Bakterielle Harnwegsinfektionen

Zu den Risikofaktoren für die Entwicklung einer Harnwegsinfektion bei Frauen gehören die folgenden:

• Geschlechtsverkehr

• Gebrauch von Diaphragma mit Spermiziden

• dem Einsatz von Antibiotika

• Neue Sexpartner innerhalb des letzten Jahres

• Anamnese von HWI bei weiblichen Verwandten 1. Grades

• Vorgeschichte von rezidivierenden HWIs

• Erste Harnwegsinfektion im frühen Alter

Zu den Risikofaktoren für Harnwegsinfektionen bei Männern gehören die folgenden:

• Benigne Prostatahyperplasie mit Obstruktion, häufig bei Männern über 50 Jahren

• Jede andere Ursache einer Obstruktion der Harnwege (z. B. Prostatakrebs, Harnröhrenstriktur)

• Kürzliche Instrumentierung oder Verweilkatheter

• Strukturelle Anomalien, wie Blasendivertikel

• Neurologische Erkrankungen, die die normale Miktion beeinträchtigen (z. B. Rückenmarksverletzungen)

• Kognitive Beeinträchtigung, fecalinkontinenz oder Harninkontinenz

Auch die Verwendung von spermizidbeschichteten Kondomen erhöht das Risiko einer Harnwegsinfektion bei Frauen. Das erhöhte Harnwegsinfektion-Risiko bei Frauen, die Antibiotika oder Spermizide anwenden, ist wahrscheinlich auf eine Änderung der Vaginalflora zurückzuführen, die eine Überwucherung mit Escherichia coli ermöglicht. Bei älteren Frauen erhöht die Verschmutzung des Perineums durch Stuhlinkontinenz das Risiko.

Anatomische, strukturelle und funktionelle Anomalien sind Risikofaktoren für Harnwegsinfektion. Eine häufige Folge von anatomischen Anomalien besteht im vesikoureteralen Reflux (VUR), der bei 30–45% der Kleinkinder mit symptomatischer Harnwegsinfektion vorliegt. Ein VUR wird in der Regel durch einen Geburtsfehler verursacht, der zur Inkompetenz des ureterovesikalen Ventils führt. Ein VUR kann auch bei Patienten mit einer schlaffen Blase infolge einer Rückenmarkverletzung oder nach einer Operation des Harntrakts entstehen. Weitere anatomische Anomalien, die für eine Harnwegsinfektion prädisponieren, sind Harnröhrenklappen (eine angeborene obstruktive Anomalität), verzögerte Blasenhalsreifung, Blasendivertikel und Doppelurethra (siehe auch Angeborene Urogenitalfehlbildungen im Überblick.)

Strukturelle und funktionelle Harnwegsanomalien, die in der Regel für eine Harnwegsinfektion prädisponieren, beinhalten Obstruktion des Harnflusses und schlechte Blasenentleerung. Der Harnfluss kann durch Steine und Tumoren behindert sein. Die Blasenentleerung ist bei neurogener Dysfunktion, Schwangerschaft, Uterusprolaps, Zystozele sowie Prostatavergrößerung beeinträchtigt. Eine durch angeborene Faktoren verursachte Harnwegsinfektion manifestiert sich am häufigsten während der Kindheit. Die meisten anderen Risikofaktoren sind häufiger bei älteren Patienten.

Zu anderen Risikofaktoren für Harnwegsinfektion gehören Instrumentierung (z. B. Blasenkatheterisierung, Stentimplantation, Zystoskopie) und kürzliche Operation.

