Reposition anteriorer Schulterluxationen durch Außenrotation (Hennepin-Technik)

• Anteriore Luxation der Schulter

Eine Reposition sollte bald (z. B. innerhalb von 30 Minuten) nach Diagnosestellung versucht werden.

Wenn ein neurovaskuläres Defizit oder eine Hautverengung (aufgrund einer verschobenen Knochenfraktur oder, seltener, einer Frakturdislokation mit der Möglichkeit einer Hautpenetration oder eines Hautdurchbruchs) vorliegt, sollte sofort eine Reposition versucht werden. Steht kein Orthopäde zur Verfügung, kann eine geschlossene Reposition versucht werden, idealerweise mit minimalem Kraftaufwand; gelingt die Reposition nicht, muss sie möglicherweise im Operationssaal unter Vollnarkose durchgeführt werden.

Offene Luxationen müssen operiert werden, aber geschlossene Repositionstechniken und Ruhigstellung sollten als Übergangsbehandlung durchgeführt werden, wenn ein orthopädischer Chirurg nicht verfügbar ist und ein neurovaskuläres Defizit vorliegt.

Kontraindikationen für eine einfache geschlossene Reposition:

• Fraktur des Tuberculum majus mit einer Verschiebung von > 1 cm

• Signifikante Hill-Sachs-Deformität (≥ 20% Humeruskopfdeformität durch Impaktion am Glenoidrand)

• Chirurgische Halsfraktur (unterhalb der Tuberculum majus und Tuberculum minus)

• Bankart-Fraktur (anteroinferiorer Glenoidrand) mit einem Knochenfragment von über 20% und mit glenohumeraler Instabilität

• Proximale Humerusfraktur von 2 oder mehr Teilen

Diese signifikanten Frakturen erfordern eine orthopädische Untersuchung und Behandlung, da das Risiko besteht, dass der Eingriff selbst die Fehlstellung und die Schwere der Verletzung erhöht.

Weitere Gründe für die Konsultation eines orthopädischen Chirurgen vor einer Reposition sind:

• das Gelenk ist freigelegt (d. h. eine offene Luxation);

• bei dem Patienten handelt es sich um ein Kind, bei dem häufig eine Epiphysenfraktur (Fraktur der Wachstumsfuge) vorliegt. Liegt jedoch ein neurovaskuläres Defizit vor, sollte sofort eine Reposition vorgenommen werden, wenn der Orthopäde nicht verfügbar ist;

• die Luxation ist älter als 7 bis 10 Tage, da insbesondere bei älteren Patienten ein erhöhtes Risiko besteht, dass die A. axillaris während der Reposition verletzt wird.

Kontraindikationen für die Hennepin-Technik:

• Ist der Arm des Patienten ist in Abduktion fixiert, wird die FARES-Technik, die Stimson-Technik oder die Skapula-Manipulation bevorzugt.

Komplikationen sind bei der Hennepin-Technik eher selten.

• Intraartikuläres Anästhetikum*: 20 ml 1%iges Lidocain, 20-ml-Spritze, 20-Gauge-Nadel (2 Zoll), antiseptische Lösung (z. B. Chlorhexidin, Povidonjod), Mulltupfer

• Schulterorthese oder Schlinge und Tuch

* Den Patienten wird eine Analgesie angeboten; auf Wunsch des Patienten kann jedoch auch ein Repositionsversuch ohne Analgesie durchgeführt werden.

• Repositionsversuche sind eher erfolgreich, wenn die Patienten ruhig sind, ihre Muskeln entspannen können und sich nicht gegen den Eingriff wehren. Analgesie und Sedierung tragen zur Entspannung der Patienten bei, ebenso wie externe Ablenkungen wie angenehme Gespräche.

• Eine prozedurale Sedierung und Analgesie (PSA) ist häufig erforderlich, wenn erhebliche Schmerzen, Angstzustände und Muskelkrämpfe das Verfahren behindern.

• Eine Regionalanästhesie kann eingesetzt werden (z. B. ultraschallgesteuerte interskalenäre Nervenblockade), hat aber den Nachteil, dass die neurologische Untersuchung nach der Reposition eingeschränkt ist.

• Bei den meisten anterioren Luxationen wird der Humeruskopf außerhalb und gegen die vordere Lippe der Fossa glenoidalis eingeklemmt. Bei Repositionsverfahren muss der Humeruskopf von der Lippe abgelenkt werden und anschließend in die Fossa zurückgeführt werden.

