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- Oncocercosi (cecità fluviale)
L'oncocercosi è un'infezione da filaria, un nematode (verme) (Onchocerca volvulus). I simulidi sono responsabili della trasmissione. I sintomi sono rappresentati da noduli sottocutanei, prurito, dermatite, adenopatia, atrofia e cicatrici della pelle e lesioni oculari che possono portare alla cecità. La diagnosi si basa sul rinvenimento delle microfilarie in campioni di cute, nella cornea, o nella camera anteriore dell'occhio; sull'identificazione dei vermi adulti nei noduli sottocutanei; o usando la PCR (Polymerase Chain Reaction) per rilevare il DNA del parassita. La terapia si basa sull'ivermectina.
Risorse sull’argomento
Si stima che in tutto il mondo 21 milioni di persone siano infette da oncocercosi; circa 14,6 milioni abbiano malattie cutanee e 1,15 milioni abbiano disturbi o perdita della vista (1). L'oncocercosi è la 2a causa di cecità infettiva al mondo (dopo il tracoma).
L'oncocercosi è più diffusa nelle regioni tropicali e sub-sahariane dell'Africa. Piccoli focolai sono presenti nello Yemen e lungo il confine venezuelano con l'Amazzonia brasiliana. La cecità da oncocercosi è abbastanza rara nelle Americhe; Colombia, Ecuador, Messico e Guatemala sono stati dichiarati indenni da oncocercosi dalla World Health Organization (WHO).
Le persone che vivono o lavorano in prossimità di corsi d'acqua o fiumi sono le più colpite dall'infezione. Oltre ai residenti, sono a rischio i viaggiatori a lungo termine (p. es., i missionari, gli operatori umanitari, i ricercatori sul campo).
(Vedi anche Approccio alle infestazioni parassitarie e Panoramica sulle infestazioni da filarie [nematodi].)
Riferimento generale
1. GBD 2017 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017 [published correction appears in Lancet. 2019 Jun 22;393(10190):e44. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31047-5]. Lancet. 2018;392(10159):1789-1858. doi:10.1016/S0140-6736(18)32279-7
Fisiopatologia dell'oncocercosi
L'oncocercosi è diffusa da femmine di simulidi (genere Simulium) che si riproducono in corsi d'acqua a corrente veloce (da qui, il termine di cecità fluviale). Sono necessari molti morsi di mosca nera prima che si sviluppi la malattia.
Le larve infettanti inoculate nella cute durante la puntura di una mosca (simulia) si sviluppano in vermi adulti in circa 12-18 mesi. Le femmine di verme adulto possono vivere fino a 15 anni nei noduli sottocutanei. Le femmine sono lunghe da 33 a 50 cm; i maschi sono lunghi da 19 a 42 mm. Le femmine mature producono microfilarie che migrano principalmente attraverso la cute e invadono gli occhi.
Image from the Centers of Disease Control and Prevention, Global Health, Division of Parasitic Diseases and Malaria.
Sintomatologia dell'oncocercosi
L'oncocercosi colpisce in genere
Cute (noduli, dermatite)
Occhi
Noduli
I noduli sottocutanei (o più profondi) (oncocercomi) che contengono i vermi adulti possono essere visibili o palpabili ma sono altrimenti asintomatici. Essi sono formati da cellule infiammatorie e tessuto fibrotico in varie proporzioni. I noduli più datati possono andare incontro a necrosi caseosa o calcificare.
I pazienti possono avere ingrossamento dei linfonodi inguinali, femorali o di altro tipo. Possono svilupparsi tumefazione localizzata dei genitali ed ernie inguinali.
Malattia cutanea
La dermatite da Oncocercha è causata dallo stadio microfilariale del parassita. Il prurito intenso può essere l'unico sintomo in persone con infestazione lieve.
Le lesioni cutanee di solito consistono in un rash maculopapulare non definito con escoriazioni secondarie, ulcerazioni desquamanti, lichenificazione e linfoadenopatia da lieve a moderata. Altre anomalie cutanee possono comprendere rughe premature, atrofia, ipopigmentazione a chiazze e perdita di elasticità. Nei casi più gravi, i pazienti possono sviluppare pieghe di cute atrofica nell'addome inferiore e nelle regioni mediali e anteriori delle cosce ("inguine appeso").
