La sindrome di Brugada è una canalopatia ereditaria, caratterizzata da grandi onde J e da sopraslivellamento concava dell'ST con associata un'inversione dell'onda T nelle derivazioni V1-V3, che provoca un aumento del rischio di tachicardia ventricolare e di fibrillazione ventricolare, che porta a sincope e morte improvvisa. La diagnosi si basa sull'ECG e spesso su test elettrodiagnostici provocatori e/o test genetici. Il trattamento è un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile (implantable cardioverter-defibrillator, ICD). I familiari devono essere sottoposti a screening.
(Vedi anche Panoramica sulle aritmie e Panoramica sulle canalopatie.)
Complessivamente l'incidenza della sindrome di Brugada è circa di 5 su 10 000 (1), ma mostra un'ampia variazione con l'etnia e, di conseguenza, la regione geografica, essendo più elevata nel Sud-Est asiatico (37 su 10 000), il Medio Oriente (18/10 000), e il resto di Asia (17 su 10 000) e molto più bassa in Europa (1/10 000) e Nord America (0,5/10 000) (1). La maggior parte dei pazienti con sindrome di Brugada clinicamente evidente è di sesso maschile (85%) (1).
Riferimento generale
1. Vutthikraivit W, Rattanawong P, Putthapiban P, et al: Worldwide Prevalence of Brugada Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. Acta Cardiol Sin 34(3):267–277, 2018. doi: 0.6515/ACS.201805_34(3).20180302B
Fisiopatologia della sindrome di Brugada
La sindrome di Brugada deriva da mutazioni che
Riducono le correnti interne di sodio o calcio O
Aumentano le correnti precoci di potassio in uscita
Queste anomalie portano alla perdita precoce del plateau del potenziale d'azione, in particolare nelle cellule epicardiche del tratto di efflusso del ventricolo destro, il che produce alterazioni caratteristiche precordiali destre nell'ECG e una propensione alle tachiaritmie ventricolari. Sebbene siano state riportate diverse mutazioni, la maggior parte sono presenti nel gene SCN5A, producendo una perdita di funzione della corrente interna del sodio (1).
Tipicamente, i pazienti non hanno alcuna cardiopatia strutturale. Ciò nonostante sono sempre più riconosciuti i rapporti con altre cardiopatie strutturali, sia genetiche che acquisite, così come ci sono sindromi di sovrapposizione con la sindrome del QT lungo di tipo 3 con la sindrome di ripolarizzazione precoce e la cardiomiopatia aritmogena ventricolare destra.
Riferimenti relativi alla fisiopatologia
1. Antzelevitch C, Yan GX, Ackerman MJ, et al: J-Wave syndromes expert consensus conference report: Emerging concepts and gaps in knowledge. Heart Rhythm 13(10):e295–324, 2016. doi: 10.1016/j.hrthm.2016.05.024
Sintomatologia della sindrome di Brugada
In alcuni pazienti la sindrome di Brugada è asintomatica. Tuttavia, in molti pazienti porta a sincope o a morte cardiaca improvvisa dovute a tachicardia ventricolare polimorfa e fibrillazione ventricolare. Le aritmie ventricolari possono causare morte improvvisa durante il sonno. Circa il 10% dei pazienti sviluppa tachiaritmie atriali, prevalentemente una fibrillazione atriale (1) e alcuni si presentano anche con fibrillazione atriale (2).
Gli episodi si verificano in genere di notte e solitamente non sono correlati a esercizio fisico. Gli episodi possono anche essere causati dalla febbre e da alcuni farmaci, compresi i bloccanti dei canali del sodio, i beta-bloccanti, alcuni antidepressivi e antipsicotici, il litio, l'alcol, e la cocaina (3).
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Giustetto C, Cerrato N, Gribaudo E, et al: Atrial fibrillation in a large population with Brugada electrocardiographic pattern: prevalence, management, and correlation with prognosis. Heart Rhythm 11(2):259–265, 2014. doi: 10.1016/j.hrthm.2013.10.043
2. Rodríguez-Mañero M, Namdar M, Sarkozy A, et al: Prevalence, clinical characteristics and management of atrial fibrillation in patients with Brugada syndrome. Am J Cardiol 111(3):362–367, 2013. doi:10.1016/j.amjcard.2012.10.012
3. Antzelevitch C, Yan GX, Ackerman MJ, et al: J-Wave syndromes expert consensus conference report: Emerging concepts and gaps in knowledge. Heart Rhythm 13(10):e295–324, 2016. doi: 10.1016/j.hrthm.2016.05.024
Diagnosi della sindrome di Brugada
Elettrocardiografia (ECG)
Anamnesi familiare
Test di provocazione per indurre alterazioni caratteristiche dell'ECG
Test genetici
La diagnosi deve essere presa in considerazione in pazienti con anamnesi personale e/o familiare di arresto cardiaco e/o sincope inspiegabili quando le persone colpite non hanno una cardiopatia strutturale.
La diagnosi iniziale della sindrome di Brugada si basa su un pattern ECG caratteristico, il modello ECG Brugada di tipo 1 (vedi figura Morfologia degli ECG nella sindrome di Brugada di tipo 1). Il pattern ECG di Brugada di tipo 1 ha un prominente sopraslivellamento del segmento ST in V1 e V2 (talvolta anche V3) che fa sì che il complesso QRS in queste derivazioni ricordi il blocco di branca destra. Il segmento ST è concavo e discende fino all'onda T che è invertita. Solo un modello spontaneo di tipo 1 è considerato diagnostico per la sindrome di Brugada secondo il punteggio del Shanghai Brugada syndrome (1).
