L'anemia in gravidanza è una delle principali preoccupazioni di salute pubblica, e l'Organizzazione Mondiale della Sanità stima che il 37% delle donne in gravidanza siano affette da anemia (1). In tutto il mondo, i tassi di anemia in gravidanza sono più alti nei paesi a basso reddito o medio-basso reddito. Negli Stati Uniti, uno studio su quasi 4 milioni di nascite ha rilevato che l'anemia prenatale era più frequente nelle donne di razza nera (22%) o nelle Isole del Pacifico (18%) e meno frequente in quelle asiatiche (11%) o bianche (10%) (2).
L'anemia nelle pazienti gravide è associata a esiti materni avversi (p. es., parto pretermine, distacco della placenta, ricovero in unità di terapia intensiva) e esiti avversi neonatali (p. es., morte fetale, ritardo di crescita, effetti sullo sviluppo neurologico) (3, 4, 5).
Durante la gravidanza, si verifica un'iperplasia eritroide del midollo, e la massa dei globuli rossi (GR) aumenta del 15-25% nel caso di una gravidanza singola (6). Tuttavia, un aumento eccessivo del volume plasmatico (dal 40 al 50%) si traduce in emodiluizione (idremia della gravidanza), e quindi un aumento del fabbisogno di ferro. Si verifica un'anemia fisiologica con una riduzione media dell'ematocrito dal 38-45% nelle donne sane non gravide a circa il 34% tardivamente nelle gravidanze singole e del 30% tardivamente in una gestazione multifetale. Nonostante l'emodiluizione, la capacità di trasporto dell'ossigeno resta normale per tutta la gravidanza. L'ematocrito normalmente aumenta immediatamente dopo il parto a causa di un'autotrasfusione di sangue materno nei vasi placentari di ritorno alla circolazione materna.
L'anemia si verifica in fino a un terzo delle donne nel corso del 3o trimestre, in genere causata da:
Una perdita acuta di sangue, di solito peripartum, è una causa frequente di anemia sideropenica.
Riferimenti
1. World Health Information: Fact Sheet, Anaemia. May 1, 2023 (accessed May 19, 2024).
2. Igbinosa II, Leonard SA, Noelette F, et al: Racial and Ethnic Disparities in Anemia and Severe Maternal Morbidity. Obstet Gynecol. 2023;142(4):845-854. doi:10.1097/AOG.0000000000005325
3. Beckert RH, Baer RJ, Anderson JG, Jelliffe-Pawlowski LL, Rogers EE: Maternal anemia and pregnancy outcomes: a population-based study. J Perinatol. 2019;39(7):911-919. doi:10.1038/s41372-019-0375-0
4. Shi H, Chen L, Wang Y, et al. Severity of Anemia During Pregnancy and Adverse Maternal and Fetal Outcomes. JAMA Netw Open. 2022;5(2):e2147046. Pubblicato 01/02/2022. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.47046
5. Wiegersma AM, Dalman C, Lee BK, Karlsson H, Gardner RM. Association of Prenatal Maternal Anemia With Neurodevelopmental Disorders. JAMA Psychiatry. 2019 Dec 1;76(12):1294-1304. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2019.2309. PMID: 31532497; PMCID: PMC6751782
6. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Practice Bulletin, Number 233, Anemia in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2021;138(2):e55-e64. doi:10.1097/AOG.0000000000004477
Sintomatologia dell'anemia in gravidanza
I sintomi iniziali dell'anemia di solito sono inesistenti o aspecifici (p. es., stanchezza, debolezza, sensazione di testa vuota, modesta dispnea da sforzo). Altri sintomi e segni comprendono pallore e, se l'anemia è grave, tachicardia o ipotensione.
Una riduzione della crescita fetale deve indurre a valutare un'anemia materna.
