Ischämischer Schlaganfall

Die Blockaden werden in der Regel durch Blutgerinnsel (Thrombi) oder Stücke von Fettablagerungen (Atherome oder Plaques) aufgrund von Arteriosklerose verursacht. Solche Blockaden treten häufig folgendermaßen auf:

• Indem sie sich in einer Arterie bilden und diese blockieren: Ein Atherom in der Wand einer Arterie kann ausreichend fetthaltiges Material ansammeln und groß genug werden, um die Arterie zu verstopfen. Auch wenn die Arterie nicht vollständig verschlossen ist, wird sie durch das Atherom verengt, so dass sich der Blutfluss verlangsamt, ähnlich dem Wasserfluss in einem verstopften Rohr. In langsam fließendem Blut bilden sich eher Blutgerinnsel. Ein großes Blutgerinnsel kann den Blutstrom durch die verengte Arterie stark genug reduzieren, dass die von dieser Arterie versorgten Hirnzellen absterben. Oder es kann sich ein Blutgerinnsel bilden und die Arterie verstopfen, wenn ein Atherom reißt (siehe Abbildung Wie Atherosklerose entsteht).

• Durch Abwanderung von einer anderen Arterie zu einer Arterie im Gehirn: Kann sich ein Stück eines Atheroms oder ein Blutgerinnsel in der Wand einer Arterie ablösen und durch den Blutstrom wandern (und zu einem Embolus werden). Der Embolus kann sich dann in einer Arterie festsetzen, die das Gehirn versorgt, und den Blutfluss blockieren. (Embolie bezieht sich auf eine Blockade von Arterien durch Materialien, die durch den Blutstrom zu anderen Teilen des Körpers wandern.) Solche Blockaden sind dort wahrscheinlicher, wo die Arterien bereits durch Fettablagerungen verengt sind.

• Durch Abwanderung vom Herzen ins Gehirn: Im Herz oder auf einer Herzklappe, insbesondere auf künstlichen Klappen und Klappen, die durch eine Infektion der Herzinnenhaut (Endokarditis) geschädigt worden sind, können sich Blutgerinnsel bilden. Diese Gerinnsel können sich lösen und als Emboli eine Arterie blockieren, die das Gehirn versorgt. Schlaganfälle aufgrund solcher Blutgerinnsel kommen besonders häufig nach Herzoperationen vor sowie nach einem Herzinfarkt oder bei Herzklappenerkrankungen oder Herzrhythmusstörungen (Arrhythmie), insbesondere nach einem schnellen, unregelmäßigen Herzrhythmus, dem sogenannten Vorhofflimmern.

Blutgerinnsel in Bewegung

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Blutgerinnsel in einer Hirnarterie rufen nicht immer einen Schlaganfall hervor. Wenn sich das Gerinnsel in weniger als 15 bis 30 Minuten spontan auflöst, sterben keine Gehirnzellen ab, und die Symptome der Betroffenen bilden sich zurück. Solche Ereignisse werden als transitorische ischämische Attacken (TIA) bezeichnet.

Wenn sich eine Arterie über längere Zeit hinweg verengt, weiten sich manchmal andere Arterien (die sogenannten Kollateralarterien – siehe Abbildung zur Blutversorgung des Gehirns), um die Blutzufuhr in die Teile des Gehirns sicherzustellen, die normalerweise von der verstopften Arterie versorgt werden. Entsteht also ein Gerinnsel in einer Arterie, die Kollateralarterien ausgebildet hat, entwickeln sich möglicherweise keine Symptome.

Die häufigsten Ursachen für einen ischämischen Schlaganfall können wie folgt klassifiziert werden:

• Kryptogener Schlaganfall

• Embolischer Schlaganfall

• Lakunärer Infarkt

• Atherosklerose der großen Gefäße (die vierthäufigste Ursache)

Verstopfungen und Gerinnsel: Ursachen für ischämischem Schlaganfall

Wenn eine Arterie, die Blut zum Gehirn transportiert, verstopft oder blockiert wird, kann es zu einem ischämischen Schlaganfall kommen. Die Arterien können durch Fettablagerungen (Atherome oder Plaques) aufgrund von Arteriosklerose blockiert werden. Halsschlagadern, insbesondere die inneren Halsschlagadern, sind häufige Orte für Atherome. Arterien können auch durch ein Blutgerinnsel (Thrombus) blockiert werden. Blutgerinnsel können sich auf einem Atherom in einer Arterie bilden. Blutgerinnsel können sich auch im Herzen von Personen mit einer Herzerkrankung bilden. Ein Teil des Gerinnsels könnte sich lösen und durch den Blutstrom wandern (zu einem Embolus werden). Es kann dann eine Arterie blockieren, die das Gehirn mit Blut versorgt, wie eine der Gehirnschlagadern.

Ein Schlaganfall wird als kryptogen bezeichnet, wenn trotz einer vollständigen Beurteilung keine eindeutige Ursache für den Schlaganfall festgestellt wird.

