Die Zug-Gegenzug-Technik wird häufig eingesetzt, um vordere Schulterluxationen zu reduzieren. Die am häufigsten angewandte Zug-Gegenzug-Methode erfordert eine oder mehrere Hilfspersonen, körperliche Kraft und gelegentlich auch Ausdauer. In der Regel ist eine prozedurale Sedierung und Analgesie (PSA) erforderlich.
Die Zug-Gegenzug-Methode ist nicht mehr die Methode der ersten Wahl für die Reposition, erfreut sich aber immer noch einer gewissen Beliebtheit, was vor allem auf die hohe Erfolgsquote, die Sicherheit, den Bedienungskomfort und vor allem die Tradition zurückzuführen ist. Sie ist nach wie vor eine zuverlässige Alternativtechnik.
(Siehe auch Überblick über Techniken zur Reposition einer Schulterluxation, Überblick über Luxationen und Schulterluxationen.)
Indikationen für Traktion-Gegentraktion
Anteriore Luxation der Schulter
Eine Reposition sollte bald (z. B. innerhalb von 30 Minuten) nach Diagnosestellung versucht werden.
Eine Reposition sollte sofort versucht werden, wenn ein assoziiertes neurovaskuläres Defizit oder eine Hautverengung (aufgrund einer verschobenen Knochenfraktur oder, seltener, einer Luxationsfraktur mit der Möglichkeit einer Hautpenetration oder eines Hautdurchbruchs) vorliegt. Besteht der Verdacht auf ein neurovaskuläres Defizit, wird eine weniger aggressive Methode bevorzugt. Steht kein Orthopäde zur Verfügung, kann eine geschlossene Reposition versucht werden, idealerweise mit minimalem Kraftaufwand; gelingt die Reposition nicht, muss sie möglicherweise im Operationssaal unter Vollnarkose durchgeführt werden.
Offene Luxationen müssen operiert werden, aber geschlossene Repositionstechniken und Ruhigstellung sollten als Übergangsbehandlung durchgeführt werden, wenn ein orthopädischer Chirurg nicht verfügbar ist und ein neurovaskuläres Defizit vorliegt.
Kontraindikationen für Traktion-Gegentraktion
Kontraindikationen für eine einfache geschlossene Reposition:
Fraktur des Tuberculum majus mit einer Verschiebung von > 1 cm
Signifikante Hill-Sachs-Deformität (≥ 20% Humeruskopfdeformität durch Impaktion am Glenoidrand)
Chirurgische Halsfraktur (unterhalb der Tuberculum majus und Tuberculum minus)
Bankart-Fraktur (anteroinferiorer Glenoidrand) mit einem Knochenfragment von über 20% und mit glenohumeraler Instabilität
Proximale Humerusfraktur von 2 oder mehr Teilen
Diese signifikanten Frakturen erfordern eine orthopädische Untersuchung und Behandlung, da das Risiko besteht, dass der Eingriff selbst die Fehlstellung und die Schwere der Verletzung erhöht.
Weitere Gründe für die Konsultation eines orthopädischen Chirurgen vor einer Reposition sind:
das Gelenk ist freigelegt (d. h. eine offene Luxation);
bei dem Patienten handelt es sich um ein Kind, bei dem häufig eine Epiphysenfraktur (Fraktur der Wachstumsfuge) vorliegt. Liegt jedoch ein neurovaskuläres Defizit vor, sollte sofort eine Reposition vorgenommen werden, wenn der Orthopäde nicht verfügbar ist;
die Luxation ist älter als 7 bis 10 Tage, da insbesondere bei älteren Patienten ein erhöhtes Risiko besteht, dass die A. axillaris während der Reposition verletzt wird.
Komplikationen bei Traktion-Gegentraktion
Vermehrte Fehlstellung assoziierter Frakturen
Verletzung des N. axillaris, nicht häufig, verursacht durch den Zug, der während der Reposition auf den Arm ausgeübt wird
Ausstattung für Traktion-Gegentraktion
Intraartikuläres Anästhetikum (z. B. 20 ml 1%iges Lidocain, 20-ml-Spritze, 2-Zoll-20-Gauge-Nadel), antiseptische Lösung (z. B. Chlorhexidin, Povidon-Jod), Mulltupfer
Erforderliches Material und Personal für die Sedierung und Analgesie während des Verfahrens
3 Bettlaken
Schulterorthese oder Schlinge und Tuch
Für das Zug-Gegenzug-Verfahren werden ein oder zwei Assistenten benötigt.
Zusätzliche Überlegungen zur Traktion-Gegentraktion
Repositionsversuche haben mehr Aussicht auf Erfolg, wenn die Patienten ruhig sind und ihre Muskeln entspannen können. Analgesie und Sedierung tragen zur Entspannung der Patienten bei, ebenso wie externe Ablenkungen wie angenehme Gespräche.
