Die Sinus-cavernosus-Thrombose ist eine sehr seltene, typischerweise septische Thrombose des Sinus cavernosus, die meistens durch ein Nasenfurunkel oder eine bakterielle Sinusitis verursacht wird. Symptome und klinische Zeichen umfassen Schmerzen, Exophthalmus, Ophthalmoplegie, Sehverlust, Stauungspapille, und Fieber. Die Diagnose lässt sich mit CT oder MRT bestätigen. Die Behandlung erfolgt mit IV Antibiotika. Komplikationen sind häufig, und die Prognose ist vorsichtig.
Ätiologie der kavernösen Sinusthrombose
Die Sinus cavernosi sind trabekuläre Sinus im Bereich der Schädelbasis, in denen sich das venöse Blut aus den Gesichtsvenen sammelt. Die kavernöse Sinusthromboseist eine extrem seltene Komplikation von Gesichtsinfektionen, wie vor allem Nasenfurunkel (50%), sphenoidale oder ethmoidale Sinusitis (30%), und Zahninfektionen (1). Der häufigste Erreger ist Staphylococcus aureus (70%), gefolgt von Streptococcus spp; anaerobe Bakterien sind häufiger, wenn Zahn- oder Nebenhöhleninfektionen zugrundeliegen.
Thrombosen der Nasennebenhöhlen (bezogen auf Mastoiditis) und Thrombosen der oberen Sagittalhöhle (bezogen auf backterielle Meningitis) treten auf, sind aber seltener als eine kavernöse Sinusthrombose.
Hinweis zur Ätiologie
1. Caranfa JT, Yoon MK: Septic cavernous sinus thrombosis: A review. Surv Ophthalmol 66(6):1021-1030, 2021. doi: 10.1016/j.survophthal.2021.03.009
Pathophysiologie der Sinus cavernosus Thrombose
Der 3., 4. und 6. Schädelnerv sowie der Augen- und Oberkieferzweig des 5. Schädelnervs liegen neben der kavernösen Nasennebenhöhle und sind häufig bei einer kavernösen Sinusthrombose betroffen. Zu den Komplikationen der kavernösen Sinusthrombose gehören Meningoenzephalitis, Hirnabszess, Schlaganfall, Blindheit und Hypophyseninsuffizienz.
Symptome und Anzeichen einer kavernösen Sinusthrombose
Erste Symptome einer kavernösen Sinusthrombose sind fortschreitend starke Kopfschmerzen oder Gesichtsschmerzen, meist einseitig und lokalisiert im retroorbitalen und frontalen Bereich. Hohes Fieber ist häufig. Später entwickeln sich Ophthalmoplegie (im Anfangsstadium in der Regel der VI. Hirnnerv, der mit dem Horner-Syndrom assoziiert sein kann), Proptosis und Lidödeme, die oft bilateral auftreten. Die Gesichtsempfindung kann aufgrund der Beteiligung des Trigeminusnervs vermindert sein oder ganz fehlen. Bewusstseinstrübung, Verwirrtheit, Krampfanfälle und fokale neurologische Ausfälle sind Zeichen einer Ausbreitung der Infektion in das zentrale Nervensystem. Patienten mit kavernöser Sinusthrombose können auch Anisokorie oder Mydriasis (3. Schädelnerv-Dysfunktion), Papillenschwellung und Sehverlust aufweisen.
Diagnose von kavernöser Sinusthrombose
MRT oder CT
Kavernöse Sinusthrombose wird oft falsch diagnostiziert, weil sie selten ist. Sie sollte differentialdiagnostisch in Betracht gezogen werden bei Patienten, welche Symptome einer Orbitalphlegmone aufweisen. Typische Kennzeichen, die eine Sinus-cavernosus-Thrombose von einer Orbitalphlegmone unterscheiden, umfassen Hirnnervenfunktionsstörungen, bilaterale Augenbefunde und Bewusstseinsveränderungen.
Die Diagnose basiert auf der neuroradiologischen Bildgebung. Die MRT gibt besser Aufschluss (1), aber auch ein cCT kann hilfreich sein. Das kontrastverstärkte MR-Venogramm (MRV) und CT-Venogramm sind sensitiver als CT oder MRT. Sinnvolle ergänzende Untersuchungen können Blutkulturen und Lumbalpunktionen umfassen (1).
