Höhenkrankheite

Die Akklimatisierung besteht aus einer integrierten Reihe von Anpassungsreaktionen, die es dem Körper ermöglichen, die Hypoxie in großer Höhe zu tolerieren. Dies unterscheidet sich vom Prozess der Anpassung, der sich auf phänotypische Merkmale bezieht, die den Auswirkungen der natürlichen Selektion unterliegen und die Fähigkeit von Langzeitbewohnern wie Völkern, die lange Zeit auf dem tibetischen Plateau oder im äthiopischen Hochland gelebt haben, in großer Höhe zu überleben, erhöhen. (5). Die meisten Menschen passen sich relativ gut in wenigen Tagen an Höhen bis 3000 m an. Je größer die Höhe ist, desto länger dauert die volle Akklimatisierung. Es kann sich jedoch niemand vollständig auf ein langfristiges Wohnen > 5100 m Höhe akklimatisieren (> 17.000 ft).

Zu den Anzeichen der Akklimatisierung gehört eine anhaltende Hyperventilation, die den alveolären und arteriellen PO₂ erhöht, aber auch eine respiratorische Alkalose verursacht. Der pH-Wert des Blutes normalisiert sich innerhalb weniger Tage, sobald HCO3 im Urin ausgeschieden wird; wenn sich der pH-Wert normalisiert, kann die Ventilation weiter zunehmen. Das Herzzeitvolumen steigt anfänglich an und kehrt im Laufe der Zeit zu den Ausgangswerten zurück; die Masse der roten Blutkörperchen und die Toleranz für aerobe Arbeit nehmen ebenfalls über einen Zeitraum von mehreren Wochen zu.

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AMS ist unwahrscheinlich, es sei denn, die Höhe beträgt über 2400 m (8000 ft), aber sie kann sich bei einigen hochempfindlichen Menschen in niedrigeren Höhenlagen entwickeln. Sie ist gekennzeichnet durch Kopfschmerzen und mindestens eines der folgenden Symptome: Müdigkeit, gastrointestinale Symptome (Anorexie, Übelkeit, Erbrechen) oder anhaltender Schwindel. Schlechter Schlaf wurde früher als ein Symptom der AMS betrachtet, wird aber nicht mehr als eines der diagnostischen Kriterien angesehen. Symptome entwickeln sich normalerweise 6 bis 10 Stunden nach dem Aufstieg und klingen in den meisten Fällen innerhalb von 24 bis 48 Stunden ab (1). Eine AMS kommt gewöhnlich an Wintersportorten vor, manche Betroffenen schreiben die Symptome irrtümlicherweise übermäßigem Alkoholgenuss (Kater) oder einer Viruserkrankung zu.

HACE tritt selten auf, etwa 1 bis 5 Tage nach dem Aufstieg. Ein ausgeprägtes Hirnödem (HACE, high-altitude zerebral edema) manifestiert sich in Kopfschmerzen und diffuser Enzephalopathie mit Verwirrung, Schläfrigkeit, Stupor und Koma. Eine Gangataxie ist ein verlässliches Frühwarnzeichen (2, 3). Epileptische Anfälle, fokale Defizite (z. B. Hirnnervlähmung, Hemiplegie), Fieber und meningeale Zeichen sind selten und sollten umgehend andere Diagnosen veranlassen. Ein Papillenödem kann vorhanden sein, ist aber für die Diagnose nicht erforderlich. Koma und Tod können innerhalb weniger Stunden auftreten, wenn HACE nicht umgehend behandelt wird.

Ein HAPE (High-altitude pulmonary edema) entwickelt sich gewöhnlich 24–96 h nach einem raschen Aufstieg auf > 2400 m und ist verantwortlich für die meisten Todesfälle, die auf eine Höhenkrankheit zurückzuführen sind. Es kann AMS vorausgehen, kann sich aber auch isoliert bei Menschen entwickeln, die keine anderen Anzeichen einer Höhenkrankheit aufweisen.

Anfänglich klagen die Patienten über Dyspnoe bei Anstrengung, sowie über verminderte Belastbarkeit und trockenen Husten. Später ist Dyspnoe bei einfachen Tätigkeiten oder in Ruhe vorhanden. Rosafarbener oder blutiger Auswurf und Atemnot sind spätere Befunde. Bei der Untersuchung sind häufig Zyanose, Tachykardie, Tachypnoe and leichtes Fieber (> 38,5° C) festzustellen. Fokale oder diffuse Rasselgeräusche (manchmal ohne Stethoskop hörbar) sind gewöhnlich vorhanden. HAPE kann sich schnell verschlimmern; Koma und Tod können innerhalb von Stunden auftreten, es sei denn, HAPE wird umgehend behandelt (4).