Eine prozedurale Sedierung und Analgesie (PSA) ist häufig erforderlich, wenn erhebliche Schmerzen, Angstzustände und Muskelkrämpfe das Verfahren beeinträchtigen.
Eine Regionalanästhesie kann eingesetzt werden (z. B. ultraschallgesteuerte interskalenäre Nervenblockade), hat aber den Nachteil, dass die neurologische Untersuchung nach der Reposition eingeschränkt ist.
Relevante Anatomie für Traktion-Gegentraktion
Bei den meisten anterioren Luxationen wird der Humeruskopf außerhalb und gegen die vordere Lippe der Fossa glenoidalis eingeklemmt. Bei Repositionsverfahren muss der Humeruskopf von der Lippe abgelenkt werden und anschließend in die Fossa zurückgeführt werden.
Defizite des N. axillaris sind die häufigsten Nervendefizite bei anterioren Schulterluxationen. Sie verschwinden oft innerhalb einiger Monate, manchmal schon kurz nach der Schulterreposition.
Eine Verletzung der A. axillaris ist bei anterioren Schulterluxationen selten und deutet auf eine mögliche gleichzeitige Verletzung des Plexus brachialis hin (da der Plexus brachialis die Arterie umgibt).
Lagerung bei der Traktion-Gegentraktion
Legen Sie den Patienten in Rückenlage auf die Bahre. Heben Sie die Trage auf die Höhe Ihres Beckens; arretieren Sie die Räder der Trage.
Stellen Sie sich auf die betroffene Seite des Patienten auf Höhe des Abdomens.
Lassen Sie einen Assistenten auf der gegenüberliegenden Seite stehen, etwa auf Schulterhöhe zum Patienten.
Schritt-für-Schritt-Beschreibung der Traktion-Gegentraktion
Neurovaskuläre Untersuchung
Führen Sie vor dem Eingriff eine neurovaskuläre Untersuchung des betroffenen Arms durch, und wiederholen Sie diese Untersuchung nach jedem Repositionsversuch. Im Allgemeinen ist die Prüfung der motorischen Funktion zuverlässiger als die Prüfung der Empfindung, auch weil sich die Gebiete der Hautnerven überschneiden können. Beurteilen Sie die folgenden Punkte:
Distale Pulse, Rekapillarisierung, kühle Extremität (A. axillaris)
Leichte Druckempfindlichkeit an der lateralen Seite des Oberarms (N. axillaris), an den Hand- und Daumenballen (N. medianus und N. ulnaris) und am Dorsum des ersten Fingerzwischenraums (N. radialis)
Abduktion der Schulter gegen einen Widerstand, während der Deltamuskel auf Kontraktion ertastet wird (N. axillaris): Wenn dieser Test jedoch die Schmerzen des Patienten verschlimmert, sollte er erst nach der Reposition der Schulter durchgeführt werden.
Zusammenführen von Daumen und Zeigefinger ("OK"-Geste) und Beugen der Finger gegen einen Widerstand (N. medianus)
Fingerabduktion gegen Widerstand (N. ulnaris)
Handgelenk- und Fingerstreckung gegen Widerstand (N. radialis)
Analgesie
Verabreichen Sie Analgetika. Die beste Wahl ist in der Regel die intraartikuläre Injektion eines Lokalanästhetikums. In der Regel ist auch eine prozedurale Sedierung und Analgesie (PSA) erforderlich. Intraartikuläre Analgesie:
Der Nadeleinstich erfolgt etwa 2 cm unterhalb des seitlichen Randes des Akromionfortsatzes (in die Vertiefung, die durch das Fehlen des Humeruskopfes entsteht).
Tupfen Sie die Stelle mit einer antiseptischen Lösung ab und lassen Sie die antiseptische Lösung mindestens 1 Minute lang trocknen.
Optional: Tragen Sie eine kleine Menge Lokalanästhetikum (≤ 1 ml) an der Stelle auf.
Führen Sie die intraartikuläre Nadel senkrecht zur Haut ein, üben Sie Gegendruck auf den Spritzenkolben aus und schieben Sie die Nadel etwa 2 cm nach medial und leicht inferior vor.
Wenn Blut aus dem Gelenk aspiriert wird, halten Sie die Spritzendüse unbeweglich, wechseln Sie zu einer leeren Spritze, aspirieren Sie das gesamte Blut und setzen Sie die Anästhesiespritze wieder auf.
Injizieren Sie 10–20 ml einer Anästhesielösung (z. B. 1%iges Lidocain).
Warten Sie das Einsetzen der Analgesie ab (bis zu 15 bis 20 Minuten), bevor Sie fortfahren.