Diagnosi dell'anemia in gravidanza
Emocromo con formula, seguito da test basati sul valore del volume corpuscolare medio
La diagnosi di anemia inizia con l'emocromo. I seguenti livelli di emoglobina (Hb) e ematocrito sono classificati come anemici nelle donne incinte (1):
1o trimestre: emoglobina < 11 g/dL; ematocrito < 33%
2o trimestre: emoglobina < 10,5 g/dL; ematocrito < 32%
3o trimestre: emoglobina < 11 g/dL; ematocrito < 33%
Solitamente, se le donne presentano anemia, la valutazione successiva si basa sul valore del volume corpuscolare medio, a seconda che sia basso (< 79 fL) o alto (> 100 fL) (vedi tabella Caratteristiche delle anemie più comuni):
Per anemie microcitiche: la valutazione comprende l'esame per la carenza di ferro (misurazione della ferritina sierica) e delle emoglobinopatie (mediante elettroforesi dell'emoglobina). Se questi test sono negativi e non vi è alcuna risposta al trattamento empirico, è di solito indispensabile la consulenza di un ematologo.
Per anemie macrocitiche: la valutazione comprende i livelli sierici di folati e di vitamina B12.
Per anemia da cause miste: è necessaria la valutazione di entrambi i tipi.
Caratteristiche delle anemie più comuni
Eziologia o tipo | Variazioni morfologiche | Caratteristiche speciali |
|---|---|---|
Perdita di sangue acuta | Normocitica normocromica, con policromatofilia | Se grave, possibili globuli rossi nucleati e spostamento a sinistra dei globuli bianchi Leucocitosi Trombocitosi |
Perdita di sangue cronica | Come nella carenza di ferro | Come nella carenza di ferro |
Come nella carenza di vitamina B12 | Folato sierico < 5 ng/mL (< 11 nmol/L) Folato eritrocitario < 225 ng/mL di globuli rossi (< 510 nmol/L) Carenza nutrizionale e malassorbimento (in celiachia, gravidanza, infanzia o etilismo) | |
Microciti sferoidali Iperplasia eritroide normoblastica Reticolocitosi | Aumento della concentrazione emoglobinica corpuscolare media Maggiore fragilità osmotica dei globuli rossi Ridotta sopravvivenza dei globuli rossi marcati | |
Microciti sferoidali Iperplasia eritroide normoblastica Reticolocitosi | Aumento della concentrazione emoglobinica corpuscolare media Maggiore fragilità osmotica dei globuli rossi Ridotta sopravvivenza dei globuli rossi marcati Test dell'antiglobulina diretto positivo | |
Emolisi | Normocitica normocromica Reticolocitosi Iperplasia del midollo eritroide | Aumento della bilirubina indiretta e dell'LDH sierici, aptoglobina bassa Aumento dell'urobilinogeno fecale e urinario Emoglobinuria nell'emolisi intravascolare Emosiderinuria |
Infezione, cancro, infiammazione cronica o malattia renale | Normocromica-normocitica prima, quindi microcitica Midollo normoblastico Depositi di ferro normali o aumentati | Ridotta sideremia Riduzione della capacità totale di legare il ferro Ferritina sierica elevata Contenuto di ferro midollare normale o aumentato |
Microcitiche, con anisocitosi e poichilocitosi Reticolocitopenia Midollo iperplastico, con ritardata emoglobinizzazione | Possibile acloridria, lingua liscia, cheilosi angolare, e coilonichia Assenza di ferro midollare alla colorazione specifica Sideremia bassa Aumento della capacità totale di legare il ferro Bassa ferritina sierica | |
Insufficienza midollare | Normocitica normocromica (può essere macrocitica) Reticolocitopenia Punctio sicca midollare (spesso) o evidente ipoplasia dei precursori della serie eritroide o di tutti gli elementi | Idiopatica (> 50%), ereditaria o secondaria a esposizione a farmaci tossici o sostanze chimiche (p. es., cloramfenicolo, chinacrina, idantoinici, insetticidi) o a parvovirus B19 |
Sostituzione midollare (mieloftisi) | Anisocitosi e poichilocitosi (p. es., globuli rossi rotondi da una parte e piatte dall'altra ["a pera]") Globuli rossi nucleati Precursori granulocitari immaturi Aspirazione midollare che può risultare impossibile o che può mostrare leucemie, mieloma, mielofibrosi o cellule metastatiche | Infiltrazione midollare con granulomi infettivi, neoplasie, fibrosi o istiocitosi lipidica Possibile epatomegalia e splenomegalia Possibili modificazioni scheletriche (osteosclerosi) |
