Höhenkrankheit wird durch die verminderte Verfügbarkeit von O2 in großen Höhen verursacht. Die akute Höhenkrankheit (AMS), die leichteste Form, ist durch Kopfschmerzen und eine oder mehrere systemische Manifestationen (z. B. Müdigkeit, gastrointestinale Symptome, anhaltender Schwindel) gekennzeichnet. Es kann bei Freizeitwanderern und Skifahrern und anderen, die in große Höhen reisen, auftreten. Das Höhenzerebralödem (HACE) ist eine Form der globalen Enzephalopathie, während das Höhenlungenödem (HAPE) eine Form des nicht-kardiogenen Lungenödems ist, das schwere Dyspnoe und Hypoxämie verursacht. Die Diagnose der Höhnekrankheit wird klinisch gestellt. Die Behandlung einer leichten AMS besteht aus Analgetika und Acetazolamid oder Dexamethason. Bei einer schweren akute Höhenkrankheit (AMS) kann der Abstieg notwendig sein, sowie eine zusätzliche Gabe von O2, falls verfügbar. Sowohl HACE und HAPE sind potentiell lebensbedrohlich und erfordern den sofortigen Abstieg. Zusätzlich sind Dexamethason bei HACE und Nifedipin oder Phosphodiesterasehemmer bei HAPE nützlich. Ein langsamer Aufstieg ist die beste Vorbeugung gegen alle Formen der Höhenkrankheit, und Acetazolamid ist das am häufigsten verwendete Medikament zur Vorbeugung von AMS.
Mit zunehmender Höhe nimmt der atmosphärische Druck ab, während der Prozentsatz an Sauerstoff in der Luft konstant bleibt; deshalb nimmt der Sauerstoffpartialdruck in der Höhe ab und beträgt bei 5800 m nur noch ungefähr die Hälfte des Partialdruckes auf Meereshöhe, während er auf dem Gipfel des Mount Everest (8852 m) ungefähr ein Drittel des Druckes auf Meereshöhe beträgt.
Die meisten Menschen können ohne Probleme an einem Tag auf 1500 bis 2000 m aufsteigen, aber etwa 20% derjenigen, die auf 2500 m aufsteigen, und 40% derjenigen, die auf 3000 m aufsteigen, entwickeln eine Form der Höhenkrankheit, am häufigsten AMS. Die Geschwindigkeit beim Aufstieg, die höchste erreichte Höhe und die Höhe, in der die Nacht verbracht wird, beeinflussen die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten dieser Krankheiten.
Risikofaktoren
Der Einfluss, den große Höhen ausüben, kann bei verschiedenen Menschen stark variieren, Aber im Allgemeinen wird das Risiko durch folgendes erhöht
Eine frühere Höhenkrankheit in der Vorgeschichte
Wohnen in der Nähe des Meeresspiegel
einen zu schnellen Aufstieg
Überanstrengung
Schlafen bei zu hoher Höhe
Krankheiten wie Asthma, Hypertonie, Diabetes mellitus, koronare Herzkrankheit und milde chronisch obstruktive Lungenerkrankung sind keine Risikofaktoren für eine Höhenkrankheit, aber Hypoxämie kann die durch diese Erkrankungen verursachten Symptome verschlimmern (1). Eine gute körperliche Kondition bietet keinen Schutz.
Allgemeiner Hinweis
1. Luks AM, Hackett PH: Medical conditions and high-altitude travel. N Engl J Med 386(4):364-373, 2022. doi: 10.1056/NEJMra2104829
Tipps und Risiken
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Pathophysiologie der Höhenkrankheit
Während eine schwere akute Hypoxämie innerhalb weniger Minuten zu einer veränderten Funktion des Zentralnervensystems führen kann, entwickelt sich eine akute Höhenkrankheit zwischen 1 und 5 Tagen nach dem Aufstieg auf eine bestimmte Höhe.
Die Pathogenese der akuten Höhenkrankheit (AMS) und des Höhenhirnödems (HACE) ist trotz umfangreicher Forschung auf diesem Gebiet nach wie vor unklar. Die Krankheiten entwickeln sich wahrscheinlich als Folge der gleichen zugrunde liegenden Pathophysiologie und fallen in ein Kontinuum von Schweregraden, wobei HACE das Extrem des Spektrums darstellt. Die AMS kann eine Aktivierung des trigeminovaskulären Systems aufgrund einer Vielzahl von Stimuli beinhalten, während das HACE eine Leckage der Blut-Hirn-Schranke und einen erhöhten intrakraniellen Druck bedeutet.