• Defizite des N. axillaris sind die häufigsten Nervendefizite bei anterioren Schulterluxationen. Sie verschwinden oft innerhalb weniger Monate, manchmal sogar sehr bald nach der Schulterreposition.

• Eine Verletzung der A. axillaris ist bei anterioren Schulterluxationen selten und deutet auf eine mögliche gleichzeitige Verletzung des Plexus brachialis hin (da der Plexus brachialis die Arterie umgibt).

Nerves, Arteries, and Ligaments of the Shoulder

3D-MODELL

• Lagern Sie den Patienten in Rückenlage (normalerweise) oder im Sitzen.

• Positionieren Sie den betroffenen Arm mit dem Humerus in Adduktion, den Ellenbogen um 90° gebeugt (um den langen Kopf des Bizeps zu entspannen und die Bewegung des Humeruskopfes zu erleichtern) und das Handgelenk in neutraler Position.

Neurovaskuläre Untersuchung

Führen Sie vor dem Eingriff eine neurovaskuläre Untersuchung des betroffenen Arms durch, und wiederholen Sie diese Untersuchung nach jedem Repositionsversuch. Im Allgemeinen ist die Prüfung der motorischen Funktion zuverlässiger als die Prüfung der Empfindung, auch weil sich die Gebiete der Hautnerven überschneiden können. Beurteilen Sie die folgenden Punkte:

• Distale Pulse, Rekapillarisierung, kühle Extremität (A. axillaris)

• Leichte Druckempfindlichkeit an der lateralen Seite des Oberarms (N. axillaris), an den Hand- und Daumenballen (N. medianus und N. ulnaris) und am Dorsum des ersten Fingerzwischenraums (N. radialis)

• Abduktion der Schulter gegen einen Widerstand, während der Deltamuskel auf Kontraktion ertastet wird (N. axillaris): Wenn dieser Test jedoch die Schmerzen des Patienten verschlimmert, sollte er erst nach der Reposition der Schulter durchgeführt werden.

• Zusammenführen von Daumen und Zeigefinger ("OK"-Geste) und Beugen der Finger gegen einen Widerstand (N. medianus)

• Fingerabduktion gegen Widerstand (N. ulnaris)

• Handgelenk- und Fingerstreckung gegen Widerstand (N. radialis)

Intraartikuläre Analgesie

Wenn sich ein kooperativer Patient für einen Repositionsversuch ohne Analgesie entscheidet, sollte nur ein solcher Versuch unternommen werden. Intraartikuläre Analgesie:

• Der Nadeleinstich erfolgt etwa 2 cm unterhalb des seitlichen Randes des Akromionfortsatzes (in die Vertiefung, die durch das Fehlen des Humeruskopfes entsteht).

• Tupfen Sie die Stelle mit einer antiseptischen Lösung ab und lassen Sie die antiseptische Lösung mindestens 1 Minute lang trocknen.

• Optional: Tragen Sie eine kleine Menge Lokalanästhetikum (≤ 1 ml) an der Stelle auf.

• Führen Sie die intraartikuläre Nadel senkrecht zur Haut ein, üben Sie Gegendruck auf den Spritzenkolben aus und schieben Sie die Nadel etwa 2 cm nach medial und leicht inferior vor.

  Wenn Blut aus dem Gelenk aspiriert wird, halten Sie die Spritzendüse unbeweglich, wechseln Sie zu einer leeren Spritze, aspirieren Sie das gesamte Blut und setzen Sie die Anästhesiespritze wieder auf.

• Injizieren Sie 10–20 ml einer Anästhesielösung (z. B. 1%iges Lidocain).

• Warten Sie das Einsetzen der Analgesie ab (bis zu 15 bis 20 Minuten), bevor Sie fortfahren.

Hennepin-Technik zur Reduzierung von anterioren Schulterluxationen

Der Arzt adduziert den verrenkten Arm mit dem Ellbogen bei 90° gehalten. Der Arm wird dann von außen langsam gedreht (beispielsweise über 5 bis 10 Minuten), um Zeit für Lösung von Muskelkrämpfe zu ermöglichen. Reposition erfolgt häufig bei 70 bis 110° Außenrotation.

Reposition der Schulter – Hennepin-Methode

• Halten Sie den betroffenen Oberarm mit einer Hand in Adduktion gegen die Seite des Patienten.

