Lesões por choque elétrico

A corrente alternada (AC) muda de direção frequentemente; é a corrente elétrica geralmente fornecida para as residências nos Estados Unidos e em todo o mundo. A CD segue constantemente na mesma direção; é a corrente fornecida por baterias. Geralmente é descarregada por desfibriladores e cardioversores.

O modo como a CA afeta o corpo depende amplamente da frequência. A corrente alternada (AC) de baixa frequência (50 a 60 hertz [Hz]) é usada em residências nos Estados Unidos (60 Hz) e na Europa (50 Hz). A corrente alternada (AC) de baixa frequência causa contração muscular prolongada (tetania), o que pode impedir a pessoa de remover a mão ou outra parte do corpo da fonte da corrente. Por causa desse potencial de exposição prolongada, a AC está associada a taxas mais altas de lesão e mortalidade do que AC ou DC (corrente contínua) de alta frequência da mesma voltagem e amperagem. A exposição à CD apresenta mais probabilidade de causar uma simples contração convulsiva, a qual frequentemente joga a vítima para longe da fonte de corrente.

Em geral, tanto para AC como DC, quanto maior a voltagem (V) e a amperagem (A), maior a lesão elétrica resultante (para a mesma duração de exposição). A corrente residencial nos Estados Unidos é de 110 V (tomada elétrica padrão) a 220 V (p. ex., aparelhos de aquecimento/ar condicionado, secadores de roupas, fornos, carregadores de veículos elétricos). Correntes de alta voltagem (> 500 V) tendem a causar queimaduras profundas, e correntes de baixa voltagem (110 a 220 V) tendem a causar tetania muscular com risco de exposição prolongada se a pessoa não conseguir tirar a mão (ou outra parte do corpo) da fonte de corrente. A amperagem máxima que pode causar contratura dos flexores do membro superior, mas que ainda permite a liberação da mão da fonte de corrente, é denominada corrente de desprendimento (let-go current), que varia de acordo com o peso e a massa muscular. Para uma pessoa com peso médio de 70 kg, a corrente let-go é cerca de 75 miliamperes (mA) para DC e cerca de 15 mA para AC.

A passagem de baixa voltagem de 60 Hz de AC através do tórax, mesmo por uma fração de segundo, pode causar fibrilação ventricular, mesmo em uma amperagem tão baixa quanto 60 a 100 mA; para DC, são necessários cerca de 300 a 500 mA. Se a corrente tiver uma passagem direta ao coração (p. ex., via catéter cardíaco ou eletrodos de marca-passo), valores < 1 mA (CA ou CD) podem causar fibrilação ventricular.

Lesões teciduais por exposição à eletricidade são principalmente causadas pela conversão da energia elétrica em calor, resultando em lesões térmicas. A quantidade de energia calórica dissipada equivale à amperagem² × resistência × tempo; portanto, para qualquer determinada corrente e duração, os tecidos com alta resistência tendem a sofrer o maior dano. A resistência do corpo (medida em ohms/cm²) é provida principalmente pela pele, pois todos os tecidos internos (exceto os ossos) oferecem resistência insignificante. Espessura e secura cutânea aumentam a resistência; pele seca, bem queratinizada e intacta tem média de 20.000 a 30.000 ohms/cm². Em palmas das mãos e plantas dos pés espessas e calosas, a resistência pode ser de 2 a 3 milhões de ohms/cm²; por outro lado, pele fina e úmida oferece resistência de cerca de 500 ohms/cm². A resistência em pele perfurada (p. ex., corte, abrasão, puntura de agulha) ou mucosa úmida (p. ex., boca, reto, vagina) pode ser abaixo de 200 a 300 ohms/cm².

Se a resistência da pele for alta, mais energia elétrica pode ser dissipada na pele, resultando em grandes queimaduras, mas menos lesões internas. Se for baixa, a queimadura da pele será menos extensa ou ausente, e a quantidade de energia elétrica dissipada para órgãos internos poderá ser maior. Portanto, a ausência de queimaduras externas não prognostica a ausência de dano elétrico, e a gravidade de queimaduras externas não prognostica a gravidade do dano elétrico.

Os danos aos tecidos internos dependem de sua resistência e da densidade da corrente (corrente por unidade de área; a energia é concentrada quando a mesma corrente segue através de uma pequena área). Por exemplo, enquanto a corrente de energia elétrica segue em um braço (primariamente através de tecidos de baixa resistência, tais como músculos, vasos e nervos), a densidade da corrente aumenta nas articulações, pois uma significante proporção de áreas de cruzamentos das articulações consiste em tecidos de alta resistência (p. ex., ossos, tendões), diminuindo a área de tecidos de baixa resistência; portanto, os danos aos tecidos de baixa resistência tendem a ser mais graves nas articulações.

A passagem de corrente através do corpo determina quais estruturas são danificadas. Pelo fato da CA continuamente inverter a direção, os termos comumente utilizados “entrada” e “saída” são inapropriados; “fonte” e “terra” são mais precisos. O ponto de fonte mais comum é a mão, depois a cabeça. O ponto de terra mais comum é o pé. A corrente que passa entre os membros superiores ou entre os membros superiores e os pés tende a ser mais perigosa que a que passa de um pé a outro, pois tem probabilidade de atravessar o coração, causando arritmia. Essa corrente tende a ser mais perigosa que a corrente que passa de um pé para o outro. A corrente para a cabeça pode danificar o sistema nervoso central (sistema nervoso central).

