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Otalgia

(Otalgia)

DiEric J. Formeister, MD, MS, Dept. of Head and Neck Surgery and Communication Sciences, Duke University School of Medicine
Revisionato/Rivisto gen 2025
Visualizzazione l’educazione dei pazienti

Risorse sull’argomento

L'otalgia può comparire isolata o insieme a otorrea o perdita dell'udito.

Fisiopatologia dell'otalgia

Il dolore all'orecchio può derivare da una patologia dell'orecchio stesso, o può essere riferito all'orecchio da una causa vicina non otologica.

Il dolore dall'orecchio stesso può derivare da un gradiente di pressione tra orecchio medio e aria esterna, da infiammazione locale, o da entrambe le situazioni. Un gradiente di pressione nell'orecchio medio in genere comporta un'ostruzione della tuba di Eustachio, che inibisce l'equilibrio tra la pressione nell'orecchio medio e quella atmosferica, e consente anche l'accumulo di liquidi nell'orecchio medio. L'otite media provoca una dolorosa infiammazione del timpano e dolore da un aumento della pressione nell'orecchio medio (causando rigonfiamento del timpano).

Il dolore riferito può essere secondario a malattie di aree innervate da nervi cranici responsabili della sensibilità dell'orecchio esterno e medio (nervi V, IX, X). Aree specifiche comprendono naso, seni paranasali, rinofaringe, denti, gengiva, articolazione temporo-mandibolare, mandibola, ghiandole parotidi, lingua, tonsille palatine, faringe, laringe, trachea ed esofago. Patologie in tali aree a volte ostruiscono anche la tuba di Eustachio, causando dolore per un gradiente pressorio nell'orecchio medio. Il dolore isolato all'orecchio è una manifestazione frequente dell'emicrania (1). Più di due terzi dei pazienti che si presentano in una clinica specializzata nell'orecchio con dolore all'orecchio e un normale esame dell'orecchio soddisfano i criteri diagnostici per l'emicrania stabiliti dall'International Classification of Headache Disorders (2). In questi casi, il dolore all'orecchio migliora quando vengono trattate le emicranie (3).

Riferimenti relativi alla fisiopatologia

  1. 1. Lempert T, Olesen J, Furman J, et al. Vestibular migraine: diagnostic criteria. J Vestib Res 2012;22(4):167-172. doi:10.3233/VES-2012-0453

  2. 2. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia 2018;38(1):1-211. doi:10.1177/0333102417738202

  3. 3. Sussman S, Zimmerman Z, Chishom T, Reid L, Seyyedi M. Migraine-Associated Otalgia: An Underappreciated Entity. J Audiol Otol 2022;26(2):90-96. doi:10.7874/jao.2021.00465

Eziologia dell'otalgia

L'otalgia deriva da cause otologiche (che coinvolgono l'orecchio medio o l'orecchio esterno) o da fenomeni non otologici riferiti all'orecchio dovuti a processi di malattia contigui (vedi tabella Alcune cause di otalgia).

In caso di dolore acuto, le cause più frequenti sono

In caso di dolore cronico (> 2-3 settimane), le cause più frequenti sono

In caso di dolore cronico va anche preso in considerazione un tumore, in particolare in pazienti anziani e quando il dolore è associato a secrezione dall'orecchio o a qualsiasi sanguinamento dal canale uditivo. Le persone con diabete o malattia renale cronica o in altri stati di immunocompromissione possono sviluppare una forma particolarmente grave di otite esterna chiamata otite esterna necrotizzante (precedentemente chiamata otite esterna maligna). In questa situazione, se all'esame obiettivo del canale uditivo si rilevano anomalie delle parti molli, il tessuto deve essere sottoposto a biopsia per escludere un cancro.

La disfunzione dell'articolazione temporo-mandibolare e l'emicrania sono cause frequenti di otalgia in pazienti con esame clinico dell'orecchio normale.

Tabella
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Valutazione dell'otalgia

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale deve valutare la sede, la durata, e l'intensità del dolore all'orecchio e se esso è costante o intermittente. Se intermittente, è importante determinare se il dolore è casuale o compare principalmente con la deglutizione o il movimento mandibolare. Importanti sintomi associati comprendono secrezione dall'orecchio, perdita dell'udito, e mal di gola. Deve essere chiesto al paziente ogni tentativo di pulizia del condotto uditivo (p. es., con tampone di cotone) o altre recenti manovre, corpi estranei, viaggio aereo recente o immersioni subacquee, nuoto o altre forme di esposizione ricorrente all'acqua.

La rassegna dei sistemi deve indagare circa sintomi di malattie croniche, come perdita di peso e febbre.

L'anamnesi patologica remota deve indagare su un diabete noto o un'altra condizione di immunocompromissione, precedenti disturbi all'orecchio (in particolare le infezioni), e la quantità e la durata di uso di tabacco e di alcol. I pazienti devono anche essere interrogati sulla precedente anamnesi otologica (p. es., precedente secrezione dall'orecchio, perdita dell'udito, acufeni) e sugli interventi otologici (p. es., tubi timpanostomici durante l'infanzia).

Esame obiettivo

I pazienti devono essere valutati alla ricerca di febbre.

L'esame obiettivo si focalizza su orecchio, naso e gola.

