Reposition einer Sprunggelenksluxation

• Luxation oder Luxationsfraktur des Sprunggelenks

Die meisten Sprunggelenksluxationen treten posterior oder posteromedial auf und sind Luxationsfrakturen, die mit Malleolar-, distalen Fibula- und posterioren marginalen Tibiafrakturen assoziiert sind.

Die Reposition einer geschlossenen Sprunggelenksluxation oder Luxationsfraktur sollte bald nach der Diagnosestellung versucht werden. Ein assoziiertes neurovaskuläres Defizit oder eine Luxationsfraktur mit einer Hautverengung, die eine Hautpenetration befürchten lässt, rechtfertigt eine sofortige Reposition.

Offene Luxationen müssen operiert werden, aber geschlossene Repositionstechniken und Schienung sollten als Übergangsbehandlung durchgeführt werden, wenn ein orthopädischer Chirurg nicht verfügbar ist und ein neurovaskuläres Defizit vorliegt.

Es gibt keine Kontraindikationen für den Versuch einer geschlossenen Reposition von Sprunggelenksluxationen, auch nicht für solche, die noch nicht orthopädisch untersucht und behandelt wurden. Offene Luxationen ohne vaskuläre Beeinträchtigung - wenn eine Operation bevorsteht - können jedoch besser mit einer gründlichen Spülung im Operationssaal (statt einer Spülung in der Notaufnahme) vor der Reposition behandelt werden.

• Kompartmentsyndrom (aufgrund von Weichteilverletzungen und Schwellungen durch das initiale Trauma) und Gelenkschäden, die mit zunehmender Zeit bis zur Reposition zunehmen. Diese Komplikation ist auf die Verletzung selbst zurückzuführen, kann aber durch rechtzeitige Reposition verhindert werden.

• Neurovaskuläre Verletzungen (selten) aufgrund der Verletzung oder des Repositionsverfahrens

Die meisten Komplikationen sind die Folge der Luxationsfraktur selbst.

• Erforderliches Material und Personal für die prozedurale Sedierung und Analgesie (PSA)

• Für die intraartikuläre Analgesie: Anästhetikum (z. B. 5 bis 10 ml 1%iges Lidocain, 10-ml-Spritze, 20-Gauge-Nadel [2 Zoll]), antiseptische Lösung (z. B. Chlorhexidin, Povidonjod), Mulltupfer

• Kissen

• Kurze Beinschiene (Spezialstrümpfe, Wattebausch, Schienenmaterial [posterior, 3-seitige Schiene], elastische Binde)

• Röntgenaufnahmen sollten vor der Reposition von Sprunggelenksluxationen durchgeführt werden, es sei denn, es liegen neurovaskuläre Defizite vor, aber in der Regel können Röntgenaufnahmen in der Zeit durchgeführt werden, die benötigt wird, um das Material für PSA und Reposition zusammenzustellen.

• Vor der Röntgenuntersuchung wird vorzugsweise eine intravenöse Analgesie verabreicht.

• In einigen Fällen kann eine intraartikuläre oder regionale Anästhesie ausreichend sein.

• Laterale Luxationen sollten nicht ohne orthopädische Beteiligung reponiert werden, es sei denn, die Gefäßversorgung ist beeinträchtigt oder der Patient muss zum orthopädischen Chirurgen transportiert werden.

• Die Bänder des Sprunggelenks sind stark, und Luxationen des Sprunggelenks sind hochenergetische Verletzungen, die in der Regel mit Brüchen und Bänderrissen einhergehen. Zu den assoziierten Frakturen gehören die der Malleoli, der Fibula oder der Tibia.

• Anteriore Luxationen können die A. dorsalis pedis durchtrennen.

• Malleolar- oder distale Fibulafrakturen gehen in der Regel mit lateralen Luxationen einher.

• Bringen Sie den Patienten in Rückenlage, wobei sich der betroffene Fuß am Ende der Liege befindet und das Knie leicht gebeugt ist.

Neurovaskuläre Untersuchung

• Führen Sie vor dem Eingriff eine neurovaskuläre Untersuchung des Fußes und Knöchels durch, einschließlich posteriorer tibialer und dorsalis pedis-Pulse, Rekapillarisierungszeit (normalerweise < 2 Sekunden) und Empfindung der Fußsohle des Fußes (Nervus tibialis), dorsaler Oberfläche (Nervus peroneus), laterale Oberfläche (N. suralis) und mediale Oberfläche (N. saphena).

