クローン病

クローン病を確定できる特異的な臨床検査はありませんが、血液検査では、貧血、白血球数の異常増加、血液中のタンパク質であるアルブミンの減少、また赤血球沈降速度の亢進やC反応性タンパクの濃度上昇など、炎症を示す他の徴候がみられることがあります。肝臓の検査を行うこともあります。

下痢がみられる場合は、ある種の腸管感染症を否定するために、便のサンプルを採取することがあります。

腹部に重度の痛みや圧痛がある場合は、しばしば腹部のCT検査やMRI検査が行われます。CTやMRI検査では、閉塞、膿瘍、瘻孔、その他の可能性のある腹部炎症の原因（虫垂炎など）が明らかになることがあります。

期間を置いて症状が再発した人は、上部消化管造影検査（バリウムという液体状の造影剤を飲んだ後に胃と小腸のX線撮影を行う検査）や下部消化管造影検査（バリウムを肛門から大腸に注入した後にX線撮影を行う検査）を受けることがあります。新しい検査法として、CT小腸造影検査やMR小腸造影検査などがあります。小腸を調べることができる別の方法として、ビデオカプセル内視鏡検査もあります。

痛みがほとんどなく、主な症状が下痢の人は、大腸内視鏡検査（観察用の柔軟な管状の機器を用いた大腸の検査）と生検（組織サンプルを採取して顕微鏡で調べること）を受けます。大腸内視鏡検査では、クローン病が小腸のみに生じている場合は、大腸内視鏡を結腸全体に通し、炎症が最もよく生じる小腸の最後の部分まで進めないかぎり、病気を発見できません。

クローン病における潰瘍

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この写真には、クローン病によって生じた腸の小さな潰瘍（矢印）が写っています。

Photo courtesy of Drs.Aaron E.Walfish and Rafael A.Ching Companioni.

けいれん痛と下痢は、ロペラミドや腹部のけいれんを止める薬を服用（理想的には食事前に服用）することで軽減する可能性があります。メチルセルロースやオオバコ製剤も、便が硬くなることで肛門の刺激を防ぐのに役立つことがあります。再発中や腸閉塞が置きている場合には、繊維質の摂取を控える必要があります。

基本的な健康維持対策、特に予防接種とがんのスクリーニングが重要です。

この種の薬は、けいれん痛と下痢を緩和できることがあり、ジフェノキシレート（diphenoxylate）、ロペラミド、脱臭アヘンチンキ、コデインなどがあります。いずれも経口薬で、できれば食前に服用します。

アミノサリチル酸系薬剤は、炎症性腸疾患によって生じた炎症の治療に用いられる薬剤です。サラゾスルファピリジンとその関連薬剤（メサラジン、オルサラジン［olsalazine］、バルサラジド［balsalazide］など）は、アミノサリチル酸系の薬剤です。これらの薬は、症状が起こったときにそれを抑え、炎症（特に大腸の炎症）を軽減することができます。これらの薬は一般的には経口で投与します。メサラジンは坐薬や浣腸としても利用できます。アミノサリチル酸系薬剤は、重症の再発の緩和にはあまり効果がありません。

入院患者では、メチルプレドニゾロンなどのコルチコステロイドを静脈から投与すると、発熱と下痢が劇的に軽減し、腹痛と圧痛が緩和され、食欲と健康感が改善することがあります。しかし、コルチコステロイドを長期間使用すると、副作用が起こります（ see sidebar コルチコステロイドの使用法と副作用）。通常は、突然の再発による重い炎症と症状を緩和するために最初に高用量を服用します。その後用量を減らし、できるだけ早期に薬の投与を中止します。

別のコルチコステロイドのブデソニドは、副作用がプレドニゾン（日本ではプレドニゾロン）より少ないものの、プレドニゾン（日本ではプレドニゾロン）ほど迅速に効果を発揮しないことがあり、通常は6カ月後以降の再発を予防できません。ブデソニドの投与方法には、経口投与と注腸があります。

経口のコルチコステロイドと同様に、浣腸やフォーム剤（ヒドロコルチゾンなど）で使用するコルチコステロイドの用量も減らしていき、徐々に投与を中止します。

症状が重くなった場合は、入院して、コルチコステロイドの静脈内投与を受けます。

コルチコステロイドを使用するすべての人に対して、医師はビタミンDとカルシウムのサプリメントを処方します。

アザチオプリンとメルカプトプリンは、免疫系の活動を弱める薬剤です。これらは他の薬が効かないクローン病に対して効果があり、特に長期間の寛解（かんかい、症状がない期間）を保つのに効果的です。免疫調節薬は全身状態を大きく改善し、コルチコステロイドの必要量を減らし、瘻孔が治ることもよくあります。しかし、免疫調節薬では効果が現れるまでに1～3カ月を要することがあり、重篤な副作用が起こる可能性もあります。