Das Höhenlungenödem (HAPE) wird durch eine hypoxieinduzierte Erhöhung des Lungenarteriendrucks verursacht, was ein interstitielles und alveoläres Lungenödem bedingt, das zu einer gestörten Oxygenierung führt. Eine ungleichmäßig verteilte hypoxische Vasokonstriktion kleiner Gefäße führt zu einer Überperfusion mit erhöhtem Druck, zu Schäden an den Kapillarwänden und zum Durchsickern der Kapillarflüssigkeit in weniger konstringierte Zonen. Andere Faktoren, wie z. B. sympathische Überaktivität, können ebenfalls einbezogen werden.
Bei Menschen, die für lange Zeit in der Höhe wohnen, kann sich ein HAPE entwickeln, wenn sie von einem kurzen Aufenthalt in niedriger Höhe zurückkommen, ein Phänomen, das als Reentry- Lungenödem bezeichnet wird. Jüngste Berichte deuten darauf hin, dass langfristig in großer Höhe lebende Personen auch ein nichtkardiogenes Lungenödem entwickeln können, das als HAPE (high altitude resident) bezeichnet wird, selbst wenn sie nicht in eine niedrigere Höhe absteigen und dann von dort zurückkehren.
Akklimatisierung
Die Akklimatisierung besteht aus einer integrierten Reihe von Anpassungsreaktionen, die es dem Körper ermöglichen, die Hypoxie in großer Höhe zu tolerieren. Die meisten Menschen passen sich relativ gut in wenigen Tagen an Höhen bis 3000 m an. Je größer die Höhe ist, desto länger dauert die volle Akklimatisierung. Es kann sich jedoch niemand vollständig auf ein langfristiges Wohnen > 5100 m Höhe akklimatisieren (> 17.000 ft).
Zu den Anzeichen der Akklimatisierung gehört eine anhaltende Hyperventilation, die den alveolären und arteriellen PO2 erhöht, aber auch eine respiratorische Alkalose verursacht. Der pH-Wert des Blutes normalisiert sich innerhalb weniger Tage, sobald HCO3 im Urin ausgeschieden wird; wenn sich der pH-Wert normalisiert, kann die Ventilation weiter zunehmen. Das Herzzeitvolumen steigt anfänglich an und kehrt im Laufe der Zeit zu den Ausgangswerten zurück; die Masse der roten Blutkörperchen und die Toleranz für aerobe Arbeit nehmen ebenfalls über einen Zeitraum von mehreren Wochen zu.
Symptome und Anzeichen von Höhenkrankheit
Die akute Höhenkrankheit ist bei weitem die häufigste Form der Höhenkrankheit.
Akute Höhenkrankheit (AMS, acute mountain sickness)
AMS ist unwahrscheinlich, es sei denn, die Höhe beträgt über 2440 m (8000 ft), aber sie kann sich bei einigen hochempfindlichen Menschen in niedrigeren Höhenlagen entwickeln. Sie ist gekennzeichnet durch Kopfschmerzen und mindestens eines der folgenden Symptome: Müdigkeit, gastrointestinale Symptome (Anorexie, Übelkeit, Erbrechen) oder anhaltender Schwindel. Schlechter Schlaf wurde früher als ein Symptom der AMS betrachtet, wird aber nicht mehr als eines der diagnostischen Kriterien angesehen. Symptome entwickeln sich normalerweise 6 bis 10 Stunden nach dem Aufstieg und klingen in den meisten Fällen innerhalb von 24 bis 48 Stunden ab. Eine AMS kommt gewöhnlich an Wintersportorten vor, manche Betroffenen schreiben die Symptome irrtümlicherweise übermäßigem Alkoholgenuss (Kater) oder einer Viruserkrankung zu.