1. 1. Weinstein MP, Towns ML, Quartey SM, et al: The clinical significance of positive blood cultures in the 1990s: A prospective comprehensive evaluation of the microbiology, epidemiology, and outcome of bacteremia and fungemia in adults. Clin Infect Dis 24(4):584-602, 1997. doi: 10.1093/clind/24.4.584

Eine Infektion der Harnröhre durch Bakterien (oder durch Protozoen, Viren oder Pilze) entsteht, wenn Organismen Zugang finden und akut oder chronisch die zahlreichen periurethralen Drüsen der Pars bulbosa oder pendulans der männlichen Harnröhre bzw. die gesamte weibliche Harnröhre besiedeln. Die sexuell übertragbaren Pathogene Chlamydia trachomatis (siehe Chlamydien-, Mykoplasmen- und Ureaplasmen-Infektionen), Neisseria gonorrhoeae (siehe Gonorrhö), Trichomonas vaginalis (siehe Trichomoniasis) und Herpes-simplex-Virus sind bei beiden Geschlechtern häufige Ursachen.

Zystitis ist eine Infektion der Blase. Sie ist häufig bei Frauen, bei denen Fällen von unkomplizierter Zystitis in der Regel Geschlechtsverkehr (Flitterwochen-Zystitis) vorausging. Bei Männern ist die bakterielle Infektion der Blase in der Regel kompliziert und entsteht im Allgemeinen als aufsteigende Infektion aus der Urethra oder Prostata oder ist Folge einer Harnröhreninstrumentation. Der häufigste Grund für eine rezidivierende Zystitis bei Männern ist eine chronische bakterielle Prostatitis.

Ein akutes Harnröhrensyndrom, das bei Frauen auftritt, ist ein Syndrom, das, Dysurie, häufiges Wasserlassen und Pyurie (Dysurie-Pyurie Syndrom) einschließt, was eine Zystitis widerspiegelt. Bei einem akuten urethralen Syndrom (im Gegensatz zur Zystitis), sind routinemäßige Urinkulturen entweder negativ oder zeigen Koloniezahlen, die niedriger sind als das traditionelle Kriterium für eine bakterielle HWI. Eine Urethritis durch Organismen wie einschließlich Chlamydia trachomatis und Ureaplasma urealyticum, die bei routinemäßiger Urinkultur nicht erkannt werden, ist eine mögliche Ursache für ein akutes Harnröhrensyndrom.

Nichtinfektiöse Ursachen wurden vorgeschlagen, aber unterstützende Nachweise sind nicht schlüssig, und die meisten nichtinfektiösen Ursachen verursachen in der Regel keine oder nur geringe Pyurie. Mögliche nicht-nfektiösen Ursachen sind anatomische Anomalien (z. B. Harnröhrenstenose), physiologische Anomalien (z. B. Dysfunktion der Beckenbodenmuskulatur), Hormonstörungen (z. B. atrophische Urethritis), lokalisierte Trauma, gastrointestinaleSymptome und Entzündungen.

Asymptomatische Bakteriurie ist die Abwesenheit von Harnwegsinfektion-Symptome bei einem Patienten, dessen Urinkultur die Kriterien für Harnwegsinfektion erfüllt. Es kann eine Pyurie vorliegen oder auch nicht. Weil sie asymptomatisch ist, wird eine solche Bakteriurie v. a. gefunden, wenn Patienten mit hohem Risiko gescreent werden oder wenn eine Urinkultur aus anderen Gründen durchgeführt wird.

Das Screening von Patienten auf asymptomatische Bakteriurie ist für diejenigen angezeigt, mit einem Risiko für Komplikationen, wenn die Bakteriurie unbehandelt ist (siehe the U.S. Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement, 2019). Zu diesen Patienten gehören

• Schwangere Frauen in der SSW 12 bis 16 oder beim ersten pränatalen Besuch, wenn später (wegen der Gefahr von symptomatischer Harnwegsinfektion, einschließlich Pyelonephritis, während der Schwangerschaft; und ungünstigen Schwangerschaftsergebnissen, einschließlich Neugeborene mit niedrigem Geburtsgewicht und Frühgeburt)

• Patienten, die eine Nierentransplantation innerhalb der letzten 6 Monate hatten

