Risorse sull’argomento
Gli acufeni sono rumori nell'orecchio. Sono avvertiti dal 10-15% della popolazione.
Gli acufeni soggettivi sono la percezione di un suono in assenza di uno stimolo acustico, e sono uditi solamente dal paziente. La maggior parte degli acufeni è soggettiva.
Gli acufeni oggettivi sono rari e sono causati dal rumore generato da strutture vicino all'orecchio (p. es., fistola carotidea/aneurisma, malformazione arterovenosa, fistola arterovenosa durale, stenosi del seno sigmoideo o dell'arteria carotide) o all'interno dell'orecchio medio (p. es. spasmo muscolare). Per definizione, l'acufene è abbastanza forte da essere sentito dall'esaminatore con o senza uno stetoscopio per auscultare l'osso mastoideo. Gli acufeni oggettivi sono estremamente rari.
Caratteristiche
Gli acufeni possono essere descritti come un ronzio, un tintinnio, un rombo, un fischio o un sibilo e a volte sono variabili e complessi. Se il suono percepito dal paziente non è sincrono con il battito cardiaco, viene descritto come non pulsatile. Gli acufeni oggettivi sono tipicamente pulsanti (sincroni con il battito cardiaco) o intermittenti. Gli acufeni sono particolarmente evidenti in ambienti silenziosi e in assenza di stimoli distraenti e, pertanto, spesso appaiono peggiori al momento di coricarsi.
Gli acufeni possono essere intermittenti o continui. Gli acufeni continui sono nella migliore delle ipotesi fastidiosi, e piuttosto spesso irritanti. Alcuni pazienti si adattano alla loro presenza meglio di altri; a volte ne deriva una depressione. Lo stress aggrava gli acufeni.
Fisiopatologia dell'acufene
Gli acufeni soggettivi sono causati da attività neuronale anormale nella corteccia uditiva. Questa attività deriva da qualche interruzione o alterazione di input dalle vie acustiche (coclea, nervo acustico, nuclei del tronco encefalico, corteccia uditiva). Tale interruzione può causare una perdita di soppressione dell'attività corticale intrinseca e forse la creazione di nuove connessioni neurali. Alcuni ritengono che il fenomeno sia simile allo sviluppo del dolore da arto fantasma dopo un'amputazione. La perdita dell'udito trasmissiva (p. es., causata da tappo di cerume, otite media, o disfunzione della tuba di Eustachio) può anche essere associata ad acufeni soggettivi, alterando lo stimolo acustico per il sistema uditivo centrale. Tuttavia, l'acufene soggettivo, non pulsatile è molto più comune in caso di perdita dell'udito neurosensoriale, che si verifica fino nel 70-85% dei pazienti con concomitante perdita dell'udito neurosensoriale (1).
Gli acufeni oggettivi rappresentano il rumore effettivo generato da fenomeni fisiologici che si verificano in prossimità dell'orecchio medio che può essere ascoltato dal medico. Generalmente il rumore è pulsatile proviene da vasi sanguigni, sia vasi normali in condizioni di flusso aumentato o turbolento (p. es., causato da aterosclerosi) che vasi anomali (p. es., nei tumori o nelle malformazioni vascolari). A volte spasmi muscolari o mioclono dei muscoli palatini o dei muscoli dell'orecchio medio (stapedio, tensore del timpano) causano rumori di click. Gli acufeni oggettivi richiedono sempre un'ulteriore valutazione con studi di diagnostica per immagini.
Riferimenti relativi alla fisiopatologia
1. Shargorodsky J, Curhan GC, Farwell WR. Prevalence and characteristics of tinnitus among US adults. Am J Med 2010;123(8):711-718. doi:10.1016/j.amjmed.2010.02.015
Eziologia degli acufeni
Le cause possono essere distinte a seconda che causino acufeni soggettivi o oggettivi (vedi tabella Alcune cause di acufeni).
