Tiefe Venenthrombose (TVT)

Venen können bei Operationen oder bei einer Verletzung von Arm und Bein, durch Spritzen reizender Stoffe, Entzündung oder bestimmte Erkrankungen wie z. B. Endangiitis obliterans verletzt werden. Auch Gerinnsel können die Venen angreifen; dadurch wird es wahrscheinlicher, dass sich noch ein zweites Gerinnsel bildet.

Manche Erkrankungen wie z. B. Krebs oder bestimmte genetisch bedingte Blutgerinnungsstörungen können zu einer unerwünschten Blutgerinnung führen. Manche Medikamente, darunter orale Kontrazeptiva, Östrogentherapie oder Arzneimittel, die wie Östrogen wirken (z. B. Tamoxifen und Raloxifen), können zu einer schnelleren Blutgerinnung führen. Rauchen stellt ebenso einen Risikofaktor dar. Manchmal ist die Gerinnungsneigung nach einer Geburt oder einer Operation verstärkt. Bei älteren Erwachsenen führt Dehydratation (Flüssigkeitsmangel) oft zu einer verstärkten Gerinnungsneigung und kann daher eine tiefe Venenthrombose begünstigen.

Bei längerer Bettruhe und in anderen Situationen, wenn die Beine nicht normal bewegt werden, verlangsamt sich der Blutkreislauf, weil die Person liegt und sich die Wadenmuskeln nicht zusammenziehen und das Blut in Richtung Herz pressen. So kann sich beispielsweise bei Menschen nach einem Herzinfarkt oder einer schweren Erkrankung (wie Herzinsuffizienz, chronisch obstruktiver Lungenerkrankung [COPD] oder Schlaganfall) und anschließendem mehrtägigen Krankenhausaufenthalt ohne ausreichende Bewegung der Beine oder bei Menschen mit Lähmung von Beinen und Unterkörper (Querschnittslähmung) eine tiefe Venenthrombose entwickeln. Tiefe Venenthrombosen können nach größeren Operationen entstehen, insbesondere Becken-, Hüft- oder Knieoperationen. Eine Thrombose kann sogar bei gesunden Menschen auftreten, die lange Zeit sitzen, z. B. bei langen Fahrten oder Flügen; jedoch passiert dies selten in diesem Zusammenhang und meistens bei Personen mit anderen Risikofaktoren.

Bei Menschen mit tiefer Venenthrombose kann sich ein Blutgerinnsel in der betreffenden Beinvene lösen. Ein sich lösendes Gerinnsel wird als Embolus bezeichnet. Der Embolus kann durch die Blutbahn wandern, durch das Herz und in die Lunge, wo er sich in einem Blutgefäß festsetzt und so den Blutfluss zu einem Abschnitt der Lunge verhindert. Diese Blockade wird als Lungenembolie bezeichnet und kann in Abhängigkeit von der Größe des Embolus und der Größe der blockierten Lungenarterie tödlich sein. Kleine, bei oberflächlichen Venenthrombosen auftretende Blutgerinnsel werden normalerweise keine Emboli. In der Regel können demnach nur Gerinnsel in den tiefen Venen gefährlich sein.

Blutgerinnsel in Beinen und Becken werden eher zu Emboli als Blutgerinnsel in den Armen, vielleicht weil die Pumpwirkung der Wadenmuskeln ein Gerinnsel in einer tiefen Vene lösen kann, vor allem, wenn der Betroffene auf dem Weg zur Besserung immer aktiver wird.

Die Konsequenzen einer Lungenembolie hängen von der Größe und Zahl der Emboli ab:

• Ein kleiner Embolus verschließt vielleicht eine kleine Arterie in der Lunge und zerstört nur wenig Lungengewebe (Lungeninfarkt).

• Ein großer Embolus kann jedoch das Blut, das aus der rechten Herzseite zur Lunge fließt, nahezu komplett blockieren und damit zu niedrigem Blutdruck, niedrigem Sauerstoffgehalt und in der Folge, rasch zum Tod führen.

Massive Emboli treten nicht häufig auf, doch eine tiefe Venenthrombose ist ein Grund zur Besorgnis und kann unbehandelt zu solch einem massiven Embolus führen.

Es können mehrere Emboli auftreten. Mehrere Emboli dringen typischerweise in verschiedene Abschnitte der Lunge ein.