• Kleinkinder mit grobem vesikoureteralem Reflux (VUR)

• Vor bestimmten invasiven Verfahren des Urogenitalsystems, die Schleimhautblutungen verursachen können (z. B. transurethrale Resektion der Prostata)

Bestimmte Patienten (z. B. Frauen nach der Menopause, Patienten mit eingestelltem Diabetes, Patienten mit anhaltenden Gebrauch von Harnwegsfremdkörpern wie beispielsweise Stents, Nephrostomieschlauch und Dauerkatheter) haben oft anhaltende asymptomatische Bakteriurie und manchmal Pyurie. Wenn sie asymptomatisch sind, sollten diese Patienten nicht routinemäßig untersucht werden, da sie ein geringes Risiko haben. Bei Patienten mit Verweilkathetern führt die Behandlung der asymptomatischen Bakteriurie oft nicht zur Beseitigung der Bakteriurie und nur zur Entwicklung von antibiotikaresistenten Organismen.

Eine Pyelonephritis ist eine bakterielle Infektion des Nierenparenchyms. Der Begriff sollte nicht verwendet werden, um eine tubulointerstitiale Nephropathie zu beschreiben, es sei denn, eine Infektion liegt vor. Bei Frauen ist die Pyelonephritis eine häufige Ursache für eine ambulant erworbene Bakteriämie (1). Bei Männern mit einem gesunden Harntrakt ist die Pyelonephritis eher selten.

In 95% der Fälle von Pyelonephritis, ist die Ursache der Aufstieg von Bakterien durch die Harnwege. Obwohl eine Obstruktion (Striktur, Stein, Tumor, neurogene Blase, VUR) zur Pyelonephritis prädisponiert, haben die meisten Frauen mit Pyelonephritis keine nachweisbaren funktionellen oder anatomischen Defekte. Bei Männern entsteht eine Pyelonephritis immer aufgrund eines funktionellen oder anatomischen Defekts. Eine alleinige Zystitis oder anatomische Defekte können einen Reflux verursachen. Das Risiko von bakteriellem Anstieg kann sich deutlich verstärken, wenn die Ureterperistaltik behindert ist, z. B. während der Schwangerschaft, durch Obstruktion oder durch Endotoxine von gramnegativen Bakterien. Eine Pyelonephritis kommt häufig bei jungen Mädchen oder schwangeren Frauen nach Blasenkatheterisierung vor.

Pyelonephritis, die nicht durch Bakterienaufstieg verursacht wird, entsteht durch hämatogene Streuung, die besonders charakteristisch für virulente Organismen wie S. aureus, P. aeruginosa, SalmonellaSpezies und Candida Spezies ist.

Die betroffene Niere ist üblicherweise durch Entzündungs-polymorphkerniger Leukozyte und Ödem vergrößert. Die Infektion ist fokal und fleckförmig, beginnt im Nierenbecken und der Medulla und breitet sich wie ein sich vergrößernder Keil in den Kortex aus. Zellen, die chronische Entzündung vermitteln, erscheinen innerhalb weniger Tage, und es können sich medulläre und subkortikale Abszesse entwickeln. Gesundes Gewebe zwischen den Infektionsherden ist die Regel.

Papillennekrosen können bei akuter Pyelonephritis im Zusammenhang mit Diabetes, Obstruktion, Sichelzellanämie, Pyelonephritis bei Nierentransplantationen, Pyelonephritis aufgrund von Candidiasis oder Analgetikanephropathie auftreten.

Obwohl bei Kindern eine akute Pyelonephritis häufig mit Nierennarben verbunden ist, werden ähnliche Narben bei Erwachsenen bei Fehlen von Reflux oder Obstruktion nicht gefunden.