Höhenhirnödem (HACE)
HACE tritt selten auf, etwa 1 bis 5 Tage nach dem Aufstieg. Ein ausgeprägtes Hirnödem (HACE, high-altitude zerebral edema) manifestiert sich in Kopfschmerzen und diffuser Enzephalopathie mit Verwirrung, Schläfrigkeit, Stupor und Koma. Eine Gangataxie ist ein verlässliches Frühwarnzeichen. Epileptische Anfälle, fokale Defizite (z. B. Hirnnervlähmung, Hemiplegie), Fieber und meningeale Zeichen sind selten und sollten umgehend andere Diagnosen veranlassen. Ein Papillenödem kann vorhanden sein, ist aber für die Diagnose nicht erforderlich. Koma und Tod können innerhalb weniger Stunden auftreten, wenn HACE nicht umgehend behandelt wird.
Höhenlungenödem (HAPE)
Ein HAPE (High-altitude pulmonary edema) entwickelt sich gewöhnlich 24–96 h nach einem raschen Aufstieg auf > 2500 m und ist verantwortlich für die meisten Todesfälle, die auf eine Höhenkrankheit zurückzuführen sind. Es kann AMS vorausgehen, kann sich aber auch isoliert bei Menschen entwickeln, die keine anderen Anzeichen einer Höhenkrankheit aufweisen.
Anfänglich klagen die Patienten über Dyspnoe bei Anstrengung, sowie über verminderte Belastbarkeit und trockenen Husten. Später ist Dyspnoe bei einfachen Tätigkeiten oder in Ruhe vorhanden. Rosafarbener oder blutiger Auswurf und Atemnot sind spätere Befunde. Bei der Untersuchung sind häufig Zyanose, Tachykardie, Tachypnoe and leichtes Fieber (> 38,5° C) festzustellen. Fokale oder diffuse Rasselgeräusche (manchmal ohne Stethoskop hörbar) sind gewöhnlich vorhanden. HAPE kann sich schnell verschlimmern; Koma und Tod können innerhalb von Stunden auftreten, es sei denn, HAPE wird umgehend behandelt.
Andere Manifestationen
Periphere und faziale Ödeme sind in großer Höhe häufig, auch wenn keine Höhenkrankheit vorliegt.
Kopfschmerzen ohne andere Symptome einer AMS sind häufig.
Netzhauthämorrhagien können schon in Höhen von 2700 m auftreten und sind bei > 5000 m häufig. Sie sind in der Regel asymptomatisch, es sei denn, sie treten in der Makularegion auf; in diesem Fall stellen sie sich typischerweise als schmerzloser Sehverlust dar; sie klingen über Wochen ohne Folgeerscheinungen ab. Bei symptomatischen Blutungen ist ein Abstieg indiziert und ein weiterer Aufstieg ist kontraindiziert, bis die Blutungen abgeklungen sind. Bei allen Patienten mit symptomatischen Netzhautblutungen in großer Höhe ist nach dem Abstieg eine augenärztliche Untersuchung indiziert.
Bei Personen, bei denen ein radialer Hornhautschnitt oder LASIK durchgeführt wurde, können in Höhen > 5000 m (> 16.000 Fuß) starke Sehstörungen auftreten. Diese Symptome verschwinden schnell nach dem Abstieg.
Die chronische Höhenkrankheit (Monge-Krankheit) ist eine Erkrankung, die bei Menschen vorkommt, die über lange Zeit in großer Höhe wohnen; sie ist gekennzeichnet durch exzessive Polyzythämie, Müdigkeit, Dyspnoe, Schmerzen, und Zyanose. Oftmals zeigt sich auch eine alveoläre Hypoventilation. Die Patienten sollten auf eine niedrige Höhe absteigen und dort dauerhaft bleiben, wenn dies möglich ist. Wirtschaftliche Faktoren hindern jedoch oft daran, dies zu tun. Wiederholte Phlebotomie kann bei der Verringerung der Polyzythämie helfen. Bei einigen Patienten kommt es mit einer langfristigen Behandlung mit Acetazolamid zu einer Verbesserung.
Diagnose der Höhenkrankheit
Klinische Bewertung
Die rechtzeitige Diagnose und Einleitung der Behandlung eines Höhenhirnödems (HACE) und eines Höhenlungenödems (HAPE) sind entscheidend, um Koma und Tod zu verhindern.