Macrocitosi Agglutinazione dei globuli rossi Reticolocitosi | Segue l'esposizione al freddo Test delle crioagglutinine o delle emolisine A volte postinfettiva (emoglobinuria parossistica a freddo) | |
Leucopenia Trombocitopenia Reticolocitosi | Emoglobinuria, a volte con urine di mattina francamente scure Emosiderinuria Trombosi Distonia della muscolatura liscia che causa dolore addominale, spasmo esofageo, disfunzione erettile Grado variabile di insufficienza midollare (citopenie) | |
Anisocitosi e poichilocitosi Alcune cellule falciformi nello striscio Tutti i globuli rossi diventano falciformi nella preparazione in condizioni di ipossia o esposizione iperosmolare Reticolocitosi | Più frequente nelle persone di origine africana negli Stati Uniti Ipostenuria urinaria Hb S rilevabile all'elettroforesi Alterazioni ossee alla RX Ictus e altri eventi trombotici Possibili crisi dolorose vaso-occlusive e ulcere alle gambe | |
Solitamente ipocromica ma dimorfica con normociti e macrociti Midollo iperplastico, con ritardata emoglobinizzazione Sideroblasti ad anello | Difetto metabolico congenito o acquisito (p. es., a causa di farmaci/sostanze come alcol, isoniazide) Solitamente colorazione midollare del ferro (abbondante), ma può essere ridotta Alcune forme congenite rispondono alla somministrazione di vitamina B6 Può essere parte di una sindrome mielodisplastica | |
Microcitiche Cellule a bersaglio Punteggiature basofile Anisocitosi e poichilocitosi negli omozigoti Globuli rossi nucleati negli omozigoti Reticolocitosi | Elevata emoglobina A2 e emoglobina F (nella beta-talassemia) Origine mediterranea (comune) Negli omozigoti, anemia presente sin dall'infanzia Splenomegalia Alterazioni ossee alla RX | |
Macrociti ovaliformi Anisocitosi Reticolocitopenia Globuli rossi ipersegmentati Midollo megaloblastico | Livello sierico di B12 < 200 pg/mL (< 145 pmol/L) Acido metilmalonico e omocisteina elevati LDH aumentata Anticorpi anti-fattore intrinseco nel siero (anemia perniciosa) Frequentemente, sintomi gastrointestinali e del sistema nervoso centrale | |
Hb = emoglobina; LDH = deidrogenasi lattica; corpuscolare media. | ||
Riferimento relativo alla diagnosi
1. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Practice Bulletin, Number 233, Anemia in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2021;138(2):e55-e64. doi:10.1097/AOG.0000000000004477
Trattamento dell'anemia in gravidanza
Trattamento per far regredire l'anemia
Trasfusione se necessaria in presenza di gravi sintomi o indicazioni fetali
Il trattamento dell'anemia durante la gravidanza è diretto a invertire la causa dell'anemia.
La trasfusione è indicata per livelli di emoglobina materni < 6 g/dL (che sono associati ad un'anormale ossigenazione fetale) e per qualsiasi anemia se gravi sintomi costituzionali (p. es., sensazione di testa vuota, debolezza, affaticamento) o sintomi o segni cardiopolmonari (p. es., dispnea, tachicardia, tachipnea) sono presenti; la decisione non si basa esclusivamente sull'emoglobina (1).
Per le donne con anemia nel terzo trimestre, i medici devono fare preparazioni appropriate per prevenire la perdita di sangue o gestire lo stato emodinamico e valutare se la perdita di sangue durante il parto è suscettibile di provocare un'anemia grave e se la paziente non è candidata a una trasfusione di sangue (p. es., nei pazienti Testimoni di Geova).
Consigli ed errori da evitare
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Riferimento relativo al trattamento
1. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Practice Bulletin, Number 233, Anemia in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2021;138(2):e55-e64. doi:10.1097/AOG.0000000000004477
Punti chiave
L'aumento della massa dei globuli rossi e l'emodiluizione durante la gravidanza causano un'anemia fisiologica, ma la capacità di trasporto dell'ossigeno rimane normale per tutta la gravidanza.
