Tétano é uma intoxicação aguda provocada por uma neurotoxina produzida por Clostridium tetani. Os sintomas são espasmos tônicos intermitentes dos músculos voluntários. Os espasmos dos masseteres são responsáveis pelo nome trismo. O diagnóstico é clínico. O tratamento é feito com imunoglobulina humana para tétano e suporte intensivo.
(Ver também Visão geral das bactérias anaeróbias e Visão geral das infecções por clostrídios.)
Os bacilos do tétano formam esporos resistentes que podem ser encontrados no solo e nas fezes de animais, capazes de permanecer viáveis durante anos.
Em todo o mundo em 2019, estimou-se que o tétano causou 34.700 mortes, principalmente no sul da Ásia e na África Subsaariana (1), mas a doença é tão raramente relatada que esse número é apenas uma estimativa aproximada. De acordo com a Organização Mundial da Saúde, em 2015, cerca de 34.000 recém-nascidos morreram de tétano neonatal, uma redução de 96% desde 1988 (2). Essa redução foi atribuída ao aumento da imunização.
Nos Estados Unidos desde 1947, os casos notificados de tétano caíram mais de 95% e as mortes resultantes de tétano caíram mais de 99% (3). De 2009 a 2017, foram notificados 264 casos de tétano e 19 mortes resultantes de tétano. A distribuição etária dos casos foi de 23% entre as pessoas ≥ 65 anos, 64% entre as pessoas dos 20 aos 64 anos e 13% entre as pessoas < 20 anos, incluindo 3 casos de tétano neonatal; todas as mortes relacionadas com o tétano ocorreram em pessoas > 55 anos (4).
A incidência da doença está diretamente relacionada com o nível de imunização em uma população, atestando a efetividade dos esforços preventivos. Nos Estados Unidos, os níveis de imunidade tendem a ser menores nas faixas etárias mais avançadas.
Pacientes com queimaduras, ferimentos cirúrgicos, ou história de abuso de drogas injetáveis são especialmente propensos a desenvolver tétano. Porém, o tétano pode se seguir a ferimentos triviais ou até mesmo inaparentes. A infecção também pode comprometer o útero depois do parto (tétano materno) e o coto umbilical do recém-nascido (tétano neonatal) como resultado de um parto e um cuidado com o coto umbilical sem a higiene necessária. Diabetes e história de imunossupressão podem ser fatores de risco de tétano.
Referências gerais
1. Centers for Disease Control and Prevention: Why CDC is Working to Prevent Global Tetanus. Page last reviewed: 03/22/2022.
2. World Health Organization: Tetanus. 05/09/2018.
3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Tetanus: Surveillance. Page last reviewed: 03/07/2023.
4. Faulkner A, Tiwari T: Chapter 16: Tetanus. In Manual for the Surveillance of Vaccine-Preventable Diseases, edited by SW Roush, LM Baldy, MA Kirkconnell Hall. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Immunization and Respiratory Diseases. Page last reviewed: February 6, 2020.
Fisiopatologia do tétano
Esporos de C. tetani geralmente penetram nas feridas contaminadas. As manifestações do tétano são causadas por uma exotoxina (tetanospasmina) produzida quando as bactérias são lisadas. A toxina entra nas terminações nervosas periféricas, liga-se de modo irreversível, então percorre de maneira retrógrada ao longo dos axônios e através das sinapses e, finalmente, entra no sistema nervoso central. Como resultado, a liberação de transmissores inibidores das terminações nervosas é bloqueada, causando assim estímulo muscular sem oposição por acetilcolina e espasticidade tônica generalizada, geralmente com sobreposição de convulsões tônicas intermitentes. A desinibição dos neurônios autônomos e a perda de controle da liberação de catecolamina suprarrenal causam instabilidade autonômica e um estado hipersimpático. Uma vez ligada, a toxina não pode ser neutralizada.
Na maioria das vezes, o tétano é generalizado, acometendo os músculos esqueléticos ao longo do corpo. No entanto, às vezes, o tétano se localiza nos músculos perto da abertura de uma ferida.
Dicas e conselhos
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Sinais e sintomas do tétano
O período de incubação varia de 2 a 50 dias (média de 5 a 10 dias).