Die Diagnose der Höhenkrankheit erfolgt in der Regel klinisch; Labortests sind in der Regel nicht erforderlich und können je nach der Umgebung, in der die Krankheit auftritt (z. B. abgelegenes Gebirgstal oder Bergort), nicht verfügbar sein. Die Bildgebung kann jedoch, sofern verfügbar, für HAPE und manchmal auch für HACE nützlich sein.
Die Hypoxämie ist bei HAPE oftmals schwerwiegend, wobei die Pulsoxymetrie eine Sättigung von 40–70% zeigt, abhängig von der Höhe, in der die Person erkrankt. Die Röntgenaufnahme des Thorax zeigt ein normal großes Herz und ein fleckiges Lungenödem.
HACE kann in der Regel durch die Anamnese und den klinischen Befund von anderen Ursachen für Kopfschmerzen und Koma (z. B. Infektion, Gehirnblutung, unkontrollierter Diabetes) unterschieden werden; andernfalls kann die CT- oder MRT-Bildgebung des Kopfes helfen, andere Ursachen auszuschließen. MRT-Befunde bei HACE, wie z. B. Mikroblutungen, können noch viele Monate nach der Erkrankung bestehen bleiben und somit zur Bestätigung von HACE nach der Rückkehr von einer Reise in große Höhen beitragen.
Der Lake Louise-Score für akute Höhenkrankheit ist ein Instrument, das bei der Diagnose von AMS eingesetzt werden kann, das jedoch in erster Linie für Forschungsstudien und weniger für die klinische Praxis bestimmt ist (1).
Diagnosehinweis
1.Roach RC, Hackett PH, Oelz O, et al: The 2018 Lake Louise acute mountain sickness score. High Alt Med Biol 19(1):4-6, 2018. doi: 10.1089/ham.2017.0164
Behandlung der Höhenkrankheit
Bei leichter oder mittelschwerer akuter Höhenkrankheit (AMS): Unterbrechung des Aufstiegs und Behandlung mit Flüssigkeiten, nichtopioden Analgetika und manchmal Acetazolamid oder Dexamethason
Bei schwerem AMS, Abstammung, Flüssigkeiten, nichtopioiden Analgetika und Acetazolamid oder Dexamethason
Bei Höhenhirnödem (HACE) und Höhenlungenödem (HAPE): sofortiger Abstieg und Behandlung mit Sauerstoff, Medikamenten und Druckausgleich
Akute Höhenkrankheit (AMS, acute mountain sickness)
Der Patient sollte den Aufstieg beenden und Anstrengungen so lange reduzieren, bis die Symptome verschwinden (1, 2). Die weitere Behandlung schließt Flüssigkeitszufuhr und nichtopiode Analgetika für Kopfschmerzen ein. Bei ernsten Symptomen oder Symptomen, die sich mit geeigneten konservativen Maßnahmen nicht beheben lassen, ist ein Abstieg von 500 bis 1000 m oft schnell wirksam. Acetazolamid 250 mg oral 2-mal täglich kann die Symptome lindern und den Schlaf verbessern. Dexamethason in einer Dosierung von 2 bis 4 mg oral, i.m. oder i.v. alle 6 Stunden ist ebenfalls sehr wirksam bei der Behandlung der Symptome von AMS und lindert die Symptome in der Regel schneller als Acetazolamid.
Höhenhirnödem (HACE) und Höhenlungenödem (HAPE)
Die Patienten sollten sofort in niedrigere Höhenlagen absteigen. Eine Evakuierung mit dem Hubschrauber kann lebensrettend sein (1). Wird der Abstieg verzögert, sollten sich die Patienten ruhig verhalten und mit O2 versorgt werden. Wenn der Abstieg unmöglich ist, helfen O2 (um die O2-Sättigung auf > 90% zu erhöhen), Medikamente und Druckausgleich mithilfe eines tragbaren Überdruckbeutels dabei, Zeit zu gewinnen, sind aber kein Ersatz für den Abstieg und sollten diesen nicht verzögern.
Für HACE (Und schwere AMS)
Dexamethason
Anfangs Dexamethason 8 mg, gefolgt von 4 mg alle 6 h, kann helfen. Es sollte oral gegeben werden, wenn dies aber nicht möglich ist, kann Dexamethason i.m. oder IV gegeben werden. Abhängig von der Schwere der Erkrankung kann es mehrere Stunden bis zu mehreren Wochen dauern, bis ein HACE vollständig abgeklungen ist.
