A cada 4 anos, o US Department of Health and Human Services (HHS) atualiza seu plano estratégico e define sua missão e objetivos. O plano estratégico do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos (HHS) para 2022 a 2026 consiste nos 5 objetivos a seguir (1):
Objetivo estratégico 1: proteger e fortalecer o acesso equitativo a cuidados de saúde financeiramente viáveis e de alta qualidade
Objetivo estratégico 2: salvaguardar e melhorar os desfechos e as condições de saúde norte-americanas e globais
Objetivo estratégico 3: fortalecer o bem-estar social, a equidade e a resiliência econômica
Objetivo estratégico 4: restaurar a confiança e acelerar os avanços em ciências e pesquisas para todos
Objetivo estratégico 5: avançar no gerenciamento estratégico para construir confiança, transparência e responsabilização
O Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), em seguida, atualiza seu plano estratégico com base no plano estratégico do HHS e define sua agenda de qualidade para os próximos 5 a 10 anos. O plano estratégico atual do CMS consiste nos seguintes pilares (2):
Equidade avançada
Expandir o acesso
Envolver os parceiros
Impulsionar a inovação
Proteger os programas
Promover excelência
Profissionais que prestam cuidados a idosos devem estar cientes de todos esses objetivos e pilares e incorporá-los em sua abordagem ao atendimento geriátrico. O objetivo universal é melhorar a experiência do paciente e fornecer atendimento de alta qualidade, seguro, centrado no paciente que tenha uma boa relação custo-benefício. É essencial abordar as disparidades de saúde e avançar na equidade de saúde.
O envolvimento com pacientes e familiares de modo a torná-los parceiros no cuidado leva a um cuidado centrado na pessoa mais significativo e a planos de prevenção e tratamento mais eficazes com melhores desfechos. Os médicos precisam coordenar os cuidados entre as várias instituições que atendem os pacientes e estabelecer uma comunicação eficaz com outros médicos, bem como com os pacientes e seus familiares. Além disso, os geriatras precisam trabalhar com as comunidades para criar e implementar as melhores práticas que incorporem estratégias de prevenção com o objetivo de manter os pacientes e as populações mais saudáveis. Por fim, profissionais e equipe de saúde, acadêmicos e pesquisadores devem trabalhar com os formuladores de políticas para tornar os cuidados de saúde mais equitativos e acessíveis.
Como os idosos tendem a apresentar múltiplas doenças crônicas e também podem ter problemas sociais, cognitivos ou funcionais, a necessidade deles de assistência de saúde é maior e utilizam uma quantidade significativamente desproporcional de recursos ligados aos atendimentos de saúde:
Os Estados Unidos gastaram US$ 22.356 em média por adulto idoso para tratamento de saúde em 2020, o que é 5 vezes mais do que para crianças e 2,5 vezes mais do que para adultos mais jovens (3).
Os gastos do Medicare aumentaram 5,9% para US$ 944,3 bilhões em 2022, o que corresponde a 21% de todos os gastos nacionais em saúde (3).
Pessoas com 65 anos ou mais têm o maior uso per capita dos departamentos de emergência (538,3 consultas por 1.000 habitantes) (4).
Em 2013, 50% dos beneficiários tradicionais do Medicare com 65 anos de idade ou mais gastaram 14% ou mais de sua renda total em despesas com saúde, com um ônus ainda maior para aqueles com mais de 85 anos; até 2030, projeta-se que 42% dos beneficiários tradicionais do Medicare irão gastar pelo menos 20% de sua renda total em custos com despesas relacionadas à saúde (5).
Entre os idosos, 88% tomam pelo menos um fármaco prescrito e 36% tomam 5 ou mais fármacos prescritos, cujo custo cria dificuldades financeiras para muitos idosos (6, 7).
Por causas das várias doenças crônicas que os idosos apresentam, é muito provável que procurem vários profissionais de saúde e migrem de uma instituição de cuidados de saúde para outra. Portanto, a prestação consistente e integrada de cuidados por instituições específicas, algumas vezes denominadas estabelecimentos de cuidados continuados, é particularmente importante para o paciente idoso. A comunicação entre os médicos de cuidados primários, especialistas, outros profissionais de saúde, pacientes e seus familiares, particularmente quando os pacientes são transferidos entre instituições, é fundamental para garantir que os pacientes recebam cuidados apropriados em todos os estabelecimentos. Prontuários médicos eletrônicos podem ajudar a facilitar a comunicação.
