Bei Schulter (Glenohumeral)- Versetzungen, trennt sich der Oberarmkopf aus der Gelenkpfanne; die Verschiebung ist in der Regel anterior.
Schulterluxationen machen etwa die Hälfte der wichtigen Gelenkversetzungen aus.
Schulterluxationen können sein
Anterior
Posterior
Inferior
(Siehe Übersicht über Dislokationen.)
Anteriore Schulterverrenkungen
Luxationen der Schulter sind bei ≥ 95% der Patienten anterior; der Mechanismus besteht aus Abduktion und Auswärtsrotation des Oberarms. Zu den assoziierten Verletzungen können gehören
Verletzungen des Plexus brachialis
Rotatorenmanschettenrisse (besonders bei älteren Patienten)
Fraktur der größeren Tuberositas
Axilläre Nervenverletzung
Schulterinstabilität und damit wiederkehrende Luxation sind bei Patienten > 30 Jahre häufig.
Das Akromion ragt hervor, und der Ellenbogen wird leicht aus der Seite heraus gehalten. Der Humeruskopf ist nach ventral und inferior verschoben und kann in seiner gewohnten Position nicht palpiert werden. Die Patienten sind nicht bereit, den Arm zu bewegen. Sie haben vielleicht motorische und sensorische Defizite (beispielsweise, wenn der N. axillaris verletzt ist, verringertes Gefühl über den Deltamuskel).
Diagnose von anterioren Schulterluxationen
Echte anteroposteriore und axilläre Röntgenaufnahmen
Mit Genehmigung des Herausgebers. From Jacobs P: Current Orthopedic Diagnosis and Treatment. Herausgegeben von J.D. Heckman, R.C. Schenck und A. Agarwal. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
Wahre anteroposteriore (AP) und Achselröntgenaufnahmen sind diagnostisch bei anterioren Luxationen und zeigen den Oberarmkopf außerhalb der Gelenkpfanne.
Behandlung von anterioren Schulterluxationen
In der Regel ist geschlossene Reposition
Die Behandlung anteriorer Schulterluxationen ist in der Regel eine geschlossene Reposition unter Lokalanästhesie (intraartikuläre Injektion) oder unter prozeduraler Sedierung (siehe auch Überblick über Techniken zur Reposition einer Schulterluxation). Häufig verwendete Techniken sind unter anderem
Außenrotation (z. B. Hennepin-Technik)
Skapula-Manipulation
Cunningham (Massage)-Technik
Davos- (Autoreduktion) Technik
Stimson(baumelnde Gewichte)-Technik
FARES (schnell, zuverlässig und sicher)-Technik
Viele Techniken (z. B. Hennepin, Skapula-Manipulation, Cunningham, FARES) können ohne Sedierung durchgeführt werden, aber sie benötigen Zeit, damit sich die Muskeln von Spasmen angemessen entspannen; Patienten müssen in der Lage sein, ihre Aufmerksamkeit auf die Entspannung zu lenken.
Keine Technik ist am besten für alle Schulterverrenkungen geeignet. Die Position des Patienten bei der Präsentation ist, wenn möglich, ein Faktor bei der Auswahl einer Technik. Folgendes sollte ebenfalls berücksichtigt werden:
Wenn der Arm des Patienten nicht adduziert werden kann, sollten die Cunningham-Technik oder die externe Rotation nicht verwendet werden, da beide Manöver von der Armadduktion abhängen.
Wenn der Arm des Patienten in Abduktion fixiert ist, sollten die FARES-Technik, die Stimson-Technik oder die Skapula-Manipulation verwendet werden.
Wenn der Arm des Patienten inferior disloziert ist, sollte ein Traktions-Gegenzug verwendet werden.
Wenn die Patientin schwanger ist und nicht flach auf dem Bauch liegen kann, sollte die Stimson-Technik nicht angewendet werden.
Unmittelbar nach der Reposition wird das Gelenk in Schlinge und Umwicklung ruhig gestellt (siehe Abbildung Schlinge und Bandage). Bei Patienten > 40 Jahren 5 bis 7 Tage lang Schlinge und Verband tragen und frühzeitige Bewegung fördern, um Komplikationen (z. B. Schultersteife) zu vermeiden.