Literatur zur Diagnose
1. Saposnik G, Bushnell C, Coutinho JM, et al: Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: A scientific statement from the American Heart Association. Stroke 55(3): e77-e90, 2024. https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000456
Behandlung der Sinus-cavernosus-Thrombose
IV hochdosierte Antibiotika
Manchmal Kortikosteroide
Manchmal Antikoagulation
Anfänglich Antibiotika für Patienten mit kavernöser Sinusthrombose sind, z. B. Nafcillin oder Oxacillin 1 bis 2 g alle 4 Stunden in Kombination mit einem Cephalosporin der dritten Generation (z. B. Ceftriaxon 1 g alle 12 Stunden). In Bereichen, in denen Methicillin-resistente S. aureus weit verbreitet ist, sollte Vancomycin 1 g IV alle 12 Stunden an die Stelle von Nafcillin oder Oxacillin gesetzt werden. Ein antimikrobielles Mittel gegen Anaerobier (z. B. Metronidazol 500 mg alle 8 Stunden) sollte zusätzlich verabreicht werden, wenn eine zugrundeliegende Sinusitis oder Zahninfektion vorliegt (1, 2).
Im Fall einer Sinusitis sphenoidalis ist eine chirurgische Sinusdrainage erforderlich, insbesondere wenn nicht innerhalb von 24 Stunden ein Ansprechen auf die Antibiotika erfolgt.
Sekundäre Behandlung für kavernöse Sinus-Thrombose kann Kortikosteroide (z. B. Dexamethason 10 mg IV oder oral alle 6 Stunden) für kraniale Nervenfunktionsstörungen. Die Antikoagulation ist umstritten; unfraktioniertes und niedermolekulares Heparin wurden bei Patienten ohne Kontraindikationen eingesetzt. Diese Medikamente können die Morbidität verringern, aber der Nachweis ihrer Wirksamkeit in Bezug auf die Verringerung der Sterblichkeit erfordert weitere Untersuchungen (3).
Literatur zur Behandlung
1. Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RD Jr, et al; American Heart Association Stroke Council and the Council on Epidemiology and Prevention: Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: A statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 42(4):1158-1192, 2011. doi: 10.1161/STR.0b013e31820a8364
2. Saposnik G, Bushnell C, Coutinho JM, et al: Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: A scientific statement from the American Heart Association. Stroke 55(3):e77-e90, 2024. https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000456
3. Levine SR, Twyman RE, Gilman S: The role of anticoagulation in cavernous sinus thrombosis. Neurology 38(4):517-522, 1988. doi: 10.1212/wnl.38.4.517
Prognose der Sinus-cavernosus-Thrombose
Im Zeitalter der Antibiotika liegt die Mortalität bei bis zu etwa 15 %. Etwa ein Drittel mehr Patienten entwickeln schwere Folgeerscheinungen (z. B. Ophthalmoplegie, Blindheit); Schlaganfall und Hypophyseninsuffizienz sind ebenfalls möglich, und die Defizite können dauerhaft sein (1).
Hinweis zur Prognose
1. Halawa O, Gibbons A, Van Brummen A, et al: Septic cavernous sinus thrombosis: Clinical characteristics, management, and outcomes. J Neuroophthalmol Apr 24, 2024. doi: 10.1097/WNO.0000000000002146. Online ahead of print.
Wichtige Punkte
Die kavernöse Sinusthrombose ist eine äußerst seltene Komplikation von Infektionen wie Nasenfurunkeln, sphenoidale oder ethmoidale Sinusitis, und Zahninfektionen.
Bei Risikopatienten mit Gesichtsschmerzen und Fieber, insbesondere bei Veränderungen des mentalen Status, Ophthalmoplegie (z. B. mit dem 6. Hirnnerv), Horner-Syndrom, Proptosis und/oder Augenlidödem, sollte die Diagnose in Betracht gezogen werden.
Führen Sie sofort eine neurologische Bildgebung mit MRT oder CT durch (oder ein kontrastverstärktes MR-Venogramm oder CT-Venogramm, falls sofort verfügbar).
Behandlung mit einem Antistaphylococcus-Antibiotikum plus einem Cephalosporin der dritten Generation und, falls eine Sinusitis oder eine Zahninfektion vorliegt, Metronidazol.
