Rheumatoide Arthritis (RA)

VonKinanah Yaseen, MD, Cleveland Clinic
Überprüft/überarbeitet Apr. 2024
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Kurzinformationen

Rheumatoide Arthritis ist eine entzündliche Gelenkerkrankung, bei der die Gelenke, darunter meist Hand- und Fußgelenke, entzündet sind. Dadurch entstehen Schwellungen und Schmerzen, häufig gefolgt von der Zerstörung des Gelenks.

  • Das Immunsystem greift die Gelenke und das Bindegewebe an.

  • Die Gelenke (normalerweise die Gelenke der kleinen Gliedmaßen) schmerzen und sind nach dem Aufstehen und nach Inaktivität für ca. 60 Minuten steif.

  • Es kann zu Fieber, Schwäche und Schädigung anderer Organe kommen.

  • Die Diagnose basiert hauptsächlich auf den Symptomen, aber auch auf Bluttests, um den Rheumafaktor und das antizyklische citrullinierte Peptid im Blut zu bestimmen, sowie auf Röntgenbildern.

  • Zur Behandlung eignen sich Übungen und Schienen, Medikamente (nichtsteroidale Antirheumatika, krankheitsmodifizierende Antirheumatika und Immunsuppressiva) und manchmal Operationen.

Etwa 0,5 Prozent der Weltbevölkerung erkrankt an rheumatoider Arthritis, unabhängig von ethnischer Zugehörigkeit oder Herkunftsland. Frauen sind 2- bis 3-mal häufiger betroffen als Männer. Die Krankheit kann in jedem Lebensalter auftreten, beginnt aber meist zwischen dem 35. und 50. Lebensjahr. Kinder können an einer Erkrankung leiden, die der rheumatoiden Arthritis ähnelt. Diese Erkrankung wird als juvenile idiopathische Arthritis bezeichnet. Die Prognose unterscheidet sich jedoch bei der juvenilen idiopathischen Arthritis häufig.

Die genauen Ursachen für eine rheumatoide Arthritis sind unbekannt. Man geht von einer Autoimmunerkrankung aus. bei der das Immunsystem das die Gelenke auskleidende Gewebe (Synovialmembran) oder das Bindegewebe an anderen Stellen des Körpers, wie in den Blutgefäßen und der Lunge, angreift. Am Ende werden Knorpel, Knochen und Bänder des Gelenks zerstört (abgetragen), was zu Verformungen, Instabilität und Narbenbildung im Gelenk führt. Der Grad der Gelenkzerstörung ist unterschiedlich. Der Krankheitsverlauf kann von vielen Faktoren wie etwa genetischen Veranlagungen beeinflusst werden. Unbekannte Umweltfaktoren (z. B. Virusinfektionen und Rauchen) werden ebenfalls als relevant eingeschätzt.

Zu den Risikofaktoren für rheumatoide Arthritis zählen:

  • Rauchen

  • Adipositas

  • Veränderungen im Mikrobiom (der Gruppe von Mikroorganismen, die normalerweise in einem bestimmten Teil des Körpers leben, wie dem Verdauungstrakt, dem Mund und der Lunge)

  • Parodontose (Parodontitis)

Wussten Sie ...

  • Manche Patienten mit rheumatoider Arthritis meinen, dass bestimmte Lebensmittel Schübe auslösen. Bisher konnte jedoch bei keinem Lebensmittel nachgewiesen werden, dass es Schübe auslöst oder einer Gelenkentzündung und -schädigung vorbeugt.

Symptome einer rheumatoiden Arthritis

Patienten mit rheumatoider Arthritis können Folgendes aufweisen:

  • relativ leichte Symptome

  • gelegentliche Schübe mit langen beschwerdefreien Zeiträumen, in denen die Erkrankung ruht

  • eine schwere, sich stetig verschlimmernde Krankheit mit langsamem oder schnell voranschreitendem Verlauf

Die rheumatoide Arthritis kann sehr plötzlich auftreten, wobei mehrere Gelenke gleichzeitig entzündet sein können. Häufig jedoch beginnt sie schleichend und zieht mit der Zeit verschiedene Gelenke in Mitleidenschaft. Normalerweise ist die Entzündung symmetrisch, indem die Gelenke auf beiden Körperseiten gleichermaßen befallen sind. Rheumatoide Arthritis kann an allen Gelenken auftreten. Oft tritt die Entzündung jedoch dort an den kleinen Gelenken zuerst auf:

  • Hände

  • Handgelenke

  • Finger

  • Füße

  • Zehen

Häufig sind auch folgende Gelenke betroffen:

  • Knie

  • Schultern

  • Ellenbogen

  • Knöchel

  • Hüften

Rheumatoide Arthritis kann auch den Nacken befallen. Die untere Wirbelsäule und die Gelenke an den Enden der Finger sind nicht betroffen.

Die entzündeten Gelenke schmerzen gewöhnlich und sind oft steif, besonders nach dem Aufstehen oder einer längeren Ruhephase. Diese Steifheit bessert sich in der Regel nach ca. 60 Minuten. Manche Patienten fühlen sich müde und schwach, besonders am Nachmittag. Rheumatoide Arthritis kann von Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust und leichtem Fieber begleitet sein.

Die betroffenen Gelenke sind häufig berührungsempfindlich, warm und vergrößert, da das Weichteilgewebe geschwollen (Synovitis) und das Gelenk mit Flüssigkeit (Gelenkflüssigkeit) gefüllt ist. Es kann schnell zu Gelenkverformungen kommen. Möglicherweise versteifen sie in einer Stellung, in der sie nicht mehr gebeugt und gestreckt werden können, sodass die Beweglichkeit eingeschränkt ist. Die Finger krümmen sich zum kleinen Finger hin, wodurch die Fingersehnen verrutschen oder sich verformen können (sieheSchwanenhalsdeformation und Knopflochdeformation).