Os sintomas do tétano são
Contratura da mandíbula (mais frequente)
Dificuldade para engolir
Agitação
Irritabilidade
Rigidez de pescoço, braços, ou pernas
Arqueamento das costas (opistótono)
Cefaleia
Dor de garganta
Espasmos tônicos
Em seguida, o paciente tem dificuldade para abrir a mandíbula (trismo).
Espasmos
O espasmo de músculo facial produz uma expressão característica com um sorriso fixo e sobrancelhas elevadas (riso sardônico). Pode ocorrer rigidez ou espasmo abdominal, cervical e nos músculos das costas e, às vezes, opistótono—rigidez generalizada do corpo com arqueamento das costas e do pescoço. Espasmo de esfíncter provoca retenção urinária ou obstipação. A disfagia pode interferir na nutrição.
Espasmos tônicos generalizados de característica dolorosa, com sudorese profusa, são precipitados por distúrbios secundários, como uma corrente de ar, barulho, ou movimento. O estado mental geralmente é conservado, mas o coma pode se seguir aos espasmos repetidos. Durante os espasmos generalizados, o paciente não pode falar ou gritar por causa da rigidez da parede torácica ou de espasmo global. Raramente, espasmos sustentados provocam fraturas.
Espasmos também interferem na respiração, causando cianose ou asfixia fatal.
Instabilidade autonômica
A temperatura do paciente é moderadamente elevada, a menos que uma complicação, como pneumonia, esteja presente. As frequências respiratória e de pulso ficam aumentadas. Na maioria das vezes, os reflexos são exagerados. Pacientes com tétano prolongado podem manifestar um sistema nervoso simpático muito lábil e ativo, incluindo períodos de hipertensão, taquicardia e irritabilidade miocárdica.
Causas da morte
Insuficiência respiratória é a causa mais comum de morte. Espasmo de laringe e rigidez e espasmos da parede abdominal, do diafragma e de músculo da parede torácica provocam asfixia. Hipoxemia também pode induzir parada cardíaca e espasmo faríngeo, levando à aspiração de secreções orais com pneumonia subsequente, contribuindo para morte por hipoxemia. Embolia pulmonar também é possível. Mas a causa imediata de morte pode não ser aparente.
Tétano localizado
No tétano localizado, há espasticidade dos músculos próximo da entrada do ferimento, mas sem trismo; a espasticidade pode persistir por semanas.
O tétano cefálico, infecção tetânica do cérebro e dos pares cranianos, é uma forma de tétano localizada. É mais comum em crianças, nas quais pode ocorrer com otite média crônica ou como consequência de uma ferida na cabeça. Sua incidência é a maior na África e na Índia. Todos os pares cranianos podem estar envolvidos, especialmente o 7º. O tétano cefálico pode se tornar generalizado.
Tétano neonatal (tétano neonatal)
O tétano no recém-nascido muitas vezes é generalizado e fatal. Inicia-se com frequência no coto do cordão umbilical impropriamente limpo, em crianças nascidas de mães imunizadas de forma inadequada.
Seu início durante as primeiras 2 semanas de vida é caracterizado por rigidez, espasmos e diminuição da alimentação. Surdez bilateral pode ocorrer em recém-nascidos sobreviventes.
Diagnóstico do tétano
Avaliação clínica
Considerar o diagnóstico de tétano quando os pacientes apresentarem rigidez muscular ou espasmos repentinos e inexplicáveis, particularmente se tiverem história de lesões recentes ou fatores de risco de tétano.
O tétano pode ser confundido com meningoencefalite de origem bacteriana ou viral; mas a combinação a seguir sugere tétano:
Sensório intacto
Líquor normal
Espasmos musculares
Trismo deve ser diferenciado de abscesso peritonsilar ou de retrofaringe ou outra causa local. Fenotiazinas podem induzir rigidez semelhante ao tétano (p. ex., reação distônica, síndrome neuroléptica maligna).
O C. tetani pode, algumas vezes, ser cultivado a partir da lesão, mas a cultura não é sensível; somente 30% dos pacientes com tétano têm culturas positivas. Além disso, culturas falso-positivas podem ocorrer em pacientes sem tétano.
Tratamento de tétano
Tratamento de suporte, principalmente suporte respiratório
Desbridamento do ferimento
Antitoxina do tétano
Benzodiazepinas para espasmos musculares
Antibióticos
Às vezes, medicamentos para disfunção autonômica
O tratamento eixige a manutenção de uma ventilação adequada.
