Nos deslocamentos do ombro (glenoumerais), a cabeça do úmero se separa da fossa glenoide; o deslocamento é quase sempre anterior.
Os deslocamentos do ombro representam cerca de metade das principais luxações articulares.
O deslocamento do ombro pode ser
Anterior
Posterior
Inferior
(Ver Visão geral dos deslocamentos.)
Luxações anteriores do ombro
As luxações do ombro são anteriores em mais de 95% dos paciente; o mecanismo é abdução e rotação externa do úmero. Lesões associadas podem incluir
Lesões do plexo braquial
Ruptura do manguito rotador (particularmente em pacientes idosos)
Fratura da tuberosidade maior
Lesão do nervo axilar
A instabilidade do ombro e, portanto, o deslocamento recorrente, são comuns nos pacientes > 30 anos.
O acrômio é proeminente, e o cotovelo é ligeiramente deslocado para o lado na abdução. A cabeça do úmero é deslocada anterior e inferiormente e não pode ser palpada na sua posição usual. Os pacientes não conseguem mover o membro superior. Podem ter deficits motores e sensoriais (p. ex., se o nervo axilar for comprometido, diminuição da sensibilidade ao longo do deltoide).
Diagnóstico dos deslocamentos anteriores do ombro
Radiografias anteroposteriores e axilares verdadeiras
By permission of the publisher. From Jacobs P: Current Orthopedic Diagnosis and Treatment. Editado por JD Heckman, RC Schenck e A Agarwal. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
As radiografias anteroposterior (AP) e axilar verdadeiras são diagnósticas nas luxações anteriores, mostrando a cabeça do úmero fora da fossa glenoide.
Tratamento das luxações anteriores do ombro
Normalmente, redução fechada
Em geral, o tratamento das luxações anteriores do ombro consiste na redução fechada com anestesia local (injeção intra-articular) ou sedação durante o procedimento (ver também Visão geral das técnicas de redução da luxação de ombro). Técnicas comumente utilizadas de redução incluem
Rotação externa (p. ex., técnica de Hennepin)
Manipulação escapular
Técnica de Cunningham (massagem)
Técnica de Davos (autorredução)
Técnica de Stimson (pesos suspensos)
Técnica RCS (rápida, confiável e segura)
Em geral, muitas técnicas (p. ex., de Hennepin, manipulação escapular, de Cunningham ou RCS) podem ser aplicadas sem sedação, mas exigem tempo para que os músculos afetados pelo espasmo relaxem de forma adequada; os pacientes precisam ser capazes de concentrar-se no relaxamento.
Todas as técnicas são boas para deslocamentos do ombro. A posição do paciente na apresentação, se possível, é um fator ao escolher uma técnica. Também deve-se levar em consideração:
Se não é possível abduzir o membro superior do paciente, a técnica de Cunningham ou rotação externa não deve ser utilizada porque as duas manobras dependem da adução do membro superior.
Se a abdução manter o membro superior do paciente fixo, deve-se utilizar a técnica RCS, técnica de Stimson ou manipulação.
Se o membro superior do paciente estiver deslocado inferiormente, deve-se utilizar a tração-contra tração.
Se a paciente estiver grávida e não puder deitar-se em decúbito ventral, a técnica de Stimson não deve ser utilizada.
Após a redução, a articulação é imediatamente imobilizada com tala e tipoia (ver figura Tipoia e faixa). Em pacientes > 40 anos, tipoia e faixa por 5 a 7 dias e incentivar a amplitude de movimento precoce para ajudar a prevenir complicações (p. ex., ombro congelado).
Tipoia e bandagem
Pode-se utilizar a técnica de tração-contratração para reduzir as luxações anteriores do ombro (ver figura Técnica de tração-contratração para reduzir luxações anteriores do ombro). Para esse procedimento, o paciente deita-se em uma maca cujas rodas são travadas. Um assistente puxa um lençol dobrado, envolto no peito do paciente. Um segundo assistente puxa o membro afetado para baixo e lateralmente a 45°. Após o úmero ser deslocado, uma tração lateral leve na parte superior do úmero pode ser necessária. (Ver também Como reduzir luxações anteriores do ombro utilizando tração-contratração.)
Técnica de tração-contratração para reduzir luxações anteriores do ombro
O paciente deita-se em uma maca cujas rodas são travadas. Um assistente puxa um lençol dobrado, envolto no peito do paciente. Um segundo assistente puxa o membro afetado para baixo e lateralmente a 45°. Após o úmero ser deslocado, uma tração lateral leve na parte superior do úmero pode ser necessária. |
Pode-se aplicar a técnica de Hennepin (rotação externa) com o paciente sentado ou em decúbito dorsal (ver figura Técnica de tração-contratração para reduzir luxações anteriores do ombro). O membro superior deslocado é aduzido com o cotovelo mantido em 90°. O membro superior é então lentamente rodado para fora (p. ex., por mais de 5 a 10 minutos) até o desaparecimento dos espasmos musculares. A redução comumente ocorre em 70 a 110° da rotação externa. Essa técnica é eficaz em cerca de 80 a 90% dos casos. (Ver também Como reduzir luxações anteriores do ombro utilizando o método RCS.)