Blutgerinnsel können sich im Herzen bilden, insbesondere bei Menschen, die an Folgendem leiden oder litten:

• Vorhofflimmern

• Herzerkrankung aufgrund von rheumatischem Fieber (für gewöhnlich Mitralstenose)

• Herzinfarkt

• Endokarditis

• Vorhofmyxom (ein Tumor)

• Künstliche Herzklappen

• Mechanische Herzunterstützungssysteme (z. B. ein linksventrikuläres Herzunterstützungssystem)

Winzige Partikel dieser Blutgerinnsel können sich lösen und zu kleinen Arterien im Gehirn wandern (als Emboli).

Ein lakunärer Infarkt bezieht sich auf winzige ischämische Schlaganfälle, die typischerweise nicht größer als ein Zentimeter sind. Bei einem lakunären Infarkt wird eine der kleinen Arterien tief im Gehirn blockiert, indem ein Teil ihrer Wand abgebaut und durch eine Mischung von Fett- und Bindegewebe ersetzt wird (Lipohyalinose). Eine Lipohyalinose unterscheidet sich von der Arteriosklerose, beide Störungen können jedoch zu einer Blockierung von Arterien führen.

Ein lakunärer Infarkt kann auch auftreten, wenn sich winzige Fettpartikel, die sich in den Arterien abgelagert haben (Atherome oder atherosklerotische Plaques), lösen und zu den kleinen Arterien im Gehirn wandern.

Lakunäre Infarkte kommen eher bei älteren Menschen mit Diabetes oder schlecht eingestelltem Bluthochdruck vor. Bei einem lakunären Infarkt wird nur ein kleiner Teil des Gehirns geschädigt, so dass die Prognose meist gut ist. Mit der Zeit können jedoch viele kleine lakunäre Infarkte entstehen und Probleme verursachen, darunter Probleme mit dem Denken und anderen geistigen Funktionen (kognitive Beeinträchtigung).

Bei der Atherosklerose der großen Gefäße entwickeln sich atherosklerotische Plaques in den Wänden der großen Arterien, wie z. B. in den das Gehirn versorgenden Arterien (zerebrale Arterien).

Die Plaques können sich allmählich vergrößern und zu einer Verengung der Arterie führen. In der Folge erhält das von der Arterie versorgte Gewebe möglicherweise nicht genug Blut und Sauerstoff. Die Plaques neigen dazu, aufzubrechen (Ruptur). Plaquematerial gelangt dann in den Blutstrom. Das Material löst die Bildung von Blutgerinnseln (sogenannte Thrombosen) aus. Diese Blutgerinnsel können plötzlich den gesamten Blutfluss durch eine Arterie blockieren. Manchmal lösen sich die Blutgerinnsel von der Gefäßwand ab, wandern durch den Blutkreislauf und blockieren eine Arterie, die das Gehirn mit Blut versorgt (sogenannte Emboli). Sowohl Thrombosen als auch Emboli können einen Schlaganfall verursachen, indem sie die Blutversorgung in einem Bereich des Gehirns blockieren.

Abgesehen davon, dass ein Atherom reißen kann, können verschiedene Situationen die Bildung von Blutgerinnseln auslösen oder fördern und das Risiko einer Blockade durch ein Blutgerinnsel erhöhen. Hierzu zählen folgende:

• Erkrankungen des Blutes: Bei bestimmten Störungen, beispielsweise bei einem Überschuss an roten Blutkörperchen (Polyzythämie), dem Antiphospholipid-Syndrom und einem hohen Homocysteinspiegel im Blut (Hyperhomocysteinämie), ist die Wahrscheinlichkeit für eine Blutgerinnselbildung erhöht. Bei Kindern kann eine Sichelzellenanämie einen ischämischen Schlaganfall auslösen.

• Orale Verhütungsmittel: Orale Verhütungsmittel, insbesondere solche, die eine hohe Dosis Östrogen enthalten, erhöhen das Risiko für Blutgerinnsel.

Ein ischämischer Schlaganfall kann auch durch eine Störung verursacht werden, die die Blutversorgung zum Gehirn reduziert. Beispiel:

• Ein Schlaganfall kann auch eintreten, wenn eine Entzündung der Blutgefäße (Vaskulitis) oder eine Infektion (wie Herpes simplex, Meningitis oder Syphilis) die zum Gehirn führenden Blutgefäße verengt.

• Bei einem Vorhofflimmern zieht sich das Herz nicht richtig zusammen, sodass sich Blut stauen und gerinnen kann. Ein Blutgerinnsel kann sich lösen und dann in eine Arterie im Gehirn wandern und diese blockieren.

• Manchmal lösen sich die Wandschichten der Arterien, die Blut zum Gehirn führen (wie z. B. eine Halsschlagader), voneinander (sogenannte Dissektion) und behindern die Durchblutung des Gehirns.