Manchmal haben Menschen eine veränderte Öffnung, ein sog. offenes Foramen ovale zwischen der rechten und linken oberen Herzkammer (den Atrien). Liegt diese Öffnung vor, kann ein Embolus in den arteriellen Kreislauf eintreten und eine Arterie in einem anderen Körperteil blockieren, wie z. B. das Gehirn, wo er einen Schlaganfall auslösen kann.

Manche Gerinnsel heilen ab, indem sie sich in Narbengewebe umwandeln, das die Venenklappen beschädigen kann. Die beschädigten Klappen verhindern die normale Venenfunktion, ein Zustand, der chronisch-venöse Insuffizienz genannt wird. Bei dieser Erkrankung sammelt sich Flüssigkeit an (ein als Ödem bezeichneter Zustand) und der Knöchel und manchmal der Unterschenkel schwellen an. Die Haut kann sich schuppen und kann jucken und bei heller Haut rötlichbraun oder bei dunkler Haut violett und/oder braun erscheinen.

In seltenen Fällen bewirkt ein sehr großes Blutgerinnsel im Bein ein so starkes Anschwellen, dass der Blutfluss im Bein blockiert wird. Das Bein wird blass oder blau und schmerzt extrem. Wundbrand (totes Gewebe) kann sich ausbilden, wenn die Durchblutung nicht wiederhergestellt wird.

Antikoagulanzien werden manchmal auch Blutverdünner genannt. Sie verringern die Gerinnungsfähigkeit des Blutes, womit sie die Bildung neuer Blutgerinnsel und das Größerwerden von bestehenden Blutgerinnseln verhindern können. Sie lösen Blutgerinnsel, die sich bereits gebildet haben, nicht auf. Alle Patienten mit tiefer Venenthrombose erhalten Antikoagulanzien.

Ärzte wenden in der Regel injizierbares Heparin (unfraktioniert oder niedermolekular) oder Fondaparinux, das auch als Spritze unter die Haut (subkutan) verabreicht wird, an, gefolgt von einer längeren Behandlung mit einem Antikoagulans, das über den Mund eingenommen werden kann. Das injizierte Medikament wirkt sofort. Bei Warfarin dauert es einige Tage, bis die volle Wirkung erreicht ist, und man muss mit der Anwendung beginnen, während man noch das injizierbare Antikoagulans erhält. Sobald Warfarin seine Wirksamkeit erreicht hat, wird das injizierbare Medikament abgesetzt. Eine Warfarin-Alternative sind direkte orale Antikoagulanzien (DOAK). Zu den DOAK zählen Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban und Dabigatran. Diese Medikamente wirken schneller gerinnungshemmend als Warfarin und sind genauso effektiv bei der Behandlung von Blutgerinnseln. Bevor die Behandlung mit den DOAK begonnen werden kann, müssen Patienten jedoch mehrere Tage mit den injizierbaren Medikamenten behandelt werden.

Bei Patienten, bei denen man davon ausgeht, dass die Gerinnsel mit Krebs zusammenhängen, wird die Anwendung von injizierbaren Medikamenten oder eines DOAK Warfarin vorgezogen. Warfarin ist jedoch eine sinnvolle Alternative in solchen Fällen.

Die Dauer der Behandlung mit den Antikoagulanzien (mit Warfarin oder einem injizierbaren Medikament) ist je nach Höhe des Risikos unterschiedlich. Wenn die tiefe Venenthrombose eine konkrete Ursache hat (z. B. Operation oder Absetzen eines Medikaments), werden die Antikoagulanzien in der Regel 3 bis 6 Monate lang angewendet. Wenn keine konkrete Ursache gefunden wurde, erfolgt die Behandlung mit Antikoagulanzien normalerweise über mindestens 6 Monate. Antikoagulanzien sollten dauerhaft angewendet werden, wenn die Ursache keine vorübergehende ist (z. B. bei einer Blutgerinnungsstörung) oder wenn die Betroffenen bereits mindestens zweimal an einer tiefen Venenthrombose litten.

Durch die Antikoagulanzien erhöht sich das Risiko innerer und äußerer Blutungen. Um dieses Risiko zu minimieren, müssen Personen, die Warfarin einnehmen, regelmäßig Bluttests machen, um den Antikoagulationsgrad ihres Bluts zu überprüfen. Der Arzt verwendet das Ergebnis des Bluttests zur Anpassung der Warfarin-Dosis. Die Bluttests werden in der Regel ein bis zweimal wöchentlich für ein oder zwei Monate durchgeführt, danach alle vier bis sechs Wochen.