• Halten Sie mit der anderen Hand sanft das Handgelenk des Patienten, halten Sie den Ellbogen um 90° gebeugt und den Unterarm neutral (d. h., der Daumen zeigt nach kranial).

• Weisen Sie den Patienten an, zu versuchen, den Arm zu entspannen, während Sie ihn durch das Manöver führen.

• Drehen Sie den Arm langsam und behutsam nach außen, indem Sie minimale Kraft auf die volare Oberfläche des Handgelenks ausüben. Arbeiten Sie so, als ob Sie den Arm durch eine passive Außenrotation führen würden. Fahren Sie fort, bis sich der Unterarm in der Nähe der koronalen Ebene befindet (d. h. 90° Außenrotation).

  Wenn der Patient Schmerzen oder Muskelkrämpfe verspürt, halten Sie kurz inne und lassen Sie den Arm unbeweglich, damit der Patient sich darauf konzentrieren kann, sich zu entspannen und die Muskelkrämpfe abklingen zu lassen.

• Die Reposition erfolgt in der Regel bei 70 bis 110° Außenrotation und kann bis zu 5 oder 10 Minuten dauern. Die Reposition erfolgt häufig subtil und kann schwer zu erkennen sein (das spürbare "Klirren", das bei stärkeren Repositionsmethoden auftritt, kann ausbleiben).

  Wenn zu diesem Zeitpunkt keine Reposition erreicht wird, halten Sie die Position des Arms und wenden Sie eine langsame, sanfte Zugbewegung am Ellbogen an (wenden Sie keinen Zug an, wenn Sie eine neurovaskuläre Verletzung vermuten).

  Wenn die Reposition immer noch nicht erreicht wird, halten Sie die Außenrotation des Arms und den leichten Zug aufrecht und führen Sie den Arm langsam in die Überkopfposition, während Sie den Humeruskopf mit Ihrem Daumen in der Achselhöhle nach oben in das Glenoid drücken. (Hierbei handelt es sich um eine Variante der Milch-Methode (1), deren Schritte eine sanfte Vollabduktion, eine leichte axiale Traktion und eine Außenrotation sowie, falls erforderlich, ein Druck nach oben mit dem Daumen oder den Fingern direkt auf den Humeruskopf sind).

• Bringen Sie den Arm in die Position vor der Reposition (adduziert, nicht rotiert). Wenn die Reposition bisher ausgeblieben ist, erfolgt sie manchmal, wenn der Arm nach innen zurückgedreht wird.

• Eine erfolgreiche Reposition wird vorläufig durch die Wiederherstellung einer normalen runden Schulterkontur, durch nachlassende Schmerzen und durch die erneute Fähigkeit des Patienten, über die Brust zu greifen und die Handfläche auf die gegenüberliegende Schulter zu legen, bestätigt.

• Fixieren Sie die Schulter mit einer Schlinge und einem Tuch oder mit einer Schulterorthese.

  Da das Gelenk nach erfolgreicher Reposition spontan luxieren kann, sollte die Immobilisierung des Gelenks nicht verzögert werden.

• Führen Sie nach dem Eingriff eine neurovaskuläre Untersuchung durch. Ein neurovaskuläres Defizit erfordert eine sofortige orthopädische Untersuchung.

• Führen Sie nach dem Eingriff Röntgenaufnahmen durch, um die ordnungsgemäße Reposition zu bestätigen und eventuell vorhandene Frakturen zu erkennen.

• Vereinbaren Sie eine orthopädische Nachsorge.

• Lassen Sie genügend Zeit, damit sich die Muskelkrämpfe lösen können, bevor Sie mit dem Verfahren fortfahren; eine zu schnelle Reposition ist eine häufige Ursache für das Scheitern dieser Technik.

• Bei einer scheinbaren Schulterluxation bei einem Kind handelt es sich häufig um einen Bruch der Wachstumsfuge, die in der Regel bricht, bevor das Gelenk beschädigt wird.

• Bei Patienten, die innerhalb von 48 Stunden nach einer Reposition mit verstärkten Schmerzen wiederkommen, ist eine Hämarthrose möglich (es sei denn, die Schulter ist erneut luxiert). Wenn kein anderes Trauma vorliegt, die Schulter nicht ausgekugelt ist und die Schmerzen zunehmen, aspirieren Sie das Blut aus dem Gelenkspalt (siehe Durchführung einer Arthrozentese der Schulter). Falls verfügbar, verwenden Sie eine Ultraschallkontrolle.