• Migränekopfschmerzen oder Drogen wie Kokain und Amphetamine können Arterienspasmen verursachen, welche die Blutgefäße zum Gehirn lange genug einengen, um einen Schlaganfall herbeizuführen.

Selten entsteht ein Schlaganfall infolge einer allgemeinen Minderdurchblutung, z. B. nach hohem Blutverlust, starker Dehydratation oder bei sehr niedrigem Blutdruck. Diese Art von Schlaganfall tritt häufig auf, wenn Arterien, die das Gehirn versorgen, bisher keine Symptome verursacht haben und noch nicht entdeckt wurden.

Gelegentlich kommt es auch zu einem ischämischen Schlaganfall, wenn das Gehirn normal durchblutet ist, das Blut jedoch nicht genug Sauerstoff enthält. Zu den Störungen, die den Sauerstoffgehalt des Blutes beeinträchtigen, gehören ein schwerer Mangel an roten Blutkörperchen (Anämie), Erstickung und Kohlenmonoxidvergiftung. In solchen Fällen sind die Hirnschäden gewöhnlich weit ausgedehnt (diffus) und es kommt zu einem Koma.

Manchmal kommt es vor, dass Blutgerinnsel aus einer Beinvene (tiefe Venenthrombose) oder seltener auch kleine Fettstückchen aus dem Knochenmark nach einer Beinfraktur in das Blut freigesetzt werden. Diese Blutgerinnsel und Fettstückchen wandern in der Regel ins Herz und blockieren eine Arterie in der Lunge (als Lungenembolie bezeichnet). Manchmal haben Menschen eine veränderte Öffnung (ein sog. offenes Foramen ovale) zwischen der rechten und linken oberen Herzkammer (den Atrien). Bei diesen Menschen können Blutgerinnsel und Fettstückchen durch die Öffnung hindurch gelangen, dadurch die Lunge umgehen und in die Aorta wandern (die größte Arterie im Körper). Wenn sie in Hirnarterien gelangen, kann ein Schlaganfall auftreten.

Manche Risikofaktoren des ischämischen Schlaganfalls können bis zu einem gewissen Grad kontrolliert oder relativiert werden — beispielsweise durch Behandlung der Erkrankung, die das Risiko erhöht.

Die hauptsächlichen, veränderbaren Risikofaktoren für einen ischämischen Schlaganfall sind:

• Vorhofflimmern

• Verengung (Stenose) einer Halsschlagader

• Hohe Cholesterinspiegel

• Koronare Herzkrankheit

• Bluthochdruck

• Diabetes

• Insulinresistenz (ein unzureichendes Ansprechen auf Insulin), das bei Typ-2-Diabetes vorkommt

• Rauchen von Zigaretten

• Adipositas, besonders wenn sich das Fett in der Bauchregion konzentriert

• Obstruktive Schlafapnoe

• Übermäßiger Alkoholkonsum

• Mangelnde körperliche Aktivität

• Ungesunde Ernährung (viele gesättigte Fette, Transfette und Kalorien)

• Depression oder andere mentale Belastung

• Herzkrankheiten, die das Risiko für Blutgerinnsel im Herz erhöhen, die sich lösen und als Emboli durch die Blutgefäße wandern (wie Herzinfarkt oder als Vorhofflimmern bezeichnete Herzrhythmusstörungen)

• Infektiöse Endokarditis (Infektion der Herzinnenhaut und zumeist der Herzklappen)

• Konsum von Kokain oder Amphetaminen

• Entzündung der Blutgefäße (Vaskulitis)

• Blutgerinnungsstörungen, die zu einer übermäßigen Gerinnung führen

• Östrogentherapie, einschließlich oraler Verhütungsmittel

Zu den Risikofaktoren, die nicht beeinflusst werden können, gehören folgende:

• Vorgeschichte eines Schlaganfalls

• Männliches Geschlecht

• Höheres Alter

• Angehörige, die einen Schlaganfall hatten

Schlaganfälle können zu anderen Problemen (Komplikationen) führen.

• Bei Schluckschwierigkeiten könnten die Patienten nicht genug essen, unterernährt werden und es kann zu einem Flüssigkeitsmangel kommen.

• Nahrung, Speichel oder Erbrochenes könnte in die Lunge inhaliert (aspiriert) werden und zu Aspirationspneumonie führen.

• Wenn man sich zu lange in einer Position befindet, kann dies zu Druckgeschwüren und Muskelschwund, Dekonditionierung, Harnwegsinfektionen und einer dauerhaften Verkürzung der Muskeln (Kontrakturen) führen.

• Da diese Patienten nicht in der Lage sind, ihre Beine zu bewegen, können sich in den tiefen Bein- und Leistenvenen Blutgerinnsel bilden (tiefe Venenthrombose).

• Die Blutgerinnsel in den tiefen Beinvenen können sich lösen, durch den Blutstrom wandern und eine zur Lunge führende Arterie blockieren (es kommt zu einer Lungenembolie).