Le cause più frequenti di anemia non fidiologica durante la gravidanza sono la carenza di ferro e la carenza di acido folico.
L'anemia in gravidanza è associata a esiti materni sfavorevoli (p. es., parto pretermine, distacco di placenta e ricovero in unità di terapia intensiva) e a esiti neonatali avversi (p. es., nati morti, restrizione della crescita, effetti sullo sviluppo neurologico).
Consigliare a tutte le pazienti gravide di assumere basse dosi di ferro nel primo trimestre per prevenire l'anemia al momento del parto.
Trattare la causa dell'anemia se possibile, ma la trasfusione è solitamente indicata in pazienti con una Hb < 6 g/dL o con sintomi gravi.
Anemia sideropenica in gravidanza
L'anemia sideropenica è la causa patologica più comune di anemia in gravidanza. La causa dell'anemia sideropenica è solitamente:
Inadeguata assunzione di cibo nelle donne in età fertile
Perdita cronica di ferro con il ciclo mestruale (che si avvicina alla quantità normalmente assunta con la dieta in un mese, prevenendo la formazione dei depositi di ferro)
Perdita di sangue da una precedente gravidanza
Diagnosi dell'anemia sideropenica in gravidanza
Misurazione di sideremia, ferritina e transferrina
Tipicamente, l'ematocrito è ≤ 30% e il volume corpuscolare medio è < 79 fL. Una riduzione del ferro sierico e della ferritina associata a un aumento dei livelli sierici di transferrina confermano la diagnosi di anemia sideropenica.
Trattamento dell'anemia sideropenica in gravidanza
Di solito integratori di ferro per via orale ogni giorno o a giorni alterni
A volte ferro per via endovenosa (EV)
La maggior parte delle formule vitaminiche prenatali contiene la dose giornaliera raccomandata di ferro ferroso durante la gravidanza (27 mg) (1). Nelle pazienti con anemia sideropenica è necessaria una dose maggiore (p. es., 325 mg di solfato ferroso [65 mg di ferro elementare]). Il ferro è di solito assunto quotidianamente, ma può essere assunto a giorni alterni se la paziente ha effetti gastrointestinali fastidiosi, soprattutto stipsi.
Circa il 20% delle donne in gravidanza trattate con integratori orali di ferro non assorbe abbastanza ferro supplementare o non può tollerarne gli effetti avversi; queste pazienti richiedono una terapia parenterale. Il deficit di ferro può essere calcolato, e il ferro può spesso essere sostituito con 1 a 3 infusioni. Settimanalmente si misurano l'ematocrito o l'emoglobina per determinare la risposta al trattamento. Se i supplementi di ferro risultano inefficaci, va sospettato un concomitante deficit di folati.
I neonati da madri con anemia sideropenica di solito hanno un ematocrito normale ma ridotte riserve totali di ferro e la necessità di integrare precocemente il ferro con la dieta.
Riferimento relativo al trattamento
1. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Practice Bulletin, Number 233, Anemia in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2021;138(2):e55-e64. doi:10.1097/AOG.0000000000004477
Prevenzione dell'anemia sideropenica in gravidanza
Tutte le pazienti gravide devono assumere basse dosi di ferro nel primo trimestre per prevenire l'anemia al momento del parto (1). Se l'emoglobina è < 11,5 g/dL all'inizio della gravidanza, può essere somministrato un supplemento di ferro a scopo profilattico perché la successiva emodiluizione di solito riduce l'emoglobina a < 10 g/dL.
Riferimento relativo alla prevenzione
1. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Practice Bulletin, Number 233, Anemia in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2021;138(2):e55-e64. doi:10.1097/AOG.0000000000004477
Anemia da carenza di folati in gravidanza
La carenza di folati aumenta il rischio di malformazioni del tubo neurale e potenzialmente la sindrome feto-alcolica. Il deficit è presente nello 0,5-1,5% delle gestanti; l'anemia macrocitica megaloblastica è presente se la carenza è moderata o grave.
Di rado, compaiono anemia grave e glossite.
