L'infezione delle vie urinarie si verifica più di frequente durante la gravidanza (riportata nel 18% delle gravidanze [1]). L'aumentata incidenza è dovuta alla stasi urinaria, che deriva dalla dilatazione ureterale mediata dagli ormoni e dall'ipoperistalsi, e dalla pressione dell'utero in espansione contro gli ureteri.
La batteriuria asintomatica a volte evolve in cistite o in pielonefrite sintomatica, sebbene l'infezione sintomatica delle vie urinarie non sia sempre preceduta da batteriuria asintomatica. La pielonefrite può rapidamente progredire verso un'infezione sistemica durante la gravidanza, con conseguente sepsi, coagulazione intravascolare disseminata e sindrome da distress respiratorio acuto.
La batteriuria asintomatica, le infezioni delle vie urinarie e le pielonefriti aumentano il rischio di (2):
Basso peso neonatale
Riferimenti
1. Johnson CY, Rocheleau CM, Howley MM, Chiu SK, Arnold KE, Ailes EC: Characteristics of Women with Urinary Tract Infection in Pregnancy. J Womens Health (Larchmt). 2021;30(11):1556-1564. doi:10.1089/jwh.2020.8946
2. Romero R, Oyarzun E, Mazor M, Sirtori M, Hobbins JC, Bracken M: Meta-analysis of the relationship between asymptomatic bacteriuria and preterm delivery/low birth weight. Obstet Gynecol. 1989;73(4):576-582. PMID: 2927852
Sintomatologia delle infezioni delle vie urinarie in gravidanza
I sintomi della cistite sono gli stessi nelle pazienti gravide e non gravide: frequenza urinaria, urgenza urinaria, e/o disuria, e talvolta nicturia. Tuttavia, alcuni di questi sintomi si verificano durante la gravidanza in assenza di infezione delle vie urinarie. Pertanto, test diagnostici devono essere eseguiti prima del trattamento.
La pielonefrite acuta si verifica più di frequente nel secondo o terzo trimestre di gravidanza. I sintomi sono gli stessi nelle pazienti gravide e non gravide e di solito comprendono sintomi di cistite associati a sintomi del tratto urinario superiore o a sintomi sistemici (brividi, febbre, dolore al fianco, dolore addominale di tipo colico, nausea e vomito). Nelle pazienti gravide, bisogna essere attenti a sospettare una pielonefrite, e un esame delle urine deve essere eseguito anche se alcuni dei segni e sintomi caratteristici non sono presenti.
Nella pielonefrite, all'esame obiettivo, alla percussione è generalmente riscontrabile una dolorabilità a livello dell'angolo costovertebrale dal lato infetto.
Diagnosi di infezione delle vie urinarie in gravidanza
Stick urinario
Esame delle urine e urinocoltura
Come parte delle cure prenatali di routine, tutte le pazienti gravide devono essere sottoposte a screening per batteriuria asintomatica in una visita prenatale precoce. I test per la batteriuria asintomatica devono essere eseguiti con un'urinocoltura.
La diagnosi delle infezioni urinarie sintomatiche è la stessa nelle pazienti gravide e non gravide. Di solito viene eseguito per primo un test con dipstick dell'urina e quindi un esame delle urine con coltura inviati al laboratorio.
Trattamento delle infezioni delle vie urinarie in gravidanza
Antibiotici
Per lo streptococco del gruppo B, antibiotici durante il parto
Il trattamento delle infezioni delle vie urinarie non è modificato dalla gravidanza, con l'eccezione che i farmaci che possono danneggiare il feto (p. es., fluorochinoloni) vanno evitati (1) (vedi tabella Sicurezza di alcuni farmaci selezionati in gravidanza).
La scelta dell'antibiotico si basa sui risultati dell'urinocoltura, sulle sensibilità locali e sui modelli di resistenza.
Poiché una batteriuria asintomatica può causare pielonefrite, tutte le donne incinte con una coltura urinaria positiva devono essere trattate con antibiotici simili a quelli utilizzati per le infezioni acute delle vie urinarie.
Gli antibiotici orali sono somministrati in caso di batteriuria asintomatica o di cistite acuta. Nel caso di una paziente sintomatica, se il dipstick delle urine è positivo, il trattamento empirico deve essere iniziato immediatamente e poi aggiustato, se necessario, sulla base dei risultati dell'urinocoltura.