• Die Betroffenen könnten Schlafschwierigkeiten haben.

Die durch einen Schlaganfall verursachten Verluste und Probleme können bei vielen Betroffenen zu Depression führen.

Es ist wichtig, die genaue Ursache eines ischämischen Schlaganfalls herauszufinden. Ist ein Blutgerinnsel die Ursache, so kann es zu einem weiteren Schlaganfall kommen, wenn das zugrundeliegende Problem nicht behoben wird. Wenn Blutgerinnsel zum Beispiel durch einen anormalen Herzrhythmus verursacht werden, kann die Behandlung dieser Störung die Bildung neuer Blutgerinnsel und die Auslösung eines weiteren Schlaganfalls verhindern.

Folgende Tests können durchgeführt werden, um die Ursache festzustellen:

• Elektrokardiografie (EKG), um nach Unregelmäßigkeiten im Herzschlag zu suchen.

• Kontinuierliche EKG-Überwachung (zu Hause oder im Krankenhaus), um die Herzfrequenz und den Herzrhythmus kontinuierlich über 24 Stunden (oder mehr) aufzuzeichnen, wodurch anormale Herzrhythmen erkannt werden können, die unvorhersehbar oder nur für kurze Zeit auftreten

• Echokardiografie zur Überprüfung des Herzens hinsichtlich Blutgerinnseln, Pump- oder strukturellen Anomalien und Klappenerkrankungen

• Bildgebungstests – Farb-Doppler-Ultrasonografie, Magnetresonanzangiografie, CT-Angiografie (CT, die durchgeführt wird, nachdem ein Kontrastmittel in eine Vene gespritzt wurde) oder zerebrale Angiografie (dabei wird ein Katheter in die Arterie eingeführt, um Kontrastmittel in die Arterie zu spritzen) – um zu bestimmen, ob Arterien, insbesondere die inneren Halsschlagadern, blockiert oder verengt sind

• Bluttests auf Anämie, Polyzythämie, Blutgerinnungsstörungen, Vaskulitis und manche Infektionen (wie Herzklappeninfektionen und Syphilis) sowie auf Risikofaktoren wie hohe Cholesterinspiegel oder Diabetes

• Drogentest auf Kokain und Amphetamine im Urin

Mit Bildgebungstests können die Ärzte bestimmen, wie stark die Halsschlagadern verengt sind, und somit das Risiko für einen weiteren Schlaganfall oder transiente ischämische Attacke (TIA) einschätzen. Mit Hilfe dieser Informationen kann bestimmt werden, welche Behandlungen erforderlich sind.

Bei einer zerebralen Angiografie wird ein dünner, flexibler Schlauch (Katheter) in eine Arterie, meist in der Leiste, eingeführt, und durch die Aorta in eine Halsarterie vorgeschoben. Anschließend wird eine Substanz, die auf Röntgenaufnahmen sichtbar ist (Röntgenkontrastmittel) gespritzt, um die Arterie darzustellen. Dieser Test ist somit invasiver als andere Tests, die Bilder der Blutversorgung des Gehirns liefern. Er liefert jedoch mehr Informationen. Eine zerebrale Angiografie wird durchgeführt, bevor ein endovaskulärer Eingriff durchgeführt wird, bei dem ein Katheter zur Behandlung blockierter oder verengter Arterien verwendet wird. Eine zerebrale Angiografie wird auch bei einem Verdacht auf Vaskulitis durchgeführt.

Da die CT-Angiografie weniger invasiv ist, hat sie die zerebrale Angiografie mit einem Katheter weitgehend ersetzt. Ausgenommen davon sind geplante endovaskuläre Verfahren. Bei diesen Verfahren werden die Blutgerinnsel physisch mit Instrumenten entfernt, die durch einen Katheter vorgeschoben werden (mechanische Thrombektomie), eine verengte Arterie aufgedehnt (Angioplastie) und/oder ein Drahtgeflecht (Stent) zur Aufdehnung einer verengten Arterie eingesetzt.

Unter bestimmten Umständen wird als Medikament ein Plasminogenaktivator (tPA) intravenös verabreicht, um Blutgerinnsel aufzulösen und den Blutfluss zum Gehirn wiederherzustellen. Es gibt zwei tPAs: Alteplase und Tenecteplase.

