Untersuchung des Kopfschmerzpatienten

Anamnese der jetzigen Krankheit umfasst Fragen über die Charakteristika der Kopfschmerzen

• Lokalisation

• Dauer

• Schweregrad

• Beginn (z. B. plötzlich oder allmählich)

• Qualität (z. B. pochen, konstant, intermittierend, druckähnlich)

Verschlimmernde und bessernde Faktoren (z. B. Kopfposition, Tageszeit, Schlaf, Licht, Geräusche, körperliche Aktivität, Gerüche, Kauen) werden aufgenommen. Die Patienten werden gefragt, ob die Kopfschmerzen nur im Stehen auftreten; solche Kopfschmerzen sind besorgniserregend, da sie durch ein Liquorleck oder ein posturales orthostatisches Tachykardiesyndrom (POTS) verursacht sein können. Sollte der Patient schon vorher Kopfschmerzen gehabt haben oder unter wiederkehrenden Kopfschmerzen leiden, muss die frühere Diagnose (falls vorhanden) geklärt und festgestellt werden, ob der aktuelle Kopfschmerz gleich oder anders ist. Bei wiederkehrenden Kopfschmerzen sollten folgende Punkte beachtet werden:

• Alter bei Beginn

• Häufigkeit von Episoden

• Zeitmuster (einschließlich jeglicher Beziehung zur Phase des Menstruationszyklus)

• Ansprechen auf Behandlungen (einschließlich freiverkäuflicher Medikamente)

Bei der Überprüfung der Organsysteme sollte nach Symptomen gesucht werden, die auf eine Ursache hinweisen, einschließlich

• Erbrechen: Migräne oder erhöhter intrakranieller Druck

• Fieber: Infektion (z. B. Enzephalitis, Meningitis, Sinusitis)

• Gerötete Augen und/oder visuelle Symptome (Halos, Unschärfe): Akutes Engwinkelglaukom

• Gesichtsfeldausfälle, Doppelbilder oder verschwommenes Sehen: Augenmigräne, Läsion durch Raumforderung im Gehirn oder idiopathische intrakranielle Hypertonie

• Tränenfluss und Gesichtsrötung: Cluster-Kopfschmerz

• Rhinorrhö: Sinusitis

• Pulsatiler Tinnitus: Idiopathische intrakranielle Hypertonie

• Vorausgehende Aura: Migräne

• Fokales neurologisches Defizit: Enzephalitis, Meningitis, Hirnblutung, Subduralhämatom, Tumor oder andere Raumforderung

• Krampfanfälle: Enzephalitis, Tumor oder andere Raumforderung

• Synkope bei Kopfschmerzbeginn: Subarachnoidalblutung

• Myalgien und/oder Veränderungen des Sehvermögens (bei Personen > 50 Jahre): Riesenzellarteriitis

In der Anamnese sollten Risikofaktoren für Kopfschmerzen ermittelt werden, wie z.B. die Einnahme von Medikamenten oder Substanzen (insbesondere Koffein), der Entzug von Koffein, die Exposition gegenüber Toxinen (siehe Tabelle Erkrankungen, die sekundären Kopfschmerz verursachen), eine kürzlich durchgeführte Lumbalpunktion, die Einnahme von Immunsuppressiva oder intravenös verabreichten Medikamenten (Infektionsrisiko), Bluthochdruck (Risiko einer Hirnblutung), Krebs (Risiko von Hirnmetastasen), Demenz, Trauma, Koagulopathie oder die Einnahme von Antikoagulantien oder Ethanol (Risiko eines subduralen Hämatoms).

Familien- und Sozialanamnese sollten jede familiäre Vorgeschichte von Kopfschmerzen einschließen, insbesondere deshalb, weil Migränekopfschmerz bei Familienangehörigen nicht diagnostiziert sein kann.

Um die Datenerfassung zu optimieren, können Ärzte die Patienten bitten, einen Kopfschmerzfragebogen auszufüllen, der den Großteil der relevanten medizinischen Vorgeschichte abdeckt, die für die Diagnose des Kopfschmerzes erheblich ist. Patienten können den Fragebogen vor ihrem Arztbesuch ausfüllen und die Ergebnisse mitbringen.

Die Vitalzeichen, inkl. Temperatur, werden erfasst. Das allgemeine Erscheinungsbild (z. B. ist der Patient in einem dunklen Raum unruhig oder ruhig) wird vermerkt. Eine allgemeine Untersuchung mit Schwerpunkt auf Kopf und Hals und eine vollständige neurologische Untersuchung werden durchgeführt.

Die Kopfhaut wird auf geschwollene und empfindliche Bereiche untersucht. Die ipsilaterale Schläfenarterie wird getastet, und beide Kiefergelenke werden auf Empfindlichkeit und Krepitationen palpiert, während der Patient den Kiefer öffnet und schließt.

Die Augen und Augenpartien werden auf Tränenfluss, Rötung und konjunktivale Injektionen inspiziert. Pupillengröße und Lichtreaktion, extraokuläre Bewegungen und Gesichtsfelder werden bewertet. Die Fundi werden auf spontanen retinale Venenpuls und Papillenödem überprüft. Wenn die Patienten Symptome bzgl. des Sehvermögens oder Anomalien der Augen aufweisen, wird die Sehschärfe bestimmt. Bei geröteter Bindehaut werden die vordere Augenkammer und die Hornhaut nach Möglichkeit mit einer Spaltlampe untersucht, und der Augeninnendruck wird gemessen.

Die Nasenlöcher werden auf Eiter inspiziert. Der Mund-Rachen-Raum wird auf Schwellungen überprüft und die Zähne auf Empfindlichkeit abgeklopft.