Auffällige Krümmung der Finger

Aufgrund einiger Erkrankungen wie zum Beispiel rheumatoider Arthritis und Verletzungen können sich die Finger ungewöhnlich verkrümmen. Bei der Schwanenhalsdeformation ist das Grundgelenk gebeugt (Flexion), das Mittelgelenk überstreckt (Extension) und das Endgelenk wieder gebeugt (Flexion). Bei der Knopflochdeformität ist das Mittelgelenk des Fingers in einer Stellung nach innen (zur Handfläche hin) gebeugt fixiert und das Endgelenk nach außen (von der Handfläche weg) überstreckt.

Schwellungen an den Handgelenken können auf einen Nerv drücken. Dieses Karpaltunnelsyndrom ist häufig von Taubheit oder Kribbeln begleitet.

Zysten hinter dem betroffenen Knie können aufbrechen und im Unterschenkel zu Schmerzen und Schwellungen führen. Bei ca. 30 % der Patienten mit rheumatoider Arthritis bilden sich harte Knoten unter der Haut (rheumatoide Noduli), meist in einem Bereich, auf den Druck ausgeübt wird (z. B. die Rückseite des Unterarms nahe dem Ellenbogen).

In seltenen Fällen führt eine rheumatoide Arthritis zu einer Entzündung der Blutgefäße (Vaskulitis). Vaskulitis verringert die Blutzufuhr zum Gewebe und kann Nervenschäden und Beingeschwüre (Ulkus) verursachen. Eine Entzündung des Brustfells (Pleura) und des Herzbeutels (Perikard) sowie eine Lungen- oder Herzbeutelentzündung mit Narbenbildung können zu Schmerzen im Brustkorb und zu Kurzatmigkeit führen. Bei einigen Betroffenen kommt es zu Lymphknotenschwellungen (Lymphadenopathie), dem Felty-Syndrom (zu wenig weiße Blutkörperchen und eine vergrößerte Milz), dem Sjögren-Syndrom (Mund- und Augentrockenheit), einer Verdünnung der Lederhaut (Sklera) im Auge sowie zur Rötung und Reizung der Augen aufgrund einer Entzündung (Episkleritis).

Rheumatoide Arthritis kann auch den Nacken befallen. Dabei werden die Knochen instabil, und es besteht zunehmend die Gefahr, dass das Rückenmark gequetscht (komprimiert) wird. Eine Halsbeteiligung tritt häufig bei langanhaltender, aktiver rheumatoider Arthritis auf und verursacht in der Regel Kopfschmerzen, Gliederschmerzen und -steifheit, manchmal mit Schmerzen, die in die Arme oder Beine ausstrahlen.

Menschen mit rheumatoider Arthritis haben ein erhöhtes Risiko für eine frühe koronare Herzkrankheit und Knochenerkrankungen wie Osteopenie und Osteoporose.

rheumatoide Arthritis
Schwanenhalsdeformität
Schwanenhalsdeformität

Bei einer Schwanenhalsdeformität nehmen die Finger eine gekrümmte Form an, die an den Hals eines Schwans erinnert.

SCIENCE PHOTO LIBRARY

Knopflochdeformation
Knopflochdeformation

Auf diesem Foto ist eine Knopflochdeformität des Ringfingers zu sehen.

© Springer Science+Business Media

Knopflochdeformation bei rheumatoider Arthritis
Knopflochdeformation bei rheumatoider Arthritis

Auf diesem Foto sind mehrere Knopflochdeformationen von Fingern und Daumen bei Personen mit fortgeschrittener rheumatoider Arthritis zu sehen.

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Mit freundlicher Genehmigung des Herausgebers. Aus Matteson, E., und Mason, T.: Atlas of Rheumatology. Herausgeber G. Hunder. Philadelphia: Current Medicine, 2005.

Rheumaknoten (Fuß)
Rheumaknoten (Fuß)

Auf diesem Foto sind Beulen (Rheumaknoten) an der Fußsohle eines Patienten mit rheumatoider Arthritis zu sehen.

DR. P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Rheumaknoten (Hand)
Rheumaknoten (Hand)

Auf diesem Foto ist eine harte Beule unter der Haut (Rheumaknoten) über dem Handgelenk eines Patienten mit rheumatoider Arthritis zu sehen.

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DR. P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Diagnose einer rheumatoiden Arthritis

  • Bluttests

  • Bildgebende Verfahren (Röntgenaufnahmen, Ultraschall oder Magnetresonanztomografie [MRT])

  • Untersuchung der Gelenkflüssigkeit

Bei der Diagnose einer rheumatoiden Arthritis werden neben der charakteristischen Symptomatik festgelegte Kriterien berücksichtigt. Bei Personen mit einer definitiven Schwellung der Gelenkinnenhaut (Synovitis) an mehr als einem Gelenk, die nicht von einer anderen Erkrankung herrührt, wird zumeist eine rheumatoide Arthritis vermutet. Dasselbe gilt für Personen, bei denen eine bestimmte Kombination folgender Kriterien vorliegt:

  • Befall der Gelenke, die typischerweise von einer rheumatoiden Arthritis betroffen sind

  • Ein hoher Rheumafaktor oder Anteil an Antikörpern gegen citrullinierte Proteine (Anti-CCP) im Blut, oder beides

  • Ein hoher C-reaktiver Proteinspiegel im Blut, eine erhöhte Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG), oder beides

  • Anhaltende Symptome über mehr als 6 Wochen

Anhand von Bluttests werden der Rheumafaktor-Wert, Antikörper gegen citrullinierte Proteine und in der Regel auch gegen C-reaktives Protein und die Blutsenkungsrate bestimmt. Außerdem werden Hände, Handgelenke und die betroffenen Gelenke geröntgt. Röntgenaufnahmen zeigen manchmal die für eine rheumatoide Arthritis charakteristischen Gelenkveränderungen. Ultraschall und Magnetresonanztomografie (MRT) sind weitere bildgebende Verfahren, die Gelenkanomalien bereits im Frühstadium erkennen können, sind jedoch nicht immer erforderlich.