Schlinge und Bandage
Die Zug-Gegenzug-Technik kann verwendet werden, um vordere Schulterdislokationen zu reduzieren (siehe Abbildung Zug-Gegenzug-Technik zur Reduzierung von anterioren Schulterluxationen). Für dieses Vorgehen liegt der Patient auf einer Bahre, die Räder sind arretiert. Ein Therapeut zieht an einem gefalteten Tuch, das um die Brust des Patienten gewickelt ist. Ein weitere Person zieht die betroffene Extremität in einem Winkel von 45° seitlich nach unten. Wenn der Oberarmknochen frei ist, kann ein leichter seitlicher Zug am oberen Humerus erfolgen. (Siehe auch So reponieren Sie vordere Schulterluxationen: mit Hilfe von Traktion - Gegentraktion).
Zug-Gegenzug-Technik zur Reduzierung von anterioren Schulterluxationen
Der Patient liegt auf einer Bahre, die Räder sind arretiert. Ein Therapeut zieht an einem gefalteten Tuch, das um die Brust des Patienten gewickelt ist. Ein weitere Person zieht die betroffene Extremität in einem Winkel von 45° seitlich nach unten. Wenn der Oberarmknochen frei ist, kann ein leichter seitlicher Zug am oberen Humerus erfolgen. |
Hennepin-Technik (Außenrotation) kann mit dem Patienten in Rückenlage oder sitzend durchgeführt werden (siehe Abbildung Hennepin-Technik zur Reduzierung von anterioren Schulterluxationen). Die dislozierte Arm ist mit dem Ellbogen bei 90° gehalten adduziert. Der Arm wird dann von außen langsam gedreht (beispielsweise über 5 bis 10 Minuten), um Zeit für Lösung von Muskelkrämpfen zu ermöglichen. Reposition erfolgt häufig bei 70 bis 110° Außenrotation. Diese Technik ist wirksam bei etwa 80 bis 90% der Fälle. (Siehe auch Reposition anteriorer Schulterluxationen durch Außenrotation.)
Hennepin-Technik zur Reduzierung von anterioren Schulterluxationen
Der Arzt adduziert den verrenkten Arm mit dem Ellbogen bei 90° gehalten. Der Arm wird dann von außen langsam gedreht (beispielsweise über 5 bis 10 Minuten), um Zeit für Lösung von Muskelkrämpfe zu ermöglichen. Reposition erfolgt häufig bei 70 bis 110° Außenrotation. |
Skapula-Manipulation kann mit dem Patienten in aufrechter Position oder oder auf dem Bauch liegend erfolgen. Der Arzt beugt den Ellenbogen des Patienten im 90° Winkel und dreht den Arm langsam von außen. Ein Assistent übt leichten Zug am Arm aus. Der Arzt dreht dann das Schulterblatt so, dass sich die untere Spitze medial in Richtung der Wirbelsäule bewegt. Skapula-Manipulation kann zusammen mit anderen Techniken (z. B. Stimson-Technik) verwendet werden. (Siehe auch Reposition einer anterioren Schulterluxation mit der Skapula-Manipulation.)
Die Cunningham-Technik beinhaltet Massage der Muskeln um das Schultergelenk, während der Patient sitzt. Der Arzt tut Folgendes:
Sitzt vor und nur an der Seite des Patienten
Legt die Hand des Patienten auf die Schulter des Arztes, hält den Ellenbogen des Patienten gebeugt und adduziert
Legt die Hand des Arztes in die Vertiefung in der Biegung der Ellenbogen des Patienten (Ellenbeuge) und hält den Arm ausgerenkt an der Stelle
Massiert den Bizeps, mittleren Deltamuskel und Trapezius, um Muskelkrämpfe zu entspannen
Instruiert den Patienten zu versuchen, sich zu entspannen statt anzuspannen, wenn die Schulter sich anfühlt, als ob sie sich bewegt (Entspannung ist bei dieser Technik entscheidend für eine Reposition)
Instruiert den Patienten aufrecht zu sitzen (kein krummes Sitzen nach vorne oder zur Seite) und die Schultern zurückzunehmen und zu versuchen, dass sich die oberen Enden des rechten und linken Schulterblatts berühren
Die Schulter rutscht innerhalb weniger Minuten wieder an ihren Platz.
Die Davos(Autoreduktion)-Technik ist eine patientenkontrollierte Technik, um vordere Dislokationen zu reduzieren. Sie sollte ohne prozedurale Sedierung durchgeführt werden (1). Der Patient sitzt mit dem ipsilateralen Knie gebeugt und Ellenbogen nahe dem Oberschenkel. Die Hände werden vor dem Bein verschränkt und mit einem elastischen Band zur proximalen Tibia zusammengebunden, sodass der Patient sich nicht auf die richtige Position für das Manöver konzentrieren muss und die Muskeln entspannen kann. Der Praktizierende sitzt auf dem Fuß des Patienten und weist den Patienten an, den Kopf nach hinten zu lehnen (Nackenverlängerung) und mit den Achseln zu zucken. Die Verlängerung des Nackens übt eine konstante Traktion auf die dislozierte Schulter aus. Daher können Patienten ihr eigenes Gewicht verwenden, um die Dislokation zu reduzieren. (Siehe auch Reposition anteriorer Schulterluxationen mit der Davos-Technik.)