Da tPA eine Blutung im Gehirn und an anderen Stellen bewirken kann, sollte es bei bestimmten Gegebenheiten nicht angewendet werden:

• Entdeckung einer Hirnblutung oder eines sehr großen Bereichs mit abgestorbenem Hirngewebe mittels CT oder MRT

• Verdacht auf einen hämorrhagischen Schlaganfall, auch wenn eine CT keinen entsprechenden Nachweis erbringt

• Blutungsneigung (angezeigt durch eine niedrige Blutplättchenzahl oder auffällige Ergebnisse anderer Bluttests)

• Innere Blutung (Hämorrhagie)

• Eine kürzliche Kopfverletzung (innerhalb der letzten 3 Monate)

• Eine Erkrankung des Gehirns, die das Risiko für Blutungen erhöhen kann, wie z. B. einige Krebsarten, eine arteriovenöse Fehlbildung (eine abnorme Verbindung zwischen Arterien und Venen) oder ein Hirnaneurysma (eine Ausbuchtung in der Arterienwand)

• Blutdruck, der nach Behandlung mit Antihypertensiva weiterhin hoch bleibt

• Hirn- oder Wirbelsäulenoperation in den vergangenen 3 Monaten

• Verstärkte Blutungs- oder Blutergussneigung

Vor der Verabreichung von tPA wird eine CT durchgeführt, um eine Gehirnblutung auszuschließen. Um wirksam und sicher zu sein, muss die intravenöse Verabreichung von tPA innerhalb von drei Stunden nach Beginn eines ischämischen Schlaganfalls eingeleitet werden. Einige Fachleute empfehlen die Anwendung von tPA bis zu 4,5 Stunden nach Beginn eines ischämischen Schlaganfalls.

Einige Gegebenheiten könnten es jedoch verbieten, tPA im Zeitfenster zwischen 3 und 4,5 Stunden einzusetzen. Dazu gehören u. a. folgende Erkrankungen:

• Alter über 80 Jahre

• Orale Einnahme von Antikoagulanzien (unabhängig von der Wirkung auf die Blutgerinnung)

• Schwerer Schlaganfall, der zu einem erheblichen Funktionsverlust führte

• Schlaganfall und Diabetes mellitus in der Vorgeschichte

Nach 4,5 Stunden erhöht die intravenöse Verabreichung eines tPA das Blutungsrisiko.

Manchmal lässt sich jedoch schwer sagen, wann der Schlaganfall begonnen hat. Die Ärzte nehmen deshalb an, dass der Schlaganfall begonnen hat, als die Person zum letzten Mal gesund erschien. Wenn eine Person zum Beispiel mit Symptomen eines Schlaganfalls aufwacht, nehmen die Ärzte an, dass der Schlaganfall begonnen hat, als die Person zum letzten Mal wach und gesund gesehen wurde. Deshalb kann ein tPA nur bei wenigen Patienten nach einem Schlaganfall eingesetzt werden. Wenn anhand eines fortgeschrittenen bildgebenden Verfahrens unbeschädigtes Hirngewebe festgestellt wird, kann ein tPA verabreicht werden, auch wenn der Arzt nicht feststellen kann, wann es zu dem Schlaganfall kam – zum Beispiel, ob die Betroffenen irgendwann in der Nacht vor dem Erwachen einen Schlaganfall erlitten haben.

Bei der mechanischen Thrombektomie werden die Blutgerinnsel in großen Hirnarterien operativ entfernt. Dieses Verfahren wird häufig durchgeführt, wenn die Betroffenen einen schweren Schlaganfall erlitten hatten. Neue Erkenntnisse deuten darauf hin, dass Schlaganfallpatienten unabhängig vom Schweregrad des Anfalls mit einer mechanischen Thrombektomie wirksam behandelt werden können.

Eine mechanische Thrombektomie wird typischerweise innerhalb von 6 Stunden nach Einsetzen der Symptome durchgeführt. Das Verfahren kann allerdings bis zu 24 Stunden nach dem Einsetzen der Symptome durchgeführt werden, wenn bildgebende Verfahren unbeschädigtes Gehirngewebe zeigen. Statt sich nur nach der Zeit zu richten, beginnen die Ärzte in manchen Schlaganfallzentren deshalb damit, eine spezielle Form von CT oder MRT (Perfusionsbildgebung) und andere bildgebende Verfahren zu verwenden, um festzustellen, wie stark der Schlaganfall fortgeschritten ist. Mit diesen Tests lässt sich zeigen, wie stark der Blutfluss reduziert ist und wie viel Gehirngewebe womöglich gerettet werden kann. Dieser Ansatz (der auf der Menge des Gehirngewebes und nicht auf dem zeitlichen Aspekt basiert) ist besonders nützlich, wenn nicht sicher feststeht, wann der Schlaganfall begonnen hat—zum Beispiel, wenn der Patient morgens aufwacht und die Symptome bemerkt. Wenn die bildgebenden Verfahren zeigen, dass der Blutfluss nur zu einem gewissen Grad reduziert ist, kann durch die Behandlung mittels mechanischer Thrombektomie auch noch bis 24 Stunden nach dem Einsetzen der Symptome Gehirngewebe gerettet werden. Wenn der Blutfluss jedoch stark reduziert oder sogar gestoppt wurde, kann die Behandlung nach nur einer Stunde das Gehirngewebe womöglich nicht mehr retten.

