Reposition einer posterioren Ellenbogenluxation

• Posteriore Luxation des Ellenbogens

Eine Reposition sollte bald (z. B. innerhalb von 30 Minuten) nach Diagnosestellung versucht werden. Ein assoziiertes neurovaskuläres Defizit rechtfertigt eine sofortige Reposition.

Offene Luxationen müssen operiert werden, aber geschlossene Repositionstechniken und Schienung sollten als Übergangsbehandlung durchgeführt werden, wenn ein orthopädischer Chirurg nicht verfügbar ist und ein neurovaskuläres Defizit vorliegt.

• Komplizierte Luxation (Luxation mit assoziierten Frakturen) oder neurovaskuläre Beeinträchtigung, da der Eingriff selbst die Schwere der Verletzung erhöhen kann

In diesen Fällen sollte eine eventuelle Reposition in Absprache mit einem orthopädischen Chirurgen durchgeführt werden.

• Eine Verletzung der A. brachialis ist selten, kann aber auch ohne Frakturen auftreten.

• Nervenverletzungen (N. medianus und N. ulnaris) sind selten und können durch lokale Schwellungen, Einklemmungen oder Zug während der Reposition verursacht werden.

• Erforderliches Material und Personal für die prozedurale Sedierung und Analgesie (PSA)

• Intraartikuläres Anästhetikum (z. B. 5 ml 2%iges Lidocain, 10-ml-Spritze, 2-Zoll-20-Gauge-Nadel), antiseptische Lösung (z. B. Chlorhexidin, Povidonjod), Mulltupfer

• Materialien für posteriore Armschienen und Schlinge

Ein Assistent wird benötigt.

• Assoziierte Bandverletzungen (laterale und mediale ulnare Kollateralbänder) sind bei Ellenbogenluxationen häufig und können klinische Befunde von hinteren Ellenbogenluxationen simulieren; daher werden Röntgenaufnahmen vor und nach dem Eingriff empfohlen.

• Posteriore Ellenbogenluxationen sind schmerzhaft; vor dem Röntgen kann eine intravenöse Analgesie durchgeführt werden, und eine PSA - allein oder in Kombination mit einer intraartikulären Anästhesie - wird in der Regel während des Eingriffs gegeben.

• Eine Regionalanästhesie kann verwendet werden (z. B. axilläre Nervenblockade), hat aber den Nachteil, dass die neurologische Untersuchung nach der Reposition eingeschränkt ist.

• Aufgrund der kollateralen Zirkulation um den Ellenbogen schließt das Vorhandensein von distalen Pulsen eine Gefäßverletzung nicht aus. Eine Angiographie ist erforderlich, wenn Anzeichen einer Arterienverletzung (z. B. Blässe, Schmerzen, Zyanose, Weichteilausdehnung [mögliches Hämatom]) vorliegen.

Nerves, Arteries, and Ligaments of the Elbow and Forearm

3D-MODELL

• Legen Sie den Patienten in Bauchlage auf die Liege, wobei der Ellenbogen gebeugt ist und der Unterarm über den Rand der Liege baumelt.

• Heben Sie die Liege auf Ihre Beckenhöhe an; arretieren Sie die Räder der Liege.

• Alternative Lagerung: Wenn der Patient nicht in der Bauchlage liegen kann oder wenn der Repositionsversuch in der Bauchlage fehlschlägt, ist die Reposition in Rückenlage oder im Liegen durchzuführen.

Neurovaskuläre Untersuchung

Führen Sie vor dem Eingriff eine neurovaskuläre Untersuchung des betroffenen Arms durch, und wiederholen Sie diese Untersuchung nach jedem Repositionsversuch. Beurteilen Sie die folgenden Punkte:

• Distale Pulse, Rekapillarisierung, kühle Extremität (A. axillaris)

• Leichte Druckempfindlichkeit an den Hand- und Daumenballen (N. medianus und N. ulnaris) und am Dorsum des ersten Fingerzwischenraums (N. radialis)

• Handgelenkflexion und -pronation, Daumen-Zeigefinger-Apposition ("OK"-Geste) und Fingerflexion gegen Widerstand (N. medianus)

• Fingerabduktion gegen Widerstand (N. ulnaris)

• Handgelenk- und Fingerstreckung gegen Widerstand (N. radialis)

Analgesie

In der Regel wird eine prozedurale Sedierung und Anästhesie (PSA) durchgeführt. Intraartikuläre Analgetika können zusätzlich verabreicht werden (z. B. im Vorfeld), um eine niedrigere PSA-Dosierung zu ermöglichen. Intraartikuläre Analgesie:

• Lokalisieren Sie die Einstichstelle für die Nadel in der Mitte eines Dreiecks, das durch den Radiuskopf, das laterale Olekranon und den lateralen Humerusepikondylus gebildet wird.