Outras intervenções são o uso precoce e apropriado de imunoglobulina humana antitetânica (IGHAT) para neutralizar as toxinas não fixadas; prevenção de mais produção de toxina; sedação; controle dos espasmos musculares e da hipertonicidade, equilíbrio hidreletrolítico e tratamento de infecções intercorrentes; e cuidados contínuos de enfermagem. Imunoglobulina IV (IgIV) contendo antitoxina tetânica pode ser utilizada se a IGHAT não estiver disponível.
Princípios gerais
O paciente deve ser mantido em um quarto silencioso. Vários princípios devem orientar todas as intervenções terapêuticas:
Evitar liberação adicional de toxinas por meio de desbridamento da ferida e administração de um antibiótico
Neutralizar a toxina não ligada fora do SNC com IGHAT.
Imunizar utilizando o toxoide tetânico, tomar cuidado para injetá-lo em um local diferente do corpo do que a antitoxina
Minimizar o efeito da toxina que já está no sistema nervoso central.
Cuidados com ferimentos
Como o tecido sujo ou morto promove o crescimento de C. tetani, é essencial o desbridamento imediato e completo, especialmente de ferimentos perfurantes profundos. Antibióticos não substituem o desbridamento e a imunização adequados, mas geralmente são administrados.
Antitoxina e toxoide
O benefício da antitoxina humana depende da quantidade de tetanospasmina que já está ligada à membrana sináptica — somente a toxina livre é neutralizada. Para adultos, uma única de dose IM de 500 unidades de IGHAT parece tão eficaz quanto doses mais altas que variam de 3.000 a 6.000 unidades, além de causar menos desconforto. Alguns médicos especialistas recomendam a infiltração de parte da dose localmente ao redor da ferida, mas sua eficácia não foi comprovada.
A antitoxina de origem animal é menos adequada, pois o nível de antitoxina do soro do paciente é variável e existe um risco considerável de doença de soro. Entretanto, se o soro equino precisar ser utilizado, a dose habitual é 50.000 unidades, IM ou IV. (ATENÇÃO: ver Teste cutâneo.)
Se necessário, injetar imunoglobulina ou antitoxina diretamente na lesão, mas essa aplicação não é tão importante quanto os cuidados com a ferida.
A infecção por tétano não confere imunidade; portanto, a menos que o histórico de vacinação indique a conclusão de uma série primária completa, os pacientes devem receber uma série completa de vacinação primária contra tétano utilizando um preparo adequado para a idade (ver Prevenção). Deve-se injetar a antitoxina e vacina em diferentes locais do corpo para evitar a neutralização da vacina.
Tratamento dos espasmos musculares
Os medicamentos são utilizados para controlar os espasmos.
As benzodiazepinas são o padrão de tratamento para o controle da rigidez e dos espasmos. Bloqueiam a recaptação de um neurotransmissor inibidor endógeno, o ácido gama-aminobutírico (GABA, do inglês Gamma-AminoButyric Acid), no receptor do GABAA.
Diazepam pode ajudar a controlar as convulsões, combater a rigidez de músculos e induzir a sedação. A dosagem varia e requer titulação meticulosa e observação cuidadosa.
Embora diazepam seja extensivamente utilizado, o midazolam é solúvel em água e preferido para terapia prolongada. O midazolam reduz o risco de acidose láctica do solvente propilenoglicol, requerido para diazepam e lorazepam, e reduz o risco de acúmulo de metabólitos de ação prolongada, que pode levar ao coma.
As benzodiazepinas não podem prevenir os espasmos, de modo que a respiração adequada pode requerer bloqueio neuromuscular com vecurônio ou outros agentes paralisantes e ventilação mecânica. Pancurônio é utilizado, mas pode piorar a instabilidade autonômica. Vecurônio é isento de efeitos adversos cardiovasculares, mas é de ação rápida. Agentes de longa duração (p. ex., pipecurônio e rocurônio) também funcionam, porém, nenhum estudo clínico randomizado comparativo foi realizado.
Baclofeno intratecal (um agonista do GABAA) é eficaz no tratamento de espasmos de reflexo, mas não tem nenhuma vantagem clara sobre as benzodiazepinas. Coma e depressão respiratória com necessidade de suporte ventilatório são efeitos adversos potenciais.