La dermatite da Onchocerca è generalizzata nella maggior parte dei pazienti, ma nello Yemen e in Sudan è diffusa una forma localizzata e nettamente delineata di dermatite eczematosa con ipercheratosi, desquamazione e depigmentazione (Sowdah).
Malattie degli occhi
Il coinvolgimento oculare varia da una moderata riduzione del visus alla cecità completa. Le lesioni della porzione anteriore dell'occhio comprendono
La cheratite puntata (a fiocco di neve) (un infiltrato infiammatorio acuto che circonda microfilarie morte che si risolve senza causare danno permanente)
La cheratite sclerosante (un groviglio di tessuto fibrovascolare che può causare sublussazione del cristallino e cecità)
L'uveite anteriore o l'iridociclite (che può deformare la pupilla)
Possono verificarsi inoltre corioretinite, neurite ottica e atrofia ottica.
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Diagnosi dell'oncocercosi
Esame microscopico di biopsia “skin snip” o di biopsie
Esame della cornea (lampada a fessura) e camera anteriore dell'occhio
La dimostrazione delle microfilarie nelle biopsie “skin snip” o nelle biopsie è il metodo diagnostico tradizionale per l'oncocercosi; campioni multipli vengono prelevati di solito (vedi tabella Raccolta e processamento dei campioni per la diagnosi microscopica delle infestazioni parassitarie). I test della PCR (Polymerase Chain Reaction) per identificare il DNA del parassita nei campioni di cute sono più sensibili delle tecniche standard, ma sono disponibili solo in ambienti di ricerca.
Le microfilarie possono essere visibili anche nella cornea e nella camera anteriore dell'occhio durante l'ispezione con lampada a fessura.
L'individuazione di anticorpi ha un valore limitato; vi è una notevole reattività antigenica crociata tra O. volvulus e altre filarie e diversi elminti, e un test sierologico positivo non distingue tra infezione pregressa e in atto.
I noduli palpabili (o noduli profondi rilevati con l'ecografia o tramite RM) possono essere escissi ed esaminati alla ricerca di vermi adulti, ma questa procedura è raramente necessaria.
Trattamento dell'oncocercosi
Ivermectina
L'ivermectina, l'opzione terapeutica primaria, riduce il numero delle microfilarie a livello cutaneo e oculare e diminuisce la produzione di microfilarie per alcuni mesi. Non uccide i vermi femmine adulte, ma dosi cumulative diminuiscono la loro fertilità. L'ivermectina viene somministrata in una singola dose orale di 150 mcg/kg, da ripetere ogni 6-12 mesi. La durata ottimale del trattamento è incerta. Sebbene il trattamento potrebbe teoricamente essere continuato per l'intera vita dei vermi (femmine, 10-14 anni), è abitualmente fermato dopo diversi anni se il prurito è risolto e nessuna evidenza di microfilarie è rilevata da biopsia cutanea o visita oculistica.
Gli effetti avversi dell'ivermectina sono qualitativamente simili a quelli della dietilcarbamazina (DEC) ma sono meno frequenti e meno gravi. La dietilcarbamazina (DEC) non è utilizzata nel trattamento dell'oncocercosi poiché può causare una grave reazione da ipersensibilità agli antigeni filaratici rilasciati (Mazzotti), che può danneggiare ulteriormente la cute, gli occhi e portare al collasso cardiovascolare. Lievi reazioni di Mazzotti sono una complicanza frequente durante il trattamento, e le reazioni gravi possono essere gestite con basse dosi di corticosteroidi ridotte rapidamente (1).
Prima del trattamento con ivermectina, i pazienti devono essere valutati per coinfezione da Loa Loa, un altro parassita filariano, se si trovano in aree dell'Africa centrale dove vengono trasmessi entrambi i parassiti perché l'ivermectina può causare gravi reazioni nei pazienti con gravecoinfezione da Loa loa.
Consigli ed errori da evitare
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Uno studio randomizzato ha rilevato che una singola dose orale di moxidectina 8 mg era superiore nel ridurre le microfilarie rispetto a una singola dose di ivermectina (2).