Ambientes de cuidados de saúde
Os cuidados podem ser prestados em:
Consultório médico: as razões mais comuns para as visitas são problemas crônicos rotineiros, diagnóstico e tratamento de problemas agudos e crônicos, promoção de saúde e prevenção de doenças e avaliação pré e pós-cirúrgica. O Medicare paga uma consulta anual de bem-estar para idosos inscritos no Medicare Part B por mais de 12 meses (ver em Medicare Coverage os limites e as exceções). A consulta anual foca na identificação de áreas de risco, prevenção de doenças e incapacidades, rastreamento à procura de comprometimento cognitivo e elaboração de um plano de prevenção.
Domicílio do paciente: usa-se com mais frequência a assistência domiciliar após a alta hospitalar, mas a hospitalização não é um pré-requisito. Além disso, um pequeno, mas crescente, número de profissionais de saúde prestam cuidados para problemas agudos e crônicos e, às vezes, para a assistência terminal no domicílio do paciente.
Instituições de cuidados prolongados: essas instituições incluem instituições de vida assistida, instituições de internamento e cuidados, instituições de enfermagem especializada, e residências comunitárias para idosos. A magnitude dos cuidados requeridos pelo paciente em uma determinada instituição de longa permanência dependerá, em parte, de seus desejos e necessidades, assim como da capacidade da família em atender às necessidades do paciente. Como a tendência de estadias hospitalares é por períodos mais curtos, algumas unidades de cuidados de longa duração também prestam cuidados pós-agudos (p. ex., reabilitação e serviços de enfermagem especializados de alto nível) anteriormente realizados durante a hospitalização.
Instituições de cuidados diários: essas instituições prestam serviços médicos, de reabilitação, cognitivo e sociais por algumas horas ao dia e em vários dias da semana.
Hospitais: pacientes idosos devem ser hospitalizados somente se estiverem gravemente enfermos. A hospitalização por si só representa risco para pacientes idosos devido ao confinamento, imobilidade, exames diagnósticos e exposição a organismos infecciosos. Alguns hospitais desenvolveram programas que prestam serviços de nível hospitalar no ambiente domiciliar. Esses programas são particularmente úteis para pacientes que exigem terapias a longo prazo que precisam ser administradas por enfermeiros licenciados e podem reduzir o risco de doenças adquiridas em hospitais, como algumas infecções e delirium.
Hospitais de cuidados agudos de longa permanência: essas instituições oferecem recuperação e cuidados de reabilitação prolongados de nível hospitalar para pacientes com lesões graves e condições clinicamente complexas (p. ex., acidente vascular encefálico grave, trauma grave, múltiplos problemas agudos e crônicos) (8). Essas instituições são para pacientes nos quais espera-se que melhorem e voltem para casa, mas precisam de um período de tempo mais longo. A sobrevivência de longo prazo é possível depois de ventilação mecânica prolongada (9).
Hóspice: hóspices fornecem cuidados paliativos ao paciente terminal. O objetivo é aliviar os sintomas e manter a pessoa confortável em vez de curar uma determinada doença. O programa de hóspice pode ser prestado em casa, por uma enfermeira domiciliar, ou em uma unidade hospitalar.
De modo geral, devem ser utilizados os níveis mais baixo e mínimo restritivos de cuidados adequados às necessidades do paciente. Essa abordagem conserva os recursos financeiros e ajuda a preservar a independência e o funcionamento do paciente.
Equipes geriátricas interdisciplinares
As equipes geriátricas interdisciplinares consistem em profissionais de diferentes áreas que prestam cuidados coordenados e integrados aos objetivos estabelecidos coletivamente e recursos e responsabilidades compartilhadas. Entre outros modelos, o modelo Geriatric Interprofessional Team Transformation for Primary Care foi desenvolvido para fornecer um atendimento otimizado a idosos na atenção primária e mostrou melhorar os resultados para pacientes idosos por meio de treinamento sistemático da equipe nas práticas de cuidados primários (10).