Analgesie

• Verabreichen Sie eine prozedurale Sedierung und Analgesie (PSA).

• Bei einer intraartikulären Anästhesie ist zunächst der anteromediale Sprunggelenksbereich mit einer antiseptischen Lösung zu reinigen. Dann wird die Nadel wie bei der Arthrozentese senkrecht zur Haut knapp distal der Tibia, möglichst anterior des medialen Malleolus und lateral der Tibialis-anterior-Sehne eingeführt. Üben Sie Gegendruck auf den Spritzenkolben aus und schieben Sie die Nadel nach hinten, bis die Synovialflüssigkeit aspiriert ist (falls Blut aus dem Gelenk aspiriert wird, aspirieren Sie das gesamte Blut). Dann injizieren Sie 5 bis 10 ml Anästhesielösung. Warten Sie das Einsetzen der Analgesie ab (bis zu 15 bis 20 Minuten), bevor Sie fortfahren.

Reposition der Sprunggelenksluxation

• Legen Sie ein Kissen hinter das Knie des betroffenen Beins, um die Hüfte und das Knie zu beugen.

• Bitten Sie einen Assistenten, die Wade mit beiden Händen zu fassen, um sie nach kranial zu ziehen (Gegenzug).

• Lassen Sie einen zweiten Helfer das Sprunggelenk mit einer Hand festhalten (um den Unterschenkel zu stabilisieren).

• Fassen Sie den Fuß mit einer Hand an der Ferse und mit der anderen Hand am Vorfuß.

Bei einer posterioren Dislokation:

• Zunächst den Talus von der distalen Tibia lösen: Den Fuß leicht plantarflexieren und die Ferse axial von der Tibia distrahieren (d. h. wegziehen), wobei der erste Assistent eine axiale Gegentraktion an der Wade ausübt.

• Als Nächstes wird der Fuß unter Beibehaltung der axialen Distraktion der Ferse dorsal gebeugt, wobei der zweite Assistent eine Gegenkraft auf das anteriore Sprunggelenk ausübt, um die Talarkuppel nach anterior in den Gelenkspalt zu verschieben.

Bei einer anterioren Luxation:

• Zuerst den Fuß dorsal beugen, um den Talus von der Tibia zu distrahieren.

• Wenden Sie axialen Zug an und schieben Sie dann den Fuß direkt nach hinten, während ein Assistent den Gegenzug am hinteren Teil des Beins anwendet.

Bei einer lateralen Luxation:

• Distrahieren Sie die Ferse axial vom Schienbein, bewegen Sie dann den Fuß nach medial und dorsal.

Für alle Dislokationen:

• Eine erfolgreiche Reposition kann von einem wahrnehmbaren "Klacken" begleitet sein.

Nerves, Arteries, and Ligaments of the Ankle and Foot

3D-MODELL

• Eine erfolgreiche Reposition wird vorläufig durch die sichtbare Wiederherstellung einer normalen Kalkaneuskontur und durch eine Verringerung der Schmerzen bestätigt.

• Führen Sie nach dem Eingriff eine neurovaskuläre Untersuchung durch. Ein postoperatives neurovaskuläres Defizit rechtfertigt eine notfallmäßige orthopädische Untersuchung.

• Legen Sie eine posteriore Langbeinschiene mit 90° Fußdorsalflexion an, zusammen mit einer Steigbügelschiene, um zusätzliche Stabilität zu gewährleisten.

• Führen Sie nach dem Eingriff Röntgenaufnahmen durch, um die ordnungsgemäße Reposition zu bestätigen und etwaige zuvor nicht erkannte Frakturen zu erkennen.

• Halten Sie die Extremität erhöht und überprüfen Sie sie auf neurovaskuläre Defizite und die Entwicklung eines Kompartmentsyndroms in Absprache mit einem orthopädischen Chirurgen.

• Vereinbaren Sie eine orthopädische Nachsorge.

• Luxationsfrakturen des Sprunggelenks mit zwei oder mehr Frakturbereichen sind von Natur aus instabil; beim Transport eines Patienten mit einem noch luxierten Sprunggelenk ist Vorsicht geboten, da sich unterwegs neurovaskuläre Schäden entwickeln können.