La scelta abituale per il trattamento empirico è la cefalexina. La nitrofurantoina o il trimetoprim/sulfametossazolo possono essere utilizzati nel primo trimestre se non sono disponibili alternative appropriate. La durata del trattamento con questi agenti è in genere di 5-7 giorni. La fosfomicina somministrata in dose singola è un'opzione solo se una coltura mostra sensibilità, perché la resistenza è comune.
La nitrofurantoina è controindicata nelle pazienti incinte a termine, durante il travaglio e il parto, o quando l'inizio del travaglio è imminente, perché è possibile l'anemia emolitica nel neonato. Le donne in gravidanza con carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) non devono assumere nitrofurantoina. L'incidenza dell'ittero neonatale aumenta quando le donne incinte assumono nitrofurantoina durante gli ultimi 30 giorni della gravidanza.
Il trimetoprim/sulfametossazolo può causare malformazioni congenite (p. es., difetti del tubo neurale) e ittero nucleare nel neonato. La supplementazione di acido folico può ridurre il rischio di alcune malformazioni congenite.
Dopo il trattamento, alcuni medici eseguono una coltura per controllare la guarigione. Dopo un singolo episodio di cistite o di batteriuria asintomatica, non è necessario ripetere lo screening nelle pazienti asintomatiche.
A causa del rischio di infezione grave, le pazienti gravide con pielonefrite vanno ricoverate in ospedale e trattate inizialmente con antibiotici per via endovenosa, con uno dei seguenti: ampicillina e gentamicina; ceftriaxone; cefepime; o aztreonam (per le pazienti con allergia ai beta-lattamici). Con il miglioramento clinico, le pazienti possono essere dimesse e possono essere somministrati antibiotici per via orale per completare un ciclo di 14 giorni.
Le donne che hanno una pielonefrite o hanno avuto più di un'infezione delle vie urinarie possono richiedere una terapia soppressiva, di solito con cefalexina (250-500 mg per via orale) o nitrofurantoina (100 mg per via orale) quotidianamente per il resto della gravidanza e continuando fino a 4-6 settimane dopo il parto.
Dopo il trattamento della pielonefrite, l'urina deve essere coltivata mensilmente.
Le pazienti con qualsiasi conta delle colonie di streptococco di gruppo B in un'urinocoltura in qualsiasi momento durante la gravidanza (il che suggerisce una forte colonizzazione vaginale-rettale) devono essere sottoposte a profilassi antibiotica al momento del parto (2).
Riferimenti relativi al trattamento
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee on Clinical Consensus—Obstetrics: Urinary Tract Infections in Pregnant Individuals Obstet Gynecol. 2023;142(2):435-445. doi:10.1097/AOG.0000000000005269
2. ACOG: Prevention of Group B Streptococcal Early-Onset Disease in Newborns: ACOG Committee Opinion, Number 797 [published correction appears in Obstet Gynecol. 2020 Apr;135(4):978-979]. Obstet Gynecol. 2020;135(2):e51-e72. doi:10.1097/AOG.0000000000003668
Punti chiave
La batteriuria asintomatica, la cistite e la pielonefrite aumentano il rischio di travaglio prematuro e di basso peso alla nascita.
La pielonefrite può causare sepsi materna, coagulazione intravascolare disseminata e sindrome da distress respiratorio acuto.
Vagliare tutte le pazienti gravide per batteriuria asintomatica con urinocoltura nelle fasi iniziali della gravidanza.
Trattare la batteriuria asintomatica o la cistite acuta con cefalexina, o nitrofurantoina, trimetoprim/sulfametossazolo, o fosfomicina se indicato dai risultati delle colture urinarie o dalla limitata disponibilità di antibiotici.
Trattare la pielonefrite con la somministrazione ospedaliera di antibiotici per via endovenosa (ampicillina e gentamicina, ceftriaxone, cefepime, o aztreonam), e transizione quando clinicamente migliorata verso una terapia ambulatoriale e antibiotici orali.
Per le donne che hanno avuto pielonefrite o più di un'infezione delle vie urinarie, considerare una terapia soppressiva, di solito con cefalexina o nitrofurantoina.
Per le pazienti con streptococco di gruppo B in un'urinocoltura (qualsiasi conta di colonie) in qualsiasi momento durante la gravidanza, trattare con antibiotici profilattici durante il parto.
