A hipotermia é a temperatura central do corpo < 35° C. Os sintomas progridem de calafrios e letargia à confusão, coma e morte. O tratamento para hipotermia leve é o reaquecimento passivo, utilizando um ambiente quente e cobertores isolantes. A hipotermia grave requer reaquecimento ativo tanto da superfície corporal (por exemplo, com sistemas de aquecimento por ar forçado e fontes radiantes) quanto internamente (p. ex., por inalação de ar aquecido, infusão e lavagem com fluidos aquecidos, e reaquecimento extracorpóreo do sangue).
Recursos do assunto
(Ver também Visão geral de doenças por frio.)
A hipotermia primária é amplamente subnotificada e pode ser classificada como acidental (mais comum), homicida ou suicida. A hipotermia secundária, decorrente de condições médicas subjacentes, pode ser sub-reconhecida e tem um efeito significativo sobre o risco de mortalidade em doenças cardiovasculares e neurológicas.
Etiologia da hipotermia
A hipotermia ocorre quando a perda de calor do corpo excede sua produção. Embora seja mais comum durante clima frio ou imersão em água fria, pode ocorrer em climas quentes quando as pessoas ficam imóveis em uma superfície fria (p. ex., quando estão intoxicadas) ou após imersão muito prolongada na água com temperatura de 20 a 24° C. Roupas molhadas e vento frio aumentam o risco de hipotermia.
Perda de consciência, imobilidade, ou ambas (p. ex., trauma, hipoglicemia, convulsões, choque, intoxicação por álcool ou drogas) são fatores predisponentes comuns. O risco é maior para idosos e pessoas muito jovens:
Idosos costumam ter diminuição da sensação térmica e comprometimento da mobilidade e comunicação e, assim, tendem a permanecer em um ambiente excessivamente frio. Tais danos associados à diminuição do tecido subcutâneo contribuem para causar hipotermia no idoso — às vezes dentro de casa, em quartos frios.
Os muito jovens, por sua vez, têm similarmente mobilidade e comunicação diminuídas e maior relação da área superfície/massa, o que aumenta a perda de calor.
Fisiopatologia da hipotermia
A hipotermia torna lenta todas as funções fisiológicas, incluindo sistemas respiratório e cardiovascular, condução nervosa, acuidade mental, tempo de reação neuromuscular e taxa metabólica. A termorregulação cessa abaixo de aproximadamente 30° C; o corpo necessita de fonte externa de calor para se reaquecer.
Disfunção de células renais e diminuição dos níveis de vasopressina (ADH) causam a produção de grandes volumes de urina diluída (diurese fria). Diurese e escoamento de líquidos nos tecidos intersticiais causam hipovolemia. Vasoconstrição, que ocorre com hipotermia, pode mascarar a hipovolemia, a qual se manifesta como choque súbito por parada cardíaca durante o reaquecimento (colapso do reaquecimento), quando os vasos periféricos se dilatam.
A imersão em água fria pode desencadear o reflexo do mergulho, que envolve apneia, bradicardia e aumento da resistência vascular periférica; o sangue é desviado para órgãos essenciais (p. ex., coração, cérebro). O reflexo é mais pronunciado em crianças pequenas e auxilia a protegê-las. Também, a hipotermia por imersão total em água próxima do congelamento pode proteger o cérebro contra hipóxia diminuindo a demanda metabólica. Esta diminuição provavelmente explica a sobrevivência ocasional após longa parada cardíaca por hipotermia extrema.
Sinais e sintomas da hipotermia
No início, há tremores intensos, porém eles diminuem gradualmente, o que favorece uma queda mais acentuada da temperatura corporal. A disfunção do sistema nervoso central progride assim que a temperatura corporal diminui; as pessoas não sentem o frio. Letargia e inépcia são seguidas por confusão, irritabilidade, às vezes alucinações e, finalmente, coma. As pupilas não reagem. Respiração e pulsação diminuem e, finalmente, cessam. No início, bradicardia sinusal é seguida por fibrilação atrial lenta; o ritmo final é fibrilação ventricular ou assistolia.
Diagnóstico da hipotermia
Medida da temperatura retal
Considerar intoxicação, mixedema, sepse, hipoglicemia e trauma
O diagnóstico é feito medindo a temperatura central, não a oral, utilizando um termômetro eletrônico. As medidas retal e do esôfago são mais precisas.
Os limiares de temperatura para classificar a gravidade da hipotermia variam. As diretrizes de prática clínica da Wilderness Medical Society utilizam os seguintes (1):
Leve: 32 a 35°C
Moderada: 28 a 32°C
Grave: < 28 °C
Exames laboratoriais incluem hemograma completo, glicemia (também, mensuração à beira do leito), eletrólitos, nitrogênio da ureia sanguínea, creatinina e hemogasometria. A hemogasometria não é exata para baixas temperaturas. Um eletrocardiograma (ECG) pode mostrar ondas J (Osborn) (ver figura ECG anormal mostrando ondas J [Osborn] (V4)) e prolongamento do intervalo (PR, QRS, QT).