Der Hals wird gedreht, um Unbehagen und/oder Steifheit zu erkennen, was einen Meningismus anzeigt. Die Halswirbelsäule wird auf Empfindlichkeit palpiert.

Die folgenden Ergebnisse sind von besonderer Bedeutung:

• Neurologische Symptome oder Zeichen (z. B. Bewusstsveränderungen, Schwäche, Diplopie, Papillenödem, fokale neurologische Defizite)

• Schwere Hypertonie

• Immunsuppression oder Krebserkrankung

• Meningismus

• Beginn der Kopfschmerzen nach dem 50. Lebensjahr

• "Donnerschlagkopfschmerz" (starker Kopfschmerz, der innerhalb weniger Sekunden seinen Höhepunkt erreicht)

• Symptome einer Riesenzellarteriitis (z. B. Sehstörungen, Kiefer-Klaudikatio, Fieber, Gewichtsabnahme, Empfindlichkeit der Schläfenarterie, proximale Myalgien)

• Systemische Symptome (z. B. Fieber, Gewichtsabnahme)

• Schrittweise Verschlechterung der Kopfschmerzen

• Gerötete Augen und Halos um Lichtquellen

Wenn ähnliche Kopfschmerzen bei Patienten, die wohlauf erscheinen und eine normale Untersuchung aufweisen, immer wiederkehren, ist die Ursache selten bedrohlich. Kopfschmerzen, die seit der Kindheit oder dem jungen Erwachsenenalter immer wieder aufgetreten sind, deuten auf eine primäre Kopfschmerzstörung hin. Verändern sich Kopfschmerztyp oder -muster deutlich bei Patienten mit einer bekannten primären Kopfschmerzstörung, sollten sekundäre Kopfschmerzen erwogen werden.

Die meisten Einzelsymptome der primären Kopfschmerzstörungen sind, mit Ausnahme der Aura, unspezifisch. Charakteristischer ist eine Kombination von Symptomen und Beschwerden (siehe Tabelle Merkmale von Kopfschmerzerkrankungen nach Ursache).

Red-flag-Befunde deuten auf eine Ursache hin (siehe Tabelle Übereinstimmung von Befunden mit Warnzeichen und Kopfschmerzursachen).

Bei den meisten Patienten kann die Diagnose ohne die Durchführung von Tests gestellt werden. Jedoch können einige ernste Erkrankungen eine dringende oder unmittelbare Untersuchung erfordern. Manche Patienten brauchen die Untersuchungen schnellstmöglich.

Eine MRT (und vielleicht Magnetresonanzangiographie [MRA]) sollte so bald wie möglich bei Patienten mit einem der folgenden Befunde durchgeführt werden:

• "Donnerschlagkopfschmerz"

• Bewusstsveränderungen

• Meningismus

• Papillenödem

• Akute fokale neurologische Defizite

Wenn eine MRT nicht sofort verfügbar ist, kann eine CT verwendet werden.

Auch eine neuroradiologische Bildgebung, meist MRT, sollte erfolgen, wenn die Patienten eines der folgenden Merkmale aufweisen:

• Fokales neurologisches Defizit mit subakutem oder unsicherem Beginn

• Neu aufgetreten

• Alter > 50 Jahre

• Krebserkrankung

• HIV-Infektion oder AIDS

• Veränderung in einem etablierten Kopfschmerzmuster

• Diplopie

Bei V. a. Meningitis, Subarachnoidalblutung, Enzephalitis oder jede andere Form von Meningismus sollte darüber hinaus eine Lumbalpunktion und Liquoranalyse durchgeführt werden, sofern dies nicht durch die Ergebnisse der Bildgebung kontraindiziert ist. Patienten mit einem "Donnerschlagkopfschmerz" benötigen eine Liquroanalyse, auch wenn die Bildgebungs- und Untersuchungsbefunde normal sind, so lange wie eine Lumbalpunktion durch die Ergebenisse der bildgebenden Verfahren nicht kontraindiziert ist. Eine Liquoruntersuchung ist in der Regel auch angezeigt, wenn Patienten mit Kopfschmerzen immunsupprimiert sind oder ein Papillenödem aufweisen.

Eine Tonometrie ist durchzuführen, wenn die Befunde für ein akutes Engwinkelglaukom (z. B. visuelle Halos, Übelkeit, Hornhautödem, flache vordere Augenkammer) sprechen.

Weitere Untersuchungen sollten innerhalb von Stunden oder Tagen in Abhängigkeit von der Akuität und der Schwere der Befunde und der vermuteten Ursachen durchgeführt werden.

Die Erythrozytensedimentationsrate und das C-reaktive Protein (CRP) sollten bestimmt werden bei Patienten mit visuellen Symptomen, Kiefer- oder Zungen-Klaudikatio, Symptomen der Schläfenarterie oder anderen Befunden, die eine Riesenzellarteriitis nahelegen.

Eine CT der Nasennebenhöhlen wird durchgeführt, um eine komplizierte Sinusitis auszuschließen, wenn die Patienten eine mäßig schwere systemische Erkrankung haben (z. B. hohes Fieber, Dehydrierung, Erschöpfung, Tachykardie) und Befunde aufweisen, die für eine Sinusitis sprechen (z. B. frontaler, begrenzter Kopfschmerz; Nasenbluten, eitriger Schnupfen).

Lumbalpunktion und Liquoranalyse sind durchzuführen, wenn der Kopfschmerz voranschreitet und die Befunde eine idiopathische intrakranielle Hypertonie (z. B. vorübergehende Verdunklung des Sehens, Diplopie, pulsatiler intrakranieller Tinnitus) oder eine chronische Meningitis (z. B. anhaltendes leichtes Fieber, kraniale Neuropathien, kognitive Beeinträchtigung, Lethargie, Erbrechen) nahelegen.