Acufeni soggettivi
Gli acufeni soggettivi possono comparire con quasi tutte le patologie che colpiscono le vie acustiche.
Le patologie più diffuse sono quelle che comprendono una perdita dell'udito neurosensoriale, in particolare
Trauma acustico (perdita neurosensoriale dell'udito indotta da rumore)
Presbiacusia (con l'invecchiamento)
Possono anche essere responsabili infezioni e lesioni del sistema nervoso centrale che colpiscono le vie uditive (p. es., causata da tumori, ictus, sclerosi multipla).
Anche le patologie che causano una perdita dell'udito trasmissiva possono causare acufeni. Queste comprendono ostruzione del condotto uditivo da parte di cerume, corpi estranei, o otite esterna. Otite media, barotrauma, disfunzione della tuba di Eustachio e otosclerosi possono anche essere associati ad acufeni.
Le disfunzioni dell'articolazione temporo-mandibolare possono essere associate ad acufeni in alcuni pazienti.
Acufeni oggettivi
Gli acufeni oggettivi solitamente derivano da rumore prodotto da flusso vascolare, che provoca un suono udibile, pulsante, sincrono con il polso. Le cause comprendono
Turbolenza del flusso attraverso l'arteria carotide o la vena giugulare
Tumori dell'orecchio medio altamente vascolarizzati
Stenosi o trombosi del seno venoso cerebrale, in particolare stenosi del seno trasverso
Ipertensione endocranica idiopatica (solitamente acufeni pulsatili bilaterali)
Deiscenza ossea sopra il seno sigmoideo o il bulbo giugulare nell'orecchio medio, diverticolo del seno sigmoideo
Deiscenza del canale semicircolare superiore
Il liquido nell'orecchio medio può portare a un aumento della trasmissione delle pulsazioni dall'arteria carotide o dal bulbo giugulare che si risolve quando il liquido dell'orecchio medio si risolve.
Spasmi muscolari o mioclono di muscoli palatini o di quelli dell'orecchio medio (stapedio, tensore del timpano) possono causare rumori percettibili, in genere un ticchettio ritmico. Tali spasmi possono essere idiopatici o causati da tumori, trauma cranico, e malattie infettive o demielinizzanti (p. es., sclerosi multipla).
Il mioclono palatino causa un movimento visibile del palato, della membrana timpanica o di entrambi, che coincide con l'acufene.
Alcune cause di acufeni
Causa | Reperti indicativi | Approccio diagnostico |
|---|---|---|
Acufeni soggettivi* | ||
Trauma acustico (p. es., perdita dell'udito indotta dal rumore) | Anamnesi positiva per perdita dell'udito da esposizione professionale o ricreativa | Audiometria |
Anamnesi positiva chiara per esposizione a pressione aumentata di aria o acqua | Audiometria | |
Tumori del sistema nervoso centrale (p. es., schwannoma vestibolare, meningioma) e lesioni (p. es., causate dalla sclerosi multipla o ictus) | Acufeni monolaterali e spesso perdita dell'udito A volte altre anomalie neurologiche | RM con gadolinio Audiometria |
Disfunzione della tuba di Eustachio | Spesso prolungata perdita dell'udito, precedenti infezioni delle alte vie respiratorie, problemi a liberare le orecchie durante viaggi aerei o altre variazioni di pressione Gravi allergie possono peggiorare i sintomi Unilaterale o bilaterale (spesso il problema è maggiore in un orecchio che nell'altro) | Timpanometria Audiometria |
Infezioni (p. es., otite media, labirintite, meningite, neurosifilide) | Anamnesi di infezione | Anamnesi ed esame obiettivo da soli A volte altri test di conferma (p. es., esame del liquido cerebrospinale per la meningite) Audiometria |
Farmaci (p. es., salicilati, aminoglicosidi, diuretici dell'ansa, alcuni farmaci chemioterapici tra cui il cisplatino) | Insorgenza di acufene bilaterale coincidente con l'uso del farmaco Eccetto con i salicilati, può anche comparire una perdita dell'udito Anche gli aminoglicosidi sono possibilmente associati a deficit vestibolare bilaterale (p. es., capogiri, disequilibrio) | Audiometria |