Nem todos os indivíduos idosos necessitam de uma equipe interdisciplinar geriátrica formal. No entanto, se o paciente mostrar necessidades médicas, psicológicas e sociais complexas, tais equipes são mais eficazes na avaliação de suas necessidades e na criação de um plano de cuidados efetivos do que os profissionais que trabalham isoladamente. Se os cuidados interdisciplinares não estão disponíveis, uma alternativa é o tratamento por um geriatra ou enfermeiro geriátrico ou médico generalista com experiência e interesse em medicina geriátrica.
As equipes interdisciplinares visam assegurar que
Os pacientes se deslocam com segurança e facilidade entre um ambiente de cuidados e outro e entre um médico e outro
O médico mais qualificado presta os cuidados para cada problema
Os cuidados não são duplicados
Os cuidados são abrangentes
Para criar, monitorar ou revisar o plano de cuidados, as equipes interdisciplinares devem se comunicar de maneira aberta, livre e regular. Os membros do núcleo da equipe devem colaborar, com confiança e respeito em relação às contribuições dos demais, e coordenar o plano de cuidados (p. ex., delegando, compartilhando a responsabilidade, articulando a implementação). Os membros da equipe podem trabalhar juntos no mesmo local, tornando a comunicação informal e rápida. Entretanto, com o maior uso da tecnologia (isto é, celulares, computadores, internet, telessaúde), não é incomum que os membros da equipe trabalhem em locais diferentes e usem várias tecnologias para melhorar a comunicação.
Tipicamente, uma equipe inclui médicos, enfermeiros, assistentes médicos, farmacêuticos, assistentes sociais, psicólogos e, às vezes, dentistas, nutricionistas, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estudioso da ética ou profissionais especializados em programas de hóspice. Os membros da equipe devem ter conhecimento de medicina geriátrica, familiaridade com o paciente, dedicação ao processo da equipe e habilidades de boa comunicação.
Para funcionar com eficiência, as equipes necessitam de uma estrutura formal. As equipes devem desenvolver uma visão compartilhada dos cuidados, identificar objetivos centrados no paciente e estabelecer prazos para atingir os objetivos, agendar reuniões regulares (para discutir a estrutura, processos e comunicação da equipe) e monitorar continuamente o progresso (adotando medidas de melhoria da qualidade).
Em geral, a liderança da equipe deve ser alternada, dependendo das necessidades do paciente; é o fornecedor principal dos registros de cuidados do progresso do paciente. Por exemplo, se a principal consideração é a condição médica do paciente, o médico ou profissional de enfermagem conduzirá a reunião e apresentará o paciente e os membros da família à equipe. O médico, profissional de enfermagem e o assistente do médico costumam trabalhar em conjunto determina as condições médicas que o paciente apresenta (incluindo diagnósticos diferenciais) e explica como essas condições afetam os cuidados. Se o paciente e os familiares precisarem de ajuda para coordenar os cuidados, o assistente social pode ser o mais bem-informado e, portanto, assumir a liderança da equipe. Paralelamente, se houver problemas de medicação, o farmacêutico pode ser a melhor pessoa para liderar a equipe. Por outro lado, se a principal preocupação está relacionada aos cuidados de enfermagem, como tratamento de feridas, então o enfermeiro deve assumir o comando.
As informações da equipe são incorporadas aos pedidos médicos. O médico ou um dos membros da equipe de assistência deve escrever os pedidos em consonância com o processo da equipe e discutir as decisões da equipe com o paciente, membros da família e cuidadores.
Se uma equipe interdisciplinar formalmente estruturada não estiver disponível ou prática, pode ser utilizada uma equipe virtual. Essas equipes geralmente são lideradas pelo médico de cuidados primários, mas podem ser organizadas e administradas por uma enfermeira com experiência avançada, um coordenador de cuidados ou um gestor de casos. A equipe virtual utiliza informações tecnológicas (p. ex., dispositivos portáteis, e-mail, videoconferência e teleconferência) para se comunicar e colaborar com os membros da equipe na comunidade ou com um sistema de cuidados de saúde.
Participação do paciente, membro familiar e cuidador
As equipes de cuidados de saúde devem procurar prestar cuidados centrados na pessoa, o que significa que os profissionais de saúde estão altamente focados nas preferências, necessidades e valores do paciente. Os princípios chave do atendimento centrado no paciente incluem respeitar as preferências do paciente, coordenar os cuidados, fornecer informações e instruções ao paciente e às famílias, envolver familiares e amigos, e proporcionar conforto físico e suporte emocional (11).