Periphere und faziale Ödeme sind in großer Höhe häufig, auch wenn keine Höhenkrankheit vorliegt.

Kopfschmerzen ohne andere Symptome einer AMS sind häufig.

Netzhauthämorrhagien können schon in Höhen von 2700 m auftreten und sind bei > 4800 m häufig. Sie sind kein Vorbote einer schweren Höhenkrankheit und in der Regel asymptomatisch, es sei denn, sie treten im Makulabereich auf, in welchem Fall sie typischerweise als schmerzloser Sehverlust auftreten; sie lösen sich innerhalb von Wochen ohne Folgeerscheinungen auf (4, 5). Bei symptomatischen Blutungen ist ein Abstieg indiziert und ein weiterer Aufstieg ist kontraindiziert, bis die Blutungen abgeklungen sind. Bei allen Patienten mit symptomatischen Netzhautblutungen in großer Höhe ist nach dem Abstieg eine augenärztliche Untersuchung indiziert (6).

Bei Personen, bei denen ein radialer Hornhautschnitt oder LASIK durchgeführt wurde, können in Höhen > 5000 m (> 16.000 Fuß) starke Sehstörungen auftreten. Diese Symptome verschwinden schnell nach dem Abstieg (7).

Die chronische Höhenkrankheit (Monge-Krankheit) ist eine Erkrankung, die bei Menschen vorkommt, die über lange Zeit in großer Höhe wohnen; sie ist gekennzeichnet durch exzessive Polyzythämie, Müdigkeit, Dyspnoe, Schmerzen, und Zyanose (5). Oftmals zeigt sich auch eine alveoläre Hypoventilation (8). Die Patienten sollten auf eine niedrige Höhe absteigen und dort dauerhaft bleiben, wenn dies möglich ist. Wirtschaftliche Faktoren hindern jedoch oft daran, dies zu tun. Wiederholte Phlebotomie kann bei der Verringerung der Polyzythämie helfen. Bei einigen Patienten kommt es mit einer langfristigen Behandlung mit Acetazolamid zu einer Verbesserung (9).

Die Monge-Krankheit ist in den Anden weit verbreitet, wurde aber auch in Hochgebieten in Colorado beobachtet (10). In anderen Regionen der Welt (z. B. in Tibet) entwickeln Tieflandbewohner, die in höhere Lagen umgesiedelt wurden, eine andere Form der chronischen Höhenkrankheit, die durch pulmonale Hypertonie und rechtsventrikuläre Dilatation und Hypertrophie gekennzeichnet ist, ohne dass es zu einer Überproduktion von roten Blutkörperchen kommt.

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Der Patient sollte den Aufstieg beenden und Anstrengungen so lange reduzieren, bis die Symptome verschwinden (1, 2). Kopfschmerzen werden mit Flüssigkeiten und nichtopioiden Analgetika behandelt. Bei ernsten Symptomen oder Symptomen, die sich mit geeigneten konservativen Maßnahmen nicht beheben lassen, ist ein Abstieg von 500 bis 1000 m oft schnell wirksam. Acetazolamid 250 mg oral 2-mal täglich kann die Symptome lindern und den Schlaf verbessern (3). Dexamethason in einer Dosierung von 2 bis 4 mg oral, i.m. oder i.v. alle 6 Stunden ist ebenfalls sehr wirksam bei der Behandlung der Symptome von AMS und lindert die Symptome in der Regel schneller als Acetazolamid (4).

Die Patienten sollten sofort in niedrigere Höhenlagen absteigen. Eine Evakuierung mit dem Hubschrauber kann lebensrettend sein (1). Wird der Abstieg verzögert, sollten sich die Patienten ruhig verhalten und mit O2 versorgt werden. Wenn der Abstieg unmöglich ist, helfen O2 (um die O2-Sättigung auf > 90% zu erhöhen), Medikamente und Druckausgleich mithilfe eines tragbaren Überdruckbeutels dabei, Zeit zu gewinnen, sind aber kein Ersatz für den Abstieg und sollten diesen nicht verzögern.

Für HACE (Und schwere AMS)

• Dexamethason

Anfangs Dexamethason 8 mg, gefolgt von 4 mg alle 6 h, kann helfen. Es sollte oral gegeben werden, wenn dies aber nicht möglich ist, kann Dexamethason i.m. oder IV gegeben werden. Abhängig von der Schwere der Erkrankung kann es mehrere Stunden bis zu mehreren Wochen dauern, bis ein HACE vollständig abgeklungen ist (5, 6).