Ärzte können auch eine Nadel in ein Gelenk einführen, um eine Probe der Synovialflüssigkeit zu entnehmen, der dicken Flüssigkeit, die die Gelenke schmiert und die Reibung verringert. Durch eine Untersuchung der Flüssigkeit sollen die Merkmale einer rheumatoiden Arthritis bestätigt und andere Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen wie die rheumatoide Arthritis ausgeschlossen werden. Die Gelenkflüssigkeit muss untersucht werden, damit eine Person mit rheumatoider Arthritis nicht bei jedem Aufflammen der Erkrankung mit geschwollenen Gelenken untersucht werden muss.

Bluttests

Viele Patienten mit rheumatoider Arthritis haben bestimmte Antikörper im Blut, wie den Rheumafaktor und die CCP-Antikörper. Ärzte verlassen sich jedoch nicht allein auf Bluttests, um eine rheumatoide Arthritis zu diagnostizieren.

Der Rheumafaktor ist bei 70 % aller Patienten mit rheumatoider Arthritis vorhanden. (Der Rheumafaktor tritt auch bei mehreren anderen Krankheiten, wie Krebs, systemischen Lupus erythematodes, Hepatitis und bei einigen anderen Infektionen auf. Im Blut mancher Menschen, die an keiner Krankheit leiden, vor allem bei älteren Erwachsenen, ist der Rheumafaktor zu finden.)

Bei mehr als drei Viertel der Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis lassen sich CCP-Antikörper nachweisen, während sie bei Personen ohne rheumatoide Arthritis fast immer vollständig fehlen. Das Vorhandensein von CCP-Antikörpern und Rheumafaktor, insbesondere bei Rauchern, sagt voraus, dass ihre Arthritis stärker sein wird.

Personen mit rheumatoider Arthritis haben häufig auch einen hohen Spiegel an C-reaktivem Protein. Bei einer Entzündung steigt die Konzentration des C-reaktiven Proteins (ein im Blut zirkulierendes Protein) stark an. Ein hoher C-reaktiver Protein-Spiegel kann auf einen Ausbruch der Krankheit hindeuten.

Bei 90 % aller Personen mit einer aktiven rheumatoiden Arthritis kommt es zu einer erhöhten Blutsenkung (Blutsenkungsgeschwindigkeit oder BSG). Die BSG ist eine weitere Untersuchung auf eine Entzündung, bei der gemessen wird, wie schnell die roten Blutkörperchen auf den Boden des Reagenzglases mit der Blutprobe absinken. Eine hohe Blutsenkungsrate bzw. ein erhöhter Anteil an C-reaktivem Protein kann auch auf andere Erkrankungen hinweisen. Anhand der Blutsenkung oder des Spiegels an C-reaktivem Protein lässt sich erkennen, ob die Erkrankung aktiv ist.

Laboruntersuchung

Die meisten Patienten mit rheumatoider Arthritis haben eine leichte Anämie (zu wenig rote Blutkörperchen). In seltenen Fällen ist die Zahl der weißen Blutkörperchen stark vermindert. Wenn das jedoch der Fall und die Milz vergrößert ist, spricht man vom Felty-Syndrom.

Behandlung der rheumatoiden Arthritis

  • Arzneimittel

  • Maßnahmen in Zusammenhang mit der Lebensweise, z. B. Ruhe, Ernährung, Bewegung und Raucherentwöhnung

  • Physio- und Ergotherapie

  • Manchmal operative Eingriffe

Behandlungsmaßnahmen sind einfache, herkömmliche Methoden zusätzlich zu Medikamenten und chirurgischen Eingriffen. Mit den einfachen Maßnahmen sollen die Symptome gelindert werden. Dazu gehören Schonung, angemessene Ernährung und körperliche Therapien. Die Betroffenen sollten versuchen, ihr Risiko für Herzkrankheiten zu reduzieren, beispielsweise, indem sie mit dem Rauchen aufhören und sich gegen Bluthochdruck und hohen Lipid- oder Cholesterinspiegel im Blut behandeln lassen.

Arzneimittel

Da krankheitsmodifizierende Antirheumatika (DMARD) den Krankheitsverlauf verlangsamen und die Symptome lindern können, werden sie häufig sofort nach der Diagnose verordnet. Umfassende Informationen zu DMARDs und anderen Medikamenten zur Behandlung von rheumatoider Arthritis finden Sie unter Medikamente bei rheumatoider Arthritis.

Umstellung der Lebensweise

Umstellungen der Lebensweise spielen eine wichtige Rolle beim Krankheitsmanagement. Zu diesen Umstellungen gehören regelmäßige Bewegung, eine gesunde Ernährung, Erreichen und Erhalt eines gesunden Gewichts, mäßiger Alkoholkonsum, Raucherentwöhnung und bei Bedarf Anpassungen am Arbeitsort, um wieder aktiv arbeiten zu können. Auch eine gute Schlafqualität ist wichtig, da schlechter Schlaf die Schmerzen verstärkt.

Akut entzündete Gelenke werden geschont, da Bewegung die Entzündung verschlimmert. Regelmäßige Ruhepausen mildern oft die Schmerzen, und manchmal lässt sich mit einer kurzen Phase absoluter Bettruhe das intensivste, schmerzhafteste Stadium eines schweren Rheumaschubs meistern.

Eine gesunde Ernährung, z. B. eine mediterrane Ernährung (die reich an Obst und Gemüse und arm an verarbeiteten Nahrungsmitteln ist), ist in der Regel angemessen. Durch ausreichende Mengen an Fisch (Omega-3-Fettsäuren) und Pflanzenöle sowie einen verringerten Verzehr von rotem Fleisch können einige Patienten die Symptome verbessern. Bei einigen Betroffenen kann die Krankheit nach dem Verzehr bestimmter Lebensmittel ausbrechen, weshalb diese vermieden werden sollten. Fälle dieser Art sind jedoch selten. Es konnten bisher keine Lebensmittel als Auslöser ausgemacht werden. Viele Diäten wurden empfohlen, haben sich jedoch nicht als hilfreich erwiesen. Fette Lebensmittel sollten vermieden werden.

Physikalische Behandlung

Neben den Medikamenten zur Minderung der Gelenkentzündung sollte der Behandlungsplan bei einer rheumatoiden Arthritis nicht-medikamentöse Therapien wie körperliche Bewegung, Physiotherapie (inkl. Massage, Dehnungsübungen und Tiefenwärmebehandlungen) und Ergotherapie (einschließlich Selbsthilfen und Hilfsgeräten) umfassen.

