Wie man Luxationen der hinteren Schulter reduziert

• Posteriore Luxation der Schulter

Die Reposition sollte bald (z. B. innerhalb von 30 Minuten) nach der Diagnose einer akuten geschlossenen posterioren Schulterluxation versucht werden. Da posteriore Luxationen jedoch selten sind, sich nur schwer reponieren lassen und häufig durch begleitende Schulterverletzungen kompliziert werden (siehe Kontraindikationen, unten), wird empfohlen, vor der Reposition einen Orthopäden zu konsultieren.

Ein assoziiertes neurovaskuläres Defizit, das bei einer posterioren Schulterluxation selten vorkommt, rechtfertigt eine sofortige Reposition.

Offene Luxationen müssen operiert werden, aber geschlossene Repositionstechniken und Ruhigstellung sollten als Übergangsbehandlung durchgeführt werden, wenn ein orthopädischer Chirurg nicht verfügbar ist und ein neurovaskuläres Defizit vorliegt.

Die Diagnose einer posterioren Schulterluxation wird oft erst spät gestellt (manchmal erst Wochen bis Monate nach dem auslösenden Ereignis). Verzögerte geschlossene Repositionsversuche können schwierig und erfolglos sein, werden aber in der Regel empfohlen (wenn die Luxation < 3 Wochen alt ist) und sollten eine großzügige verfahrenstechnische Sedierung und Analgesie beinhalten.

Kontraindikationen für eine einfache geschlossene Reposition:

• Fraktur des Tuberculum majus mit einer Verschiebung von > 1 cm

• Umgekehrte Hill-Sachs-Deformität (> 20% Deformität des Humeruskopfes durch Impaktion gegen den Glenoidrand)

• Chirurgische Halsfraktur (unterhalb der Tuberculum majus und Tuberculum minus)

• Bankart-Fraktur (posterior-inferiorer Glenoidrand) mit einem Knochenfragment von über 20% und mit glenohumeraler Instabilität

• Proximale Humerusfraktur von 2 oder mehr Teilen

Diese signifikanten Frakturen erfordern eine orthopädische Untersuchung und Behandlung, da das Risiko besteht, dass der Eingriff selbst die Fehlstellung und die Schwere der Verletzung erhöht.

• Neurovaskuläre Verletzungen, die aufgrund der anterioren Lage des neurovaskulären Bündels ungewöhnlich sind

• Frakturen des Humeruskopfes, des Glenoidrands und der Tubercula majoris und minoris, die auf gewaltsame Repositionen und Manipulationen zurückzuführen sind

• Vermehrte Verlagerung von Frakturen und Verschlimmerung der damit verbundenen Verletzungen

• Luxationsarthropathie, adhäsive Kapselentzündung, Steifheit und chronische Schmerzen, die eher Folgen der späten Diagnose als der Reposition sind

• Ein Bettlaken

• Intraartikuläres Anästhetikum: 20 ml 1%iges Lidocain, 20-ml-Spritze, 2-Zoll-20-Gauge-Nadel, antiseptische Lösung (z. B. Chlorhexidin, Povidonjod), Mulltupfer

• Erforderliches Material und Personal für die prozedurale Sedierung und Analgesie (PSA)

• Schulterorthese oder Schlinge und Tuch

Ein oder zwei Assistenten werden benötigt.

• Da posteriore Schulterluxationen selten sind (< 4% der Schulterluxationen) und oft erst spät diagnostiziert werden, sollte vor der Reposition ein Orthopäde konsultiert werden.

• Die Befunde auf anteroposterioren Röntgenaufnahmen können unauffällig sein. Es sollte eine Y-Ansicht des Schultergelenks oder eine Röntgenaufnahme der Achselhöhle angefertigt werden. Wenn die Luxation auf dem Röntgenbild unklar ist, sollte eine CT-Untersuchung durchgeführt werden. Ein CT kann auch zur Diagnose einer chirurgischen Halsfraktur oder einer anderen Fraktur oder zur Operationsplanung erforderlich sein.