Perdita dell'udito monolaterale episodica, acufeni, sensazione di pienezza dell'orecchio e vertigine grave Caratteristicamente, perdita dell'udito fluttuante e infine permanente per le basse frequenze | Audiometria RM con gadolinio per valutare una perdita dell'udito neurosensoriale monolaterale ed escludere uno schwannoma vestibolare | |
Ostruzione del condotto uditivo (p. es., causata da cerume, corpi estranei, otite esterna) | Monolaterale, con visibili anomalie diagnostiche all'esame dell'orecchio; compresa secrezione con otite esterna | Anamnesi ed esame obiettivo da soli |
Presbiacusia (con l'invecchiamento) | Progressiva perdita dell'udito, spesso con anamnesi familiare positiva | Audiometria |
Acufeni oggettivi† | ||
Acufeni monolaterali, costanti, pulsanti Normalmente nessun altro sintomo Può essere presente un soffio sul cranio L'esame obiettivo deve sempre comprendere l'auscultazione periauricolare | TC, RM o angiografia convenzionale | |
Mioclono (muscoli palatali, tensore del timpano, stapedio) | Rumori di schiocco o di tipo meccanico irregolari Forse altri sintomi neurologici (p. es., della sclerosi multipla) Movimento del palato, della membrana timpanica o di entrambi osservati all'esame durante i sintomi | RM Timpanometria |
Turbolenza del flusso nell'arteria carotide o nella vena giugulare | Soffio o ronzio venoso nel collo Ronzio venoso che può cambiare (aumentare o diminuire di intensità con la compressione della vena giugulare omolaterale o la rotazione della testa | A volte anamnesi ed esame obiettivo da soli A volte venografia TC e angio-TC |
Tumori vascolari dell'orecchio medio (p. es., glomo timpanico, glomo giugulare) | Acufeni monolaterali, costanti, pulsanti A volte soffio all'auscultazione dell'orecchio Tumore in genere visibile dietro la membrana timpanica come massa molto eritematosa, a volte pulsante, che può schiarirsi (all'otoscopia pneumatica) | TC RM Angiografia (usualmente eseguita prima dell'intervento chirurgico) Audiometria |
* Tipicamente un tono costante e accompagnato da un certo grado di perdita dell'udito. Tutti pazienti con acufeni soggettivi devono eseguire un'audiometria. | ||
† Tipicamente intermittenti o pulsanti. | ||
Valutazione degli acufeni
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve considerare la durata dell'acufene, se è in 1 o entrambe le orecchie, e se si tratta di un tono costante o intermittente. Se intermittente, il clinico deve determinare se è regolare e se ha all'incirca la frequenza del polso o è sporadico. Devono essere osservati eventuali fattori che possano esacerbare o alleviare (p. es., la deglutizione, la posizione della testa). Importanti sintomi associati comprendono perdita dell'udito, vertigini, otalgia e secrezione dall'orecchio.
La rassegna dei sistemi deve cercare i sintomi di possibili cause, tra cui diplopia e difficoltà a deglutire o parlare (lesioni del tronco encefalico), debolezza focale e disturbi sensoriali (disturbi dei nervi periferici, compresa la disfunzione dell'8o nervo cranico). Si deve anche valutare l'impatto degli acufeni sul paziente. Occorre considerare se l'acufene è sufficientemente fastidioso da provocare ansia significativa, depressione o insonnia.
L'anamnesi patologica remota deve indagare sui fattori di rischio per l'acufene, comprese esposizione a rumori forti (p. es., professionale, concerti, armi da fuoco), variazione di pressione improvvisa (da immersioni o viaggio in aereo), storia di infezioni dell'orecchio o del sistema nervoso centrale o traumi, radioterapia alla testa, e una recente perdita di peso importante (rischio di disfunzione patulare [aperta] della tuba di Eustachio).). Si deve accertare l'uso di farmaci, in particolare salicilati, aminoglicosidi o diuretici dell'ansa.
