L'otalgia può comparire isolata o insieme a otorrea o, raramente, perdita dell'udito.
Fisiopatologia dell'otalgia
Il dolore all'orecchio può derivare da una patologia dell'orecchio stesso, o può essere riferito all'orecchio da una patologia non otologica vicina.
Il dolore dall'orecchio stesso può derivare da un gradiente di pressione tra orecchio medio e aria esterna, da infiammazione locale, o da entrambe le situazioni. Un gradiente di pressione nell'orecchio medio in genere comporta un'ostruzione della tuba di Eustachio, che inibisce l'equilibrio tra la pressione nell'orecchio medio e quella atmosferica, e consente anche l'accumulo di liquidi nell'orecchio medio. L'otite media provoca una dolorosa infiammazione del timpano e dolore da un aumento della pressione nell'orecchio medio (causando rigonfiamento del timpano).
Il dolore riferito può essere secondario a malattie di aree innervate da nervi cranici responsabili della sensibilità dell'orecchio esterno e medio (V, IX, X). Aree specifiche comprendono naso, seni paranasali, rinofaringe, denti, gengiva, articolazione temporo-mandibolare, mandibola, ghiandole parotidi, lingua, tonsille palatine, faringe, laringe, trachea ed esofago. Patologie in tali aree a volte ostruiscono anche la tuba di Eustachio, causando dolore per un gradiente pressorio nell'orecchio medio.
Eziologia dell'otalgia
L'otalgia deriva da cause otologiche (che coinvolgono l'orecchio medio o l'orecchio esterno) o da fenomeni non otologici riferiti all'orecchio dovuti a processi di malattia contigui (vedi tabella Alcune cause di otalgia).
In caso di dolore acuto, le cause più frequenti sono
In caso di dolore cronico (> 2-3 settimane), le cause più frequenti sono
Disfunzione cronica della tuba di Eustachio
In caso di dolore cronico va anche preso in considerazione un tumore, in particolare in pazienti anziani e quando il dolore è associato a secrezione dall'orecchio. I soggetti diabetici o con malattia renale cronica o in altre condizioni di immunosoppressione possono sviluppare una forma particolarmente grave di otite esterna, denominata otite esterna necrotizzante o maligna. In questa situazione, se all'esame obiettivo del canale uditivo si rilevano anomalie delle parti molli, il tessuto deve essere sottoposto a biopsia per escludere un cancro.
La disfunzione dell'articolazione temporo-mandibolare è una causa frequente di otalgia in pazienti con esame clinico dell'orecchio normale.
Alcune cause di otalgia
Causa | Reperti indicativi* | Approccio diagnostico |
|---|---|---|
Orecchio medio | ||
Ostruzione acuta della tromba di Eustachio | Di solito fastidio lieve Rumori gorgoglianti, crepitanti o di schiocco, con o senza congestione nasale Timpano non arrossato, ma mobilità diminuita Perdita dell'udito monolaterale di tipo trasmissivo | Solo esame clinico A volte audiogramma |
Dolore significativo Anamnesi di rapido cambiamento della pressione (p. es., in viaggi aerei o immersione subacquea) Spesso emorragia sopra o dietro il timpano | Solo esame clinico A volte audiogramma | |
Recente storia di otite media Può presentare otorrea, arrossamento e dolorabilità sul processo mastoideo | Solo esame clinico | |
Dolore significativo, spesso sintomi di infezione delle alte vie respiratorie Timpano protrudente, arrossato Più frequente tra i bambini Possibile otorrea se il timpano è perforato | Solo esame clinico A volte audiogramma | |
Orecchio esterno | ||
Visibile all'otoscopia | Solo esame clinico | |
Di solito anamnesi positiva per tentativi di pulizia dell'orecchio Lesione del canale visibile all'otoscopia | Solo esame clinico | |
Prurito e dolore (più prurito e solo un leggero fastidio nell'otite esterna cronica) Spesso anamnesi di attività natatoria o di ricorrente esposizione all'acqua A volte secrezione maleodorante Condotto arrossato, gonfio; detriti purulenti Timpano normale | Solo esame clinico TC dell'osso temporale se si sospetta un'otite esterna maligna | |
Cause non otologiche† | ||
Cancro (rinofaringe, tonsille, base della lingua, laringe) | Fastidio cronico Spesso anamnesi di prolungato consumo di tabacco o alcol A volte versamento nell'orecchio medio, linfoadenopatia cervicale Solitamente in pazienti anziani | RM con gadolinio Biopsia delle lesioni visibili |
Infezione (tonsille, ascesso peritonsillare) | Dolore alla deglutizione Visibile eritema faringeo Protrusione se ascesso | Solo esame clinico A volte colture per streptococco |
Nevralgia (trigeminale, sfenopalatina, glossofaringea, ganglio genicolato) | Dolore casuale, breve, intenso, lancinante | Solo esame clinico |
Il dolore peggiora al movimento mandibolare, mancanza di movimento regolare dell'articolazione temporo-mandibolare | Solo esame clinico | |
* Un certo grado di perdita dell'udito di tipo trasmissivo è comune in molte patologie dell'orecchio medio ed esterno. † Una caratteristica comune è un esame normale dell'orecchio. TM = membrana timpanica; ATM = articolazione temporo-mandibolare; URI = infezione delle vie respiratorie superiori. | ||
Valutazione dell'otalgia
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve valutare la sede, la durata, e l'intensità del dolore all'orecchio e se esso è costante o intermittente. Se intermittente, è importante determinare se è casuale o compare principalmente con la deglutizione o il movimento mandibolare. Importanti sintomi associati comprendono secrezione dall'orecchio, perdita dell'udito, e mal di gola. Deve essere chiesto al paziente ogni tentativo di pulizia del condotto uditivo (p. es., con tampone di cotone) o altre recenti manovre, corpi estranei, viaggio aereo recente o immersioni subacquee, nuoto o altre forme di esposizione ricorrente all'acqua.