Viele unterschiedliche Medikamente und Nahrungsmittel wirken sich darauf aus, wie der Körper Warfarin abbaut (siehe auch Arzneimittel-Wechselwirkungen). Einige Medikamente und Nahrungsmittel beschleunigen den Abbau und machen Warfarin dadurch weniger effektiv und erhöhen das Risiko eines weiteren Blutgerinnsels. Andere Medikamente und Nahrungsmittel verlangsamen den Abbau und machen Warfarin so effektiver, aber es kann auch leichter zu Blutungen kommen. Manche Menschen sind auch empfindlicher gegenüber Warfarin; bei ihnen sind ggf. Warfarin-Empfindlichkeitstests notwendig, um den Ärzten bei der Anpassung der Dosierung zu helfen.

Die Wirkung von DOAK auf das Blut ist vorhersehbarer als die Wirkung von Warfarin. Bei Personen, die DOAK anwenden, müssen daher im Gegensatz zu Personen, die Warfarin anwenden, nicht regelmäßig Blutuntersuchungen zur Anpassung der Dosis durchgeführt werden. Außerdem führen DOAK in der Regel zu weniger Vorfällen von schweren Blutungen als Warfarin. Durch DOAK verursachte Blutungen sind jedoch gegebenenfalls schwerer zu stillen, da die Gegenmittel für diese Medikamente nicht so leicht erhältlich sind wie die für Warfarin.

Übermäßige Blutungen, die lebensbedrohlich sein können, sind die häufigste Komplikation bei der Gabe von Antikoagulanzien. Zu den Risikofaktoren für übermäßige Blutungen gehören ein Alter von 65 Jahren oder

• ein kürzlich aufgetretener Herzinfarkt, kürzlich aufgetretener Schlaganfall oder kürzlich aufgetretene Blutungen im Verdauungstrakt.

• Diabetes

• Nierenversagen

Menschen, die Warfarin nehmen, können Vitamin K, Plasmatransfusionen (die Gerinnungsfaktoren enthalten) oder ein Prothrombinkomplex-Konzentrat zur Umkehrung der Wirkung von Warfarin und zur Blutstillung verschrieben bekommen. Menschen, die Heparin nehmen, können Protamin erhalten, das die Wirkung teilweise umkehrt.

Menschen, die bestimmte DOAK nehmen, können Andexanet alfa oder ein Prothrombinkomplex-Konzentrat zur Umkehr der Wirkung der DOAK und zur Blutstillung verschrieben bekommen.

In sehr seltenen Fällen wird als Alternative zu Antikoagulanzien ein Filter (früher Schirm genannt) in eine große Vene zwischen dem Herzen und dem von der tiefen Venenthrombose betroffenen Bereich eingesetzt, wie z. B. in die untere Hohlvene. Die untere Hohlvene ist eine große Vene, die das Blut aus der unteren Körperhälfte zum Herzen zurückführt. Der Filter kann Emboli auffangen, bevor sie die Lunge erreichen.

Im Gegensatz zu Antikoagulanzien verhindern Filter jedoch nicht die Bildung neuer Blutgerinnsel. Die Filter werden häufig nur bei Menschen eingesetzt, die keine Antikoagulanzien nehmen können oder bei denen diese Mittel nicht helfen.