Vari sistemi di punteggio sono utilizzati per quantificare l'impatto degli acufeni sulle attività quotidiane dei pazienti (p. es., indice funzionale degli acufeni, indice di disabilità da acufeni) (1, 2).
Esame obiettivo
L'esame obiettivo si focalizza sull'orecchio, sul sistema nervoso e sull'auscultazione alla ricerca di soffi nei processi del collo e della mastoide.
Il condotto uditivo deve essere ispezionato ricercando secrezioni, corpi estranei e cerume. La membrana timpanica deve essere ispezionata cercando segni di infezione acuta (p. es., arrossamento, rigonfiamento), infezioni croniche (p. es., perforazione, colesteatoma) e tumorali (massa di colore rosso o bluastro). Un test dell'udito al letto del paziente deve essere fatto, tra cui il test di Weber e di Rinne utilizzando un diapason da 512 Hz.
Sono valutati i nervi cranici, soprattutto la funzione vestibolare (vedi Capogiro e vertigini) insieme a forza, sensibilità e riflessi periferici. Uno stetoscopio è utilizzato per ascoltare il rumore vascolare lungo il decorso delle arterie carotidi e delle vene giugulari e sull'orecchio e zone adiacenti.
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Soffio, in particolare sopra l'orecchio o il cranio
Sintomi o segni neurologici di accompagnamento (altri rispetto alla perdita dell'udito)
Acufeni monolaterali
Acufeni oggettivi (che l'esaminatore può udire)
Interpretazione dei reperti
L'acufene con perdita assimmetrica dell'udito può indicare una patologia retrococleare, come uno schwannoma vestibolare (tumore benigno ma invasivo che si origina dalla porzione vestibolare dell'VIII nervo cranico nel condotto uditivo interno).
È importante notare se l'acufene è monolaterale, perché gli schwannomi vestibolari si possono manifestare soltanto con un acufene monolaterale. Questa diagnosi è più probabile se vi è anche una perdita dell'udito neurosensoriale monolaterale o una perdita dell'udito asimmetrica, peggiore nell'orecchio con l'acufene.
È importante distinguere anche i rari casi di acufeni obiettivi dai più frequenti casi di acufeni soggettivi. L'acufene pulsante o intermittente è quasi sempre obiettivo (sebbene non sempre rilevabile dall'esaminatore), come quello associato a un soffio. L'acufene pulsante è di solito benigno, ma spesso merita un'ulteriore valutazione diagnostica per escludere una patologia grave. L'acufene continuo è solitamente soggettivo (eccetto forse per quello provocato da un ronzio venoso, che può essere identificato dalla presenza di un soffio e spesso da un cambiamento dell'acufene con rotazione della testa o compressione della vena giugulare).
Le cause specifiche spesso possono essere sospettate in base ai reperti dell'esame obiettivo (vedi tabella Alcune cause di acufeni). In particolare, l'esposizione a forti rumori, barotrauma, o a certi farmaci prima dell'esordio suggeriscono questi fattori come cause.
Esami
Tutti i pazienti con acufeni devono essere sottoposti a una valutazione audiologica completa per determinare la presenza, il grado e il tipo della perdita dell'udito.
Nei pazienti con acufeni e ipoacusia monolaterali, una RM, o una lesione del canale uditivo interno, come lo schwannoma vestibolare o il meningioma, devono essere esclusi dalla RM con gadolinio. Nei pazienti con acufeni monolaterali e udito ed esame obiettivo normali, la RM non è necessaria a meno che gli acufeni non persistano per un periodo > 6 mesi.
Altre indagini dipendono dalla sintomatologia del paziente (vedi tabella Alcune cause di acufeni).