Es können verschiedene Hilfsmittel verwendet werden. Beispielsweise kann ein Stent-Retriever zum Einsatz kommen, der einem winzigen Drahtkäfig ähnelt. Er kann an einen Katheter angebracht und durch einen Schnitt, meist in der Leiste, zum Blutgerinnsel vorgeschoben werden. Der Käfig wird geöffnet und um das Blutgerinnsel geschlossen und dann durch einen großen Katheter entfernt. Wenn die mechanische Thrombektomie mit einem Stent-Retriever innerhalb von sechs Stunden nach Beginn des Schlaganfalls durchgeführt wird, kann dies die Ergebnisse bei Patienten mit großen Blockade dramatisch verbessern. Die Blutversorgung kann bei 90 bis 100 Prozent der Patienten wiederhergestellt werden.

Die mechanische Thrombektomie wird nur in Schlaganfallzentren durchgeführt.

Wenn thrombolytische Medikamente nicht verwendet werden können, erhalten die meisten Patienten Aspirin (einen Blutgerinnungshemmer), sobald sie ins Krankenhaus kommen. Blutgerinnungshemmende Medikamente bewirken, dass die Blutplättchen sich nicht so stark verklumpen und Blutgerinnsel bilden. (Blutplättchen sind winzige zellähnliche Partikel im Blut, die bei einer Beschädigung der Blutgefäße die Gerinnung unterstützen.) Die Einnahme von Aspirin plus Clopidogrel (ein weiterer Blutgerinnungshemmer) ist etwas wirksamer als Aspirin allein, um das Risiko eines weiteren Schlaganfalls zu senken, jedoch nur, wenn es innerhalb von 24 Stunden nach Einsetzen der Symptome des Schlaganfalls verabreicht wird. Es wird nur für die ersten 3 Wochen nach dem Schlaganfall verabreicht und verringert das Risiko eines Rückfalls nur in den ersten 3 Monaten nach einem Schlaganfall. Danach zeigt die Kombination keinen Vorteil gegenüber Aspirin allein. Zudem erhöht sich bei kombinierter Anwendung von Clopidogrel und Aspirin über mehr als 3 Wochen das Blutungsrisiko etwas. Unter bestimmten Umständen wird die Kombination jedoch manchmal 3 Monate lang verabreicht, z. B. wenn bei den Betroffenen eine große Arterie teilweise blockiert war.

Wenn sich die Symptome trotz anderer Behandlungen scheinbar verschlechtern, kommen Antikoagulanzien wie Heparin und Warfarin zum Einsatz. Sie können auch zur Behandlung bestimmter Arten von Schlaganfällen eingesetzt werden (z. B. aufgrund eines Blutgerinnsels in einer Vene im Gehirn, eines Vorhofflimmerns oder der Dissektion einer Halsarterie). Antikoagulanzien hemmen Proteine im Blut, die seine Gerinnung unterstützen (Gerinnungsfaktoren).

Nach der Verabreichung eines Thrombolytikums warten die Ärzte gewöhnlich mindestens 24 Stunden, bevor eine Behandlung mit Blutgerinnungshemmern oder Antikoagulanzien eingeleitet wird, da diese Medikamente zu einem bereits erhöhten Risiko einer Hirnblutung beitragen. Patienten mit unkontrolliert hohem Blutdruck oder Patienten, die einen hämorrhagischen Schlaganfall erlitten haben, werden nicht mit Antikoagulanzien behandelt.

Nach Beendigung eines ischämischen Schlaganfalls könnte eine chirurgische Entfernung der Fettablagerungen (Atherome oder Plaques) aufgrund einer Arteriosklerose oder von Blutgerinnseln (Endarteriektomie) in einer inneren Halsschlagader durchgeführt werden (siehe Abbildung zur Blutversorgung des Gehirns). Dieses Verfahren namens Karotis-Endarteriektomie kann unter folgenden Umständen helfen:

• Der Schlaganfall war die Folge einer Verengung der Halsschlagader um mehr als 70 Prozent (mehr als 60 Prozent bei Patienten mit transitorischer ischämischer Attacke).

• Von der betroffenen Arterie versorgtes Hirngewebe ist nach dem Schlaganfall weiterhin funktionsfähig.

• Die Lebenserwartung des Patienten beträgt mindestens 5 Jahre.

Bei solchen Patienten könnte eine Karotis-Endarteriektomie das Risiko für weitere Schlaganfälle reduzieren. Dieses Verfahren stellt auch die Blutversorgung zum betroffenen Bereich wieder her, kann Funktionsverluste jedoch nicht wiederherstellen, da etwas Hirngewebe abgestorben ist.

Eine Karotis-Endarteriektomie wird unter Vollnarkose durchgeführt. Der Chirurg macht einen Schnitt im Halsbereich der Arterie, die verstopft ist, sowie einen Schnitt in die Arterie selbst. Die Blockade wird entfernt und die Schnitte werden geschlossen. Der Hals könnte einige Tage lang weh tun und Schlucken könnte schwierig sein. Die meisten Patienten bleiben für ein oder zwei Tage im Krankenhaus. Für ungefähr 3 Wochen sollten keine schweren Gegenstände gehoben werden. Nach ein paar Wochen können die Patienten ihre normalen Aktivitäten wiederaufnehmen.