1. 1. Tsay RW, Siu LK, Fung CP, et al: Characteristics of bacteremia between community-acquired and nosocomial Klebsiella pneumoniae infection: Risk factor for mortality and the impact of capsular serotypes as a herald for community-acquired infection. Arch Intern Med162(9):1021-1027, 2002. doi: 10.1001/archinte.162.9.1021

Wird eine sexuell übertragene Infektion vermutet, sollte zur Diagnose vor dem Wasserlassen ein Harnröhrenabstrich gewonnen werden. Die Uringewinnung erfolgt dann in einen sauberen Behäler oder durch Katheterisierung.

Um eine saubere Mittelprobe zu gewinnen, soll die Harnröhrenöffnung mit einem milden, nichtschäumenden Desinfiziens gereinigt und danach an der Luft getrocknet werden. Der Kontakt des Harnstrahls mit der Schleimhaut sollte minimiert werden, indem bei Frauen die Labien gespreizt werden und bei nicht zirkumzidierten Männern die Vorhaut zurückgestreift wird. Die ersten 5 ml des Urins werden nicht verwendet und die nächsten 5–10 ml in einem sterilen Behälter aufgefangen.

Bei älteren Frauen, die typischerweise Schwierigkeiten beim sterilen Auffangen haben, und bei Frauen mit vaginaler Blutung oder Ausfluss wird Katheterurin bevorzugt. Viele Ärzte verwenden auch Katheterisierungen, um eine Probe zu entnehmen, wenn die Untersuchung eine gynäkologische Untersuchung umfasst. Die Diagnose bei Patienten mit Dauerkathetern wird an anderer Stelle erörtert.

Tests, insbesondere die Kultivierung, sollten innerhalb von 2 h der Probenentnahme durchgeführt werden; wenn nicht, sollte die Probe gekühlt werden.

Die mikroskopische Untersuchung des Urins ist hilfreich, aber nicht zwingend erforderlich. Als Leukozyturie ist eine Konzentration von ≥ 8 Leukozyten/mcl eines nichtzentrifugierten Urins definiert. Das entspricht 2–5 Leukozyten im Hochauflösungsfeld des Schleudersatzsediments. Die meisten wirklich infizierten Patienten haben > 10 Leukozyten/mcl. Das Vorhandensein von Bakterien ohne Leukozyturie, besonders wenn mehrere Stämme gefunden werden, spricht gewöhnlich für eine Kontamination während des Auffangens. Eine mikroskopische Hämaturie kommt bei bis zu 50% der Patienten vor, eine Makrohämaturie ist jedoch ungewöhnlich. Leukozytenzylinder, welche eine spezielle Färbung zur Differenzierung von renal-tubulären Zylindern erfordern können, sprechen lediglich für einen Entzündungsprozess. Sie kommen bei Pyelonephritiden, Glomerulonephritiden und bei nichtinfektiösen tubulointerstitiellen Nephritiden vor.

Pyuriie ohne Bakteriurie und Harnwegsinfektion ist möglich, z. B., wenn die Patienten Nephrolithiasis, einen uroepithelialen Tumor, Blinddarmentzündung oder eine entzündliche Darmerkrankung haben, oder wenn die Probe durch vaginale Leukozyten kontaminiert ist. Bei Frauen mit Dysurie und Pyurie ohne signifikante Bakteriurie kann eine interstitielle Zystitis/Blasenschmerzsyndrom vorliegen.

Häufig werden Teststreifen verwandt. Ein positiver Nitrittest in einer frisch gewonnenen Probe (Bakterienvermehrung im Behälter führt zu unverlässlichen Ergebnissen, wenn die Untersuchung nicht sofort erfolgt) ist hochspezifisch für Harnwegsinfektion, allerdings ist der Test nicht sehr sensitiv. Der Leukozytenesterasetest ist sehr spezifisch für das Vorhandensein von > 10 Leukozyten/mcl und sensitiv. Bei erwachsenen Frauen mit unkomplizierter Harnwegsinfektion mit typischen Symptomen betrachten die meisten Kliniker einen positiven Mikroskop- und Teststreifenbefund als ausreichend. Unter der Voraussetzung, dass übliche Keime vorliegen, würden Kulturen in diesen Fällen die Therapie wahrscheinlich nicht ändern, wohl aber die Kosten signifikant erhöhen.

