L'embolia gassosa arteriosa è un evento potenzialmente catastrofico che si verifica quando bolle di gas entrano o si formano, nei vasi arteriosi e impediscono il flusso sanguigno, causando un'ischemia d'organo. L'embolia gassosa arteriosa può causare ischemia al livello del sistema nervoso centrale con una rapida perdita di conoscenza, altre manifestazioni del sistema nervoso centrale o entrambi; essa può anche avere effetti su altri organi. La diagnosi è clinica e non richiede conferma mediante imaging. Il trattamento consiste nell'ossigeno al 100% e nella ricompressione il prima possibile.
(Vedi anche Panoramica sugli infortuni subacquei.)
Emboli gassosi possono entrare nella circolazione arteriosa in uno dei seguenti modi:
Dalla rottura degli alveoli dopo barotrauma polmonare
Entrando nella circolazione arteriosa determinando una malattia da decompressione grave
Entrando nel circolo venoso (embolia gassosa venosa) tramite uno shunt destra/sinistra (forame ovale pervio, difetto del setto interatriale) o eludendo la capacità di filtrazione dei polmoni
Anche un'embolia gassosa venosa può causare manifestazioni cliniche molto serie (p. es., ictus) in presenza di shunt destra/sinistra. L'embolia gassosa venosa che non penetra nella circolazione arteriosa è meno grave, sebbene alti livelli di embolia gassosa venosa possano causare un edema polmonare, conosciuto come chokes (malattia da decompressione respiratoria).
Anche se l'embolia cerebrale è considerata il sintomo più serio, l'embolia gassosa arteriosa può causare ischemie significative in altri organi (p. es., midollo spinale, cuore, pelle, reni, milza, tratto gastrointestinale).
Una trombosi venosa profonda e un'embolia polmonare possono complicare l'immobilizzazione dovuta all'embolia gassosa.
Sintomatologia dell'embolia gassosa arteriosa
I sintomi si manifestano alcuni minuti dopo l'emersione e possono comprendere alterazione dello stato mentale, emiparesi, deficit focali motori o sensitivi, epilessia, perdita di conoscenza, apnea e shock; può seguire il decesso. Possono presentarsi segni di barotrauma polmonare o di malattia da decompressione di tipo II.
Dall'embolia gassosa arteriosa possono manifestarsi altri sintomi a carico di uno dei seguenti apparati:
Arterie coronarie (p. es., aritmie, infarto del miocardio, arresto cardiaco)
Pelle (p. es., marezzatura cianotica della pelle, pallore focale della lingua)
Reni (p. es., ematuria, proteinuria, insufficienza renale)
Consigli ed errori da evitare
|
Diagnosi di embolia gassosa arteriosa
Valutazione clinica
Raramente, conferma con diagnostica per immagini
La diagnosi è principalmente clinica. Un forte sospetto diagnostico è d'obbligo quando il sub perde conoscenza durante o immediatamente dopo l'emersione. La conferma della diagnosi è difficoltosa perché l'aria può essere riassorbita dall'arteria colpita prima dell'esecuzione del test. Inoltre, l'imaging si deve utilizzare solo se la diagnosi non è chiara, perché l'imaging può ritardare il trattamento. Tuttavia, le tecniche di imaging che possono sostenere la diagnosi (ciascuna con limitata sensibilità e che pertanto non devono essere utilizzate per escludere la diagnosi) sono le seguenti:
Ecocardiografia (mostrando presenza di bolle nelle camere cardiache)
TC del torace (che mostra lesioni polmonari focali o emorragia)
TC cerebrale (che mostra gas intravascolare e edema diffuso), sebbene il gas arterioso visibile sia presente in modo incoerente e la sua assenza non escluda l'embolia gassosa arteriosa
TC addominale (che mostra gas all'interno dei vasi mesenterici o della vena porta)
La valutazione deve comprendere anche la valutazione di altre potenziali cause di perdita di coscienza, tra cui l'avvelenamento da monossido di carbonio da inquinamento del gas respiratorio. A volte la malattia da decompressione può causare una sintomatologia simile (per un confronto delle peculiarità, vedi tabella Differenze tra embolia gassosa e malattia da decompressione).