Die Stimson-Technik (auch die "baumelnden Gewichtetechnik" genannt) wird weniger häufig durchgeführt. Sie wird mit den Patienten in Bauchlage durchgeführt, und die betroffene Extremität hängt über der Seite des Bettes. Gewichte werden am Handgelenk des Patienten befestigt. Nach ca. 30 Minuten entspannen sich die Muskelkrämpfe in der Regel genug, um den Oberarmkopf zu repositionieren. Weil der Patient sich in Bauchlage befindet, wird eine Sedierung nicht empfohlen. Diese Position kann zu unbequem für schwangere Patientinnen und für extrem übergewichtige Patienten sein. Diese Technik kann auch bei der Skapula-Manipulation angewandt werden; der Therapeut führt die Skapula-Manipulation durch, während der Patient in Bauchlage liegt. Diese Vorgehensweise verkürzt die Zeit, die benötigt wird, um die Schulter zu verlagern. (Siehe auch Reposition anteriorer Schulterluxationen mit der Stimson-Technik.)
Die FARES-Technik wird normalerweise ohne Sedierung durchgeführt (2). Der Patient liegt in Rückenlage mit gestrecktem Ellbogen und Unterarm in neutraler Rotation. Der Therapeut übt Zugkraft aus und entführt den Arm langsam, wobei er den Arm vertikal zwischen etwa 5 cm über und unter der horizontalen Ebene in einem oszillierenden Muster mit einer Geschwindigkeit von 2 oder 3 vollständigen Zyklen/Sekunde bewegt. Diese Bewegung unterstützt die Muskelentspannung. Sobald der Arm um 90° abduziert ist, wird die Handfläche des Patienten nach oben gedreht, der Arm wird nach außen gedreht und die vertikalen Oszillationen werden fortgesetzt, während der Arm kontinuierlich entführt wird. Die Reduktion erfolgt in der Regel bei ca. 120° Abduktion. (Siehe auch Reposition anteriorer Schulterluxationen mit der FARES-Methode.)
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Literatur zur Behandlung
1. Stafylakis D, Abrassart S, Hoffmeyer P: Reducing a shoulder dislocation without sweating: The Davos technique and its results: Evaluation of a nontraumatic, safe, and simple technique for reducing anterior shoulder dislocations. J Emerg Med 50 (4):656–659, 2016. doi: 10.1016/j.jemermed.2016.01.020
2. Sayegh FE, Kenanidis EI, Papavasiliou KA, et al: Reduction of acute anterior dislocations: A prospective randomized study comparing a new technique with the Hippocratic and Kocher methods. J Bone Joint Surg Am 91 (12): 2775–2782, 2009. https://doi.org/10.2106/JBJS.H.01434
Wichtige Punkte
Die meisten Schulterdislokationen sind anterior; das Akromion ist prominent, und der Ellenbogen wird bei Abduktion leicht von der Seite gehalten.
Die Diagnose wird anhand echter anteroposteriorer und axillärer Röntgenaufnahmen gestellt, die den Oberarmkopf außerhalb der Fossa glenoidalis zeigen (eine Röntgenaufnahme in Y-Ansicht ist nützlich, um eine hintere Luxation zu diagnostizieren).
Reduzieren Sie mit einer Technik, die teilweise auf der Position des Patienten bei der Präsentation basiert. Andere Faktoren sollten ebenfalls berücksichtigt werden.
Einige Techniken erfordern Sedierung, und einige (z. B. Hennepin, Skapula-Manipulation, Cunningham, FARES) können oft ohne Sedierung durchgeführt werden, aber sie benötigen Zeit, um die betroffenen Muskeln ausreichend zu entspannen.
Nach der Reposition muss das Gelenk sofort mit einem Hebegurt fixiert und eingewickelt werden.