Pattern meno evidenti (pattern ECG di Brugada tipo 2 e tipo 3) non sono considerati diagnostici. I tipi 2 e 3 possono convertirsi in tipo 1 spontaneamente, in corso di febbre, o in risposta a farmaci. Quest'ultima evenienza è alla base di un test diagnostico di provocazione, che in genere si esegue somministrando ajmalina, procainamide, flecainide o pilsicainide EV. Punteggi sono stati sviluppati per aiutare nella diagnosi della sindrome di Brugada nei casi borderline (1). In tali casi, la diagnosi di sindrome di Brugada è considerata possibile. L'applicazione dei criteri clinici, anamnestici familiari e genetici è necessaria per stabilire la diagnosi (1).
Il ruolo dei test elettrofisiologici è tuttora dibattuto. La tachicardia ventricolare o la fibrillazione ventricolare inducibili da stimolazione ventricolare programmata limitata a 2 stimoli aggiuntivi hanno ricevuto un'indicazione di classe IIa per i pazienti asintomatici con un pattern ECG di Brugada spontaneo di tipo 1 per la stratificazione del rischio (2) ma non fanno parte del sistema di punteggio diagnostico di Shanghai (1). I test genetici sono generalmente raccomandati, ma hanno una resa di circa il 20% (3).
La diagnosi della sindrome di Brugada comprende la considerazione e l'esclusione di altri disturbi che producono reperti cardiaci simili, tra cui ipotermia, ipocalcemia, blocco di branca destra, cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro, embolia polmonare acuta e occlusione dell'arteria coronaria discendente anteriore sinistra o del ramo conale dell'arteria coronaria destra (1).
Morfologia degli ECG nella sindrome di Brugada di tipo 1
Prominente elevazione del punto J seguita da segmento ST concavo e T invertita nelle derivazioni V1 e V2. |
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Antzelevitch C, Yan GX, Ackerman MJ, et al: J-Wave syndromes expert consensus conference report: Emerging concepts and gaps in knowledge. Heart Rhythm 13(10):e295–324, 2016. doi: 10.1016/j.hrthm.2016.05.024
2. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al: 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 138(13):e272–e391, 2018. doi: 10.1161/CIR.0000000000000549
3. Wilde AAM, Semsarian C, Márquez MF, et al: European Heart Rhythm Association (EHRA)/Heart Rhythm Society (HRS)/Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS)/Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS) Expert Consensus Statement on the state of genetic testing for cardiac diseases. J Arrhythm 38(4):491–553, 2022. doi: 10.1002/joa3.12717
Trattamento della sindrome di Brugada
Cardiovertitore-defibrillatore impiantabile
Screening dei membri della famiglia
I pazienti con un pattern ECG di sindrome di Brugada di tipo 1 spontaneo o provocato e recenti sincope, tachicardia ventricolare sostenuta o arresto cardiaco, inspiegabili, devono in genere beneficiare dell'impianto di un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile (ICD) (1).
Quando è necessario sopprimere le frequenti scariche del cardiovertitore-defibrillatore impiantabile, può essere efficace la chinidina, che blocca la corrente transitoria di potassio in uscita che può essere aumentata nella sindrome di Brugada. L'isoproterenolo EV è stato utilizzato anche se la causa delle aritmie frequentemente ricorrenti appare transitoria e reversibile (2). Nei pazienti refrattari a tale terapia, può essere considerata l'ablazione con catetere del substrato aritmogeno (3).
Il miglior trattamento della sindrome di Brugada nei pazienti diagnosticati sulla base dei cambiamenti dell'ECG e dell'anamnesi familiare, ma che non hanno sincope o aritmia non è chiaro, anche se hanno un aumentato rischio di morte improvvisa. Sistemi di punteggio sono stati sviluppati per aiutare a determinare se un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile è una terapia appropriata in tali pazienti (4).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al: 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 138(13):e272–e391, 2018. doi: 10.1161/CIR.0000000000000549
2. Brodie OT, Michowitz Y, Belhassen B: Pharmacological Therapy in Brugada Syndrome. Arrhythm Electrophysiol Rev 7(2):135–142, 2018. doi: 10.15420/aer.2018.21.2
3. Antzelevitch C, Yan GX, Ackerman MJ, et al: J-Wave syndromes expert consensus conference report: Emerging concepts and gaps in knowledge. Heart Rhythm 13(10):e295–324, 2016. doi: 10.1016/j.hrthm.2016.05.024
4. Rattanawong P, Mattanapojanat N, Mead-Harvey C, et al: Predicting arrhythmic event score in Brugada syndrome: Worldwide pooled analysis with internal and external validation. Heart Rhythm 20:1358–1367, 2023. doi: 10.1002/joa3.12822
Prevenzione delle aritmie da sindrome di Brugada
È importante evitare i fattori che possono innescare aritmie. I pazienti devono monitorare la loro temperatura durante una malattia infettiva e assumere terapia antipiretica per la febbre. Quando possibile, i medici devono sospendere qualsiasi farmaco predisponente e prescrivere alternative. I pazienti devono evitare sostanze, in particolare la cocaina e l'eccesso di alcol, che sono aritmogeni nella sindrome di Brugada (per un elenco aggiornato, vedi www.brugadadrugs.org).
Punti chiave
La sindrome di Brugada è una malattia genetica che causa modificazioni ECG caratteristiche e un aumento del rischio di aritmie ventricolari che causano sincope e morte cardiaca improvvisa in età relativamente giovane
I fattori di rischio per le aritmie sintomatiche comprendono la febbre e numerosi farmaci e altre sostanze (p. es., alcol, cocaina).
La diagnosi si effettua tramite ECG, a volte con test di provocazione
Un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile può essere necessario
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
www.brugadadrugs.org: mira a fornire informazioni aggiornate sull'uso sicuro dei farmaci nella sindrome di Brugada