Für HAPE
Nifedipin oder ein Phosphodiesterase-Hemmer
Eine Nifedipin 30-mg-Retardtablette oral alle 12 Stunden senkt den Pulmonalarteriendruck und ist vorteilhaft, obwohl eine systemische Hypotension eine mögliche Komplikation sein kann. Ein Phosphodiesterase-Hemmer, wie Sildenafil (50 mg p.o. alle 8 h) oder Tadalafil (10 mg p.o. alle 12 h), kann anstelle von Nifedipin verwendet werden. Diuretika (z. B. Furosemid) sind kontraindiziert; sie haben keine Wirksamkeit und viele Patienten haben einen gleichzeitigen Volumenmangel. Das Herz ist bei HAPE normal, und Digoxin und die Senkung der Nachlast mit Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Hemmern sind nicht von Nutzen. Bei sofortiger Behandlung nach dem Abstieg erholen sich die Patienten innerhalb von 24–48 Stunden von einem HAPE. Anstrengung sollte während des Abstiegs vermieden werden.
Einige Patienten mit HAPE in Gebieten mit ausreichenden medizinischen Ressourcen (z. B. in einem Skigebiet) und Familienangehörigen oder Freunden, die sie angemessen überwachen können, können mit zusätzlichem Sauerstoff entlassen werden. Personen, die schon einmal eine HAPE-Episode durchgemacht haben, sind anfälliger und sollten darauf aufmerksam gemacht werden.
Tipps und Risiken
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Literatur zur Behandlung
1. Luks AM, Auerbach PS, Freer L, et al: Wilderness Medical Society practice guidelines for the prevention and treatment of acute altitude illness: 2019 Update. Wilderness Environ Med. doi.org/10.1016/j.wem.2019.04.006
2. Bartsch P, Swenson ER: Clinical practice: Acute high-altitude illnesses. N Engl J Med 368:2294-2302, 2013. doi: 10.1056/NEJMcp1214870
Prävention von Höhenkrankheit
Langsamer Aufstieg
Manchmal Acetazolamid oder Dexamethason
Obwohl eine gute körperliche Kondition in der Höhe zu größeren Anstrengungen befähigt, schützt sie nicht vor irgendeiner Form von akuter Höhenkrankheit. Eine ausreichende Flüssigkeitsaufnahme verhindert nicht die akute Höhenkrankheit (AMS), aber schützt vor dem Austrocknen, dessen Symptome ähnlich denen von AMS sind. Opioide, Benzodiazepine, und starker Alkoholkonsum, vor allem kurz vor dem Schlafengehen, sollten vermieden werden.
Aufstieg
Die wichtigste Maßnahme ist ein langsamer Aufstieg (1, 2). Ein stufenweise eingeteilter Aufstieg ist wichtig für Aktivitäten in > 2500 m. Oberhalb von 3000 m (10.000 ft), sollten Kletterer nicht ihre Schlafhöhe um mehr als 300-500 m pro Tag erhöhen, und sie sollten einen Ruhetag (d. h., schlafen auf der gleichen Höhe) alle 3 bis 4 Tage einlegen. Wenn der Aufstieg an einem einzigen Tag mehr als 500 m betragen muss (z. B. aufgrund der Logistik oder der Geländebeschaffenheit), sollten sie Ruhetage hinzufügen, um eine durchschnittliche Rate von < 500 m pro Tag über den gesamten Aufstieg zu erreichen. Während der Ruhetage können Kletterer an körperliche Aktivität teilnehmen und in höhere Lagen aufsteigen, sollten aber auf niedrigere Ebenen für den Schlaf zurückkehren. Da die Fähigkeit von Bergsteigern, ohne Symptome aufzusteigen, unterschiedlich ist, sollte eine Bergtour stets auf den langsamsten Teilnehmer abgestimmt werden.
Die Akklimatisierung verliert sich allmählich nach ein paar Tagen in geringerer Höhe und Kletterer, die nach diesem Zeitraum erneut wieder zurück in große Höhen kommen, sollten noch einmal den schrittweisen langsamen Aufstieg befolgen.
