Clostrídios, principalmente Clostridium perfringens, são comuns em infecções intra-abdominais mistas decorrentes da ruptura de uma víscera ou de uma doença inflamatória pélvica. Os sintomas da infecção abdominal podem incluir febre, dor e sensibilidade; os sintomas da infecção pélvica podem incluir secreção fétida. O diagnóstico é por coloração de Gram e cultura. O tratamento é feito com penicilina e desbridamento cirúrgico.
(Ver também Visão geral das bactérias anaeróbias e Visão geral das infecções por clostrídios.)
Infecções por clostrídio no abdome e na pelve são graves e às vezes fatais.
Clostridium spp são os residentes comuns do trato gastrointestinal e estão presentes em muitas infecções abdominais, geralmente associadas a outros organismos entéricos. Clostrídios são muitas vezes os agentes primários de:
Colecistite enfisematosa
Gangrena gasosa do útero (que pode ocorrer após o parto e anteriormente era comum em pacientes que tiveram aborto séptico)
Algumas outras infecções do trato genital feminino (abcessos tubo-ovarianos, pélvicos e uterinos)
Infecção após perfuração no carcinoma de colo
Os microrganismos primários são C. perfringens e, no caso do carcinoma de colo, C. septicum. Clostrídios produzem exotoxinas (lecitinases, hemolisinas, colagenases, proteases e lipases) que podem causar necrose. A formação de gases é comum. A sepse por clostrídios pode causar anemia hemolítica porque a lecitinase (toxina alfa) rompe as membranas dos eritrócitos. Em caso de hemólise intensa, necrose muscular e coexistência de toxicidade pode ocorrer insuficiência renal aguda.
Sinais e sintomas
Os sintomas das infecções por clostrídios são semelhantes àqueles de outras infecções abdominais (p. ex., dor, febre, sensibilidade abdominal e aparência tóxica). As pacientes com infecção uterina podem ter corrimento vaginal sanguinolento com odor ativo e algumas vezes eliminação de ar pelo colo do útero. Raramente uma necrose tubular aguda se desenvolve.
Sepse
Sepse pode ser uma complicação das infecções clostridianas intra-abdominais ou uterinas. Os sintomas iniciais podem incluir febre, calafrios, vômitos, diarreia, dor abdominal, hipotensão, taquicardia, icterícia, cianose e oligúria.
Em 7 a 15% dos pacientes com sepse por C. perfringens ocorre hemólise intravascular maciça aguda. Esses pacientes têm icterícia e urina e soro tingidos de vermelho. Esferócitos, células fantasmas e, às vezes, C. perfringens podem ser vistos em um esfregaço de sangue corado. Hemoculturas são positivas para C. perfringens.
Sepse por clostrídio pode resultar em falência de múltiplos órgãos, que costuma ser fatal, muitas vezes nas primeiras 24 horas de internação.
Diagnóstico
Coloração de Gram e cultura
O diagnóstico precoce das infecções por clostrídios exige um alto grau de suspeita clínica. São indicadas colorações de Gram precoces e repetidas, bem como culturas do local, pus, lóquios e sangue. A coloração de Gram da secreção da ferida mostra bastonetes Gram-positivos; não há células polimorfonucleares devido à destruição pela alfa-toxina.
Como C. perfringens pode ser isolado ocasionalmente da vagina saudável e lóquios, as culturas não são específicas.
Radiografias podem mostrar a produção de gases locais (p. ex., na árvore biliar ou na parede da vesícula biliar, no útero, ou em outros locais).
Tratamento
Desbridamento cirúrgico
Altas doses de penicilina (ou carbapenéns, betalactâmicos com inibidores de betalactamases, metronidazol ou clindamicina)
O tratamento das infeções abdominais ou pélvicas por clostrídios é feito com desbridamento cirúrgico e penicilina G 5 milhões de unidades IV a cada 6 horas, durante pelo menos 1 semana. Alternativamente, utilizar carbapenéns, betalactâmicos com inibidores de betalactamases (p. ex., piperacilina/tazobactam), metronidazol ou clindamicina. A clindamicina costuma ser utilizada em combinação com a penicilina porque a clindamicina consegue suprimir a produção de toxinas. Quando há preocupação em relação a uma infecção anaeróbia polimicrobiana, utiliza-se um carbapenêmico ou uma combinação de betalactâmico/inibidor da betalactamase. A remoção do órgão (p. ex., histerectomia) pode ser necessária e vital se o desbridamento for insuficiente.
Caso haja desenvolvimento de necrose tubular aguda, a diálise se faz necessária.
A utilidade do tratamento com oxigênio hiperbárico não foi comprovada.
Pontos-chave
As infecções intra-abdominais ou pélvicas por clostrídios são graves e algumas vezes fatais.
Como ocorre em outras infecções abdominais, as infecções abdominais por clostrídios causam dor, febre, dor à palpação abdominal e os pacientes têm uma aparência toxêmica.
As pacientes com infecção uterina por clostrídios podem ter corrimento vaginal sanguinolento com odor ativo e algumas vezes eliminação de ar pelo colo do útero.
O diagnóstico precoce da infecção por clostrídios exige alto índice de suspeita clínica e coloração precoce e repetida de Gram e culturas das amostras do local e das amostras de pus, lóquios e sangue.
Tratar com desbridamento cirúrgico e altas doses de penicilina ou outros antibióticos (carbapenéns, betalactâmicos com inibidores de betalactamases, metronidazol e clindamicina).