I pazienti con evidenza visibile di tumore vascolare nell'orecchio medio richiedono TC e RM con gadolinio e devono essere inviati a uno specialista se la diagnosi è confermata.
I pazienti con acufeni pulsanti richiedono ulteriori indagini sul sistema vascolare (carotidi, vasi vertebrali e endocranici). Il test iniziale preferito è solitamente l'angio-TC, della testa e del collo, che deve comprendere immagini di fase arteriosa e venosa e ricostruzioni ossee. Queste sequenze di immagini possono facilmente identificare cause arteriose di acufeni pulsatili (p. es., stenosi carotidea o aneurisma), cause venose (p. es., stenosi del seno trasverso o sigmoideo, diverticolo del bulbo giugulare) o cause arterovenose combinate come malformazioni arterovenose o fistole arterovenose durali, mentre le immagini ossee possono rivelare eziologie ossee di acufeni pulsatili (p. es., osso mancante o carente sul seno sigmoideo o il bulbo giugulare, deiscenza del canale semicircolare superiore). Se l'angio-TC evidenzia aneurisma, fistole arterovenose durali o malformazioni arterovenose, deve essere eseguita un'angiografia a sottrazione digitale. Se l'angio-TC è normale, ma l'indice di sospetto per una fistola atrioventricolare durale o una malformazione atrioventricolare rimane alta (p. es., l'acufene pulsatile obiettivo può essere auscultato nel collo o sopra il processo mastoideo), l'angiografia a sottrazione digitale deve comunque essere ottenuto. Nonostante l'alta sensibilità nel rilevare le suddette diagnosi da "non mancare", in circa il 20% dei pazienti con acufeni pulsatili, l'angio-TC non sarà in grado di identificare un'eziologia (3). In questa circostanza, deve essere presa in considerazione un'ulteriore diagnostica per immagini con angiografia RM/venogramma (4). Se l'angio-TC rivela qualsiasi sospetto di patologia dell'orecchio medio o interno, dell'osso temporale o della base cranica, è necessaria una risonanza magnetica con mezzo di contrasto dei canali uditivi interni e della base cranica.
I pazienti che riferiscono di aver udito ticchettii in una o entrambe le orecchie devono essere valutati per la presenza di tinnito oggettivo. Questa valutazione può essere effettuata tramite auscultazione utilizzando uno stetoscopio o tramite timpanometria per identificare il clono del muscolo tensore del timpano, dello stapedio, e/o dei muscoli palatali. Il mioclono palatale deve essere visibile nell'esame fisico del cavo orale.
Riferimenti relativi alla valutazione
1. Meikle MB, Henry JA, Griest SE, et al: The tinnitus functional index: development of a new clinical measure for chronic, intrusive tinnitus [published correction appears in Ear Hear 2012 May;33(3):443]. Ear Hear 2012;33(2):153-176. doi:10.1097/AUD.0b013e31822f67c0
2. Newman CW, Jacobson GP, Spitzer JB: Development of the Tinnitus Handicap Inventory. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996;122(2):143-148. doi:10.1001/archotol.1996.01890140029007
3. Formeister EJ, Xiao G, Clark J, et al: Combined Arterial and Venous Phase Computed Tomographic Imaging of the Skull Base in Pulsatile Tinnitus. Otol Neurotol 2022;43(9):1049-1055. doi:10.1097/MAO.0000000000003672
4. Abdalkader M, Nguyen TN, Norbash AM, et al: State of the Art: Venous Causes of Pulsatile Tinnitus and Diagnostic Considerations Guiding Endovascular Therapy. Radiology 300(1):2-16, 2021. doi: 10.1148/radiol.2021202584
Trattamento degli acufeni
Il trattamento della patologia sottostante può ridurre gli acufeni. Correggendo la perdita dell'udito (p. es., con un apparecchio acustico) si alleviano gli acufeni nel 50% circa dei pazienti. Alcuni apparecchi acustici hanno suoni mascheranti programmabili che riducono gli acufeni misurati su una scala auto-riferita (1).