Se a causa da hipotermia não for clara, os testes para detectar os fatores contribuintes incluem medição do nível sérico de álcool, TSH, tiroxina livre e cortisol, bem como rastreamento para outras exposições (i.e., certos medicamentos e substâncias como toxinas ou drogas ilícitas). Sepse e trauma oculto do crânio ou esqueleto devem ser observados. O hipoadrenalismo e o hipotireoidismo (como mixedema) podem contribuir para a hipotermia e são frequentemente desconhecidos, sem história de intolerância ao frio, pele seca, artralgias ou lassidão. A falha em reaquecer é uma pista. O mixedema caracteristicamente prolonga mais a fase de relaxamento do que a fase de contração do reflexo do tornozelo.
ECG anormal mostrando ondas J (V4) (Osborn)
A onda J (Osborn) é visível como uma protuberância na junção do complexo QRS e segmento ST. Programas de computador não conseguem diferenciar de modo confiável alterações da forma de onda J da corrente da lesão miocárdica. |
Referência sobre diagnóstico
1. Dow J, Giesbrecht GG, Danzl DF, et al. Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Out-of-Hospital Evaluation and Treatment of Accidental Hypothermia: 2019 Update. Wilderness Environ Med. 30(4S):S47-S69, 2019. doi: 10.1016/j.wem.2019.10.002
Tratamento da hipotermia
Secagem e isolamento
Reanimação hídrica
Reaquecimento ativo, a menos que a hipotermia seja leve, acidental e sem complicações
A primeira prioridade é prevenir mais perda de calor, removendo roupas úmidas e isolando os pacientes. Medidas subsequentes dependem de quão grave é a hipotermia e da presença de instabilidade cardiovascular. O retorno dos pacientes para temperatura normal é menos urgente na hipotermia leve que na hipertermia grave. Para pacientes estáveis, elevar a temperatura central em 1° C/hora é aceitável.
Reanimação hídrica é essencial porque os pacientes são tipicamente hipovolêmicos. Administra-se 500 cc a 2 L de soro fisiológico a 0,9% (20 mL/kg para crianças) IV; se possível, a solução é aquecida a 40 a 42° C. Se for necessário manter a perfusão, administra-se a solução por mais tempo.
Dicas e conselhos
|
Reaquecimento passivo
Na hipotermia leve (temperatura de 32 a 35° C) com termorregulação intacta (indicada por tremores) (1), envolver o paciente em cobertores aquecidos e fornecer líquidos quentes para beber são medidas adequadas.
Reaquecimento ativo
O reaquecimento ativo é necessário se os pacientes tiver qualquer um dos seguintes:
Temperatura < 32° C
Instabilidade cardiovascular
Insuficiência hormonal (como hipoadrenalismo ou hipotireoidismo)
Hipotermia secundária a trauma
Hipotermia secundária a toxinas
Doenças predisponentes
Na hipotermia moderada, a temperatura do corpo é mais quente na extremidade do intervalo (28 a 32° C) (1), e o reaquecimento externo pode ser utilizado em locais aquecidos. É melhor aplicar calor externo ao tórax porque o aquecimento dos membros pode aumentar as demandas metabólicas em um sistema cardiovascular deprimido.
Para hipotermia grave (temperaturas corporais << 28° °C) (1), é necessário reaquecimento central, particularmente para aqueles com pressão arterial baixa ou parada cardíaca.
As opções de reaquecimento central incluem
Inalação
Infusão IV
Lavagem
Oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO)
Fornecer oxigênio aquecido (40 a 45° C) e umidificado por meio de máscara facial ou tubo endotraqueal elimina a perda respiratória de calor e pode acrescentar 1 a 2° C/hora à velocidade de reaquecimento.
Cristaloides ou sangue venosos devem ser aquecidos entre 40 e 42° C, especialmente na reposição maciça de volume.
Lavagem torácica fechada com 2 drenos de toracostomia (ver Como fazer toracostomia por tubo e catéter) é muito eficaz nos casos graves. O lavado peritoneal com dialisado aquecido entre 40 e 45° C utilizando 2 catéteres com sucção de drenagem, é especialmente útil para os pacientes gravemente hipotérmicos com rabdomiólise, ingestão de toxinas ou alterações eletrolíticas. A lavagem aquecida da bexiga ou do trato gastrointestinal transfere apenas uma quantidade mínima de calor.