Poiché la malattia da decompressione o l'embolia gassosa arteriosa possono essere complicate da una trombosi venosa profonda e da una tromboembolia polmonare, deve essere considerata un'ecografia periodica delle vene degli arti inferiori.
Differenze tra embolia gassosa e malattia da decompressione
Caratteristica | Embolia gassosa | Malattia da decompressione |
|---|---|---|
Sintomatologia | Frequente: stato di incoscienza, frequentemente con convulsioni (qualsiasi subacqueo che perde conoscenza poco dopo essere riemerso deve essere trattato come affetto da embolia arteriosa gassosa e deve essere prontamente ricompresso) Meno frequenti: manifestazione cerebrali più lievi, segni di barotrauma polmonare (p. es., enfisema mediastinico o sottocutaneo, pneumotorace) | Estremamente variabile la malattia dei cassoni (dolore, in genere in un'articolazione o vicino ad essa), manifestazioni neurologiche di qualsiasi tipo o grado e asfissia (sindrome da distress respiratorio seguita da collasso cardiocircolatorio un'emergenza assoluta), che si presenta da sola o con altri sintomi |
Esordio | Improvviso, in genere durante o entro alcuni minuti dopo l'emersione | Frequente: graduale o improvviso, con sintomatologia crescente ≥ 1 h dopo l'emersione in circa il 50%; esordio fino a 24 h dopo immersioni* con profondità > 10 m (> 33 piedi) o esposizioni iperbariche di > 2 atmosfere assolute (ATA) Raro: lo sviluppo di sintomi > 24 h dopo l'emersione è raro, anche se l'esposizione in quota (p. es., un volo aereo commerciale) può causare un esordio ritardato |
Causa immediata | Frequente: apnea o ostruzione delle vie aeree durante la risalita (persino a 1 metro di profondità, in particolare quando la risalita è rapida); l'aria intrappolata nei polmoni si espande durante la risalita e causa danni al tessuto polmonare Occasionale: grave malattia da decompressione causa della formazione di bolle arteriose o di intrappolamento di gas intrapolmonare a causa di una malattia polmonare preesistente (p. es., bolle, malattia polmonare interstiziale) | Frequente: immersioni subacquee o esposizione iperbarica, soprattutto oltre i limiti senza soste Occasionale: immersione o esposizione iperbarica a basse profondità (12 m o meno); esposizione a basse pressioni (p. es., volo dopo un'immersione) |
Meccanismo | Frequente: sovradistensione polmonare che causa l'ingresso di gas libero nei vasi polmonari seguito da embolizzazione nei vasi cerebrali Occasionale: ostruzione del circolo coronarico, renale o cutaneo per gas liberi provenienti da una qualsiasi area corporea | Formazione di bolle da un eccesso di gas disciolto nel sangue o in altro tessuto quando la pressione esterna diminuisce |
Trattamento d'emergenza | Trattamento in emergenza secondo le esigenze (p. es., pervietà delle vie respiratorie, emostasi, rianimazione cardiopolmonare o ventilazione meccanica assistita) Trasporto immediato alla più vicina camera iperbarica Posizione orizzontale se necessaria per mantenere la pressione arteriosa I pazienti incoscienti con riflessi delle vie aeree alterati devono essere tenuti in posizione di decubito laterale per prevenire l'aspirazione, se l'intubazione tracheale non è fattibile. Ossigeno al 100% con maschera ben adesa al volto Liquidi per via orale se il paziente è cosciente; altrimenti, EV L'embolia arteriosa gassosa dopo solo un'immersione breve e poco profonda può non richiedere una somministrazione aggressiva di liquidi | Trattamento di emergenza secondo le esigenze (p. es., pervietà delle vie aeree, la rianimazione cardiopolmonare e la ventilazione meccanica assistita) Trasporto immediato alla più vicina camera iperbarica Posizione orizzontale se necessaria per mantenere la pressione arteriosa I pazienti incoscienti con riflessi delle vie aeree alterati devono essere tenuti in posizione di decubito laterale per prevenire l'aspirazione, se l'intubazione tracheale non è fattibile. Ossigeno al 100% con maschera ben adesa al volto Liquidi per via orale se il paziente è cosciente; altrimenti, EV |
*Le immersioni ripetute sono spesso in causa. | ||
ATA = atmosfere assolute; RCP = rianimazione cardiopolmonare. | ||
Trattamento dell'embolia arteriosa gassosa
Immediata somministrazione di ossigeno al 100%
Terapia ricompressiva
I sub che presentano un'embolia gassosa arteriosa devono essere ricompressi il prima possibile (1, 2). Il trasporto in una camera iperbarica ha la precedenza su qualsiasi altra misura non indispensabile.