Verabreichen Sie eine verfahrensbezogene Sedierung und Analgesie.
Reposition der Schulter: Zug-Gegenzug-Technik
Wickeln Sie ein Tuch um den Oberkörper des Patienten, wobei Sie das Tuch unter die Achselhöhle der ausgekugelten Schulter führen, und binden Sie die Enden des Tuchs um die Hüften (nicht um die Taille, da dies den Rücken belastet) des Helfers, der auf der gegenüberliegenden Seite der Trage steht.
Abduzieren Sie den betroffenen Arm um 45° und beugen Sie den Ellbogen auf 90°. Wickeln Sie ein zweites Tuch um den gebeugten Unterarm proximal und dann um Ihre Hüfte.
Halten Sie den betroffenen Unterarm bei gestreckten Armen mit beiden Händen fest und beugen Sie den Unterarm. Dann lehnen Sie sich nach hinten, wodurch Zug auf den Arm des Patienten ausgeübt wird. Lassen Sie den Assistenten sich gleichzeitig nach hinten lehnen, um die Gegenzugkraft auf die Achselhöhle zu erzeugen. Die für diese Technik erforderliche kontinuierliche Kraft wird nicht durch die Armkraft, sondern durch das Körpergewicht von Ihnen und Ihrem Assistenten erzeugt.
Wenn das Tuch auf dem Unterarm des Patienten hochrutscht, korrigieren Sie diese Situation, indem Sie die Unterarmbeugung leicht erhöhen.
Das Verfahren kann viele Minuten dauern, bis es erfolgreich ist. Falls erforderlich, erleichtern Sie die Reposition durch eine behutsame, begrenzte Außenrotation.
Wenn ein Muskelkrampf auftritt oder der Patient sich gegen den Eingriff sträubt, geben Sie mehr Analgetika und/oder Sedativa.
Erfolgt keine Reposition, lassen Sie einen zweiten Assistenten ein Tuch um den betroffenen Humerus in der Nähe des Humeruskopfes wickeln und eine leichte, seitlich-kephale Kraft anwenden; diese Kraft hebelt den abgelenkten Humeruskopf seitlich in Richtung der Fossa glenoidalis.
Anzeichen für eine erfolgreiche Reposition können eine Verlängerung des Arms, ein spürbares "Klirren" und eine kurze Faszikulation des Deltamuskels sein.
Nachsorge bei Traktion-Gegentraktion
Die erfolgreiche Reposition wird vorläufig durch die Wiederherstellung einer normalen runden Schulterkontur, die Verringerung der Schmerzen und durch die erneute Fähigkeit des Patienten, über die Brust zu greifen und die Handfläche auf die gegenüberliegende Schulter zu legen, bestätigt.
Fixieren Sie die Schulter mit einer Schlinge und einem Tuch oder mit einer Schulterorthese.
Da das Gelenk nach erfolgreicher Reposition spontan luxieren kann, sollte die Immobilisierung des Gelenks nicht verzögert werden.
Führen Sie nach dem Eingriff eine neurovaskuläre Untersuchung durch. Ein neurovaskuläres Defizit erfordert eine sofortige orthopädische Untersuchung.
Führen Sie nach dem Eingriff Röntgenaufnahmen durch, um die ordnungsgemäße Reposition zu bestätigen und eventuell vorhandene Frakturen zu erkennen.
Vereinbaren Sie eine orthopädische Nachsorge.
Warnhinweise und häufige Fehler bei der Traktion-Gegentraktion
Bei einer scheinbaren Schulterluxation bei einem Kind handelt es sich häufig um einen Bruch der Wachstumsfuge, die in der Regel bricht, bevor das Gelenk beschädigt wird.
Lassen Sie genügend Zeit, damit sich der Muskelspasmus lösen kann, bevor Sie mit dem Verfahren fortfahren; eine zu schnelle Reposition ist eine häufige Ursache für das Scheitern dieser Technik.
Tipps und Tricks zur Traktion-Gegentraktion
Das Umwickeln der Hüften (statt der Taille) beugt Rückenbeschwerden vor. Durch das Binden des Tuchs mit einem korrekten quadratischen Knoten wird die Gefahr verringert, dass sich das Tuch während des Verfahrens löst.
Angemessene Sedierung und Schmerzkontrolle sind entscheidend.
Manchmal ist eine leichte Außenrotation erforderlich, um die Reposition zu erreichen.
Bei Patienten, die innerhalb von 48 Stunden nach einer Reposition mit verstärkten Schmerzen zurückkehren, ist eine Hämarthrose wahrscheinlich (es sei denn, die Schulter ist erneut ausgekugelt). Aspirieren Sie das Blut aus dem Gelenkspalt (siehe Durchführung einer Arthrozentese der Schulter).