Vena-cava-Filter: Eine Art der Vorbeugung von Lungenembolie

Bei Menschen mit tiefer Venenthrombose kann sich ein Blutgerinnsel in der betreffenden Beinvene lösen und mit dem Blutkreislauf wandern. Ein sich lösendes Gerinnsel wird als Embolus bezeichnet. Der Embolus gelangt zum Herzen, durch den rechten Vorhof und die Herzkammer in eine der Lungenarterien, die das Blut zur Lunge transportieren. Das Gerinnsel kann sich in einer Arterie einer Lunge festsetzen und den Blutfluss blockieren, was eine Lungenembolie bewirkt. Eine Lungenembolie kann je nach der Größe des Embolus und der Größe der verschlossenen Arterie lebensbedrohlich sein. Um einer Lungenembolie vorzubeugen, setzt der Arzt normalerweise Medikamente ein, die die Blutgerinnung einschränken (Antikoagulanzien oder Blutverdünner). Für manche Menschen können die Ärzte aber auch das dauerhafte oder vorübergehende Einsetzen eines Filters, früher als Schirm bezeichnet, in die untere Hohlvene (Vena cava inferior) empfehlen. Die untere Hohlvene ist eine große Vene, die das Blut aus der unteren Körperhälfte zum Herzen zurückführt. Der Filter wird typischerweise empfohlen, wenn Antikoagulanzien nicht verwendet werden können – z. B. wenn eine Person gleichzeitig unter Blutungen leidet. Der Filter kann die Emboli auffangen, bevor sie das Herz erreichen, lässt das Blut aber ansonsten ungehindert passieren. Die abgefangenen Emboli lösen sich manchmal von selbst wieder auf. Diese Filter beseitigen das Risiko von Embolien nicht ganz. Manchmal werden andere Venen in den Beinen größer und, Blut und Emboli können über sie den Filter dann umgehen. Außerdem können sich die Filter lösen und durch ein Gerinnsel blockiert werden. Filter sind bei der Vorbeugung vor Lungenembolien viel weniger effektiv als Antikoagulanzien.

Ärzte nutzen nur gelegentlich intravenöse Medikamente wie z. B. Alteplase, um venöse Blutgerinnsel aufzulösen. Diese Medikamente (auch Thrombolytika, Fibrinolytika oder gerinnsellösende Medikamente genannt) können Patienten mit vielen Blutgerinnseln verabreicht werden, wenn das Blutgerinnsel noch nicht länger als 48 Stunden besteht und keine Risikofaktoren für eine übermäßige Blutung vorliegen. Nach 48 Stunden beginnt sich in dem Gerinnsel Narbengewebe auszubilden, und es ist nicht mehr so leicht aufzulösen. Blutgerinnselauflösende Medikamente bergen ein höheres Risiko für Blutungskomplikationen.

Manchmal werden gerinnungslösende Medikamente in Kombination mit mechanischen Methoden zur Entfernung angewendet, wenn große Gerinnsel im oberen Bein vorliegen. In solchen Fällen kann ein kleiner flexibler Schlauch (Katheter) in die verschlossene Vene eingeführt, so viel Gerinnsel wie möglich mit einem Instrument entfernt und ein gerinnungslösendes Medikament über den Katheter verabreicht werden.

Bei einer Lungenembolie besteht die Behandlung meist aus Sauerstoff (üblicherweise über eine Gesichtsmaske oder Nasensonde verabreicht), schmerzstillenden Mitteln und Antikoagulanzien. Bei einer lebensbedrohlichen Lungenembolie werden gerinnungslösende Mittel angewendet oder der Embolus wird operativ entfernt.

In manchen Fällen erholen sich die Venen nie vollständig nach einer tiefen Venenthrombose. Unterhalb des Knies getragene elastische Kompressionsstrümpfe können hilfreich sein, wenn es zu einer chronisch-venösen Insuffizienz kommt.

Bei schmerzhaften Hautgeschwüren (Ulcus cruris venosum) können sauber angelegte Kompressionsverbände helfen. Werden diese Verbände ein- oder zweimal pro Woche sorgfältig angelegt, heilen die Geschwüre fast immer ab, da der Blutfluss in den Venen zunimmt. Geschwüre können sich infizieren, sodass jedes Mal Eiter und übelriechender Ausfluss vorhanden sind, wenn der Verband gewechselt wird. Diese Wundabsonderungen können mit Seife und Wasser von der Haut abgewaschen werden. Hautcremes, Balsame und Hautarzneien jeder Art bewirken kaum etwas.

Wenn die Durchblutung in den Venen verbessert ist, heilen die Geschwüre von selbst ab. Dann kann das tägliche Tragen von elastischen Strümpfen vor einem Rückfall bewahren. Der Strumpf muss ausgewechselt werden, sobald er zu locker sitzt. Der Betroffene sollte nach Möglichkeit sieben Strümpfe oder Paar Strümpfe (wenn beide Beine betroffen sind) kaufen – einen für jeden Wochentag, damit die Strümpfe deutlich länger wirken.

Selten sind für nicht heilende Geschwüre Hauttransplantate erforderlich. Nach der Transplantation muss ein elastischer Strumpf getragen werden, um erneute Geschwüre zu verhindern.