• Der luxierte Humeruskopf kann gegen die posteriore Lippe der Glenoidgrube eingeklemmt sein; daher erfordert die Reposition sowohl eine Distraktion als auch eine Reposition des Humeruskopfes.

Nerves, Arteries, and Ligaments of the Shoulder

3D-MODELL

• Legen Sie den Patienten in Rückenlage auf die Bahre. Heben Sie die Trage auf die Höhe Ihres Beckens; arretieren Sie die Räder der Trage.

• Stellen Sie sich auf die betroffene Seite des Patienten auf Höhe des Abdomens.

• Lassen Sie einen Assistenten auf der gegenüberliegenden Seite stehen, etwas auf Schulterhöhe zum Patienten.

Neurovaskuläre Untersuchung

Führen Sie vor dem Eingriff eine neurovaskuläre Untersuchung des betroffenen Arms durch, und wiederholen Sie diese Untersuchung nach jedem Repositionsversuch. Im Allgemeinen ist die Prüfung der motorischen Funktion zuverlässiger als die Prüfung der Empfindung, auch weil sich die Gebiete der Hautnerven überschneiden können. Beurteilen Sie die folgenden Punkte:

• Distale Pulse, Rekapillarisierung, kühle Extremität (A. axillaris)

• Leichte Druckempfindlichkeit an der lateralen Seite des Oberarms (N. axillaris), an den Hand- und Daumenballen (N. medianus und N. ulnaris) und am Dorsum des ersten Fingerzwischenraums (N. radialis)

• Abduktion der Schulter gegen einen Widerstand, während der Deltamuskel auf Kontraktion ertastet wird (N. axillaris): Wenn dieser Test jedoch die Schmerzen des Patienten verschlimmert, sollte er erst nach der Reposition der Schulter durchgeführt werden.

• Zusammenführen von Daumen und Zeigefinger ("OK"-Geste) und Beugen der Finger gegen einen Widerstand (N. medianus)

• Fingerabduktion gegen Widerstand (N. ulnaris)

• Handgelenk- und Fingerstreckung gegen Widerstand (N. radialis)

Analgesie

Verabreichen Sie Analgetika. Die beste Wahl ist in der Regel die intraartikuläre Injektion eines Lokalanästhetikums. In der Regel ist auch eine prozedurale Sedierung und Analgesie (PSA) erforderlich. Intraartikuläre Analgesie:

• Der Nadeleinstich erfolgt etwa 2 cm unterhalb des seitlichen Randes des Akromionfortsatzes (in die Vertiefung, die durch das Fehlen des Humeruskopfes entsteht).

• Tupfen Sie die Stelle mit einer antiseptischen Lösung ab und lassen Sie die antiseptische Lösung mindestens 1 Minute lang trocknen.

• Optional: Tragen Sie eine kleine Menge Lokalanästhetikum (≤ 1 ml) an der Stelle auf.

• Führen Sie die intraartikuläre Nadel senkrecht zur Haut ein, üben Sie Gegendruck auf den Spritzenkolben aus und schieben Sie die Nadel etwa 2 cm nach medial und leicht inferior vor.

  Wenn Blut aus dem Gelenk aspiriert wird, halten Sie die Spritzendüse unbeweglich, wechseln Sie zu einer leeren Spritze, aspirieren Sie das gesamte Blut und setzen Sie die Anästhesiespritze wieder auf.

• Injizieren Sie 10–20 ml einer Anästhesielösung (z. B. 1%iges Lidocain).

• Warten Sie das Einsetzen der Analgesie ab (bis zu 15 bis 20 Minuten), bevor Sie fortfahren.

Verabreichen Sie eine prozedurale Sedierung und Analgesie.

Reposition der Schulter — posteriore Luxation

• Wickeln Sie ein Laken um den Oberkörper des Patienten, wobei Sie das Laken unter die Achselhöhle der ausgekugelten Schulter führen, und binden Sie die Enden des Lakens um die Hüften des Helfers, der auf der gegenüberliegenden Seite der Liege steht. Wickeln Sie das Laken um die Hüften des Assistenten (statt um die Taille), um den Rücken zu entlasten.