Eine Karotis-Endarteriektomie kann einen Schlaganfall auslösen, weil sich durch die Operation Blutgerinnsel oder andere Materialien lösen können, die dann ins Blut gelangen und eine Arterie verstopfen. Nach einer Operation ist das Schlaganfallrisiko jedoch niedriger als bei einer Behandlung mit Medikamenten, das Risiko bleibt über mehrere Jahre hinweg niedriger. Das Verfahren kann zu einem Herzinfarkt führen, da Patienten, die sich diesem Verfahren unterziehen, häufig Risikofaktoren für eine koronare Herzkrankheit aufweisen.

Die Patienten sollten einen Chirurgen finden, der Erfahrung mit dieser Operation und eine niedrige Rate von schwerwiegenden Komplikationen nach der Operation hat (wie Herzinfarkt, Schlaganfall und Tod). Wenn kein geeigneter Chirurg gefunden werden kann, können die Risiken der Endarteriektomie die erwarteten Vorteile überwiegen.

Wenn eine Endarteriektomie zu riskant ist oder aufgrund der Anatomie der Arterie nicht durchgeführt werden kann, kann ein weniger invasives Verfahren (Karotisangioplastie) zur Aufdehnung der Halsschlagader durchgeführt werden.

Bei diesem Verfahren wird ein lokales Betäubungsmittel (Lokalanästhetikum) verabreicht. Dann wird ein Katheter mit einem Ballon an der Spitze durch einen kleinen Einschnitt in eine große Arterie in der Leiste oder im Arm eingeführt und dann zur inneren Halsschlagader vorgeschoben. Eine auf Röntgenbildern sichtbare Substanz (Röntgenkontrastmittel) wird injiziert und es werden Röntgenaufnahmen gemacht, sodass der verengte Bereich lokalisiert werden kann. Mit dem Katheter wird die Halsschlagader geweitet, und es wird ein Röhrchen aus Drahtgeflecht (Stent) in die Arterie eingeführt. Sobald der Stent richtig positioniert ist, dehnt er sich aus, um die Arterie offen zu halten. Der Filter fängt die Stücke auf, die bei diesem Verfahren abbrechen können,

Nach der Platzierung des Stents werden der Katheter und der Filter an seiner Spitze entfernt. Die Patienten bleiben während dieses gewöhnlich 1 bis 2 Stunden dauernden Verfahrens wach.

Die Platzierung eines Stents scheint so sicher zu sein und ist zur Vermeidung von Schlaganfällen und Tod fast genauso wirksam wie eine Endarteriektomie. Bei jüngeren Menschen und Personen ohne Risikofaktoren für Herz- oder Blutgefäßerkrankungen (wie Bluthochdruck, hohe Cholesterinwerte, Diabetes und Rauchen) wird in der Regel eine Karotis-Endarteriektomie durchgeführt.

Ein ähnlicher Eingriff kann bei anderen Arten von großen blockierten Arterien durchgeführt werden (siehe Abbildung zur Veranschaulichung einer perkutanen Koronarintervention (PCI)).

Die Langzeitbehandlung von Schlaganfällen umfasst folgende Maßnahmen:

• Probleme kontrollieren, welche die Auswirkungen eines Schlaganfalls verschlimmern können

• Durch Schlaganfälle verursachten Problemen vorbeugen oder sie behandeln

• Zukünftige Schlaganfälle verhindern

• Zusätzlich vorliegende Erkrankungen behandeln

Während der Genesungsphase können ein hoher Blutzuckerspiegel (Hyperglykämie) und Fieber die Hirnschädigung nach einem Schlaganfall verschlimmern. Ihre Senkung schränkt die Schädigung ein und verbessert die Funktionsfähigkeit.

Bevor Patienten, die einen Schlaganfall hatten, wieder zu essen, zu trinken oder Medikamente oral einzunehmen beginnen, werden sie auf Schluckbeschwerden untersucht. Schluckbeschwerden können zu einer Aspirationspneumonie führen. Maßnahmen zur Vorbeugung dieses Problems werden frühzeitig eingeleitet. Wenn Probleme festgestellt werden, kann ein Therapeut dem Patienten das Schlucken wieder beibringen. Manchmal müssen die Patienten über einen Schlauch ernährt werden (Sondenernährung).

Wenn die Betroffenen sich nicht oder nur mit Mühe selbstständig bewegen können, besteht das Risiko, dass sich Blutgerinnsel in den Beinen (tiefe Venenthrombose) und Druckgeschwüre entwickeln. Zur Vorbeugung können pneumatische Kompressionsstrümpfe verwendet werden. Mit einer elektrischen Pumpe betrieben, pressen diese Strümpfe immer wieder die Waden und befördern so Blut in und durch die Venen. Personen mit einem hohen Risiko für Blutgerinnsel können auch Antikoagulanzien (wie beispielsweise Heparin) als Injektion unter die Haut des Bauches oder des Arms erhalten. Oft wird ein orales Antibiotikum verabreicht.