Für HAPE

• Nifedipin oder ein Phosphodiesterase-Hemmer

Eine Nifedipin 30-mg-Retardtablette oral alle 12 Stunden senkt den Pulmonalarteriendruck und ist vorteilhaft, obwohl eine systemische Hypotension eine mögliche Komplikation sein kann (7). Ein Phosphodiesterase-Hemmer, wie Sildenafil (50 mg p.o. alle 8 h) oder Tadalafil (10 mg p.o. alle 12 h), kann anstelle von Nifedipin verwendet werden. Diuretika (z. B. Furosemid) sind kontraindiziert; sie haben keine Wirksamkeit und viele Patienten haben einen gleichzeitigen Volumenmangel. Das Herz ist bei HAPE normal, und Digoxin und die Senkung der Nachlast mit Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Hemmern sind nicht von Nutzen (8). Bei sofortiger Behandlung nach dem Abstieg erholen sich die Patienten innerhalb von 24–48 Stunden von einem HAPE. Anstrengung sollte während des Abstiegs vermieden werden.

Einige Patienten mit HAPE in Gebieten mit ausreichenden medizinischen Ressourcen (z. B. in einem Skigebiet) und Familienangehörigen oder Freunden, die sie angemessen überwachen können, können mit zusätzlichem Sauerstoff entlassen werden (9). Personen, die schon einmal eine HAPE-Episode durchgemacht haben, sind anfälliger und sollten darauf aufmerksam gemacht werden.

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Die wichtigste Maßnahme ist ein langsamer Aufstieg (4, 5). Oberhalb von 3000 m (10.000 ft) sollten Bergsteiger ihre Schlafhöhe nicht um mehr als etwa 300 bis 500 m (1000 bis 1600 ft) pro Tag erhöhen und alle 3 bis 4 Tage einen Ruhetag einlegen (d. h. auf derselben Höhe schlafen)(6). Wenn der Aufstieg an einem einzigen Tag mehr als 500 m betragen muss (z. B. aufgrund der Logistik oder der Geländebeschaffenheit), sollten sie Ruhetage hinzufügen, um eine durchschnittliche Rate von < 500 m pro Tag über den gesamten Aufstieg zu erreichen. Während der Ruhetage können Kletterer an körperliche Aktivität teilnehmen und in höhere Lagen aufsteigen, sollten aber auf niedrigere Ebenen für den Schlaf zurückkehren. Da die Fähigkeit von Bergsteigern, ohne Symptome aufzusteigen, unterschiedlich ist, sollte eine Bergtour stets auf den langsamsten Teilnehmer abgestimmt werden.

Die Akklimatisierung verliert sich allmählich nach ein paar Tagen in geringerer Höhe und Kletterer, die nach diesem Zeitraum erneut wieder zurück in große Höhen kommen, sollten noch einmal den schrittweisen langsamen Aufstieg befolgen.

Acetazolamid 125 mg p.o. alle 12 h vermindert die Inzidenz einer Höhenkrankheit (7). Acetazolamid sollte bereits in der Nacht vor dem Aufstieg eingesetzt werden; es wirkt, indem es die Kohlenanhydrase hemmt und damit die Beatmung erhöht (8). Acetazolamid 125 mg oral vor dem Schlafengehen reduziert die Menge der periodischen Atmung (beim Schlaf in großen Höhen fast immer vorhanden) und begrenzt so den starken Abfall des Sauerstoffs im Blut.

Patienten, die auf Sulfonamide allergisch sind, haben ein geringes Risiko einer Kreuzreaktivität mit Acetazolamid. Eine beaufsichtigte Studie mit Acetazolamid sollte für diese Patienten in Betracht gezogen werden, bevor sie eine Reise in die von der medizinischen Versorgung entfernten Höhen unternehmen. Acetazolamid sollte nicht an Patienten verabreicht werden, bei denen in der Vergangenheit eine Anaphylaxie auf Sulfonamide aufgetreten ist. Acetazolamid kann Taubheit und eine Parästhesie der Finger verursachen; diese Symptome sind gutartig, können aber ärgerlich sein. Kohlensäurehaltige Getränke schmecken nach der Einnahme von Acetazolamid schal.

Dexamethason 2 mg oral alle 6 Stunden (oder 4 mg oral alle 12 Stunden) ist eine Alternative zu Acetazolamid (9).

O2 mit geringem Fluss während des Schlafes in großen Höhen ist wirksam, aber unpraktisch und kann logistische Schwierigkeiten bedeuten.

Zusätzlich zur Verlangsamung ihrer Aufstiegsrate sollten Patienten, die bereits eine frühere Episode eines Höhenlungenödems hatten, eine Prophylaxe mit Nifedipin 30 mg oral 2-mal täglich (10) oder Tadalafil 10 mg oral 2-mal täglich mit verzögerter Wirkstofffreisetzung in Betracht ziehen (11).

Analgetika (z. B. Acetaminophen, Ibuprofen) können höhenbedingten Kopfschmerzen vorbeugen.

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