Dantroleno pode ser administrada inicialmente por infusão e, em seguida, por até 60 dias. Hepatotoxicidade e custo limitam seu uso.
Tratamento da disfunção autonômica
Amorfina pode ser administrada a cada 4 a 6 horas para controlar disfunção autonômica, especialmente cardiovascular; a dose diária total é de 20 a 180 mg.
Utilizar betabloqueadores para controlar os episódios de hipertensão e taquicardia, mas o uso de medicamentos de longa duração como o propranolol, não é recomendado. A parada cardíaca súbita é uma característica do tétano e os betabloqueadores podem aumentar este risco; entretanto, o esmolol, um betabloqueador de ação rápida, é utilizado com sucesso. Atropina IV foi utilizada em doses altas; o bloqueio do sistema nervoso parassimpático reduz acentuadamente a sudorese e a hipersecreção. Mortalidade mais baixa é relatada em pacientes tratados com clonidina, em comparação com aqueles tratados com terapêutica convencional.
O sulfato de magnésio administrado por infusão contínua IV em doses que mantêm os níveis séricos entre 4 a 8 mEq/L tem um efeito estabilizador, eliminando a estimulação da catecolamina (1). O reflexo tendíneo patelar é utilizado para avaliação de superdosagem. O suporte ventilatório deve estar disponível, pois o volume corrente pode estar prejudicado. Os níveis séricos de magnésio e a atividade elétrica cardíaca devem ser monitorados atentamente durante todo o período de infusão.
Outros medicamentos que podem ser úteis são
Piridoxina diminui a mortalidade em recém-nascidos
Ácido valproico, que bloqueia a GABA-aminotransferase, inibindo o catabolismo do GABA
Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA), que inibem a angiotensina II e reduzem a liberação de noradrenalina das terminações nervosas
Dexmedetomidina (potente agonista alfa 2 adrenérgico)
Adenosina, que reduz a liberação pré-sináptica da noradrenalina e antagoniza o efeito inotrópico das catecolaminas
Os corticoides não possuem benefício comprovado; seu uso não é recomendado.
Antibióticos
O papel da terapêutica antibiótica é menor, se comparado ao papel do desbridamento da ferida e de cuidados de suporte.
Metronidazol é o antibiótico recomendado.
Cuidados de suporte
Nos casos moderados ou graves, o paciente deve ser entubado. A ventilação mecânica é essencial quando o bloqueio neuromuscular é necessário para controlar espasmos musculares que prejudicam a respiração.
A hiperalimentação IV evita os efeitos nocivos da aspiração secundária à alimentação por sonda gástrica. Uma vez que a obstipação é comum, devem-se manter as fezes com características normais. Um tubo retal pode controlar a distensão. A cateterismo vesical é necessária se ocorrer retenção urinária.
Fisioterapia respiratória regular, com tosses forçadas, é essencial para prevenir pneumonia. Analgesia com opioides é, muitas vezes, necessária.
Referência sobre o tratamento
1. Thwaites CL, Yen LM, Cordon SM, et al: Effect of magnesium sulphate on urinary catecholamine excretion in severe tetanus. Anaesthesia 63(7):719–725, 2008. doi: 10.1111/j.1365-2044.2008.05476.x
Prognóstico do tétano
A taxa de letalidade dos pacientes com tétano varia muito entre os países ricos e pobres. Com o uso de cuidados de suporte modernos, incluindo ventilação mecânica, a maioria dos pacientes se recupera.
Neonatos e adultos não tratados têm alta taxa de mortalidade (1).
A mortalidade é maior nas idades extremas e em usuários de drogas injetáveis.
O prognóstico é pior se o período de incubação for curto e os sintomas progredirem rapidamente ou se houver atraso no tratamento. A evolução tende a ser mais leve quando não há nenhum foco demonstrável de infecção.
Referência sobre prognóstico
1. Centers for Disease Control and Prevention: Why CDC is Working to Prevent Global Tetanus. Acessado em 23 de abril de 2023.
Prevenção do tétano
A vacinação contra tétano é necessária para todos os lactentes, crianças, adolescentes e adultos.