Sobald der akute Schub abgeklungen ist, ist systematisches Durchbewegen nötig, um zu verhindern, dass die Gelenke versteifen und die Muskeln zu schwach werden.

Entzündete Gelenke müssen sanft bewegt werden, damit sie nicht versteifen. Die Wärme verbessert die Muskelfunktion, reduziert die Versteifung und löst Krämpfe. Wenn die Entzündung nachlässt, sind regelmäßige aktive Übungen hilfreich. Ein übermäßiges Training bis zur Erschöpfung ist jedoch zu vermeiden. Vielen Patienten fällt es leichter, sich im Wasser zu bewegen.

Steife Gelenke werden mit intensiver Bewegungstherapie und gelegentlich mit Schienen behandelt, um das Gelenk nach und nach zu strecken. Vorübergehend stärker werdende Schmerzen in einem Gelenk lassen sich durch Kälte lindern.

Für Patienten, die durch rheumatoide Arthritis behindert sind, gibt es Hilfsmittel, um den Alltag zu bewältigen. Zum Beispiel speziell angefertigte orthopädische Schuhe und Sportschuhe, mit denen das Gehen weniger schmerzhaft ist, und Hilfsgeräte, wie etwa Greifwerkzeuge, die das feste Zupacken erleichtern.

Operation

Wenn Medikamente nicht wirken, kann eine Operation erforderlich werden. Chirurgische Eingriffe müssen immer mit Blick auf die Gesamterkrankung gesehen werden. Verformte Hände und Arme z. B. erschweren das Gehen an Krücken während der Rehabilitation, und schwer geschädigte Knie und Füße beeinflussen die Genesung nach einer Hüftoperation. Für den einzelnen Patienten müssen erreichbare Ziele festgelegt und die Funktionsfähigkeit berücksichtigt werden. Chirurgische Eingriffe können auch während eines akuten Schubs durchgeführt werden.

Ein künstliches Knie- oder Hüftgelenk stellt die Beweglichkeit und Funktion bei fortgeschrittener Erkrankung eindrucksvoll wieder her. Die Gelenke, vor allem die Fußgelenke, können auch entfernt oder fixiert werden, damit das Gehen weniger Schmerzen bereitet. Die Fixierung des Daumens ermöglicht es dem Patienten zu greifen, und instabile Wirbel im oberen Halsbereich können fixiert werden, damit sie das Rückenmark nicht zusammendrücken.

Eine Gelenkreparatur mithilfe einer Gelenkprothese ist erforderlich, wenn die Funktion durch die Erkrankung stark eingeschränkt ist. Eine Hüft- oder Knie-Totalendoprothese verspricht hier in der Regel Erfolg.

Ersetzen der kompletten Hüfte (Hüfttotalendoprothese)

Manchmal muss das gesamte Hüftgelenk ausgetauscht werden. Das komplette Hüftgelenk besteht aus dem Kopf des Oberschenkelhalsknochens (Femur) und der Oberfläche der Gelenkpfanne, in welcher der Kopf des Oberschenkelhalsknochens sitzt. Diese Operation nennt man eine Hüfttotalendoprothese oder eine Hüfttotalarthroplastik. Der Kopf des Oberschenkelhalses (Femur) kann durch ein künstliches Teil (Prothese), das aus Metall besteht, ersetzt werden. Die Prothese weist einen soliden Schaft auf, der mitten im Oberschenkelhalsknochen verankert wird. Die Pfanne wird durch eine Metallschale ersetzt, die mit solidem Kunststoff beschichtet ist.

Kniegelenkersatz

Ein von Arthrose stark geschädigtes Knie kann durch ein künstliches Kniegelenk ersetzt werden. Nach Gabe eines Narkosemittels macht der Chirurg einen Schnitt über dem geschädigten Knie. Die Kniescheibe (Patella) wird entfernt, und die Enden von Oberschenkelknochen (Femur) und Unterschenkelknochen (Tibia) werden geglättet, damit das künstliche Gelenk (Prothese) besser eingepasst werden kann. Ein Teil des künstlichen Gelenks wird in den Oberschenkel eingesetzt, der andere in den Unterschenkel, wo es mit Zement befestigt wird.

Medikamente zur Behandlung einer rheumatoiden Arthritis

Medikamente sollen vor allem die Entzündung lindern und so einem Verschleiß, einem Fortschreiten der Erkrankung und einem Verlust der Gelenkfunktion vorbeugen.

Zur medikamentösen Behandlung der rheumatoiden Arthritis werden folgende Hauptgruppen von Wirkstoffen verwendet:

Viele dieser Wirkstoffe werden in Kombination verordnet. So können beispielsweise zwei DMARD zusammen oder ein Kortikosteroid zusammen mit einem DMARD verschrieben werden. Es ist jedoch noch nicht klar, welches die besten Kombinationen von Medikamenten sind. Biologika werden normalerweise nicht mit anderen Biologika kombiniert, da sich hierdurch die Infektionsanfälligkeit erhöht.

Alle Medikamente haben möglicherweise ernste Nebenwirkungen, auf die bei der Behandlung geachtet werden muss.

Krankheitsmodifizierende Antirheumatika (DMARD)

DMARD können grob in 3 Klassen unterteilt werden:

  • Konventionelle synthetische DMARD, z. B. Methotrexat, Sulfasalazin und Leflunomid

  • Biologische DMARD, wie Tumornekrosefaktor[TNF]-Hemmer, Interleukin [IL]-6 und Abatacept

  • Auf spezifische Molekularstrukturen abzielende, synthetische DMARD, wie Tofacitinib und Upadacitinib

DMARD wie Methotrexat, Hydroxychloroquin, Leflunomid und Sulfasalazin verlangsamen den Verlauf der rheumatoiden Arthritis und werden deshalb in den meisten Fällen verordnet. Diese Medikamente werden zumeist sofort nach Diagnose einer rheumatoiden Arthritis eingesetzt. Häufig müssen sie über Wochen eingenommen werden, bis sie wirken. Auch wenn sich die Schmerzen durch NSAR lindern lassen, wird wahrscheinlich ein krankheitsmodifizierendes Antirheumatikum (disease-modifying anti-rheumatic drug, DMARD) verordnet, da die Erkrankung sonst trotz schwacher Symptome fortschreiten kann. (Siehe auch die Tabelle Zur Behandlung von rheumatoider Arthritis verwendete Medikamente.)