Kulturen werden bei Patienten empfohlen, deren Merkmale und Symptome auf eine komplizierte Harnwegsinfektion hindeuten oder einen Hinweis für die Behandlung von Bakteriurie geben. Häufige Beispiele sind:

• Schwangere

• Frauen nach der Menopause

• Männer

• Präpubertäre Kinder

• Patienten mit Harnwegsanomalien oder kürzlicher Instrumentierung

• Patienten mit Immunsuppression oder signifikanten Begleiterkrankungen

• Patienten, deren Symptome dauf Pyelonephritis oder Sepsis hindeuten

• Patienten mit rezidivierenden HWIs (≥ 3/Jahr)

Proben mit einer großen Anzahl von Epithelzellen sind kontaminiert und kaum hilfreich. Eine nichtkontaminierte Probe muss für die Kultur gewonnen werden. Kultur eines Morgenurins ist am wahrscheinlichsten, um eine Harnwegsinfektion zu erkennen. Proben, die bei Raumtemperatur für > 2 h stehen gelassen werden, können falsche hohe Koloniezahlen aufgrund des anhaltenden Bakterienwachstums geben. Kriterien für die Kultur-Positivität umfassen die Isolierung einer einzelnen Bakterienart aus dem Mittelstrahl, sauberer Fang oder katheterisierte Urinprobe.

Bei asymptomatischer Bakteriurie, sind die Kritereien, die auf den Leitlinien der "Infectious Diseases Society of America" basieren, (siehe Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults, 2019"):

• Bei Frauen mit Verdacht auf asymptomatische Bakteriurie 2 aufeinanderfolgende sauber gewonnene Urinproben (bei Männern, eine Probe), aus denen der gleiche Bakterienstamm in Koloniezahlen > 10⁵/ml isoliert wird

• Bei Frauen oder Männern wird aus dem kathetergewonnenen Urin eine einzelne Bakterienart in Koloniezahlen > 10²/ml isoliert

Für symptomatische Patienten, sind Kulturkriterien

• Unkomplizierte Zystitis bei Frauen: > 10³/ml

• Unkomplizierte Zystitis bei Frauen: > 10²ml (Diese Quantifizierung scheint die Empfindlichkeit gegenüber E. coli zu verbessern.)

• Akute, unkomplizierten Pyelonephritis bei Frauen: > 10⁴/ml

• Komplizierte Harnwegsinfektion: > 10⁵/ml bei Frauen; oder > 10⁴/ml bei Männern oder von einer Katheter-abgeleiteten Probe bei Frauen

• Akutes Urethralsyndrom: > 10²/ml einer einzelnen Bakterienart

Jedes positive Kulturergebnis, unabhängig von Koloniezahl, das in einer Probe über suprapubische Blasenpunktion gewonnen wurde, sollte als eine echt positives betrachtet werden.

Im Mittelstrahlurin kann eine E. coli in-Mischflora ein wahrer Erreger sein (1).

Gelegentlich liegt eine Harnwegsinfektion trotz einer geringeren Koloniezahl vor, möglicherweise wegen einer vorausgegangenen Antibiotikatherapie, starker Verdünnung des Urins (spez. Gewicht < 1,003) oder Obstruktion des Harnflusses von schwer infiziertem Urin. Ein Wiederholen der Kultur verbessert die diagnostische Genauigkeit eines positiven Ergebnisses, d. h., es kann zwischen einem kontaminierten und einem wirklich positiven Ergebnis unterscheiden werden. Neuere molekulare Urintests können bei Patienten mit refraktären oder rezidivierenden Harnwegsinfektionen manchmal ungewöhnliche Erreger aufdecken.