Técnica de Hennepin para reduzir luxações anteriores do ombro
O médico faz a adução do membro superior deslocado com o cotovelo mantido em 90°. O membro superior é então lentamente rodado para fora (p. ex., por mais de 5 a 10 minutos) até o desaparecimento dos espasmos musculares. A redução comumente ocorre em 70 a 110° da rotação externa. |
Pode-se fazer a manipulação da escápula com o paciente em posição vertical ou em decúbito ventral. O médico flexiona o cotovelo do paciente em 90° lentamente e roda o membro superior para fora. Um auxiliar traciona delicadamente o membro superior. O médico, em seguida, mobiliza a escápula de modo que a ponta inferior se mova medialmente na direção da coluna vertebral. Manipulação da escápula pode ser utilizada com outras técnicas (p. ex., técnica de Stimson). (Ver também Como reduzir luxações anteriores do ombro utilizando manipulação da escápula.)
A técnica de Cunningham envolve a massagem dos músculos ao redor da articulação glenoumeral com o paciente sentado. O médico faz o seguinte:
Senta-se diante do paciente, um pouco para o lado
Coloca-se a mão do paciente no ombro do médico, mantendo o cotovelo do paciente flexionado e aduzido
Coloca a mão do médico na depressão da dobra do cotovelo do paciente (fossa cubital) e mantém o membro superior deslocado em posição
Massageia o bíceps, a porção medial do deltoide e o trapézio para relaxar o espasmo muscular
Instrui o paciente a tentar relaxar, em vez de ficar tenso se sentir que o ombro está se movendo (o relaxamento é crucial para a redução utilizando essa técnica)
Instrui o paciente a sentar de frente (sem se curvar para frente ou para o lado) e jogar os ombros para trás, tentando fazer com que os membros superiores das escápulas direita e esquerda se toquem
O ombro desliza de volta ao local em poucos minutos.
A técnica de Davos (autorredução) é uma técnica controlada pelo paciente utilizada para reduzir os deslocamentos anteriores; deve-se utilizá-la sem sedação durante o procedimento (1). O paciente senta com o joelho ipsolateral flexionado e os cotovelos próximos à coxa. As mãos são entrelaçadas na frente do membro inferior e unidas e em relação à tíbia proximal com um elástico para que o paciente não tenha de se concentrar em manter a posição correta para a manobra e possa relaxar os músculos. O médico senta-se no pé do paciente e o instrui a inclinar a cabeça para trás (extensão cervical) e encolher os ombros. Estender o pescoço exerce tração constante sobre o ombro deslocado. Assim, os pacientes podem utilizar o próprio peso para reduzir o deslocamento. (Ver também Como reduzir luxações anteriores do ombro utilizando a técnica de Davos.)
A técnica de Stimson (também chamada técnica de pesos pendentes) é aplicada com menor frequência. Esta técnica é aplicada com o paciente em decúbito ventral com o membro superior comprometido pendurado para fora do leito. Os pesos são presos ao punho do paciente. Após cerca de 30 minutos, o espasmo muscular normalmente relaxa o suficiente de modo a permitir a redução da cabeça do úmero. Depois que o paciente estiver em decúbito ventral, a sedação consciente não é recomendada. Essa posição pode ser muito desconfortável para as gestantes e os pacientes muito obesos. Esta técnica também pode ser utilizada com manipulação da escápula; o médico manipula a escápula com o paciente em decúbito ventral. Essa abordagem diminui o tempo necessário para a redução do ombro. (Ver também Como reduzir luxações anteriores do ombro utilizando a técnica de Stimson.)
A técnica RCS costuma ser aplicada sem sedação (2). O paciente deita-se em decúbito dorsal com o cotovelo estendido e o antebraço em rotação neutra. O médico aplica tração e lentamente abduz o membro superior, movendo-o verticalmente em 5 cm acima e abaixo do plano horizontal em um padrão oscilatório a uma taxa de 2 ou 3 ciclos completos por segundo. Esse movimento ajuda a relaxar o músculo. Depois que o membro superior é abduzido a 90°, a palma da mão do paciente é levantada, o membro superior é girado externamente e as oscilações verticais são mantidas à medida que o membro superior é continuamente abduzido. Em geral, a redução ocorre com abdução em 120°. (Ver também Como reduzir luxações anteriores do ombro utilizando o método RCS.)
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Referências sobre o tratamento
1. Stafylakis D, Abrassart S, Hoffmeyer P: Reducing a shoulder dislocation without sweating: The Davos technique and its results: Evaluation of a nontraumatic, safe, and simple technique for reducing anterior shoulder dislocations. J Emerg Med 50 (4):656–659, 2016. doi: 10.1016/j.jemermed.2016.01.020
2. Sayegh FE, Kenanidis EI, Papavasiliou KA, et al: Reduction of acute anterior dislocations: A prospective randomized study comparing a new technique with the Hippocratic and Kocher methods. J Bone Joint Surg Am 91 (12): 2775–2782, 2009. https://doi.org/10.2106/JBJS.H.01434
Pontos-chave
A maioria dos deslocamentos do ombro é anterior; o acrômio é proeminente e o cotovelo é mantido ligeiramente para fora do lado em abdução.
