A demência associada ao HIV é uma degeneração cognitiva crônica decorrente de infecção encefálica por HIV ou microrganismos oportunistas.
(Ver também Visão geral de delirium e demência e Demência.)
Demência é a degeneração crônica, global e geralmente irreversível da cognição. A demência associada ao HIV (complexo aids-demência) pode ocorrer nas fases tardias da infecção por HIV. Ao contrário de quase todas as outras formas de demência, esse tipo tende a ocorrer em pessoas mais jovens.
Demência não deve ser confundida com delirium, embora haja comprometimento da cognição em ambos. Os seguintes ajudam a distingui-los:
Demência afeta principalmente a memória, costuma ser causada por alterações anatômicas no encéfalo, tem início mais lento e, geralmente, é irreversível.
O delirium afeta principalmente a atenção, costuma ser causado por enfermidade aguda ou toxicidade por fármacos (às vezes com risco de morte) e, geralmente, é reversível.
Outras características específicas também ajudam a distinguir esses 2 distúrbios (ver tabela Diferenças entre delírio e demência).
A demência puramente associada ao HIV é causada por dano neuronal pelo vírus HIV. Contudo, em pacientes com infecção pelo HIV a demência pode resultar de outras doenças, algumas das quais podem ser tratáveis. Essas doenças incluem outras infecções, como infecção secundária por vírus JC que causa leucoencefalopatia multifocal progressiva e linfoma do SNC. Outras infecções oportunistas (p. ex., meningite criptocócica, outras meningites fúngicas, algumas infecções bacterianas, meningite por tuberculose, infecções virais, toxoplasmose) também podem contribuir.
Na demência pura associada ao HIV ocorrem alterações patológicas subcorticais resultantes da infiltração de células microgliais ou macrófagos infectados na substância cinzenta profunda (isto é, gânglios da base, tálamo) e na substância branca.
A prevalência de demência associada ao HIV na fase tardia da infecção por HIV varia de 7 a 27%, mas 30 a 40% podem apresentar formas moderadas. A incidência é inversamente proporcional à contagem de células CD4.
Sinais e sintomas da demência associada ao HIV
Os sinais e sintomas da demência associada ao HIV podem ser similares aos de outras demências. Manifestações precoces incluem
Pensamento e expressão lentos
Dificuldade de concentração
Apatia
A compreensão é preservada, e há poucas manifestações de depressão. Os movimentos são lentos; pode ocorrer ataxia e fraqueza.
Sinais neurológicos anormais podem incluir
Paraparesia
Espaticidade nos membros inferiores
Ataxia
Respostas extensoras plantares
Às vezes, ocorre mania ou psicose.
Diagnóstico da demência associada ao HIV
Avaliação clínica
Medição da contagem de CD4 e carga viral do HIV
Avaliação imediata, incluindo RM e geralmente punção lombar, quando a degeneração é aguda
Deve-se suspeitar de demência associada ao HIV em pacientes com
Sintomas de demência
Infecção por HIV conhecida, sintomas ou fatores de risco sugerindo infecção por HIV
Se pacientes sabidamente infectados pelo HIV têm sintomas sugerindo demência, confirma-se o diagnóstico da demência geral com base nos critérios habituais, incluindo:
Sintomas cognitivos ou comportamentais (neuropsiquiátricos) interferem na capacidade de funcionar no trabalho ou fazer atividades diárias habituais.
Esses sintomas representam uma queda em relação aos níveis anteriores de funcionamento.
Esses sintomas não são explicados por delirium ou transtorno psiquiátrico.
A avaliação da função cognitiva envolve fazer a anamnese do paciente e com alguém que conhece o paciente, além do exame do estado mental ao leito ou, se o teste ao leito for inconclusivo, testes neuropsicológicos formais.
Se pacientes com sintomas de demência não tiverem diagnóstico de infecção pelo HIV mas apresentam fatores de risco da infecção pelo HIV eles são testados para HIV.
Em pacientes com infecção pelo HIV ou suspeita de demência associada ao HIV a contagem de CD4 e carga viral do HIV são medidas. Em pacientes com HIV suspeito ou confirmado e demência, esses valores ajudam a determinar a probabilidade de demência associada ao HIV (e linfoma do sistema nervoso central e outras infecções do sistema nervoso central associadas ao VIH) que contribuem para a demência. Em pacientes com infecção pelo HIV mas que não têm demência, esses valores ajudam a determinar a probabilidade de desenvolvimento de demência associada ao HIV.
Se os pacientes têm demência e infecção pelo HIV outros processos podem causar ou contribuir para o agravamento dos sintomas de demência. Assim, a causa do declínio cognitivo, particularmente súbito e grave—seja por causa de infecção por HIV ou outras infecções—deve ser identificada o mais rapidamente possível.
RM, com e sem contraste, deve ser feita para identificar outras causas da demência, e se a RM não identificar nenhum contraindicação para punção lombar, ela também deve ser feita.
Os achados na fase tardia de demência associada ao HIV podem incluir hiperintensidades difusas de massa branca sem impregnação por meio de contraste, atrofia cerebral e expansão ventricular.
Tratamento da demência associada ao HIV
Terapia antirretroviral
O tratamento primário da demência associada ao HIV é terapia antirretroviral, que aumenta a contagem de células CD4 e melhora a função cognitiva. Síndrome inflamatória de reconstituição imune (SIRI) pode causar piora paradoxal do estado neurológico e mental quando o tratamento antirretroviral é iniciado; deve-se antecipar e tratar esse problema.
As medidas de suporte são similares às de outras demências. Por exemplo, o ambiente deve ser iluminado, alegre e familiar, e deve ser projetado para reforçar a orientação (p. ex., colocar grandes relógios e calendários no ambiente). Medidas para garantir a segurança do paciente (p. ex., sistemas de monitoramento de sinal para os pacientes que perambulam) devem ser implementadas.
Os sintomas são tratados conforme necessário.
Prognóstico para demência associada ao HIV
Os pacientes HIV-positivos com demência não tratada têm prognóstico mais desfavorável (expectativa média de vida de 6 meses) que os pacientes sem demência.
Questões sobre o fim de vida
Considerando que ocorre degeneração da percepção e do julgamento em pacientes com demência, pode haver necessidade de designar um familiar, tutor ou advogado para supervisionar as finanças. No início da demência, antes de o paciente ficar incapacitado, seus desejos sobre os cuidados devem ser esclarecidos e realizados planejamentos financeiros e legais (p. ex., procuração para cuidados de saúde). Quando esses documentos são assinados, deve-se avaliar a capacidade do paciente e registrar os resultados da avaliação. O ideal é tomar decisões sobre alimentacão artificial e tratamento de doenças agudas antes que tais medidas sejam necessárias.
Na demência avançada, as medidas paliativas podem ser mais apropriadas que as intervenções altamente agressivas ou internações hospitalares.