Hintere Schulterluxationen
Gelegentlich sind Luxationen posterior – eine Verletzung, die häufig übersehen wird (siehe Tabelle Untersuchung auf einige häufig übersehene Verletzungen). Sie werden klassisch durch Krampfanfälle, Stromschlag oder Elektrokrampftherapie, ohne Muskelrelaxantien verursacht
Tipps und Risiken
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Fehlstellung ist möglicherweise nicht offensichtlich. Der Arm wird adduziert gehalten und nach innen gedreht. In der Regel ist eine passive Außenrotation nicht möglich, wenn der Ellbogen gebeugt ist. Wenn eine solche Drehung nicht möglich ist, sollte eine anterioposteriore AP Röntgenaufnahme der Schulter durchgeführt werden. Wenn keine offensichtliche Fraktur oder Dislokation sichtbar ist, sollte eine hinteren Schulterluxation in Betracht gezogen werden. Ein Anhaltspunkt für die Diagnose auf der AP-Ansicht ist das Glühbirne- oder Eiscreme-Zeichen; der Humeruskopf wird intern gedreht und die Beinhöcker stehen nicht seitlich vor, sodass der Oberarmkopf kreisförmig erscheint.
Knöcherne Verletzungen treten bei etwa 65% der hinteren Verrenkungen auf (1).
Die axilläre Ansicht oder trans-Skapulier-Y- Ansicht ist diagnostisch. Eine posteriore Dislokation kann ohne eine Y-Ansicht nicht ausgeschlossen werden.
Im linken Bild (anteroposteriore Ansicht) ist der Humeruskopf nach innen gedreht, was zu dem Glühbirnen- oder Eistüten-Zeichen führt (Vorsprünge der Tubercula humeri majoris und der Tubercula minoris sind nicht zu sehen), was auf eine hintere Luxation hinweist. Im rechten Bild (Y-Ansicht) liegt der Humeruskopf hinter der Fossa glenoidalis, was auf eine posteriore Luxation hinweist.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
In der Y-Ansicht schneiden sich die durch das Schulterdach (blauer Pfeil), das Korakoid (schwarzer Pfeil) und den Skapularkörper (roter Pfeil) gezogenen Linien in der Mitte der Fossa glenoidalis. Auf dieser Röntgenaufnahme befindet sich der Oberarmkopf außerhalb und hinter der Fossa glenoidalis, was auf eine hintere Dislokation hinweist.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
Im linken Bild (anteroposteriore Ansicht) ist der Humeruskopf nach innen gedreht, was zu dem Glühbirnen- oder Eistüten-Zeichen führt (Vorsprünge der Tubercula humeri majoris und der Tubercula minoris sind nicht zu sehen), was auf eine hintere Luxation hinweist. Im rechten Bild (Y-Ansicht) liegt der Humeruskopf hinter der Fossa glenoidalis, was auf eine posteriore Luxation hinweist.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
In der Y-Ansicht schneiden sich die durch das Schulterdach (blauer Pfeil), das Korakoid (schwarzer Pfeil) und den Skapularkörper (roter Pfeil) gezogenen Linien in der Mitte der Fossa glenoidalis. Auf dieser Röntgenaufnahme befindet sich der Oberarmkopf außerhalb und hinter der Fossa glenoidalis, was auf eine hintere Dislokation hinweist.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
Reposition ist oft möglich mit Längszug (wie bei der Traktion-Gegentraktion-Technik). (Siehe auch Wie man Luxationen der hinteren Schulter reduziert.)
Hinweis
1. Rouleau DM, Hebert-Davies J: Incidence of associated injury in posterior shoulder dislocation: systematic review of the literature. J Orthop Trauma 26(4):246-51, 2012. doi: 10.1097/BOT.0b013e3182243909
Inferiore Schulterluxationen
Inferiore Versetzungen (Luxatio erecta) sind selten und in der Regel klinisch offensichtlich; Patienten halten den Arm über dem Kopf (d. h. um fast 180° abduziert), in der Regel mit dem Unterarm auf dem Kopf aufliegend. Der Arm ist verkürzt; der Humeruskopf ist oft in der Achselhöhle tastbar. Die Gelenkkapsel wird aufgebrochen und die Rotatorenmanschette kann abgerissen werden. Die Arteria brachialis ist in < 5% der Fälle verletzt. Der N. axillaris oder andere Nerven sind in der Regel beschädigt, aber Defizite lösen sich oft nach der Reduktion auf.
Röntgenaufnahmen sind diagnostisch.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
Die Reposition wird mit Traktion-Gegentraktion des abduzierten Arms durchgeführt. Eine geschlossene Reduktion ist in der Regel erfolgreich, es sei denn, es gibt eine Knopfmissbildung (Oberarmkopf wird in einem Riss der unteren Kapsel eingeschlossen); in solchen Fällen ist eine offene Reposition erforderlich.
