Volumenmangel

Wenn des Flüssigkeitsverlust-Volumens < 5% der Extrazellularflüssigkeit beträgt (schwacher Volumenmangel), kann das einzige Zeichen ein verminderter Hautturgor sein (am besten am Oberkörper zu beobachten); es ist zu beachten, dass der Hautturgor bei älteren Patienten niedrig sein kann, unabhängig vom Volumenstatus. Die Patienten können unter einem Durstgefühl leiden. Trockene Schleimhäute korrelieren nicht immer mit einem Volumenverlust, insbesondere bei älteren Patienten und bei Patienten, die im Allgemeinen durch den Mund atmen. Eine Oligurie ist typisch.

Wenn das ECF-Volumen um 5–10% vermindert ist (moderater Volumenmangel), treten gewöhnlich, aber nicht immer, orthostatische Tachykardie, Hypotonie, oder beides auf. Auch können orthostatische Veränderungen bei Patienten ohne Extrazellularflüssigkeit-Volumenmangel vorkommen, insbesondere bei Patienten in schlechter körperlicher Verfassung oder bei bettlägerigen Patienten. Der Hautturgor kann weiter zurückgehen.

Wenn der Flüssigkeitsverlust 10% des Extrazellularflüssigkeit-Volumens ist (schwerer Volumenmangel), können Anzeichen des Kreislaufversagens auftreten (z. B. Tachypnoe, Tachykardie, Hypotension, Verwirrung, verzögerte Rekapillarisierung).

• Anamnese und körperliche Untersuchung

• Manchmal Bestimmung von Serumelektrolyten, Blut-Harnstoff-Stickstoff und Kreatinin

• Selten Plasmaosmolalität und Urinwerte

Der Verdacht auf Volumenmangel besteht bei Risikopatienten, am häufigsten bei Patienten mit einer Vorgeschichte von

• Unzureichender Flüssigkeitszufuhr (insbesondere bei Patienten, die komatös oder desorientiert sind)

• Erhöhter Flüssigkeitsverlust

• Diuretische Therapie

• Nierenerkrankungen

• Störungen der Nebennieren

Die Diagnose wird in der Regel klinisch gestellt. Wenn genaue Patientengewichte unmittelbar vor und nach dem Flüssigkeitsverlust bekannt sind, ist der Unterschied eine genaue Schätzung des Volumenverlustes; z. B. werden Vor- und Nach-Traininggewichte manchmal verwendet, um die Dehydrierung bei Athleten zu überwachen.

Wenn die Ursache offensichtlich und einfach zu korrigieren ist, (z. B. eine akute Gastroenteritis bei ansonsten gesunden Patienten), sind weitere Laboruntersuchungen unnötig; empfehlenswert ist die Bestimmung von Serumelektrolyten, Blut-Harnstoff-Stickstoff und Kreatinin. Plasmaosmolalität und Urin-Natrium, Kreatininin und Osmolalität werden gemessen, wenn der Verdacht einer klinisch bedeutsamen Elektrolytanomalie besteht, die aus den Ergebnissen von Serumtests nicht eindeutig ist, und bei Patienten mit Herz- oder Nierenerkrankungen. Bei einer metabolischen Alkalose wird die Urin-Chlorid-Konzentration gemessen.

Einige Geräte können bei der Beurteilung des Volumenstatus helfen, sind aber nicht weit verbreitet. Die Point-of-Care-Sonographie zur Beurteilung des Kollapses der Vena cava inferior wird manchmal zur Beurteilung des Volumenstatus eingesetzt, wenn die Schwere des Volumenverlusts unklar ist. Invasive Geräte wie ein zentraler Venenkatheter oder ein Pulmonalarterienkatheter werden nur selten zur Messung des zentralvenösen Drucks und des Verschlußdrucks der Pulmonalarterie verwendet, die bei einer Volumendepletion verringert sind. Bei Patienten, bei denen selbst geringe Mengen an zusätzlichem Volumen schädlich sein können, wie z. B. bei Patienten mit instabiler Herzinsuffizienz oder fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung, ist jedoch gelegentlich eine invasive Messung erforderlich.

Die folgenden Konzepte sind hilfreich, um die Werte von Urinelektrolyten und Osmolalität zu beurteilen:

• Während eines Volumenmangels retinieren gesunde Nieren Natrium. Infolgedessen ist die Natriumkonzentration im Urin normalerweise niedrig, < 15 mEq/l (< 15 mmol/l); die fraktionierte Natriumausscheidung (Urinnatrium/Serumnatrium geteilt durch Urinkreatinin/Serumkreatinin) beträgt normalerweise < 1%, d. h., die Urinosmolalität ist oftmals hoch, > 450 mOsm/kg (> 450 mmol/kg).

• Wenn metabolische Alkalose mit einem Volumenmangel zusammen auftritt, kann die Natriumkonzentration hoch sein, da große Mengen Hydrogenbicarbonat in den Urin abgegeben werden, was zur Aufrechterhaltung der elektrischen Neutralität eine entsprechende Natriumausscheidung notwendig macht. In diesem Fall zeigt eine Urin-Chlorid-Konzentration < 10 mEq/l (< 10 mmol/l) einen Volumenmangel zuverlässiger an.

• Irreführend hohes Urinnatrium (meist > 20 mEq/l [> 20 mmol/l]) oder niedrige Urinosmolalität kann auch im Rahmen renaler Natriumverluste bei Nierenerkrankungen, Diuretikatherapie oder Nebenniereninsuffizienz auftreten.

Der Volumenabbau erhöht häufig die Blut-Harnstoff-Stickstoff- und Serumkreatininkonzentrationen; das Verhältnis von Blut-Harnstoff-Stickstoff zu Kreatinin ist oft > 20:1. Bestimmte Werte wie z. B. der Hämatokrit steigen bei einem Flüssigkeitsmangel an.

Klinischer Rechner

Osmolalitätsschätzer (Serum)

• Ersatz von Natrium und Wasser

Die Ursache des Volumenmangels wird korrigiert und Flüssigkeit wird verabreicht, um das existierende Volumendefizit plus den Erhaltungsbedarf zu ersetzen.

Ein gering- bis mittelgradiger Volumenmangel kann durch erhöhte orale Natrium- und Wasseraufnahme behandelt werden, wenn die Patienten bei Bewusstsein sein und nicht erbrechen. Orale Rehydratationsprogramme bei Kindern werden anderswo besprochen. Sondennahrungen können auch verwendet werden, wenn die orale Aufnahme aus irgendeinem Grund begrenzt oder nicht sicher ist.

Bei schweren Volumenproblemen oder wenn der Austausch der Mundflüssigkeit unpraktisch ist, wird IV 0,9% Kochsalzlösung oder eine gepufferte Elektrolytlösung (z. B. Ringerlaktat) gegeben. Beide sind gut verträglich und sicher, aber Ringer's Laktat und andere gepufferte Lösungen weisen eine niedrigere Chloridkonzentrationen auf und können die Entwicklung einer hyperchlorämischen metabolischen Azidose verringern. Einige Belege scheinen für die Verwendung von Ringer-Laktat anstelle von Kochsalzlösung zu sprechen, aber die Frage ist noch nicht geklärt (1, 2, 3). Da sich beide Lösungen gleichmäßig im extrazellulären Raum verteilen, muss den Patienten eine Menge verabreicht werden, die das 3- bis 4-Fache des intravaskulären Volumendefizits beträgt. Typische intravenöse Behandlungsschemata werden an anderer Stelle besprochen.