Diagnosi dell'anemia da carenza di folati in gravidanza
Misurazione dei folati nel siero
Il deficit di folati si sospetta se l'emocromo mostra anemia con indici di macrocitosi o un elevato valore di ampiezza della distribuzione dei globuli rossi. Bassi livelli sierici di folati confermano la diagnosi.
Trattamento dell'anemia da carenza di folati in gravidanza
Acido folico 1 mg per via orale 1 volte/die
Il trattamento prevede la somministrazione di acido folico alla dose di 1 mg per via orale 1 volta/die.
Un'anemia megaloblastica grave può giustificare l'esame del midollo osseo e ulteriori indagini.
Prevenzione dell'anemia da carenza di folati in gravidanza
Per la prevenzione, tutte le donne in gravidanza e le donne che stanno pianificando o possono avere una gravidanza devono assumere integratori di acido folico, 0,4-0,8 mg per via orale 1 volta/die (1). Le donne che hanno avuto un feto con spina bifida devono assumere 4 mg 1 volta/die, iniziando 3 mesi prima del concepimento e continuando durante fino a 12 settimane della gestazione (2).
Riferimenti relativi all'anemia da carenza di folati in gravidanza
1. US Preventive Services Task Force, Barry MJ, Nicholson WK, et al: Folic Acid Supplementation to Prevent Neural Tube Defects: US Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement. JAMA. 2023;330(5):454-459. doi:10.1001/jama.2023.12876
2. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Practice Bulletin, Number 187, Neural Tube Defects. Obstet Gynecol. 2017 (reaffirmed 2021);130(6):e279-e290. doi:10.1097/AOG.0000000000002412
Emoglobinopatie in gravidanza
In gravidanza le emoglobinopatie, in particolar modo la drepanocitosi, la malattia da Hb S-C, la beta e l'alfa-talassemia, sono associate a un aumento del rischio di esiti avversi materni e perinatali (1). È disponibile lo screening genetico per alcuni di questi disturbi.
La drepanocitosi materna, in particolare se grave, è associata alle seguenti complicanze materne o fetali/neonatali (2):
Infezioni materne (p. es., polmonite, infezioni delle vie urinarie, e sepsi)
Sindrome toracica acuta
Tromboembolismo venoso e arterioso
L'anemia si aggrava praticamente sempre con il progredire della gravidanza. Il tratto falciforme aumenta il rischio di infezioni delle vie urinarie, ma non è associato a gravi complicanze legate alla gravidanza.
Il trattamento della drepanocitosi in gravidanza è complesso. Le crisi dolorose devono essere trattate in modo aggressivo. Le exanguinotrasfusioni profilattiche per mantenere l'emoglobina A ≥ 60% riducono il rischio di crisi emolitiche e di complicanze polmonari, ma non vengono consigliate di routine perché aumentano il rischio di reazioni trasfusionali, epatite, trasmissione dell'HIV e isoimmunizzazione da gruppo sanguigno. La trasfusione profilattica non sembra ridurre il rischio perinatale. La trasfusione terapeutica è indicata per i seguenti casi:
Anemia sintomatica
Insufficienza cardiaca
Infezione batterica grave
Complicanze gravi del travaglio e del parto (p. es., perdite di sangue, sepsi)
La malattia da Hb S-C può causare per la prima volta sintomi durante la gravidanza. La malattia aumenta il rischio di infarto polmonare poiché provoca occasionalmente l'embolizzazione di spicole ossee. Le conseguenze sul feto sono rare ma, se si verificano, comprendono spesso il ritardo di crescita fetale.
La beta-talassemia a cellule falciformi è simile alla malattia da emoglobina S-C ma è meno frequente e più benigna.
L'alfa-talassemia non provoca morbilità materna, ma se il feto è omozigote, l'idrope e la morte del feto si verificano durante il 2o o all'inizio del 3o trimestre.
Riferimenti relativi alle emoglobinopatie
1. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Obstetrics: Practice Bulletin No. 78: Hemoglobinopathies in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2007 (reaffirmed 2021);109(1):229-237. doi:10.1097/00006250-200701000-00055
2. Kuo K, Caughey AB: Contemporary outcomes of sickle cell disease in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2016;215(4):505.e1-505.e5055. doi:10.1016/j.ajog.2016.05.032