• Tupfen Sie die Stelle mit einer antiseptischen Lösung ab und lassen Sie die antiseptische Lösung mindestens 1 Minute lang trocknen.

• Optional: Tragen Sie eine kleine Menge Lokalanästhetikum (≤ 1 ml) an der Stelle auf.

• Führen Sie die intraartikuläre Nadel senkrecht zur Haut in Richtung des medialen Epikondylus ein; saugen Sie den Spritzenkolben an und schieben Sie die Nadel 1 bis 2 cm vor oder bis Blut aspiriert wird.

  Wenn Blut aus dem Gelenk aspiriert wird, halten Sie die Spritzendüse unbeweglich, wechseln Sie zu einer leeren Spritze, aspirieren Sie das gesamte Blut und setzen Sie die Anästhesiespritze wieder auf.

• Injizieren Sie 3 bis 5 ml der Anästhetikum-Lösung (z. B. 2% Lidocain).

• Warten Sie das Einsetzen der Analgesie ab (bis zu 15 bis 20 Minuten), bevor Sie fortfahren.

• Verabreichen Sie eine verfahrensbezogene Sedierung und Analgesie.

Reposition des Ellenbogens - Bauchlage

• Lagern Sie den Patienten in Bauchlage, wobei der Unterarm über die Seite der Trage baumelt.

• Lassen Sie den betroffenen Oberarm von einem Assistenten gegen die Liege stabilisieren, indem Sie beide Hände um den distalen Humerus legen und mit den Daumen Druck ausüben, um die posteriore Seite des Olekranons abzulenken.

• Bewegen Sie den Unterarm gleichmäßig nach unten, während Sie die Beugung des Ellenbogens beibehalten. Anzeichen für eine erfolgreiche Reposition sind in der Regel eine Verlängerung des Unterarms und ein wahrnehmbares "Klirren".

  Wenn das Gelenk nicht reponiert ist, bitten Sie den Assistenten, den Humerus anzuheben und dabei den Abwärtsdruck auf das Olekranon aufrechtzuerhalten, während Sie versuchen, den Ellenbogen weiter zu beugen.

• Halten Sie diese Kräfte auf den Ellbogen bei Bedarf bis zu 10 Minuten lang aufrecht.

  Wenn der erste Ansatz nicht zur Reposition der Luxation führt, sollte eine Zug-Gegenzug-Technik in Rückenlage des Patienten in Betracht gezogen werden.

Reposition des Ellenbogens - Rückenlage

• Bringen Sie den Patienten in Rückenlage und lassen Sie einen Assistenten den Humerus mit beiden Händen stabilisieren.

• Fassen Sie das Handgelenk des Patienten, halten Sie es supiniert, üben Sie einen gleichmäßigen axialen Zug aus, und beugen Sie den Ellbogen leicht, um die Muskeln des Trizeps locker zu halten.

• Halten Sie diese Kräfte auf den Ellbogen bei Bedarf bis zu 10 Minuten lang aufrecht.

• Anzeichen für eine erfolgreiche Reposition sind in der Regel eine Verlängerung des Unterarms und ein wahrnehmbares "Klirren".

• Führen Sie nach dem Eingriff eine neurovaskuläre Untersuchung durch. Ein postoperatives neurovaskuläres Defizit rechtfertigt eine sofortige orthopädische Untersuchung.

• Prüfen Sie die Stabilität des Ellbogens, indem Sie den Ellbogen vollständig beugen und strecken und gleichzeitig den Unterarm pronieren und supinieren. Diese Bewegungen sollten nach der Reposition einfach sein.

• Führen Sie nach dem Eingriff Röntgenaufnahmen durch, um die ordnungsgemäße Reposition zu bestätigen und eventuell vorhandene Frakturen zu erkennen.

• Immobilisieren Sie den Ellenbogen in etwa 90° Beugung mit dem Unterarm in Neutralstellung oder Pronation in einer posterioren Langarmschiene. Verwenden Sie nicht einen umlaufenden Gips.

• Beobachten Sie den Patienten für 2 bis 3 Stunden. Patienten mit erheblichen Weichteilschwellungen, Hämatomen oder fragwürdiger vaskulärer/neurologischer Integrität sollten zur weiteren Beobachtung entweder auf eine Beobachtungsstation der Notaufnahme oder in ein Krankenhaus aufgenommen werden, Vereinbaren Sie dies mit dem Orthopäden.

• Wenn der Patient nach Hause entlassen wird, vereinbaren Sie mit dem Orthopäden eine Nachsorge und weisen Sie den Patienten an, wiederzukommen, wenn sich die Schwellung verschlimmert, die Schmerzen zunehmen oder wenn die Finger zyanotisch, kühl, schwach oder parästhetisch werden.

• Eine Verbreiterung zwischen dem distalen Humerus und dem Olekranon im Röntgenbild deutet auf ein höheres Risiko für eine Gefäßverletzung hin.