Os membros da equipe de profissionais de saúde devem tratar os pacientes e cuidadores como membros ativos da equipe das seguintes maneiras:
Os pacientes e cuidadores devem participar dos encontros da equipe, quando apropriado.
Deve-se perguntar aos pacientes sobre suas preferências e objetivos de cuidados e tomar a iniciativa de ajudar a equipe a estabelecer os objetivos (p. ex., diretivas antecipadas, assistência terminal, nível de dor).
Os pacientes e cuidadores devem participar das discussões sobre o tratamento farmacológico, reabilitação, planos nutricionais e outras terapias, e esses tratamentos e planos devem estar alinhados com as preferências do paciente.
Equipes de profissionais de saúde devem respeitar as ideias e preferências dos pacientes e cuidadores (p. ex., se os pacientes não tomam determinado medicamento ou alteram certos hábitos alimentares, os cuidados podem ser modificados correspondentemente).
Os pacientes e os médicos devem se comunicar honestamente para prevenir que os pacientes deixem de dar uma opinião e concordem com todas as sugestões. Pacientes com deficiência cognitiva comprometida devem ser incluídos na tomada de decisão, desde que os profissionais ajustem a comunicação a um nível em que os pacientes possam entender (12). A capacidade de tomar decisões sobre cuidados de saúde é específica a cada decisão em particular; pacientes que não são capazes de tomar decisões sobre questões complexas ainda podem ser capazes de tomar decisões sobre questões menos complicadas.
Os cuidadores, incluindo os membros da família, podem auxiliar na identificação de expectativas reais e irreais, de acordo com os hábitos e estilo de vida do paciente. Os cuidadores também devem indicar o tipo de apoio que podem oferecer.
Referências
1. U.S. Department of Health & Human Services (HHS): Strategic Plan FY 2022–2026. Acessado em maio de 2024.
2. Center for Medicare and Medicaid Services (CMS): CMS Strategic Plan. Acessado em maio de 2024.
3. Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS): National Health Expenditures by Age Group (2022). Acessado em maio de 2024.
4. Moore BJ, Stocks C, Owens PL: Trends in emergency department visits, 2006–2014. HCUP Statistical Brief #227. Agency for Healthcare Research and Quality, 2017.
5. Cubanski J, Neuman T, Damico A, et al: Medicare beneficiaries’ out-of-pocket health care spending as a share of income now and projections for the future. Kaiser Family Foundation, 2018.
6. Qato DM, Wilder J, Schumm LP, et al: Changes in prescription and over-the-counter medication and dietary supplement use among older adults in the United States, 2005 vs 2011. JAMA Intern Med 176(4):473–482, 2016. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.8581
7. Olson AW, Schommer JC, Mott DA, Adekunle O, Brown LM: Financial hardship from purchasing prescription drugs among older adults in the United States before, during, and after the Medicare Part D "Donut Hole": Findings from 1998, 2001, 2015, and 2021. J Manag Care Spec Pharm. 2022;28(5):508-517. doi:10.18553/jmcp.2022.28.5.508
8. Le Danseur M: Stroke Rehabilitation. Crit Care Nurs Clin North Am. 2020;32(1):97-108. doi:10.1016/j.cnc.2019.11.004
9. Jubran A, Grant BJB, Duffner LA, et al: Long-Term Outcome after Prolonged Mechanical Ventilation. A Long-Term Acute-Care Hospital Study. Am J Respir Crit Care Med. 2019;199(12):1508-1516. doi:10.1164/rccm.201806-1131OC
10. Flaherty E, O'Connor S, Steltenpohl CN, Preiss M, et al: Geriatric Interprofessional Team Transformation for Primary Care overview. J Am Geriatr Soc 2024;72 Suppl 2:S4-S12. doi:10.1111/jgs.18637
11. Cutler S, Morecroft C, Carey P, Kennedy T: Are interprofessional healthcare teams meeting patient expectations? An exploration of the perceptions of patients and informal caregivers. J Interprof Care 2019;33(1):66-75. doi:10.1080/13561820.2018.1514373
12. Dörfler E, Kulnik ST: Despite communication and cognitive impairment - person-centred goal-setting after stroke: a qualitative study. Disabil Rehabil. 2020;42(25):3628-3637. doi:10.1080/09638288.2019.1604821