In Kombination können DMARD wirkungsvoller sein als einzelne Medikamente. Hydroxychloroquin, Sulfasalazin und Methotrexat sind beispielsweise zusammen effektiver als Methotrexat allein oder eine Kombination der beiden anderen Medikamente. Die Kombination eines Biologikums mit einem DMARD ist häufig effektiver als ein einzelnes Medikament oder bestimmte DMARD-Kombinationen. Zum Beispiel kann Methotrexat mit einem TNF-Hemmer kombiniert werden.

Konventionelle synthetische DMARD

Herkömmliche synthetische (nichtbiologische) DMARD verlangsamen das Fortschreiten der rheumatoiden Arthritis und werden fast allen Patienten mit rheumatoider Arthritis verabreicht. Sie unterscheiden sich chemisch und pharmakologisch voneinander. Diese Medikamente gehen mit Risiken einher, und die Patienten sollten engmaschig auf Hinweise für eine Toxizität überwacht werden.

Methotrexat wird einmal wöchentlich oral eingenommen. Es wirkt in geringen Dosen entzündungshemmend und wird zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis eingesetzt. Methotrexat ist ein äußerst effektives Medikament und wirkt nach ca. 3 bis 4 Wochen, was für ein DMARD relativ schnell ist. Es kann zur Narbenbildung in der Leber kommen, die jedoch während der regelmäßigen Überwachung mit Bluttests häufig erkannt und behandelt werden kann, bevor es zu schweren Schädigungen kommt. Patienten, die Methotrexat nehmen, dürfen keinen Alkohol trinken, um die Gefahr eines Leberschadens gering zu halten. Eine Knochenmarksuppression (Unterdrückung der Produktion der roten und weißen Blutkörperchen und der Blutplättchen) kann auftreten. Alle 2 bis 3 Monate sollte bei allen Patienten, die das Medikament einnehmen, ein Blutbild gemacht werden. Eine Lungenentzündung (Pneumonitis) ist selten. Es kann außerdem zu Entzündungen im Mund und Übelkeit kommen. Nach Absetzen von Methotrexat kann es zu einem schweren Rückfall von Arthritis kommen. Folattabletten (Folsäure) können einige Nebenwirkungen wie Mundgeschwüre lindern. Rheumatische Knoten können sich bei einer Behandlung mit Methotrexat vergrößern.

Hydroxychloroquin wird täglich oral eingenommen. Zu den gewöhnlich nur leichten Nebenwirkungen gehören Hautausschläge, Muskelschmerzen und Augenprobleme. Doch einige Augenprobleme können chronisch werden, sodass die Augen vor der Einnahme von Hydroxychloroquin und während der Behandlung alle 12 Monate von einem Augenarzt untersucht werden sollten. Wenn das Medikament nach 9 Monaten keine Besserung gebracht hat, wird es abgesetzt. Ansonsten kann Hydroxychloroquin so lange wie nötig verabreicht werden.

Sulfasalazin wird anfänglich in oraler Form verabreicht und kann die Symptome lindern und die Gelenkschädigung verlangsamen. Sulfasalazin kann ebenfalls bei leichter rheumatoider Arthritis eingesetzt und mit anderen Medikamenten kombiniert werden, um die Wirksamkeit zu steigern. Die Dosis wird nach und nach gesteigert; gewöhnlich tritt nach 3 Monaten eine Besserung ein. Da Sulfasalazin die Anzahl der weißen Blutkörperchen schnell senken kann (Neutropenie), werden nach den ersten 2 Wochen und dann alle 12 Wochen während der Einnahme des Medikaments Bluttests durchgeführt. Wie die anderen DMARD kann Sulfasalazin zu Magenbeschwerden, Durchfall, Leberproblemen, Blutkrankheiten und Hautausschlägen führen. Bei Männern kann Sulfasalazin zu einer Senkung der Spermienzahl führen, was aber wieder abklingen kann.

Leflunomid wird täglich oral eingenommen. Die Wirkweise ist ähnlich wie bei Methotrexat, führt aber seltener zu reduzierter Blutkörperchenproduktion im Knochenmark, Leberstörungen oder Lungenentzündung (Pneumonitis). Es kann zusammen mit Methotrexat verabreicht werden. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Hautausschläge, Störungen der Leberfunktion, Haarausfall, Durchfall und seltener Nervenschäden (Neuropathie).

Biologische DMARD

Ein Biologikum wird aus einem lebenden Organismus hergestellt, häufig unter Einsatz von Zellen in einem Labor. Viele Biologika, die zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis eingesetzt werden, sind Antikörper. Zu den Biologika, die zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis eingesetzt werden, gehören Abatacept, Rituximab, Tumornekrosefaktor(TNF)-Hemmer (Adalimumab, Certolizumab pegol, Etanercept, Golimumab und Infliximab), ein Interleukin-1-Rezeptor-Blocker (Anakinra) und die Interleukin-6-Rezeptor-Blocker (Tocilizumab und Sarilumab). (Siehe auch die Tabelle Zur Behandlung von rheumatoider Arthritis verwendete Medikamente.)

Biologika können die Entzündung unterdrücken, sodass die Kortikosteroide in niedrigeren Dosen eingenommen oder ganz wegelassen werden können. Da sie aber in das Immunsystem eingreifen, können Biologika das Risiko einer Infektion und bestimmter Krebsarten erhöhen. Da die Behandlung mit Biologika das Infektionsrisiko erhöht, sollten vor Beginn der Behandlung mit Biologika die Schutzimpfungen auf den neuesten Stand gebracht werden (siehe die Tabelle Schutz von Erwachsenen durch Impfstoffe).