アザチオプリンとメルカプトプリンの主な副作用は、吐き気、嘔吐、全身のだるさ（けん怠感）です。医師は、アレルギー反応、骨髄機能の抑制（定期的な白血球数の測定でモニタリング）、膵臓の炎症（膵炎）、ときに肝臓の異常など、他の副作用がないか患者を注意深くモニタリングします。これらの薬を使用する人では、リンパ腫（白血球のがん）や、ある種の皮膚がん（定期的な皮膚の診察でモニタリング）の発生リスクが高まります。

アザチオプリンとメルカプトプリンを代謝する酵素の1つに異常がないか調べたり、代謝物の濃度を直接測定したりする血液検査が、しばしば薬の用量が安全かつ効果的かどうかを確かめるのに役立ちます。

メトトレキサートは、1週間に1回注射または経口で投与されるもので、コルチコステロイドやアザチオプリン、メルカプトプリンが効かなかったり、これらの薬の使用に耐えられない場合にしばしば有益です。副作用としては、吐き気、嘔吐、脱毛、肝臓の異常、腎不全などのほか、まれに肺の異常もみられます。白血球数の減少も起こることがあるため、メトトレキサートを使用している人は感染症にかかりやすくなります。メトトレキサートには催奇形性（胎児に対して危険）があるため、妊娠中には使用されません。メトトレキサートを使用している人は男女とも、女性パートナーに子宮内避妊器具（IUD）、避妊用インプラント、経口避妊薬などの効果的な避妊法を確実に使用させるべきです。コンドーム、殺精子剤、ペッサリー、子宮頸管キャップ、周期的な禁欲など、あまり有効性が高くない避妊法は使用すべきではありません。メトトレキサートの副作用を軽減するために葉酸が処方されます。

シクロスポリンは注射で高用量が投与されます。シクロスポリンはクローン病による瘻孔の治癒を助ける可能性がありますが、腎臓の異常、感染症、けいれん発作などの副作用があるため、長期間安全に使用することはできません。

タクロリムスは経口投与されます。この薬剤はクローン病による瘻孔の治癒を助ける可能性があります。副作用はシクロスポリンのものと同様です。

インフリキシマブは、腫瘍壊死因子に対するモノクローナル抗体に由来する薬（腫瘍壊死因子阻害薬またはTNF阻害薬と呼ばれます）で、免疫系の作用を変える薬の1つです。インフリキシマブは静脈からの一連の点滴で投与されます。この薬は、他の薬が効かなかった中等症から重症のクローン病の治療、瘻孔のある患者の治療、病状管理が難しい場合の治療に対する効果の維持のために使えます。

インフリキシマブによって起こる副作用としては、すでに起きていてコントロールされていない細菌感染症の悪化、結核やB型肝炎の再活性化、ある種のがんのリスク上昇などがあります。点滴中に発熱、悪寒、吐き気、頭痛、かゆみ、発疹などの反応（インフュージョンリアクション）が起こる場合もあります。インフリキシマブ（またはアダリムマブやセルトリズマブなど他のTNF阻害薬）による治療を開始する前には、結核とB型肝炎ウイルスの感染がないか調べる検査を受ける必要があります。

アダリムマブはインフリキシマブに関連した薬で、これも免疫系の調節を目的としています。アダリムマブは皮下組織への一連の注射（皮下注射）で投与されるため、インフリキシマブのような静脈から投与される薬で起こるインフュージョンリアクションが生じることはありません。アダリムマブは、インフリキシマブに耐えられなかったり、インフリキシマブが効かなくなった患者で特に役立ちます。注射部位に痛みやかゆみが生じることがあります。

セルトリズマブは月1回の皮下注射で投与されます。この薬は、インフリキシマブやアダリムマブと同様の仕組みで作用し、副作用も同じものが生じます。

ベドリズマブとナタリズマブは、中等症から重症のクローン病患者でTNF阻害薬や他の免疫調節薬が効かなかった場合や、患者がそれらの薬剤に耐えられない場合のための薬剤です。これらの薬が引き起こす最も重篤な副作用は感染症です。ナタリズマブは、進行性多巣性白質脳症（PML）という死に至る脳の感染症のリスクを高めるため、現在のところ制限された使用プログラムでしか使用できません。ベドリズマブは、ナタリズマブと同じ種類の薬剤であるため、理論上PMLのリスクがあります。

ウステキヌマブは、別の種類の生物学的製剤で、初回は静脈から投与し、その後は8週間毎に皮下注射で投与します。副作用としては、注射部位反応（痛み、発赤、腫れ）、かぜのような症状、悪寒、頭痛などがあります。

多くの種類の細菌に対して効果的な抗菌薬がよく処方されます。メトロニダゾールは、肛門周囲の膿瘍や瘻孔の治療に最もよく使用される抗菌薬です。メトロニダゾールは下痢や腹部のけいれん痛など、クローン病の非感染性の症状を軽減するのにも役立つことがあります。しかし、長期間使用すると神経に損傷が起こり、腕や脚の皮膚にチクチクする感覚が生じます。この副作用は、通常は使用を中止すると止まりますが、使用を中止するとクローン病が再発することがよくあります。