Eine klinische Unterscheidung zwischen einer Harnwegsinfektion des oberen oder unteren Harntraktes ist bei vielen Patienten nicht möglich, und eine Prüfung darauf ist im Allgemeinen nicht zu empfehlen. Hat der Patient hohes Fieber, Flankendruckschmerz, schwere Pyurie mit Zylindern, ist eine Pyelonephritis hochwahrscheinlich. Die beste nichtinvasive Technik zur Unterscheidung von Blasen- und Niereninfektion scheint die Reaktion auf eine kurzfristige Gabe von Antibiotika zu sein. Wenn der Urin nach 3 Behandlungstagen nicht wieder klar ist, sollte nach einer Pyelonephritis gesucht werden.

Einer Zystitis und Urethritis ähnliche Symptome können auch bei Patienten mit Vaginitiden auftreten, da die Passage von Urin durch die entzündeten Labien eine Dysurie verursachen kann. Auf eine Vaginitis kann häufig durch das Vorhandensein von vaginalem Ausfluss, vaginalem Fötor und Dyspareunie geschlossen werden.

Männer mit Symptomen von Blasenentzündung die möglicherweise nicht auf die übliche antimikrobielle Therapie ansprechen können eventuell eine Prostatitis haben.

Ernsthaft erkrankte Patienten erfordern eine Untersuchung auf Sepsis, typischerweise mit großem Blutbild, Elektrolyten, Laktat, Harnstoff, Kreatinin und Blutkulturen. Patienten mit Bauchschmerzen oder Empfindlichkeit werden auf andere Ursachen eines akuten Abdomen untersucht.

Patienten, die Dysurie/Pyurie, aber keine Bakteriurie haben, sollten sich auf eine sexuell übertragbare Infektion testen lassen, typischerweise mit Nukleinsäure-basierten Tests von Abstrichen der Harnröhre und des Gebärmutterhalses (siehe Chlamydien-Infektionen: Diagnose).

Die meisten Erwachsenen erfordern nicht die Bewertung für strukturelle Anomalien, es sei denn in den folgenden Fällen:

• Der Patient hat ≥ 2 Episoden von Pyelonephritis.

• Infektionen sind kompliziert.

• Nephrolithiasis wir vermutet.

• Es existiert eine schmerzlose Makrohämaturie oder neue Niereninsuffizienz.

• Das Fieber hält ≥ 72 h an.

Optionen für bildgebende Verfahren des Harntrakts sind Sonographie, CT und intravenöser Urographie. Gelegentlich können Miktionszystourethrografie, retrograde Urethrographie oder Zystoskopie erwogen werden. Urologische Untersuchungen sind bei Frauen mit symptomatischer Zystitis oder asymptomatischer rezidivierender Zystitis nicht erforderlich, da die Befunde keinen Einfluss auf die Therapie hätten. Bei Kindern mit Harnwegsinfektion sind bildgebende Verfahren erforderlich.

1. 1. Hooton TM, Roberts PL, Cox ME, et al: Voided midstream urine culture and acute cystitis in premenopausal women. N Engl J Med 369(20):1883-1891, 2013. doi: 10.1056/NEJMoa1302186

Sexuell aktive Patienten mit Symptomen werden in der Regel bei anhängigen Testergebnissen auf Verdacht auf sexuell übertragbare Infektionen behandelt. Ein typisches Behandlungsregime ist Ceftriaxon 500 mg i.m. zzgl. entweder Azithromycin 2 g p.o. 1-mal oder Doxyzyklin 100 mg p.o. 2-mal täglich für 7 Tage. Alle Sexualpartner sollten innerhalb von 60 Tagen untersucht werden. Männer, bei denen eine Urethritis diagnostiziert wurde, sollten auf HIV und Syphilis getestet werden, gemäß den STI-Behandlungsrichtlinien 2021 der Centers for Disease Control and Prevention.