Medikamentöse Therapie
Acetazolamid 125 mg p.o. alle 12 h vermindert die Inzidenz einer Höhenkrankheit. Acetazolamid sollte bereits in der Nacht vor dem Aufstieg eingesetzt werden; es wirkt, indem es die Kohlenanhydrase hemmt und damit die Beatmung erhöht. Acetazolamid 125 mg oral vor dem Schlafengehen reduziert die Menge der periodischen Atmung (beim Schlaf in großen Höhen fast immer vorhanden) und begrenzt so den starken Abfall des Sauerstoffs im Blut.
Patienten, die auf Sulfonamide allergisch sind, haben ein geringes Risiko einer Kreuzreaktivität mit Acetazolamid. Eine beaufsichtigte Studie mit Acetazolamid sollte für diese Patienten in Betracht gezogen werden, bevor sie eine Reise in die von der medizinischen Versorgung entfernten Höhen unternehmen. Acetazolamid sollte nicht an Patienten verabreicht werden, bei denen in der Vergangenheit eine Anaphylaxie auf Sulfonamide aufgetreten ist. Acetazolamid kann Taubheit und eine Parästhesie der Finger verursachen; diese Symptome sind gutartig, können aber ärgerlich sein. Kohlensäurehaltige Getränke schmecken nach der Einnahme von Acetazolamid schal.
Dexamethason 2 mg oral alle 6 Stunden (oder 4 mg oral alle 12 Stunden) ist eine Alternative zu Acetazolamid.
O2 mit geringem Fluss während des Schlafes in großen Höhen ist wirksam, aber unpraktisch und kann logistische Schwierigkeiten bedeuten.
Zusätzlich zur Verlangsamung ihrer Aufstiegsrate sollten Patienten, die bereits eine frühere Episode eines Höhenlungenödems hatten, eine Prophylaxe mit Nifedipin 30 mg oral 2-mal täglich oder Tadalafil 10 mg oral 2-mal täglich mit verzögerter Wirkstofffreisetzung in Betracht ziehen (3).
Analgetika (z. B. Acetaminophen, Ibuprofen) können höhenbedingten Kopfschmerzen vorbeugen.
Literatur zur Prävention
1. Luks AM, Auerbach PS, Freer L, et al: Wilderness Medical Society practice guidelines for the prevention and treatment of acute altitude illness: 2019 Update. Wilderness Environ Med. doi.org/10.1016/j.wem.2019.04.006
2. Bartsch P, Swenson ER: Clinical practice: Acute high-altitude illnesses. N Engl J Med 368:2294-2302, 2013. doi: 10.1056/NEJMcp1214870
3. Maggiorini M, Brunner-La Rocca HP, Peth S, et al: Both tadalafil and dexamethasone may reduce the incidence of high-altitude pulmonary edema: A randomized trial. Ann Intern Med 145(7):497-506, 2006. doi: 10.7326/0003-4819-145-7-200610030-00007
Wichtige Punkte
Etwa 20% der Menschen, die an einem Tag auf 2500 m aufsteigen, und 40% der Menschen, die an einem Tag auf 3000 m aufsteigen, entwickeln eine Form der Höhenkrankheit, die häufigste Form ist die akute Höhenkrankheit (AMS).
AMS verursacht Kopfschmerzen und Müdigkeit, GI-Symptome (Anorexie, Übelkeit, Erbrechen) oder anhaltenden Schwindel.
Das Höhenhirnödem (HACE) verursacht Kopfschmerzen, Ataxie und Enzephalopathie.
Das Höhenlungenödem (HAPE) führt zu Dyspnoe, verminderter Belastbarkeit und anfänglich trockenem Husten, der bei einfachen Tätigkeiten oder in Ruhe zu Dyspnoe fortschreiten kann, sowie zu tiefer Müdigkeit, Zyanose und einem Husten, der in den schwereren Stadien Blutauswurf produziert.
Die Diagnose der Höhenkrankheit erfolgt aufgrund von klinischen Kriterien.
Die leichte AMS wird mit Flüssigkeit, Analgetika, manchmal Acetazolamid oder Dexamethason, sowie durch eine Unterbrechung des Aufstiegs behandelt.
Ein sofortiger Abstieg sollte bei Patienten mit HACE, HAPE oder schwerer Form von AMS arrangiert werden.
Höhenkrankheiten können durch allmählichen Aufstieg und die Einnahme von Acetazolamid verhindert werden.