TNF ist ein wichtiger Teil des körpereigenen Immunsystems. Aus diesem Grund können TNF-Hemmer die Infektionsabwehr des Körpers schwächen, vor allem bei einer reaktivierten Tuberkuloseinfektion. Diese Medikamente sind für Patienten mit einer aktiven Entzündung nicht empfehlenswert, und sie sollten vor großen Operationen abgesetzt werden. Etanercept, Infliximab und Adalimumab können zusammen mit Methotrexat verabreicht werden, was auch oft der Fall ist. Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz sollten Infliximab nicht in hohen Dosen einnehmen.

Nebenwirkungen von TNF-Hemmern sind das potenzielle Risiko einer Reaktivierung von Infektionen (insbesondere Tuberkulose und Pilzinfektionen), nicht melanozytäre Hautkrebsarten und eine Reaktivierung von Hepatitis B.

Tocilizumab, ein IL-6-Rezeptor-Blocker, wird Patienten verabreicht, die mit konventionellen synthetischen DMARD keine Linderung erzielen oder diese nicht vertragen. Es kann allein oder manchmal in Kombination mit Methotrexat angewendet werden. Nebenwirkungen umfassen Infektionen (wie z. B. Tuberkulose), eine Unterdrückung der Bildung von Blutkörperchen im Knochenmark (Neutropenie), Anaphylaxie (eine lebensbedrohliche allergische Reaktion) und erhöhte Leberenzymwerte. Es kann ein erhöhtes Risiko für einen Darmriss bestehen, wenn Personen mit Divertikulitis Tocilizumab einnehmen.

Sarilumab ist ein IL-6-Rezeptor-Blocker, d. h., es unterbricht einen der chemischen Hauptwege einer Entzündung. Dieses Medikament wird Patienten verabreicht, die mit DMARD keine Linderung erzielen oder diese nicht vertragen. Sarilumab kann zu einer Unterdrückung der Bildung von Blutzellen im Knochenmark (Neutropenie), einer unterdrückten Bildung von Blutplättchen im Knochenmark (manchmal mit einer erhöhten Blutungsanfälligkeit) und erhöhten Leberenzymwerten führen. Wie bei Tocilizumab kann hier bei Personen mit Divertikulitis ein erhöhtes Risiko für einen Darmriss bestehen.

Abatacept ist ein anderes Biologikum, das die Kommunikation zwischen den Zellen, die die Entzündung bekämpfen, beeinflusst. Dieses Medikament wird Patienten verabreicht, die mit DMARD keine Linderung erzielen oder diese nicht vertragen. Zu den Nebenwirkungen zählen Lungenprobleme, Kopfschmerzen, erhöhte Infektionsanfälligkeit und Infektionen der oberen Atemwege.

Rituximab ist ein Biologikum, das die Anzahl der B-Zellen-Lymphozyten senkt. Diese weißen Blutkörperchen verursachen Entzündungen und bekämpfen Infektionen. Rituximab ist in der Regel Patienten vorbehalten, die nach der Einnahme von Methotrexat und einem TNF-Hemmer keine ausreichende Verbesserung aufweisen. Wie bei anderen Immunsuppressiva zählt zu den Nebenwirkungen auch hier ein erhöhtes Infektionsrisiko. Außerdem kann Rituximab während der Einnahme zu Hautausschlägen, Übelkeit, Rückenschmerzen, Juckreiz oder einem zu hohen oder zu niedrigen Blutdruck führen. Es kann schwere Leberschäden verursachen, indem es Hepatitis B bei Menschen reaktiviert, die zuvor mit diesem Virus infiziert wurden.

Der COVID-19-Impfstoff kann bei Patienten, die Rituximab einnehmen, weniger wirksam sein, und bei Patienten, die Rituximab einnehmen, kann die Krankheit schwerer verlaufen, wenn sie mit COVID-19 infiziert werden. Daher versuchen Ärzte nun, Rituximab nur Personen zu verabreichen, die nicht auf andere biologische DMARD ansprechen, sowie Patienten mit bestimmten lymphatischen Erkrankungen und Krebserkrankungen.

Anakinra ist ein Interleukin-1-Rezeptor-Blocker (IL-1), d. h., es unterbricht die chemischen Hauptwege einer Entzündung. Zu den Nebenwirkungen zählen Infektionen und Neutropenie. Es wird selten eingesetzt, weil es nicht so wirksam ist wie andere Biologika und weil es sich um eine tägliche Injektion handelt.

Auf spezifische Molekularstrukturen abzielende, synthetische DMARD

Januskinase-Hemmer sind niedermolekulare Wirkstoffe, die die Kommunikation zwischen den Zellen, die an der Entzündungsreaktion beteiligt sind, beeinflussen, indem das Enzym Janus-Kinase (JAK) hemmen. Zu den JAK-Hemmern zählen die Folgenden (siehe auch die Tabelle Zur Behandlung von rheumatoider Arthritis verwendete Medikamente):

  • Tofacitinib wird verordnet, wenn Methotrexat nicht die erwünschte Wirkung gezeigt hat. Tofacitinib kann zusammen mit Methotrexat verabreicht werden.

  • Upadacitinib wird Erwachsenen mit mäßiger bis schwerer aktiver rheumatoider Arthritis verabreicht, wenn Methotrexat nicht wirksam genug war.

  • Baricitinib wird Patienten verabreicht, die mit TNF-Hemmern keine Linderung erzielen oder diese nicht vertragen.

Da die Behandlung mit JAK-Hemmern das Risiko von Infektionen, einschließlich einer Herpes-Zoster-Infektion, erhöht, sollten die Patienten vor Beginn der Behandlung mit einem JAK-Hemmer eine Zoster-Impfung erhalten. Ärzte sollten auch das potenziell erhöhte Risiko für schwere Herz-Kreislauf-Ereignisse im Zusammenhang mit dieser Arzneimittelklasse besprechen. Zu den schweren Herz-Kreislauf-Ereignissen zählen Herzinfarkt,Schlaganfall, tiefe Venenthrombose und Lungenembolie. Manche Patienten tragen ein höheres Risiko für diese Nebenwirkungen, und die Risiken und Nutzen sollten vor der Anwendung dieser Medikamente abgewogen werden. Diese Medikamente erhöhen auch das Risiko für nichtmelanozytäre Hautkrebserkrankungen und möglicherweise andere Krebsarten. Sie können auch hohe Cholesterinspiegel verursachen.