Die Erstbehandlung einer unkomplizierten Zystitis bei Patienten, die keine Risikofaktoren für einen multiresistenten gramnegativen Organismus aufweisen, ist Nitrofurantoin 100 mg oral zweimal täglich über 5 Tage (kontraindiziert bei einer Kreatinin-Clearance < 60 ml/min), Trimethoprim/Sulfamethoxazol (TMP/SMX) 160/800 mg oral zweimal täglich über 3 Tage oder Fosfomycin 3 g oral einmal. Eine weniger wünschenswerte Auswahl umfasst ein Fluorchinolon oder ein Beta-Lactam-Antibiotikum. Wenn Zystitis innerhalb von ein oder zwei Wochen zurückkehrt, kann ein breiteres Spektrum-Antibiotika (z. B. ein Fluorchinolon) verwendet werden, und der Urin sollten kultiviert werden.

Komplizierte Zystitis sollte mit empirischen Breitspektrumantibiotika behandelt werden, auf der Grundlage lokaler Krankheitserreger und Resistenzmuster und auf Kulturergebnisse angepasst. Anomalien der Harnwege müssen auch behandelt werden.

Die Therapie ist abhängig von klinischen Befunden und dem kulturellen Nachweis des Erregers.

• Frauen mit Dysurie, Pyurie und Koloniewachstum > 10²/ml einer einzelnen bakteriellen Spezies bei Urinkultur, können wie bei unkomplizierter Zystitis behandelt werden.

• Frauen, die Dysurie und Pyurie ohne Bakteriurie haben, sollten auf eine sexuell übertragbare Infekti (einschließlich untersucht werden N. gonorrhoeae und C. trachomatis).

• Frauen, die Dysurie, aber weder Pyurie noch Bakteriurie haben, haben nicht das wahre Urethralsyndrom. Sie sollten auf nicht-infektiöse Ursachen von Dysurie untersucht werden. Die Bewertung kann Therapiesversuche, z. B. Verhaltenstherapien (z. B. Biofeedback und Entspannung der Beckenmuskulatur), Operation (bei Harnröhrenstenose) und Medikamente (z. B. Hormonersatz bei Verdacht auf atrophische Urethritis, Anästhetika, Spasmolytika) einschließen.

In der Regel sollte eine asymptomatische Bakteriurie bei Patienten mit Diabetes, älteren Patienten und Patienten mit chronischem dauerhaftem Blasenkatheter nicht behandelt werden. Doch bei Patienten mit einem Risiko für Komplikationen von asymptomatischer Bakteriurie (siehe Harnwegsinfekte: Screening) sollten alle behandelbaren Ursachen angegangen werden und Antibiotika wie bei Zystitis gegeben werden. Bei schwangeren Frauen können nur wenige Antibiotika sicher verwendet werden. Oral applizierte Beta-Lactame, Sulfonamide und Nitrofurantoin gelten in der frühen Schwangerschaft als sicher; Trimethoprim sollte während des 1. Trimesters vermieden werden und Sulfamethoxazol sollte während des 3. Trimesters vermieden werden, besonders nahe des Geburtstermins. Patienten mit unbehandelbaren obstruktiven Problemen (z. B. Steine, Rückfluss) können eine langfristige suppresive Therapie erfordern.

Antibiotika sind erforderlich. Ambulante Behandlung mit oralen Antibiotika ist möglich, wenn alle der folgenden Kriterien erfüllt sind:

• Die Patienten werden voraussichtlich willens sein

• Die Patienten sind immunkompetent

• Patienten haben keine Übelkeit oder Erbrechen oder Nachweis eines Volumenmangels oder Septikämie

• Die Patienten haben keine Faktoren, die auf eine komplizierte Harnwegsinfektion hindeuten

Ciprofloxacin 500 mg p.o. 2-mal täglich für 7 Tage oder Levofloxacin 750 mg p.o. 1-mal täglich für 5-7 Tage sind First-Line-Antibiotika, wenn < 10% der Uropathogene in der Gemeinschaft resistent sind. Eine zweite Option ist in der Regel Trimethoprim/Sulfamethoxazol (TMP/SMX) 160/800 mg p.o. 2-mal täglich für 14 Tage (1). Allerdings sollten lokale Empfindlichkeitsmuster, berücksichtigt werden, da in einigen Teilen der USA, > 20% der E. coli als resistent gegen Sulfonamide gelten.