Il padiglione e la regione al di sopra del processo mastoideo devono essere ispezionati ricercando rossore e tumefazione. Il padiglione è tirato delicatamente; una significativa esacerbazione del dolore con strattoni suggerisce un'otite esterna. Il canale auricolare deve essere esaminato ricercando rossore, secrezione, gonfiore, cerume o corpi estranei, ed eventuali altre lesioni. La membrana timpanica deve essere esaminata alla ricerca di rossore, perforazione e segni di raccolta liquida nell'orecchio medio (p. es., protrusione, distorsione).

Si deve condurre un breve esame/test dell'udito al letto del malato, compresi i test di Weber e di Rinne, utilizzando un diapason da 512 Hz. Se un diapason non è disponibile, al paziente può essere chiesto di canticchiare a bassa frequenza. Se il ronzio è udito più forte nell'orecchio interessato, questo suggerisce che il paziente ha un'ipoacusia trasmissiva, come quella dovuta a un versamento nell'orecchio medio o a un'infiammazione della membrana timpanica. Se il ronzio è udito più forte nell'orecchio non interessato, questo suggerisce un'ipoacusia neurosensoriale nell'orecchio affetto alla frequenza del ronzio (circa 200 Hz).

Si deve esaminare la gola alla ricerca di eritema, essudato tonsillare, tumefazione peritonsillare, ed eventuali lesioni delle mucose che suggeriscano un cancro.

Si deve valutare la funzione dell'articolazione temporo-mandibolare mediante palpazione delle articolazioni durante l'apertura e la chiusura della bocca, e si deve valutare la presenza di trisma o segni di bruxismo come l'usura dei denti.

Il collo deve essere palpato alla ricerca di linfoadenopatia. Deve essere preso in considerazione un esame ambulatoriale con fibre ottiche di faringe e laringe, in particolare se non si identifica alcuna causa per il dolore agli esami di routine e se sono riferiti sintomi non otologici come raucedine, difficoltà alla deglutizione o ostruzione nasale.

Segni d'allarme

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

  • Diabete o stato immunocompromesso o malattia renale cronica

  • Arrossamento e fluttuazione sulla mastoide e protrusione del padiglione auricolare

  • Grave tumefazione a livello del canale uditivo esterno

  • Dolore cronico, in particolare se associato ad altri sintomi testa/collo

  • Dolore che sveglia il paziente dal sonno

Interpretazione dei reperti

Un importante fattore di differenziazione è se l'esame obiettivo dell'orecchio è normale; patologie dell'orecchio medio ed esterno producono reperti obiettivi anormali che, quando associati all'anamnesi, in genere suggeriscono un'eziologia di origine otogenica (vedi tabella Alcune cause di otalgia). Per esempio, i pazienti con disfunzione cronica della tuba di Eustachio hanno anomalie della membrana timpanica, tipicamente una tasca di retrazione.

I pazienti con un esame obiettivo dell'orecchio normale possono avere una causa visibile orofaringea, come per esempio tonsillite o ascesso peritonsillare. Il dolore all'orecchio a causa di nevralgia (come la nevralgia del trigemino o, molto meno comunemente, la nevralgia glossofaringea) ha una classica manifestazione di brevi (solitamente secondi, sempre < 2 minuti) episodi di dolore acuto estremamente grave. Un dolore cronico all'orecchio senza anomalie all'otoscopia potrebbe essere dovuto a una patologia dell'articolazione temporo-mandibolare o un'emicrania, ma i pazienti devono essere sottoposti a un approfondito esame di testa e collo (incluso un esame endoscopico con fibre ottiche) per escludere un tumore.

Esami

La maggior parte dei casi è chiara dopo anamnesi ed esame obiettivo. A seconda dei reperti clinici, le cause non otologiche possono richiedere delle indagini (vedi tabella Alcune cause di otalgia). I pazienti con esame dell'orecchio normale, in particolare con dolore cronico, notturno o ricorrente, possono richiedere una valutazione con RM della base del cranio per escludere un cancro.

Trattamento dell'otalgia

I disturbi sottostanti nei pazienti con otalgia vengono trattati.

Il dolore viene trattato con analgesici orali; in genere FANS o acetaminofene (paracetamolo) sono adeguati, ma a volte è necessario un breve ciclo di oppiacei orali, in particolare nei casi di grave otite esterna. Nei casi di grave otite esterna, un efficace trattamento richiede l'aspirazione dei detriti dal condotto uditivo e l'inserzione di un tampone per consentire l'erogazione di gocce antibiotiche al tessuto infetto. Gli antibiotici orali non sono utilizzati a meno che una parte o tutto il padiglione auricolare non sia eritematoso, il che suggerisce la diffusione dell'infezione. Gli antibiotici orali possono anche essere utilizzati per i pazienti immunocompromessi (p. es., pazienti con diabete o malattia renale allo stadio terminale). Gli analgesici topici in genere non sono molto efficaci e non sono raccomandati di routine.

I pazienti devono essere istruiti per evitare manovre nelle orecchie con qualsiasi oggetto (non importa quanto siano morbidi gli oggetti o quanto attenti affermino di essere i pazienti). I pazienti con otite esterna devono mantenere le orecchie asciutte. Inoltre, i pazienti non devono irrigare le orecchie se non istruiti a farlo da un medico, e in questo caso solo delicatamente. Non si deve mai usare un irrigatore orale per irrigare l'orecchio.

Punti chiave

  • La maggior parte dei casi è dovuta a infezione dell'orecchio medio o esterno.

  • Anamnesi ed esame obiettivo sono generalmente sufficienti per la diagnosi.

  • Si devono prendere in considerazione delle cause non otologiche quando l'esame clinico dell'orecchio è normale.

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