La loiasi è un'infezione da nematode (verme) filariale da Loa loa. I sintomi comprendono edema localizzato (edema del Calabar) nella pelle e migrazione sottocongiuntivale dei vermi adulti. La diagnosi si basa sul ritrovamento delle microfilarie nel sangue periferico o sull'osservazione dei vermi che migrano attraverso l'occhio. La terapia è a base di dietilcarbamazina.
La loiasi è limitata alla zona delle foreste pluviali dell'Africa occidentale e centrale. L'uomo è l'unico serbatoio naturale conosciuto del parassita Loa loa.
(Vedi anche Approccio alle infestazioni parassitarie e Panoramica sulle infestazioni da filarie [nematodi].)
Fisiopatologia della loiasi
Le microfilarie del Loa loa vengono trasmesse da mosche del genere dei tabanidi che si nutrono durante il giorno (Chrysops [la mosca del cervo]). Le microfilarie maturano in vermi adulti nei tessuti sottocutanei dell'ospite umano; le femmine sono lunghe da 40 a 70 mm e i maschi sono lunghi da 30 a 34 mm. Gli adulti producono microfilarie. Le forme adulte migrano nei tessuti sottocutanei e sotto la congiuntiva dell'occhio, mentre le microfilarie circolano nel sangue. Le mosche si infettano quando ingeriscono del sangue da un ospite umano durante il giorno (quando i livelli di microfilaremia sono più alti).
Image from the Centers for Disease Control and Prevention, Global Health, Division of Parasitic Diseases and Malaria.
Occasionalmente l'infestazione causa miocardiopatia, nefropatia o encefalite. L'eosinofilia è frequente ma aspecifica.
Sintomatologia della loiasi
La maggior parte delle persone infette è asintomatica.
L'infestazione può produrre aree di angioedema (edema di Calabar) che si sviluppano in qualsiasi distretto dell'organismo ma prevalentemente alle estremità; si presume che esse siano dovute a reazioni di ipersensibilità verso gli allergeni rilasciati dai vermi adulti che migrano. Nei residenti nativi, l'edema dura in genere solo 1-3 giorni; nei turisti, è più frequente e grave. I vermi possono migrare anche nella zona sotto-congiuntivale attraverso gli occhi. Questa migrazione può creare disturbi, ma un danno oculare residuo è raro.
La nefropatia generalmente si manifesta con proteinuria accompagnata o meno da lieve ematuria e si ritiene sia causata da deposizione di immunocomplessi.
L'encefalopatia si presenta in forma lieve ed è in genere associata a lievi e vaghi sintomi del sistema nervoso centrale.
Diagnosi della loiasi
Osservazione di un verme adulto che attraversa l'occhio nella subcongiuntiva
Identificazione di un verme adulto rimosso dall'occhio o dalla pelle
Identificazione e quantificazione delle microfilarie nel sangue al microscopio o attraverso PCR (Polymerase Chain Reaction) quantitativa
La loiasi deve essere sospettata negli immigrati e nei viaggiatori che hanno una storia di esposizione a un'area endemica e che si presentano con vermi nell'occhio, edema di Calabar o eosinofilia periferica inspiegabile.
Occasionalmente, la diagnosi di loiasi è confermata osservando un verme adulto che migra sotto la congiuntiva o identificando un verme dopo che è stato rimosso dall'occhio o dalla pelle.
La diagnosi consiste nel riscontro di microfilarie nel sangue periferico alla microscopia ottica; deve essere quantificato il numero di microfilarie per millilitro di sangue. I campioni ematici devono essere prelevati tra le 10 e le 14, quando i livelli di microfilaremia sono più alti.
Molti test sierologici per gli anticorpi non differenziano il Loa loa da infestazioni da altre filarie. Sono stati sviluppati test per anticorpi Loa loa-specifici, ma non sono ampiamente disponibili negli Stati Uniti. Inoltre, un test sierologico positivo non distingue tra infezione passata e presente. Una PCR (Polymerase Chain Reaction) quantitativa per confermare la diagnosi e quantificare l'entità dell'infezione da microfilaria è disponibile presso il Laboratorio di Malattie Parassitarie, National Institutes of Health.