• Nachdem der Patient seine Position eingenommen hat, wird der betroffene Arm unter Zug vollständig adduziert und nach innen gedreht, um das Lösen des Humeruskopfes vom Glenoidrand zu unterstützen.

• Lassen Sie die Hilfsperson auf der gegenüberliegenden Seite des Körpers sich nach hinten gegen das Laken lehnen, um einen Gegenzug zu erzeugen, während Sie manuell einen axialen Zug auf den Arm ausüben.

• Bitten Sie einen zweiten Assistenten, den hinteren Teil des Humeruskopfes nach oben (anterior) zu drücken.

• Bei Bedarf (wenn der Humeruskopf am hinteren Glenoid verriegelt ist) kann der zweite Assistent auch manuell eine leichte seitliche Kraft auf den oberen Humerus ausüben, um den Humeruskopf seitlich in Richtung der Fossa glenoidalis zu hebeln.

• Sobald der Humeruskopf gelöst ist, wenden Sie eine leichte Außenrotation an, um die Reposition abzuschließen.

• Wenn ein Muskelkrampf auftritt oder der Patient sich gegen den Eingriff sträubt, geben Sie mehr Analgetika und/oder Sedativa.

• Anzeichen für eine erfolgreiche Reposition können eine Verlängerung des Arms, ein spürbares "Klirren" und eine kurze Faszikulation des Deltamuskels sein.

• Wenn mehrere Versuche, die Schulter zu reponieren, fehlgeschlagen sind, sollte die Reposition (geschlossen oder offen) im Operationssaal unter Vollnarkose durchgeführt werden.

• Eine erfolgreiche Reposition wird vorläufig durch die Wiederherstellung einer normalen runden Schulterkontur, durch nachlassende Schmerzen und durch die erneute Fähigkeit des Patienten, über die Brust zu greifen und die Handfläche auf die gegenüberliegende Schulter zu legen, bestätigt.

• Immobilisieren Sie die Schulter in Außenrotation (20°) und in leichter Abduktion mit einer Schlinge und einem Tuch oder mit einer Schulterorthese.

  Da das Gelenk nach erfolgreicher Reposition spontan luxieren kann, sollte die Immobilisierung des Gelenks nicht verzögert werden.

• Führen Sie nach dem Eingriff eine neurovaskuläre Untersuchung durch. Ein neurovaskuläres Defizit erfordert eine sofortige orthopädische Untersuchung.

• Führen Sie nach dem Eingriff Röntgenaufnahmen durch, um die ordnungsgemäße Reposition zu bestätigen und eventuell vorhandene Frakturen zu erkennen.

• Vereinbaren Sie eine orthopädische Nachsorge.

• Posteriore Schulterluxationen können beidseitig auftreten (z. B. während eines Krampfanfalls); in einer solchen Situation kann eine beidseitige Symmetrie der körperlichen Befunde die Luxationen verschleiern.

• Bei einer scheinbaren Schulterluxation bei einem Kind handelt es sich häufig um einen Bruch der Wachstumsfuge, die in der Regel bricht, bevor das Gelenk beschädigt wird.

• Angesichts der Unannehmlichkeiten des Eingriffs ist eine angemessene Sedierung und Analgesie von größter Bedeutung.

• Bei Patienten, die innerhalb von 48 Stunden nach einer Reposition mit verstärkten Schmerzen zurückkehren, ist eine Hämarthrose wahrscheinlich (es sei denn, die Schulter ist erneut ausgekugelt). Aspirieren Sie das Blut aus dem Gelenkspalt (siehe Durchführung einer Arthrozentese der Schulter).

Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.

1. Rouleau, DM, Hebert-Davies J, Robinson, CM : Acute traumatic posterior shoulder dislocation. J Am Acad Orthop Surg 22(3):145-152, 2014.