Andere Immunsuppressiva

Andere Immunsuppressiva, einschließlich Azathioprin oder Cyclosporin (ein immunmodulierendes Medikament), sind weniger wirksam und werden aufgrund des erhöhten Toxizitätsrisikos selten eingesetzt. Daher werden sie nur bei Patienten angewendet, deren Symptome mit herkömmlichen DMARD nicht ausreichend kontrolliert werden können.

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)

NSAR können zur Behandlung der Symptome der rheumatoiden Arthritis eingesetzt werden. Sie ändern den Verlauf der Schädigung nicht und sollten deshalb nicht zur Erstbehandlung eingesetzt werden. (Siehe auch die Tabelle Zur Behandlung von rheumatoider Arthritis verwendete Medikamente.)

NSAR können Schwellungen sowie Schmerzen und Steifheit in den betroffenen Gelenken lindern. Sie können oral eingenommen oder direkt auf die Haut über schmerzhaften Gelenken aufgetragen werden. Anders als bei der Arthrose kommt es bei einer rheumatoiden Arthritis zu heftigen Entzündungen. Deshalb sind Entzündungshemmer, einschließlich nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), anderen Medikamenten wie Paracetamol, die zwar die Schmerzen nicht aber die Entzündung lindern, vorzuziehen. Patienten, die an Magen-Darm-Geschwüren – einschließlich Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwüren – leiden, sollten in der Regel keine NSAR einnehmen, da sie den Magen reizen und zu blutenden Magengeschwüren führen können. Protonenpumpenhemmer (wie Esomeprazol, Lansoprazol, Omeprazol, Pantoprazol und Rabeprazol) können das Risiko von Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwüren mindern (siehe die Tabelle Medikamente zur Behandlung von überschüssiger Magensäure).

Andere mögliche Nebenwirkungen von NSAR sind Kopfschmerzen, Verwirrung, erhöhter Blutdruck, Verschlechterung der Nierenfunktion, Schwellungen und eine geringere Blutplättchenfunktion, was zu Blutergüssen und Blutungen führt. Patienten, bei denen es nach der Einnahme von Aspirin zu Nesselsucht, Entzündung und Schwellung der Nase kommt, treten diese Symptome auch bei Einnahme von NSAR auf. NSAR können das Herzinfarkt- und Schlaganfallrisiko erhöhen. Dieses Risiko scheint sich bei hochdosierter langfristiger Einnahme der Medikamente noch zu erhöhen.

Aspirin wird zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis nicht mehr eingesetzt, da die wirksame Dosis häufig toxisch ist.

Die COX-2- bzw. Cyclooxygenase-2-Hemmer (Coxibe, z. B. Celecoxib) sind NSAR, die sich ähnlich verhalten wie andere NSAR, aber etwas magenschonender sind. Sie beeinträchtigen auch nicht die Blutplättchenfunktion und verursachen daher auch keine Blutergüsse und Blutungen wie andere NSAR. Bei Einnahme zusammen mit Aspirin wird der Magen jedoch ebenso wahrscheinlich angegriffen wie bei einem anderen NSAR. Bei langfristiger Einnahme von Coxibe und allen NSAR und Patienten mit einem erhöhten Herzinfarkt- und Schlaganfallrisiko ist besondere Vorsicht geboten.

Kortikosteroide

Kortikosteroide sind hochwirksame Entzündungshemmer, die das Immunsystem unterdrücken. Kortikosteroide wie Prednison sind äußerst starke Entzündungshemmer und lindern die Symptome der rheumatoiden Arthritis im gesamten Körper. (Siehe auch die Tabelle Zur Behandlung von rheumatoider Arthritis verwendete Medikamente.)

Es ist umstritten, ob Kortison den Krankheitsverlauf der rheumatoiden Arthritis aufhält. Außerdem hat eine Langzeittherapie mit Kortikosteroiden praktisch immer Nebenwirkungen, die potenziell jedes Organ im Körper betreffen können (siehe Kortikosteroide: Einsatz und Nebenwirkungen). Daher bleiben Kortikosteroide in folgenden Situationen gewöhnlich der Kurzzeitanwendung vorbehalten:

  • anfänglich zur kurzfristigen Behandlung der schwersten Symptome (bis ein DMARD wirksam wird)

  • bei schweren Rheumaschüben, bei denen mehrere Gelenke betroffen sind

Kortikosteroide eignen sich auch, um rheumatoide Entzündungen außerhalb der Gelenke zu bekämpfen, z. B. des Brustfells (Pleura) oder des Herzbeutels (Perikard).

Wegen der Nebenwirkungen wird fast immer die geringste wirksame Dosis eingesetzt. Wenn Kortikosteroide in ein Gelenk injiziert werden, treten andere Nebenwirkungen auf als bei einer oralen oder intravenösen Verabreichung. Für eine rasche, kurzfristige Linderung der Schmerzen und Schwellungen können Kortikosteroide direkt in die betroffenen Gelenke gespritzt werden.

Kortikosteroide können bei längerem Einsatz Gewichtszunahme, Bluthochdruck, Diabetes, Hautverdünnung und Bildung von Blutergüssen, Glaukom und andere Augenerkrankungen wie grauen Star verursachen und das Risiko für bestimmte Infektionen erhöhen.

Kortikosteroide: Einsatz und Nebenwirkungen

Kortikosteroide sind die stärksten Medikamente zur Reduzierung von Entzündungen im Körper. Sie werden bei heftigen Entzündungen wie rheumatoider Arthritis und anderen Entzündungen des Bindegewebes angewendet, bei multipler Sklerose und in Notfällen wie Gehirnschwellungen aufgrund von Krebs, Asthmaanfällen und schweren allergischen Reaktionen. Bei sehr schweren Entzündungen rettet der Einsatz dieser Medikamente den Patienten oft das Leben.