La doxiciclina può uccidere i batteri endosimbionti Wolbachia, che O. volvulus richiede per la sopravvivenza e l'embriogenesi. Questo antibiotico uccide > 60% dei vermi adulti femmina e sterilizza o riduce la fertilità di quelli che sopravvivono, ma non uccide le microfilarie. La doxiciclina 100 mg per via orale 1 o 2 volte/die per 6 settimane può essere iniziata 1 settimana dopo la singola dose iniziale di ivermectina (150 mcg/kg). In uno studio clinico randomizzato, la doxiciclina, somministrata con o senza ivermectina, è stata associata a un aumento della clearance delle microfilarie (3), ma, in una revisione sistematica, non è stato identificato un chiaro miglioramento dei risultati clinici e correlati alla vista (4).
La doxiciclina è una potenziale alternativa per il trattamento dell'oncocercosi nei pazienti nelle aree endemiche di Loa loa , ma non è stata valutata in pazienti con graveinfezione daLoa loa (> 8000 microfilarie/mL di sangue) (3).
La rimozione chirurgica degli oncocercomi accessibili può ridurre il numero di microfilarie cutanee, ma essa è stata sostituita dalla terapia con ivermectina.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Stingl P, Pierce PF, Connor DH, et al. Does dexamethasone suppress the Mazzotti reaction in patients with onchocerciasis?. Acta Trop. 1988;45(1):77-85.
2. Opoku NO, Bakajika DK, Kanza EM, et al. Single dose moxidectin versus ivermectin for Onchocerca volvulus infection in Ghana, Liberia, and the Democratic Republic of the Congo: a randomised, controlled, double-blind phase 3 trial [published correction appears in Lancet. 2018 Oct 6;392(10154):1196. doi:10.1016/S0140-6736(18)32403-6]. Lancet. 2018;392(10154):1207-1216. doi:10.1016/S0140-6736(17)32844-1
3. Turner JD, Tendongfor N, Esum M, et al. Macrofilaricidal activity after doxycycline only treatment of Onchocerca volvulus in an area of Loa loa co-endemicity: a randomized controlled trial. PLoS Negl Trop Dis. 2010;4(4):e660. Published 2010 Apr 13. doi:10.1371/journal.pntd.0000660
4. Abegunde AT, Ahuja RM, Okafor NJ. Doxycycline plus ivermectin versus ivermectin alone for treatment of patients with onchocerciasis. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2016(1):CD011146. Published 2016 Jan 15. doi:10.1002/14651858.CD011146.pub2
Prevenzione dell'oncocercosi
Nessun farmaco si è mostrato in grado di proteggere dall'infestazione da O. volvulus. Tuttavia, la somministrazione annuale o semestrale di ivermectina alla popolazione nelle aree endemiche controlla efficacemente la malattia subclinica e non diagnosticata e può quindi ridurre la trasmissione.
L'oncocercosi è stata praticamente eradicata nei paesi partecipanti dell'Africa occidentale (eccetto la Sierra Leone) mediante l'irrorazione di insetticida aereo nei siti di riproduzione di Simulium e la terapia con ivermectina dei pazienti nell'Onchocerciasis Control Programme sponsorizzato dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), conclusosi nel 2002. Il trattamento su larga scala con ivermectina ha portato all'eliminazione dell'oncocercosi da alcune aree endemiche e continua nelle aree in cui la malattia persiste (1).
Le punture delle mosche Simulium possono essere minimizzate evitando le aree infestate dalle mosche, indossando abiti protettivi e possibilmente usando in maniera abbondante agenti repellenti per gli insetti.
Riferimento relativo alla prevenzione
1. World Health Organization (WHO): Onchocerciasis. Accessed October 22, 2024.
Punti chiave
L'oncocercosi è un'infezione filaria che provoca lesioni cutanee, eruzioni cutanee, e, soprattutto, malattie degli occhi, portando a menomazione visiva e talvolta alla cecità.
Diagnosi mediante esame dell'occhio con lampada a fessura ed esame microscopico di una biopsia cutanea; se disponibile, il test della PCR (Polymerase Chain Reaction) può essere utile.
Trattare con ivermectina per uccidere la microfilaria e ridurre la fertilità di vermi di sesso femminile; l'ivermectina non uccide i vermi adulti.
Prima del trattamento con l'ivermectina, i pazienti devono essere valutati per coinfezione con Loa loa se si sono recati nelle aree dell'Africa centrale dove vengono trasmessi entrambi i parassiti.