La rassegna dei sistemi deve indagare circa sintomi di malattie croniche, come perdita di peso e febbre.
L'anamnesi patologica remota deve indagare su un diabete noto o un'altra condizione di immunocompromissione, precedenti disturbi all'orecchio (in particolare le infezioni), e la quantità e la durata di uso di tabacco e di alcol.
Esame obiettivo
I pazienti devono essere valutati alla ricerca di febbre.
L'esame obiettivo si focalizza su orecchio, naso e gola.
Il padiglione e la regione al di sopra del processo mastoideo devono essere ispezionati ricercando rossore e tumefazione. Il padiglione è tirato delicatamente; una significativa esacerbazione del dolore con strattoni suggerisce un'otite esterna. Il canale auricolare deve essere esaminato ricercando rossore, secrezione, gonfiore, cerume o corpi estranei, ed eventuali altre lesioni. La membrana timpanica deve essere esaminata alla ricerca di rossore, perforazione e segni di raccolta liquida nell'orecchio medio (p. es., protrusione, distorsione). Si deve condurre un breve esame/test dell'udito al letto del malato, compresi i test di Weber e di Rinne, utilizzando un diapason da 512 Hz.
Si deve esaminare la gola alla ricerca di eritema, essudato tonsillare, tumefazione peritonsillare, ed eventuali lesioni delle mucose che suggeriscano un cancro.
Si deve valutare la funzione dell'articolazione temporo-mandibolare mediante palpazione delle articolazioni durante l'apertura e la chiusura della bocca, e si deve valutare la presenza di trisma o segni di bruxismo come l'usura dei denti.
Il collo deve essere palpato alla ricerca di linfoadenopatia. Deve essere preso in considerazione un esame ambulatoriale con fibre ottiche di faringe e laringe, in particolare se non si identifica alcuna causa per il dolore agli esami di routine e se sono riferiti sintomi non otologici come raucedine, difficoltà alla deglutizione o ostruzione nasale.
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Diabete o stato immunocompromesso o malattia renale cronica
Arrossamento e fluttuazione sulla mastoide e protrusione del padiglione auricolare
Grave tumefazione a livello del canale uditivo esterno
Dolore cronico, in particolare se associato ad altri sintomi testa/collo
Interpretazione dei reperti
Un importante fattore di differenziazione è se l'esame obiettivo dell'orecchio è normale; patologie dell'orecchio medio ed esterno producono reperti obiettivi anormali che, quando associati all'anamnesi, in genere suggeriscono un'eziologia (vedi tabella Alcune cause di otalgia). Per esempio, i pazienti con disfunzione cronica della tuba di Eustachio hanno anomalie della membrana timpanica, tipicamente una tasca di retrazione.
I pazienti con un esame obiettivo dell'orecchio normale possono avere una causa visibile orofaringea, come per esempio tonsillite o ascesso peritonsillare. Il dolore all'orecchio a causa di nevralgia ha una classica manifestazione di brevi (solitamente secondi, sempre < 2 min) episodi di dolore acuto estremamente grave. Un dolore cronico all'orecchio senza anomalie all'otoscopia potrebbe essere dovuto a una patologia dell'articolazione temporo-mandibolare, ma i pazienti devono essere sottoposti a un approfondito esame di testa e collo (incluso un esame endoscopico con fibre ottiche) per escludere un tumore.
Esami
La maggior parte dei casi è chiara dopo anamnesi ed esame obiettivo. A seconda dei reperti clinici, le cause non otologiche possono richiedere delle indagini (vedi tabella Alcune cause di otalgia). I pazienti con esame dell'orecchio normale, in particolare con dolore cronico o ricorrente, possono richiedere una valutazione con RM della base del cranio per escludere un cancro.
Trattamento del mal d'orecchio
I disturbi sottostanti nei pazienti con otalgia vengono trattati.
Il dolore viene trattato con analgesici orali; in genere FANS o acetaminofene (paracetamolo) sono adeguati, ma a volte è necessario un breve ciclo di oppiacei orali, in particolare nei casi di grave otite esterna. Nei casi di grave otite esterna, un efficace trattamento richiede l'aspirazione dei detriti dal condotto uditivo e l'inserzione di un tampone per consentire l'erogazione di gocce antibiotiche al tessuto infetto; gli antibiotici orali non vengono utilizzati a meno che una parte o la totalità del padiglione auricolare non sia eritematosa, suggerendo diffusione dell'infezione. Analgesici topici (p. es., combinazione di antipirina/benzocaina) non sono in genere molto efficaci, possono essere utilizzati in casi limitati.
I pazienti devono essere istruiti per evitare manovre nelle orecchie con qualsiasi oggetto (non importa quanto siano morbidi gli oggetti o quanto attenti affermino di essere i pazienti). I pazienti con otite esterna devono mantenere le orecchie asciutte. Inoltre, i pazienti non devono irrigare le orecchie se non istruiti a farlo da un medico, e in questo caso solo delicatamente. Non si deve mai usare un irrigatore orale per irrigare l'orecchio.
Punti chiave
La maggior parte dei casi è dovuta a infezione dell'orecchio medio o esterno.
Anamnesi ed esame obiettivo sono generalmente sufficienti per la diagnosi.
Si devono prendere in considerazione delle cause non otologiche quando l'esame clinico dell'orecchio è normale.