Patienten, die für eine ambulante Behandlung nicht geeignet sind, sollten stationär aufgenommen werden und eine parenterale Therapie erhalten, die auf der Basis der Empfindlichkeitsprüfung ausgewählt wird. First-Line-Antibiotika sind in der Regel Fluorchinolone wie Ciprofloxacin und Levofloxacin, die über die Nieren ausgeschieden werden. Andere Möglichkeiten wie Ampicillin plus Gentamicin, Aminoglykosid Plazomicin (2), Breitspektrum-Cephalosporine (z. B. Ceftriaxon, Cefotaxime, Cefepim), Aztreonam, Kombinationen aus einem Beta-Lactam und Beta-Lactaminhibitor (Ampicillin/Sulbactam, Ticarcillin/Clavulansäure, Piperacillin/Tazobactam) und Imipenem/Cilastatin sind im Allgemeinen Patienten mit komplizierter Pyelonephritis (z. B. mit Obstruktion, Steine, resistente Bakterien, oder eine nosokomiale Infektion) oder aber Fällen nach Harntraktinstrumentation vorbehalten.

Eine parenterale Therapie wird fortgeführt bis zur Entfieberung oder Besserung anderer klinischer Zeichen. Bei > 80% der Patienten tritt die Besserung innerhalb von 72 h ein. Danach kann mit der oralen Therapie begonnen und der Patient für die restliche Dauer der 7 bis 14-tägigen Therapie entlassen werden. Komplizierte Fälle erfordern eine längere Behandlung mit IV Antibiotika mit einer Gesamtdauer von 2 bis 3 Wochen und einer urologischen Korrektur anatomischer Defekte.

Eine ambulante Behandlung kann bei schwangeren Frauen mit Pyelonephritis in Betracht gezogen werden, aber nur dann, wenn die Symptome schwach sind, in der Nähe Follow-ups zur Verfügung stehen, und (vorzugsweise) die Schwangerschaft < 24 Schwangerschaftswoche ist. Die ambulante Behandlung erfolgt mit Cephalosporinen. Ansonsten umfassen First-Line-IV-Antibiotika Cephalosporine, Aztreonam, oder Ampicillin und Gentamicin. Wenn Pyelonephritis schwerwiegend ist, sind weitere Möglichkeiten Piperacillin/Tazobactam oder Meropenem. Fluorchinolone und TMP/SMX, sollten vermieden werden. Da Rezidive üblich sind, empfehlen einige Behörden eine Prophylaxe nach Auflösen der akuten Infektion mit Nitrofurantoin 100 mg p.o. oder Cephalexin 250 mg p.o. jede Nacht während der verbleibenden Zeit der Schwangerschaft und für 4 bis 6 Wochen nach der Schwangerschaft.

1. 1. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al: International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis52(5):e103-120, 2011. doi: 10.1093/cid/ciq257

2. 2. Wagenlehner FME, Cloutier DJ, Komirenko AS, et al: Once-daily plazomicin for complicated urinary tract infections. N Engl J Med  380(8):729-740, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1801467

1. 1. Jepson RG, Williams G, Craig JC: Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev 10(10);CD001321, 2012. doi: 10.1002/14651858.CD001321.pub5

2. 2. Chwa A, Kavanagh K, Linnebur ASA, et al: Evaluation of methenamine for urinary tract infection prevention in older adults: A review of the evidence. Ther Adv Drug Saf 2019. v.10. doi: 10.1177/2042098619876749