Persone provenienti da regioni endemiche dell'Africa devono essere controllate per Loa loa prima di essere trattate con dietilcarbamazina o ivermectina per altri disturbi, perché questi farmaci possono avere effetti avversi significativi nelle persone con loiasi. Se trattati con dietilcarbamazina o ivermectina, soggetti con ≥ 8000 microfilarie di Loa loa mL di sangue sono a rischio di encefalopatia potenzialmente fatale, causata dal rilascio di antigeni dalle microfilarie morenti.
Trattamento della loiasi
Dietilcarbamazina (DEC)
Per le infezioni gravi, trattamento iniziale con albendazolo e/o aferesi
Il trattamento della loiasi è complicato. La dietilcarbamazina (DEC) è l'unico farmaco in grado di uccidere le microfilarie e i vermi adulti. Negli Stati Uniti, è disponibile solo dail Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dopo la conferma di laboratorio dello loiasi; i medici devono chiedere il parere di un esperto prima di iniziare il trattamento e devono fare quanto segue prima di iniziare il trattamento con dietilcarbamazina (DEC):
Misurare il numero di microfilarie nel sangue perché l'uso di dietilcarbamazina (DEC) per il trattamento di infezioni gravi (> 8000 microfilarie/mL di sangue) può provocare un'encefalopatia potenzialmente fatale
Escludere la coinfezione con oncocercosi perché la dietilcarbamazina (DEC) può causare una grave reazione di ipersensibilità (reazione di Mazzotti) e peggiorare la malattia degli occhi e della pelle in pazienti con oncocercosi
I medici devono cercare l'assistenza di un esperto quando misurano il numero di microfilarie e determinano in tal modo la gravità dell'infezione.
Trattamento dell'infezione lieve
Ai pazienti con loiasi sintomatica e < 8000 microfilarie/mL di sangue si somministra dietilcarbamazina (DEC) da 2,7 a 3,3 mg/kg 3 volte/die per 21 giorni.
Ai pazienti che hanno subito ≥ 2 cicli di trattamento inefficaci con dietilcarbamazina (DEC) si possono somministrare albendazolo 200 mg per via orale 2 volte/die per 21 giorni (1).
L'ivermectina non è preferita a causa della possibilità di gravi reazioni avverse in pazienti con infezione grave (2).
Trattamento dell'infezione grave
Nei pazienti gravemente infetti, gli antigeni filaratici (rilasciati dalle microfilarie mentre la dietilcarbamazina [DEC] li uccide) possono scatenare encefalopatia, portando a coma e morte. I pazienti con > 8000 microfilarie/mL di sangue sono a rischio di questo effetto nefasto e possono trarre beneficio di aferesi o di un trattamento iniziale con albendazolo 200 mg per via orale 2 volte/die per 21 giorni; l'obiettivo è quello di ridurre il carico di microfilarie a < 8000/mL prima che la dietilcarbamazina (DEC) sia iniziata. Possono essere necessari cicli multipli di dietilcarbamazina (DEC) e i carichi microfilariali devono essere confermati prima della somministrazione di dietilcarbamazina.
Trattamento della coinfezione
La coinfezione da loiasi e oncocercosi richiede un approccio specializzato perché i pazienti con alti livelli di microfilarie di Loa loa possono sviluppare gravi eventi avversi dopo il trattamento con ivermectina per l'oncocercosi. Allo stesso modo, la dietilcarbamazina (DEC) è controindicata nei pazienti con oncocercosi a causa di potenziali gravi reazioni infiammatorie della pelle e degli occhi (reazione di Mazzotti). Nelle aree in cui entrambi i parassiti sono endemici, si stima che circa 31 000 persone siano a rischio di coinfezione (3).
In caso di coinfezione leggera da Loa loa (microfilarie < 8000/mL di sangue), l'ivermectina può essere somministrata prima della dietilcarbamazina (DEC). L'intervallo ottimale tra ivermectina e trattamento con dietilcarbamazina (DEC) non è noto; una revisione sistematica ha rilevato una riduzione dell'85% dei carichi microfilariali 1 settimana dopo una singola dose di ivermectina (4).
