinados para adotar medidas para manter a orientação, mobilidade e cognição, bem como assegurar um sono de qualidade, boa nutrição, hidratação e alívio suficiente da dor, particularmente em pacientes idosos. Os membros da família devem ser estimulados a ajudar nessas estratégias.
O número e a dose dos medicamentos devem ser reduzidos, se possível.
Fundamentos geriátricos para delirium
Delirium é mais comum entre idosos. Cerca de 15 a 50% dos pacientes idosos experimentam delirium em algum momento durante a internação hospitalar. Para pacientes idosos em unidade de terapia intensiva, o risco de delirium (psicose de unidade de terapia intensiva) é particularmente alto.
O estresse de qualquer tipo prejudica a função colinérgica, contribuindo assim para o delirium. Os idosos são particularmente vulneráveis à transmissão colinérgica reduzida, aumentando o risco de apresentarem delirium. Medicamentos anticolinérgicos podem contribuir.
Delirium muitas vezes é o primeiro sinal de outro distúrbio, às vezes grave em idosos.
Causas de delirium em idosos muitas vezes incluem doenças menos graves:
Desidratação
Um distúrbio não neurológico (p. ex., infecção do trato urinário, influenza, deficiência de tiamina, deficiência de vitamina B12)
Dor
Retenção urinária e obstipação grave
Privação sensorial
Privação de sono
Estresse (qualquer tipo)
Uso de catéter vesical
Certas mudanças relacionadas à idade tornam os idosos mais suscetíveis ao delirium:
Maior sensibilidade a fármacos (especialmente sedativos, anticolinérgicos e anti-histamínicos)
Alterações no encéfalo (p. ex., atrofia, níveis mais baixos de acetilcolina)
A presença de condições que aumentam o risco de delirium (p. ex., acidente vascular encefálico, demência, doença de Parkinson, outras doenças neurodegenerativas, polifarmácia, desidratação, desnutrição, imobilidade)
O sintoma mais óbvio do delirium, a confusão mental, pode ser mais difícil de reconhecer em idosos. Pessoas mais jovens com delirium podem ser agitadas, mas pessoas idosas tendem a se tornar quietas e isoladas — alterações que podem ser confundidas com depressão. Nesses casos, reconhecer o delirium é ainda mais difícil.
Em caso de desenvolvimento de psicose em um idoso, isso geralmente indica delirium ou demência. Psicose decorrente de transtorno psiquiátrico raramente começa na velhice.
Delirium pode ser um sintoma de apresentação comum em pacientes idosos com doenças virais. Por exemplo, a covid-19 pode se manifestar como delirium sem outros sintomas ou sinais típicos da covid-19. O delirium também está associado a desfechos hospitalares ruins (p. ex., necessidade de internação em UTI) e morte em pacientes com covid-19 (1).
Comprometimento da memória e desatenção também podem ser os sintomas iniciais de delirium em pessoas idosas.
Em idosos, o delirium tende a durar mais tempo e a recuperação pode ser lenta (dias a semanas ou meses), resultando em períodos mais longos de internação, maior risco e gravidade das complicações, custos mais altos e incapacidade a longo prazo. Alguns pacientes nunca se recuperam totalmente do delirium.
Como pacientes idosos têm maior probabilidade de ter demência, o delirium geralmente passa despercebido pelos médicos. Os médicos devem considerar delirium em paciente idoso que apresenta comprometimento da memória ou atenção.
Dicas e conselhos
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Tratamento do delirium conduzido por uma equipe interdisciplinar com medidas polivalentes pode beneficiar pacientes idosos porque o delirium e a hospitalização normalmente exigida pelo delirium podem resultar em problemas iatrogênicos (p. ex., desnutrição, desidratação, úlceras de pressão). Esses problemas podem ter consequências graves em pacientes idosos.
Referência sobre fundamentos de geriatria
1. Kennedy M, Helfand BKI, Gou RY, et al: Delirium in older patients with COVID-19 presenting to the emergency department. JAMA Netw Open 3 (11):e2029540, 2020. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.29540
Pontos-chave
Delirium, que é muito comum em idosos hospitalizados, é frequentemente causado por fármacos, desidratação e infecções (p. ex., infecções do trato urinário), mas pode ter muitas outras causas.
Considerar o delirium em pacientes idosos, particularmente aqueles que manifestam comprometimento da memória ou atenção.
A história é feito de familiares, cuidadores e amigos e o exame do estado mental são fundamentais para reconhecer delirium.
Avaliar cuidadosamente em pacientes com delirium possíveis causas neurológicas e sistêmicas e gatilhos.
Revisar minuciosamente os medicamentos do paciente e interromper quaisquer medicamentos potencialmente contributivos.
Cerca de 35 a 40% dos pacientes hospitalizados com delirium morrem em 1 ano.
Tratar a causa do delirium e fornecer tratamento de suporte, incluindo sedação quando necessário.