Es werden frühzeitig Maßnahmen zur Vermeidung von Druckgeschwüren eingeleitet. So verändert das Pflegepersonal zum Beispiel in regelmäßigen Abständen die Liegeposition der Patienten im Bett, damit sich keine Druckgeschwüre entwickeln. Die Haut wird dabei auch regelmäßig auf Anzeichen eines Dekubitus untersucht.

Die Kontrolle oder Behandlung von Risikofaktoren für einen Schlaganfall (wie Bluthochdruck, Diabetes, Rauchen, übermäßiger Alkoholkonsum, hohe Cholesterinwerte und Adipositas) kann zukünftige Schlaganfälle verhindern.

Statine (wie z. B. Atorvastatin) sind Medikamente, die den Spiegel von Cholesterin und anderen Fetten (Lipiden) senken. Sie werden häufig verabreicht, wenn ein Schlaganfall auf die Einlagerung von Fettpartikeln in einer Arterie (Atherosklerose) zurückzuführen ist. Eine solche Therapie kann dabei helfen, einen erneuten Schlaganfall zu verhindern.

Blutgerinnungshemmer, die oral eingenommen werden, können das Risiko von Blutgerinnseln senken und somit Schlaganfällen aufgrund von Atherosklerose vorbeugen. Eine der folgenden Optionen kann verwendet werden:

• Aspirin

• Eine Kombinationstablette mit niedrig dosiertem Aspirin plus Dipyridamol

• Clopidogrel

• Clopidogrel plus Aspirin

Clopidogrel ist für Personen indiziert, die allergisch auf Aspirin sind.

Die Anwendung von Clopidogrel zusammen mit Aspirin scheint das Risiko des Auftretens weiterer Schlaganfälle in der Zukunft stärker zu senken als die alleinige Anwendung von Aspirin, allerdings nur in den ersten 3 Monaten nach dem Schlaganfall. Danach zeigt die Kombination keinen Vorteil gegenüber Aspirin allein. Zudem erhöht sich bei dauerhafter kombinierter Anwendung von Clopidogrel und Aspirin das Blutungsrisiko etwas. Thrombozytenaggregationshemmer werden Patienten, die Warfarin einnehmen, aufgrund des erhöhten Blutungsrisikos in der Regel nicht verabreicht. Gelegentlich gibt es jedoch Ausnahmen.

Die orale Einnahme von Antikoagulanzien (wie Warfarin) kann zur Vorbeugung von Schlaganfällen aufgrund von Blutgerinnseln beitragen. Wenn Menschen Warfarin einnehmen, werden regelmäßig Bluttests durchgeführt, um zu messen, wie lange die Blutgerinnung dauert. Regelmäßige Tests sind notwendig, um sicherzustellen, dass die Warfarin-Dosis nicht zu hoch ist. Wenn die Dosis zu hoch ist, ist auch das Blutungsrisiko erhöht.

Häufig werden anstelle von Warfarin die neueren Blutgerinnungshemmer Dabigatran, Apixaban und Rivaroxaban angewendet. Diese neueren Gerinnungshemmer (Antikoagulanzien) sind einfacher in der Anwendung, da bei ihnen im Gegensatz zu Warfarin keine regelmäßige Überwachung mittels Bluttests erforderlich ist, um die Blutgerinnungsgeschwindigkeit zu messen. Auch Nahrungsmittel haben keinen Einfluss auf sie, und eine Wechselwirkung mit anderen Medikamenten ist unwahrscheinlich. Doch die neuen Antikoagulanzien haben auch ein paar Nachteile. Dabigatran und Apixaban müssen zweimal täglich eingenommen werden (Warfarin wird einmal täglich eingenommen). Außerdem dürfen die Patienten keine Dosis der neueren Medikamente auslassen, damit diese wirksam sind. Diese Medikamente sind auch wesentlich teurer als Warfarin.

Patienten mit Vorhofflimmern oder einer Herzklappenerkrankung erhalten Antikoagulanzien (wie Warfarin) anstelle von Blutgerinnungshemmern, die die Bildung von Blutgerinnseln im Herzen nicht zu verhindern scheinen.

Gelegentlich erhalten Personen mit einem hohen Risiko für einen weiteren Schlaganfall (wie Personen, die einen leichten Schlaganfall hatten) Aspirin plus einen Gerinnungshemmer.

Wenn andere Erkrankungen wie Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen und Lungeninfektionen vorliegen, müssen sie behandelt werden.

Da ein Schlaganfall häufig Stimmungsveränderungen verursacht, insbesondere Depressionen, sollten die Angehörigen oder Freunde den Arzt informieren, wenn der Patient depressiv erscheint. Eine Depression kann mit Antidepressiva und Psychotherapie behandelt werden.