Nella coinfezione grave da Loa loa (microfilarie > 8000/mL di sangue), l'aferesi o l'albendazolo possono essere utilizzati per ridurre i carichi microfilariali prima del trattamento sequenziale con ivermectina e dietilcarbamazina (DEC). L'albendazolo sembra avere una maggiore attività contro i vermi adulti rispetto alle microfilarie, quindi deve essere utilizzato per ridurre le microfilarie di Loa loa solo in pazienti senza coinvolgimento oculare oncocercale (5).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Klion AD, Massougbodji A, Horton J, et al. Albendazole in human loiasis: results of a double-blind, placebo-controlled trial. J Infect Dis. 1993;168(1):202-206. doi:10.1093/infdis/168.1.202
2. Gardon J, Gardon-Wendel N, Demanga-Ngangue, Kamgno J, Chippaux JP, Boussinesq M. Serious reactions after mass treatment of onchocerciasis with ivermectin in an area endemic for Loa loa infection. Lancet. 1997;350(9070):18-22. doi:10.1016/S0140-6736(96)11094-1
3. Vinkeles Melchers NVS, Coffeng LE, Boussinesq M, et al. Projected Number of People With Onchocerciasis-Loiasis Coinfection in Africa, 1995 to 2025. Clin Infect Dis. 2020;70(11):2281-2289. doi:10.1093/cid/ciz647
4. Pion SD, Tchatchueng-Mbougua JB, Chesnais CB, et al. Effect of a Single Standard Dose (150-200 μg/kg) of Ivermectin on Loa loa Microfilaremia: Systematic Review and Meta-analysis. Open Forum Infect Dis. 2019;6(4):ofz019. Published 2019 Jan 11. doi:10.1093/ofid/ofz019
5. Klion AD. Loiasis (Loa loa infection) In: UpToDate, Connor RF (Ed), Wolters Kluwer. Accessed January 6, 2025.
Prevenzione della loiasi
La dietilcarbamazina (DEC) 300 mg per via orale 1 volta/settimana può essere usata per prevenire la loiasi nei viaggiatori a lungo termine in regioni endemiche.
Utilizzare repellenti per insetti (compresi gli indumenti impregnati di permetrina) e indossare abiti con le maniche lunghe e pantaloni lunghi può ridurre il numero di punture da mosche infette. Dato che le mosche pungono durante il giorno, le zanzariere a protezione del letto non sono di ausilio.
Punti chiave
L'uomo è l'unico serbatoio naturale conosciuto di Loa loa, che viene trasmesso da mosche del genere dei tabanidi che si nutrono durante il giorno.
La maggior parte delle persone infette è asintomatica, ma alcune hanno aree di angioedema (edema di Calabar), che si verificano principalmente sulle estremità, o segnalano vermi che si muovono attraverso i loro occhi.
Diagnosticare mediante esame microscopico del sangue periferico prelevato tra le 10 e le 14, quando i livelli di microfilaremia sono i più alti; confermare e misurare la concentrazione di microfilarie mediante qPCR (Polymerase Chain Reaction) quantitativa.
Occasionalmente, la diagnosi di loiasi è confermata osservando un verme adulto che migra sotto la congiuntiva o identificando un verme dopo che è stato rimosso chirurgicamente dall'occhio o dalla pelle.
La dietilcarbamazina (DEC), che non dev'essere somministrata a pazienti con infezione concomitante da Onchocerca volvulus, è l'unico farmaco che uccide le microfilarie e i vermi adulti; negli Stati Uniti, è disponibile solo presso i Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
Cercare l'assistenza di un esperto per misurare il numero di microfilarie e determinare la gravità dell'infezione e chiedere il parere di un esperto prima di iniziare il trattamento con dietilcarbamazina (DEC).
Nei pazienti con infezione grave, si raccomanda il pretrattamento con aferesi o albendazolo poiché in questi pazienti gli antigeni filaratici rilasciati con la dietilcarbamazina (DEC) uccidono le microfilarie che possono scatenare encefalopatia, portando a coma e morte.