Kortikosteroide können auf folgende Weise verabreicht werden:

  • in eine Vene (intravenös – vor allem bei Notfällen)

  • oral, also über den Mund, eingenommen werden

  • zum direkten Auftragen auf entzündete Bereiche (topisch; z. B. als Augentropfen oder als Hautcremes)

  • zum Inhalieren (wie bei inhalierbaren Versionen für die Lunge zur Behandlung von Erkrankungen wie Asthma und COPD)

  • zur Injektion in einen Muskel (intramuskulär)

  • zur Injektion in ein Gelenk

Asthma z. B. lässt sich durch Inhalieren einer Kortikosteroidlösung behandeln. Bei Heuschnupfen (allergischer Schnupfen) kann ein Nasenspray verwendet werden. Augentropfen helfen bei Augenentzündungen (Uveitis). Bei Ekzemen und Schuppenflechte können sie direkt auf die betroffenen Hautstellen aufgebracht werden. Sie können in ein aufgrund einer rheumatoiden Arthritis oder einer anderen Erkrankung entzündetes Gelenk injiziert werden.

Kortikosteroide werden synthetisch hergestellt und imitieren die Wirkung von Kortisol (oder Kortison), einem Steroidhormon, das in der Rinde der Nebennieren (dem Kortex) gebildet wird – daher auch die Bezeichnung „Kortikosteroide“. Viele synthetische Kortikosteroide wirken stärker als Kortisol. Bei den meisten hält die Wirkung auch länger an. Trotz der andersartigen Wirkungen sind Kortikosteroide chemisch mit den anabolen Steroiden (z. B. Testosteron) verwandt, die im Körper produziert und manchmal von Sportlern missbraucht werden.

Zu den Kortikosteroiden gehören z. B. Prednison, Dexamethason, Triamcinolon, Betamethason, Beclomethason, Flunisolid und Fluticason. Alle diese Medikamente sind sehr stark (obwohl die Wirkung von der Dosis abhängt). Hydrokortison ist ein mildes Kortison und in frei verkäuflichen Hautcremes enthalten.

Kortikosteroide schwächen die Infektionsabwehr des Körpers, indem sie Entzündungen lindern, vor allem bei oraler und intravenöser Verabreichung. Aufgrund dieser Nebenwirkung werden sie bei Infektionen mit äußerster Vorsicht eingesetzt. Bei einer oralen und intravenösen Verabreichung können sich Bluthochdruck, Herzinsuffizienz, Diabetes, Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre und Osteoporose ergeben oder verstärken. Deshalb werden Kortikosteroide bei solchen Krankheiten nur verordnet, wenn die Vorteile deutlich überwiegen.

Wenn Kortikosteroide länger als zwei Wochen oral oder intravenös verabreicht werden, sollten sie nicht abrupt abgesetzt werden. Denn sie hemmen die Kortisolproduktion in den Nebennieren, und diese braucht ihre Zeit, um sich zu erholen. Aus diesem Grund wird die Dosis gegen Ende der Behandlung langsam gesenkt. Es ist wichtig, dass der Patient, der Kortikosteroide einnimmt, den Anweisungen des Arztes genau folgt.

Bei einer Langzeittherapie mit Kortikosteroiden, insbesondere, wenn sie oral oder intravenös verabreicht werden, treten zwangsläufig viele Nebenwirkungen auf, die fast alle Organe des Körpers betreffen. Häufige Nebenwirkungen sind das Ausdünnen der Haut, wobei sich Dehnungsstreifen und Blutergüsse bilden, Anstieg von Blutdruck und Blutzuckerspiegel, Katarakte, aufgedunsenes Gesicht (Mondgesicht) und Bauch, dünne Arme und Beine durch Muskelabbau, schlechte Wundheilung, Wachstumshemmung bei Kindern, Kalziumverlust in den Knochen (kann zu Osteoporose führen), Hungergefühle, Gewichtszunahme und Stimmungsschwankungen. Kortikosteroide zum Inhalieren und direkten Auftragen auf die Haut haben weit weniger Nebenwirkungen als kortikosteroidhaltige Spritzen und Tabletten.

Prognose bei rheumatoider Arthritis

Rheumatoide Arthritis verringert die Lebenserwartung; allerdings hat sich diese mit der Zeit und mit den Entwicklungen von Therapien zunehmend verbessert, und der Unterschied zur normalen Lebenserwartung scheint mittlerweile gering zu sein. Die Hauptursachen für den Tod bei Patienten mit rheumatoider Arthritis scheinen respiratorische Erkrankungen (z. B. interstitielle Lungenerkrankung und Lungenentzündung ), Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Krebs zu sein. Nebenwirkungen der Behandlung mit Immunsuppressiva (z. B. Infektionen und erhöhtes Krebsrisiko) können die Ursache sein. Eine rheumatoide Arthritis vergeht nur selten von selbst.

Obwohl die Krankheit sich bei den meisten Patienten mit der Behandlung bessert, erreicht wahrscheinlich weniger als die Hälfte von ihnen eine Heilung. Mindestens 10 % der Betroffenen sind trotz umfassender Behandlung am Ende stark eingeschränkt. Folgende Faktoren können zu einer schlechteren Prognose führen:

  • Weiße Hautfarbe und/oder weibliches Geschlecht

  • Vorhandensein rheumatoider Noduli

  • Beginn der Krankheit in fortgeschrittenem Alter

  • Entzündungen in 20 Gelenken oder mehr

  • Raucher

  • Adipositas

  • Hohe Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG)

  • Hoher Rheumafaktor oder hoher Anteil an Antikörpern gegen citrullinierte Proteine (Anti-CCP) im Blut

Weitere Informationen

Die folgenden Quellen in englischer Sprache können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MANUAL nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.

  1. Arthritis Foundation: Informationen über rheumatoide Arthritis und andere Formen von Arthritis und verfügbare Behandlungen, Tipps zum Lebensstil und andere Ressourcen

  2. Hilfsnetzwerk für rheumatoide Arthritis