Poiché lo stress e altri problemi di salute mentale (p. es., depressione) possono esacerbare i sintomi, gli sforzi per riconoscere e trattare questi fattori possono aiutare. Molti pazienti sono rassicurati quando apprendono che i loro acufeni non rappresentano un grave problema medico.
Gli acufeni possono anche essere peggiorati da caffeina e altri stimolanti, per cui i pazienti devono tentare di eliminare l'uso di queste sostanze.
Sebbene non sia disponibile alcuna terapia medica o chirurgica specifica, alcuni pazienti traggono beneficio dal semplice mascheramento degli acufeni utilizzando un rumore bianco che fornisce un suono di basso livello che può coprire l'acufene. La terapia di riabilitazione degli acufeni può aiutare alcuni pazienti (2). La stimolazione elettrica dell'orecchio interno, come con un impianto cocleare, è molto efficace nel ridurre l'acufene, con > 85% dei pazienti che sono profondamente sordi e trattati con un impianto cocleare che riferiscono una soppressione completa o parziale degli acufeni (3).
Un dispositivo di stimolazione neurale bimodale è un altro approccio che sembra migliorare i punteggi soggettivi riferiti dai pazienti in circa l'80% dei pazienti con acufeni da moderati a gravi (4). Questo dispositivo fornisce una stimolazione elettrica simultanea alla lingua con un programma personalizzato di mascheramento degli acufeni riprodotto nelle orecchie.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Sanders PJ, Nielsen RM,Jensen JJ, Searchfield GD. Hearing aids with tinnitus sound support reduce tinnitus severity for new and experienced hearing aid users. Frontiers in Audiology and Otology 2023;1 doi: 10.3389/fauot.2023.1238164
2. Cima RF, Maes IH, Joore MA, et al. Specialised treatment based on cognitive behaviour therapy versus usual care for tinnitus: a randomised controlled trial. Lancet 2012;379(9830):1951-1959. doi:10.1016/S0140-6736(12)60469-3
3. Peter N, Liyanage N, Pfiffner F, Huber A, Kleinjung T. The Influence of Cochlear Implantation on Tinnitus in Patients with Single-Sided Deafness: A Systematic Review. Otolaryngol Head Neck Surg 2019;161(4):576-588. doi:10.1177/0194599819846084
4. Boedts M, Buechner A, Khoo SG, et al. Combining sound with tongue stimulation for the treatment of tinnitus: a multi-site single-arm controlled pivotal trial. Nat Commun 2024;15(1):6806. doi:10.1038/s41467-024-50473-z
Elementi di geriatria: acufeni
Quasi il 40% delle persone tra i 60 e i 69 anni ha problemi di udito (1). Poiché gli acufeni sono comuni fra i soggetti con perdita dell'udito, gli acufeni sono comuni tra i pazienti anziani.
Riferimento relativo agli elementi di geriatria
1. Hoffman HJ, Dobie RA, Losonczy KG, Themann CL, Flamme GA. Declining Prevalence of Hearing Loss in US Adults Aged 20 to 69 Years. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2017;143(3):274-285. doi:10.1001/jamaoto.2016.3527
Punti chiave
Gli acufeni soggettivi sono causati da un'anomalia in qualche punto delle vie acustiche.
Gli acufeni oggettivi sono di solito causati da un rumore reale prodotto in una struttura vascolare in prossimità dell'orecchio.
Forti rumori, invecchiamento, malattia di Ménière, emicranie e farmaci sono le cause più frequenti di acufeni soggettivi.
Gli acufeni monolaterali con perdita dell'udito o capogiri/disequilibrio richiedono una risonanza magnetica con gadolinio per escludere una lesione della fossa posteriore o del canale uditivo interno.
Qualsiasi acufene associato a un deficit neurologico deve richiedere una valutazione neurologica.