メトロニダゾールの使用中はアルコール飲料やプロピレングリコールを含む製品の摂取を控える必要があり、メトロニダゾールによる治療の完了後も少なくとも3日間は、これらの物質の摂取を控える必要があります。

シプロフロキサシンやレボフロキサシンなど一部の抗菌薬がメトロニダゾールの代用として、またはメトロニダゾールと併用して用いられることがあります。非吸収性抗菌薬のリファキシミンも活動性のクローン病の治療に用いられることがあります。

体内に元から存在し、体によい細菌の増殖を促す細菌もいます（プロバイオティクス）。乳酸桿菌（にゅうさんかんきん）（典型的にはヨーグルトに含まれる）のようなプロバイオティクスを毎日摂取すると、回腸嚢炎（かいちょうのうえん）（結腸や直腸を手術で切除した際にできた貯蔵部の炎症）の予防に効果的な可能性があります。

特定の食事が炎症性腸疾患の改善に役立ったと主張する人もいますが、臨床試験で食事法が効果的だったという報告はありません。小児では、特に夜間に経管栄養により投与した場合、食事療法をしない場合と比べて成長が促される可能性があります。ときには高濃度の栄養素を静脈から投与し、クローン病に典型的な栄養素の吸収不足を補います。

クローン病の患者の多くで、病態のある時期のいずれかの時点で手術が必要になります。腸が閉塞したり、膿瘍や瘻孔が治癒しない場合は、手術が必要になります。腸の患部を切除すると永久的に症状が改善されますが、クローン病が治癒するわけではありません。残った腸を再接合した部分にクローン病が再発する傾向がありますが、いくつかの薬物療法を手術後に開始すると、この傾向が抑制されます。

最終的には、半数近くの人に再手術が必要になります。そのため、手術を行うのは、特定の合併症がある場合と、薬物治療が不成功に終わったために手術が必要になった場合に限られます。それでも、手術を受けた患者の大部分が、手術前よりも生活の質が改善したと考えています。

喫煙は再発のリスクを高めるため、特に女性では、禁煙が推奨されます。

重症の場合は、体液の量を回復させて維持するために、入院して輸液（静脈からの水分補給）を行うことがあります。大量の下血がみられる場合は、輸血が必要になることがあります。慢性の貧血がある場合、鉄のサプリメントの経口または静脈内投与が必要になることがあります。

症状が軽度から中等度の人では、一般的にはメサラジンが最初に選択すべき薬剤です。メサラジンの代わりに抗菌薬を使用したり、メサラジンが有用ではない場合に抗菌薬を使用したりする医師もいます。

症状が中等度から重度の人では、短期間、コルチコステロイド（プレドニゾン［日本ではプレドニゾロン］やブデソニドなど）が経口投与または静脈内投与されます。

コルチコステロイドが有用でない場合は、他のアザチオプリン、メルカプトプリン、メトトレキサート、インフリキシマブ、アダリムマブ、セルトリズマブ、ベドリズマブ、ウステキヌマブなどの薬が投与されます。これらの薬を併用することもあります。これらの薬がほとんどの人で役に立ちます。

閉塞がみられる場合は、経鼻胃管（けいびいかん）吸引と輸液を行います。経鼻胃管吸引では、チューブを鼻から胃または小腸まで入れて吸引を行うことで、腹部の腫れ（膨隆）を軽減できます。

症状が突然現れたり、膿瘍が認められる場合は、病院で輸液と抗菌薬の静脈内投与を受けます。医師は、手術で膿瘍から排膿したり、皮膚から針を刺して膿を吸い出したりします。

肛門周辺の瘻孔（肛門周囲瘻孔）がみられる場合は、メトロニダゾールやシプロフロキサシンを使用します。これらの薬の効果が3～4週間でみられない場合は、アザチオプリン、メルカプトプリン、または生物学的製剤を使用することがあります。シクロスポリンが代替薬ですが、治療後にしばしば瘻孔が再発します。タクロリムスはクローン病による瘻孔の治癒を助ける可能性があります。瘻孔の再発を予防するために、根治手術が必要になることもあります。

症状の再発を予防するため（すなわち寛解を維持するため）、アミノサリチル酸系薬剤または生物学的製剤だけで寛解が得られた場合には、これらの薬剤の使用を継続することができます。アザチオプリン、メルカプトプリン、メトトレキサート、インフリキシマブ、アダリムマブ、セルトリズマブ、ベドリズマブ、またはウステキヌマブなどの薬を組み合わせた治療を受けた場合、寛解を維持するためには、これらの薬剤の使用を継続する必要があります。コルチコステロイドによる治療を受けている場合は、用量を徐々に減らします。寛解を維持するために、ここで挙げた薬剤の併用が必要になることがあります。

寛解期間中は、医師が患者の症状をモニタリングし、血液検査を行います。定期的なX線検査や大腸内視鏡検査を行う必要はありません（クローン病の状態が7～8年間以上続いている場合は除く）。