A força do campo elétrico é a intensidade da eletricidade ao longo da área à qual ela é aplicada. Além dos fatores de Kouwenhoven, a força do campo elétrico também determina o grau da lesão tecidual. Como exemplo, 20.000 volts (20kV) aplicados em uma pessoa com cerca de 2 m de altura resulta em um campo de força de cerca de 10kV/m. Analogamente, 110V, se aplicados somente a 1 cm (p. ex., ao longo do lábio de uma criança), resultam em um campo de força semelhante de 11kV/m; é por causa dessa relação que uma lesão por uma voltagem tão baixa em uma área pequena pode causar a mesma gravidade da lesão tissular quanto algumas lesões por alta voltagem aplicadas a áreas maiores. Ao contrário, quando se considera a voltagem, em vez do campo de força elétrico, danos elétricos mínimos ou triviais podem ser classificados como de alta voltagem. Por exemplo, o choque recebido por arrastar os pés em um carpete no inverno envolve milhares de volts, mas causa lesões sem consequências.

O efeito do campo elétrico pode causar dano à membrana celular (eletroporação) mesmo quando a energia for insuficiente para causar qualquer lesão térmica.

A aplicação de baixo campo de força elétrico produz imediata sensação desagradável (de levar um choque), mas raramente resulta em dano sério ou permanente. A aplicação de alto campo de força elétrica causa dano térmico ou eletroquímico aos tecidos internos. As lesões podem promover

• Hemólise

• Coagulação de proteínas

• Necrose por coagulação do músculo e de outros tecidos

• Trombose

• Desidratação

• Avulsão de músculos e tendões

Lesões por alto campo de voltagem elétrica podem resultar em edema maciço que, à medida que o sangue nas veias coagula e os músculos intumescem, pode resultar em síndrome compartimental. O edema maciço pode também causar hipovolemia e hipotensão. A destruição muscular pode resultar em rabdomiólise, mioglobinúria, bem como em distúrbios eletrolíticos. Mioglobinúria, hipovolemia e hipotensão aumentam o risco de lesão renal aguda. As consequências da disfunção de órgãos nem sempre se correlacionam com a quantidade de tecido destruído (p. ex., fibrilação ventricular pode ocorrer relativamente com pouca destruição tissular).

1. 1. Kroll MW, Luceri RM, Efimov IR, Calkins H: The electrophysiology of electrocution. Heart Rhythm O2 4(7):457-462, 2023. Publicado o dia 9 de junho de 2023. doi:10.1016/j.hroo.2023.06.004

2. 2. Wesner ML, Hickie J: Long-term sequelae of electrical injury. Can Fam Physician 59(9):935-939, 2013.

Todos os pacientes com lesão por queimadura elétrica devem receber profilaxia antitetânica.

Crianças com queimaduras dos lábios devem ser encaminhadas a um odontólogo pediátrico ou cirurgião de boca familiarizado com tais lesões.

A prioridade é interromper o contato entre o paciente e a corrente elétrica, frequentemente cortando a corrente (p. ex., por meio de um interruptor ou comutador de circuito, desconectando o dispositivo da fonte elétrica). Linhas de força de alta e baixa voltagens não são sempre fáceis de distinguir, particularmente em locais externos. ALERTA: para evitar choques, os socorristas não devem tentar soltar pessoas presas em linhas de transmissão de força (seja de alta ou baixa tensão) até a energia ser desligada.

Os pacientes são avaliados e reanimados simultaneamente. O choque, que pode ser resultado de trauma ou queimaduras maciças, deve ser tratado. As fórmulas padronizadas de reanimação volêmica em queimaduras, as quais são baseadas na extensão da queimadura da pele, subestimam a necessidade de líquidos nas queimaduras por eletricidade; portanto, tais fórmulas não são utilizadas. Em vez disso, os líquidos são titulados para manter um débito urinário adequado (aproximadamente 0,5 a 1,0 mL/kg/hora).

Os pacientes podem ter rabdomiólise com mioglobinúria, e é particularmente importante manter o débito urinário adequado, enquanto a alcalinização da urina pode ajudar a diminuir o risco de insuficiência renal. O desbridamento cirúrgico de grandes quantidades de tecido muscular pode auxiliar a diminuir a insuficiência renal por mioglobunúria.

Dor intensa decorrente de queimadura elétrica é tratada com titulação apropriada de opioides IV.

Todos os pacientes com queimaduras elétricas significativas devem ser enviados a uma unidade especializada em queimados.

Arritmias letais são incomuns em pacientes com ECG normal na avaliação inicial (1).

Contudo, indica-se o monitoramento cardíaco para qualquer um dos seguintes:

• Arritmias

• Dor torácica

• Qualquer indício de dano cardíaco

• Doenças cardiovasculares estruturais conhecidas (p. ex., cardiopatias congênitas)

Gestantes podem exigir internação para monitoramento e avaliação fetais devido a potencial lesão cardíaca fetal (2).

Os pacientes devem receber cuidados tópicos para queimaduras se necessário. A dor é tratada com anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) ou outros analgésicos.

Pacientes com sintomas mínimos ou nenhum sintoma, aqueles que têm lesão leve por queimadura ou nenhum achado no exame físico, não estão grávidas, não têm doenças cardiovasculares conhecidas e que tiveram apenas uma breve exposição à corrente doméstica geralmente não têm lesões internas ou externas agudas significativas que exigiria internação e podem receber alta.

1. 1. Bailey B, Gaudreault P, Thivierge RL: Cardiac monitoring of high-risk patients after an electrical injury: a prospective multicentre study [published correction appears in Emerg Med J 2007 Aug;24(8):605]. Emerg Med J 24(5):348-352, 2007. doi:10.1136/emj.2006.044677

2. 2. Caballero-Carvajal JA, Manrique-Hernández EF, Becerra-Ar C, et al: Secondary maternal-fetal consequences to electrical injury: A literature review. Taiwan J Obstet Gynecol 59(1):1-7, 2020. doi: 10.1016/j.tjog.2019.11.001