Prima del trasporto, la terapia con ossigeno ad alti flussi al 100% facilita l'eliminazione dell'azoto perché abbassa il gradiente di soprasaturazione di azoto tra i polmoni e la circolazione, accelerando così il riassorbimento degli emboli gassosi contenenti azoto. I pazienti emodinamicamente instabili devono rimanere in posizione supina per facilitare il mantenimento di una pressione arteriosa stabile e della gittata cardiaca.
Il trasporto con eliambulanza può essere giustificato solo se consente di risparmiare molto tempo. È stato precedentemente sconsigliato per ridurre al minimo l'esposizione a una pressione ridotta in quota a causa della possibilità di espansione del volume della bolla. Tuttavia, se il paziente ha respirato ossigeno ad alto flusso, il trasporto aereo è generalmente ben tollerato. Inoltre, possono essere disponibili ambulanze aeree in grado di mantenere la pressione in cabina a livello del mare.
I pazienti incoscienti con riflessi delle vie aeree alterati devono essere tenuti in posizione di decubito laterale per prevenire l'aspirazione, se l'intubazione tracheale non è fattibile. La ventilazione meccanica, i vasotonici e la rianimazione con fluidi vanno impiegati a seconda delle necessità.
Il posizionamento di routine di tutti i pazienti in posizione laterale sinistra (manovra di Durant) o in posizione di Trendelenburg che in precedenza si pensava potesse prevenire la migrazione delle bolle in direzione cefalica, non è efficace e non è più consigliata.
Consigli ed errori da evitare
|
Riferimenti relativi al trattamento
1. Moon RE: Hyperbaric treatment of air or gas embolism: Current recommendations. Undersea Hyperb Med 46(5):673-683, 2019. PMID: 31683367.
2. Mitchell SJ, Bennett MH, Moon RE: Decompression sickness and arterial gas embolism. N Engl J Med 386(13):1254-1264, 2022. doi: 10.1056/NEJMra2116554
Punti chiave
Prendere in seria considerazione l'embolia gassosa arteriosa se i pazienti presentano sintomi neurologici pochi minuti dopo l'affioramento o hanno manifestazioni di ischemia in un altro organo.
Non escludere l'embolia gassosa arteriosa in base a risultati di imaging negativi.
L'imaging di routine per la ricerca di aria intravascolare non è indicato.
Iniziare l'ossigeno al 100% ad alto flusso e avviare il trasporto verso una camera iperbarica se un'embolia gassosa è sospettata.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
Divers Alert Network: 24-hour emergency hotline, 919-684-9111
Duke Dive Medicine: Physician-to-physician consultation, 919-684-8111
Undersea and Hyperbaric Medical Society: informazioni scientifiche e mediche relative alla medicina sottomarina e iperbarica attraverso la sua rivista bimestrale peer-reviewed, Medicina sottomarina e iperbarica, e altre risorse