Vários tipos de suporte de vida extracorpóreo podem ser opções, incluindo hemodiálise, oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) venovenosa (V-V) ou venoarterial (V-A) contínua e circulação extracorpórea. Essas medidas requerem um protocolo predeterminado aplicado por especialistas. Embora sejam intuitivamente atraentes e heroicas, essas medições não estão disponíveis de rotina, e não são comumente utilizadas em alguns hospitais.
Reanimação cardiopulmonar (RCP)
Espera-se que ocorra hipotensão e bradicardia quando a temperatura central é baixa. Se esses sintomas são decorrentes exclusivamente de hipotermia, eles não precisam ser tratados agressivamente.
Entubação endotraqueal após a oxigenação, quando necessário, deve ser feito delicadamente para evitar precipitar arritmia cardíaca sem perfusão.
A reanimação cardiorrespiratória deve ser mantida se os pacientes tiverem um ritmo com perfusão, a menos que a parada cardíaca real seja confirmada pela ausência de movimento cardíaco na ultrassonografia cardíaca à beira do leito. Tratar com reposição de líquidos e reaquecimento ativo. Não fazer compressões torácicas, porque
O pulso pode voltar rapidamente com o reaquecimento
Compressões torácicas podem converter o ritmo com perfusão em um ritmo sem perfusão
Pacientes com um ritmo sem perfusão (fibrilação ventricular ou assistolia) devem receber RCP. São feitas compressões torácicas e entubação endotraqueal. A desfibrilação é difícil se a temperatura corporal estiver baixa; pode-se fazer uma tentativa de ajuste de energia máxima para o desfibrilador (200 J para bifásico e 360 J para monofásico); mas, se ineficaz, tentativas adicionais são geralmente adiadas até a temperatura alcançar > 30° C.
Em geral, só se administram medicamentos cardiológicos de suporte avançado à vida (p. ex., antiarrítmicos, vasopressores, inotrópicos) depois de a temperatura alcançar > 30° C. Baixas doses de dopamina (1 a 5 mcg/kg/min) ou infusão de outras catecolaminas costumam ser reservadas para os pacientes com hipotensão desproporcionalmente grave e que não respondem à reanimação com volume, nem ao reaquecimento (2).
O suporte avançado à vida deve ser mantido até a temperatura alcançar 32° C, a menos que haja lesões ou alterações obviamente letais. A hiperpotassemia grave (> 12 mEq/L [12 mmol/L]) durante a reanimação normalmente indica evolução para um resultado letal e pode orientar as decisões para interromper os esforços de reanimação (2).
Referências sobre o tratamento
1. Musi ME, Sheets A, Zafren K, et al. Clinical staging of accidental hypothermia: The Revised Swiss System: Clinical staging of accidental hypothermia: The Revised Swiss System: Recommendation of the International Commission for Mountain Emergency Medicine (ICAR MedCom). Resuscitation. 162:182, 2021. doi: 10.1016/j.resuscitation.2021.02.038
2. Lott C, Truhlar A, Alfonzo A, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation. 2021. 161:152
Prognóstico da hipotermia
Pacientes que estiveram imersos em água congelada por 1 hora ou (raramente) mais foram reaquecidos com sucesso e sem lesão cerebral permanente (ver Afogamento: prognóstico), mesmo que a temperatura central tenha sido muito baixa ou quando as pupilas não reagiam mais. O resultado é difícil de prever e não pode ser fundamentado na Escala de Coma de Glasgow.
Os marcadores de prognóstico grave incluem:
Evidências de lise celular (potassemia > 12 mEq/L [12 mmol/L])
Trombose intravascular (fibrinogênio < 50 mg/dL [1,47 micromol/L])
Ritmo cardíaco sem perfusão (fibrilação ventricular ou assistolia)
Para determinados graus e duração da hipotermia, crianças têm mais probabilidade da recuperação que adultos.
Pontos-chave
Medir a temperatura central no reto ou esôfago com termômetro ou sonda eletrônica.
Acima de cerca de 32° C, isolamento com cobertores aquecidos e líquidos quentes para beber são tratamento adequado.
Abaixo de 32° C, deve-se proceder ao reaquecimento ativo, geralmente utilizando caixas com ar quente forçado, oxigênio aquecido e umidificado, hidratação venosa aquecida e, algumas vezes, lavagem aquecida ou métodos extracorpóreos (p. ex., derivação cardiopulmonar, hemodiálise).
Em temperaturas mais baixas, os pacientes são hipovolêmicos e exigem reanimação volêmica.
A RCP não deve ser feita se há ritmo de perfusão.
Ao fazer RCP em pacientes sem ritmo de perfusão, a desfibrilação é postergada (após uma única tentativa inicial) até a temperatura alcançar cerca de 30° C.
Em geral, medicamentos cardíacos de suporte avançado de vida só são administrados depois que a temperatura alcançar cerca de 30° C.