Crianças recebem a vacina contra difteria/toxoide tetânico/coqueluche (DTaP) aos 2 meses, 4 meses, 6 meses, 15 a 18 meses, e 4 a 6 anos; devem receber um reforço contra tétano-difteria-coqueluche (Tdap) aos 11 a 12 anos, e toxoide tetânico com toxoide diftérico (Td) a cada 10 anos a partir de então. Aqueles de 7 a 18 anos que não foram totalmente vacinados devem receber uma dose de Tdap com doses adicionais de acordo com uma recuperação individualizada programada com base nas recomendações do CDC.
Adultos > 19 anos não imunizados recebem uma dose de Tdap assim que possível, seguida por Td ou Tdap a cada 10 anos.
Deve-se administrar Tdap às gestantes durante cada gestação, de preferência entre 27 e 36 semanas de gestação, independentemente de quando tenham sido vacinadas pela última vez; o feto pode desenvolver imunidade passiva a partir de vacinas administradas nesse momento da gestação.
Ver em Vacina contra difteria-coqueluche-tétano para informações adicionais, incluindo indicações, contraindicações e precauções, dosagem e administração e efeitos adversos.
Consulte Vacina contra tétano-difteria para obter informações adicionais, incluindo indicações, contraindicações e precauções, dosagem e administração e efeitos adversos.
Como o tétano não confere imunidade, deve-se vacinar os pacientes que se recuperaram de tétano clínico, a menos que concluíram uma séria primária completa.
Pacientes com uma ferida que apresenta maior risco de tétano devem receber profilaxia, dependendo do tipo de ferida e da história de vacinação; imunoglobulina tetânica também pode ser indicada (ver tabela Profilaxia antitetânica no tratamento de rotina de ferimentos).
Profilaxia para tétano no tratamento de rotina de ferimentos
História de toxoide tetânico adsorvido | Ferimentos menores limpos | Todos os outros ferimentos* | ||
|---|---|---|---|---|
DTPa, Tdap ou Td† | IGHAT‡ | DTPa, Tdap ou Td† | IGHAT‡ | |
Desconhecido ou < 3 doses | Sim | Não | Sim | Sim |
≥ 3 doses | Sim, se > 10 anos desde a última dose | Não | Sim, se ≥ 5 anos desde a última dose | Não |
* Para ferimentos como (mas não limitados a) aqueles contaminados com sujeira, fezes, terra, ou saliva; ferimentos perfurantes, lesões por esmagamento; avulsões; e ferimentos resultantes de projéteis, queimaduras e geladura. | ||||
† A DTPa é recomendada para crianças < 7 anos de idade. Pacientes ≥ 11 anos de idade que não receberam previamente uma dose de Tdap, devem receber uma única dose dessa vacina. Pacientes ≥ 7 anos de idade que não estão totalmente imunizados contra coqueluche, tétano ou difteria devem receber uma dose de Tdap para tratamento de feridas e como parte da série de reforço. | ||||
‡ Para adultos, IGHAT 500 unidades IM uma vez. Pessoas com infecção pelo HIV ou imunodeficiência grave que têm lesões contaminadas (como lesões leves) também devem receber TIG, independentemente de sua história de imunizações contra o tétano. | ||||
DTaP = toxoide diftérico e tetânico, coqueluche acelular (para crianças); dT = toxoide tetânico e diftérico adsorvidos; Tdap = toxoide tetânico e diftérico, coqueluche acelular; IGHAT = imunoglobulina tetânica (humana). | ||||
Adapted from Centers for Disease Control and Prevention: Wound management for tetanus prevention. Acessado em 5 de junho de 2023. | ||||
Pontos-chave
O tétano é causado por uma toxina produzida pela Clostridium tetani nas feridas contaminadas.
A toxina tetânica bloqueia a liberação de neurotransmissores inibitórios, causando rigidez muscular generalizada com espasmos intermitentes; convulsões e instabilidade autonômica podem ocorrer.
Evitar a liberação adicional de toxinas por meio de desbridamento da ferida e administração de um antibiótico (p. ex., metronidazol) e neutralizar a toxina não ligada com imunoglobulina tetânica humana.
Administrar benzodiazepinas IV para os espasmos musculares e utilizar bloqueio neuromuscular e ventilação mecânica conforme necessário em caso de insuficiência respiratória causada por espasmos musculares.
A mortalidade é alta em neonatos e adultos não tratados.
Evitar o tétano seguindo as recomendações de imunização de rotina.