Diagnosticar com base em radiografias anteroposterior e axilar verdadeiras, que mostram a cabeça do úmero fora da fossa glenoide (uma radiografia em incidência em Y é útil para diagnosticar um deslocamento posterior).
Reduzir utilizando uma técnica baseada parcialmente na posição do paciente na apresentação; também deve-se considerar outros fatores.
Algumas técnicas requerem sedação, e outras (p. ex., de Hennepin, manipulação da escápula, de Cunningham, RCS) muitas vezes podem ser aplicadas sem sedação, mas exigem tempo para que os músculos afetados relaxem adequadamente.
Após a redução, imobilizar imediatamente a articulação com tala e faixas.
Luxações posteriores de ombro
Ocasionalmente, as luxações são posteriores — uma lesão comumente não percebida (ver tabela Exame para algumas lesões que comumente passam despercebidas). É classicamente causada por convulsões, choque elétrico ou terapia eletroconvulsiva feita sem relaxantes musculares.
Dicas e conselhos
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A deformidade pode não ser evidente. O membro superior é mantido em adução e rotação interna. Normalmente, quando o cotovelo está fletido, a rotação externa passiva é impossível. Se essa rotação é impossível, deve-se fazer radiografia anteroposterior (AP) do ombro. Se a radiografia não mostrar nenhuma fratura ou deslocamento evidente, deve-se considerar deslocamento posterior do ombro. Uma dica para o diagnóstico na incidência AP é o sinal de lâmpada ou de cone de sorvete; a cabeça do úmero encontra-se em rotação interna e os tubérculos não se projetam lateralmente, fazendo a cabeça do úmero parecer redonda.
Lesões ósseas ocorrem em cerca de 65% das luxações posteriores (1).
A incidência axilar em Y ou transescapular é diagnóstica. Um deslocamento posterior não pode ser excluído sem uma incidência em Y.
Na imagem à esquerda (incidência anteroposterior), rotaciona-se a cabeça do úmero internamente, resultando no sinal de lâmpada ou cone de sorvete (projeções das tuberosidades maiores e menores do úmero não são vistas), o que sugere deslocamento posterior. Na imagem à direita (incidência em Y), a cabeça do úmero está posterior à fossa glenoide, a qual demonstra deslocamento posterior.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
Na incidência em Y, as linhas traçadas ao longo do corpo do acrômio (seta azul), do coracoide (seta preta) e da escápula (seta vermelha) fazem interseção no centro da fossa glenoide. Nessa radiografia, a cabeça do úmero está fora e posterior à fossa glenoide, sugerindo deslocamento posterior.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
Na imagem à esquerda (incidência anteroposterior), rotaciona-se a cabeça do úmero internamente, resultando no sinal de lâmpada ou cone de sorvete (projeções das tuberosidades maiores e menores do úmero não são vistas), o que sugere deslocamento posterior. Na imagem à direita (incidência em Y), a cabeça do úmero está posterior à fossa glenoide, a qual demonstra deslocamento posterior.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
Na incidência em Y, as linhas traçadas ao longo do corpo do acrômio (seta azul), do coracoide (seta preta) e da escápula (seta vermelha) fazem interseção no centro da fossa glenoide. Nessa radiografia, a cabeça do úmero está fora e posterior à fossa glenoide, sugerindo deslocamento posterior.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
A redução costuma ser possível utilizando tração longitudinal (como na técnica de tração-contratração). (Ver também Como reduzir luxações posteriores do ombro.)
Referência
1. Rouleau DM, Hebert-Davies J: Incidence of associated injury in posterior shoulder dislocation: systematic review of the literature. J Orthop Trauma 26(4):246-51, 2012. doi: 10.1097/BOT.0b013e3182243909
Luxações inferiores do ombro
Os deslocamentos inferiores (luxatio erecta) são raros e costumam ser clinicamente evidentes; os pacientes mantêm o membro superior sobre a cabeça (isto é, em abdução de quase 180°), geralmente com o antebraço apoiado na cabeça. O membro superior encontra-se encurtado; a cabeça do úmero costuma poder ser palpada na axila. Há ruptura da cápsula articular, e o manguito rotador pode estar roto. A artéria braquial é lesada em < 5% dos casos. Costuma haver lesão do nervo axilar ou de algum outro nervo, mas os deficits geralmente se resolvem após a redução.
As radiografias são diagnósticas.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
A redução é feita utilizando tração-contratração do membro superior em abdução. Em geral, a redução fechada é bem-sucedida a menos que haja deformidade em botão (a cabeça do úmero fica presa na ruptura da cápsula inferior); nesses casos, é necessária a redução aberta.
