Các rối loạn hệ thống và Miệng

Những người bệnh ảnh hưởng đến đông máu (ví dụ bệnh Hemophilia, bệnh bạch cầu cấp, giảm tiểu cầu) cần được tư vấn y tế trước khi thực hiện các thủ tục nha khoa có thể gây ra chảy máu (ví dụ nhổ răng, lấy xương khối hàm dưới, làm sạch răng). Bệnh nhân mắc bệnh máu khó đông cần phải có các yếu tố đông máu trước, trong và sau khi nhổ răng và các thủ thuật nha khoa phục hồi đòi hỏi phải gây tê tại chỗ (ví dụ, hàn răng). Hầu hết các bác sĩ Huyết Học muốn bệnh nhân mắc bệnh máu khó đông, đặc biệt là những người có chất ức chế, được gây tê tại chỗ thay vì gây tê vùng khi làm thủ thuật nha khoa phục hồi.

Phục hồi nha khoa có thể được hoàn thành trong phòng khám răng sau khi tham khảo ý kiến của bác sĩ Huyết Học; tuy nhiên, nếu bệnh nhân có chất ức chế yếu tố VIII, can thiệp nha khoa nên được thực hiện trong bệnh viện dưới gây tê toàn thân. Phẫu thuật trong miệng nên được thực hiện tại bệnh viện với sự tư vấn của bác sĩ huyết học. Tất cả bệnh nhân bị rối loạn chảy máu cần duy trì các thói quen chăm sóc nha khoa thường xuyên suốt đời, bao gồm làm sạch răng, hàn răng, bôi fluoride tại chỗ và các hàn răng dự phòng, để tránh phải nhổ răng.

Sau khi bị nhồi máu cơ tim, nên tránh làm thủ thuật nha khoa trong 6 tháng, nếu có thể, để làm cho cơ tim đã bị tổn thương không bị kích thích điện. Bệnh nhân bị bệnh phổi hoặc tim cần được gây tê cho các thủ thuật nha khoa nên nhập viện.

Dự phòng viêm nội tâm mạc được yêu cầu trước khi làm thủ thuật nha khoa chỉ trên những bệnh nhân có

• Van tim nhân tạo hoặc vật liệu nhân tạo đã được dùng để sửa chữa van tim

• Tiền sử viêm nội tâm mạc do vi khuẩn trước đây

• Bệnh tim bẩm sinh tím không được chữa khỏi (bao gồm trẻ với điều trị bắc cầu và ống dẫn)

• Khiếm khuyết tim bẩm sinh được điều trị khỏi hoàn toàn bằng vật liệu giả hoặc dụng cụ giả (trong 6 tháng sau khi làm thủ thuật)

• Bệnh tim bẩm sinh đã được điều trị có tổn thương còn sót lại ở ngay hoặc cạnh vị trí của một dụng cụ phục hình

• Những người nhận ghép tim có tổn thương van tim

Tim được bảo vệ tốt hơn chống lại nhiễm trùng huyết mức độ thấp, xảy ra trong các điều kiện viêm nhiễm răng miệng mạn tính, khi bệnh nhân được điều trị nha khoa (dự phòng). Bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật van tim hoặc sửa chữa khuyết tật tim bẩm sinh nên được thực hiện các điều trị nha khoa cần thiết trước khi phẫu thuật.

Mặc dù có thể chỉ có lợi ích tối thiểu, thuốc kháng sinh dự phòng đôi khi được khuyến cáo cho những bệnh nhân chạy thận có cầu tay và trong vòng 2 năm kể từ khi được thay khớp xương giả lớn (hông, đầu gối, vai, khuỷu tay). Các sinh vật gây ra nhiễm trùng tại các vị trí này chủ yếu có nguồn gốc từ da hơn là từ miệng.

Các thuốc giải phóng adrenalin chẳng hạn như epinephrine và levonordefrin được bổ sung vào thuốc tê tại chỗ để tăng thời gian gây tê. Ở một số bệnh nhân tim mạch, việc quá liều các thuốc này gây loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim, hoặc tăng huyết áp. Gây tê thông thường có thể được sử dụng cho các can thiệp kéo dài < 45 phút, nhưng trong các thủ thuật dài hơn hoặc cần phải cầm máu, tối đa 0,04 mg epinephrine (2 ống thuốc tê nha khoa chứa 1:100.000 epinephrine) được coi là an toàn. Nói chung, không có bệnh nhân khỏe mạnh nào được dùng > 0,2 mg epinephrine trong bất kỳ cuộc hẹn khám nào. Chống chỉ định tuyệt đối với epinephrine (bất kỳ liều nào) là cường giáp không kiểm soát được; u tủy thượng thận; huyết áp tâm thu > 200 mm Hg hoặc tâm trương > 115 mm Hg; rối loạn nhịp tim không kiểm soát được dù đã điều trị bằng thuốc; và đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ trong vòng 6 tháng.

Một số thiết bị nha khoa chạy bằng điện như dao đốt điện, máy thử tủy, máy lấy cao răng siêu âm có thể gây ảnh hưởng cho các máy tạo nhịp tim thế hệ đầu.

Nhổ răng nằm cạnh ung thư biểu mô lợi, vòm miệng, hoặc tiền đình tạo điều kiện cho các khối u xâm lần vào huyệt ổ răng. Do đó, răng chỉ nên được nhổ trong giai đoạn điều trị cuối. Ở bệnh nhân bị bệnh bạch cầu hoặc mất bạch cầu hạt, nhiễm trùng có thể xảy ra sau khi nhổ răng ngay cả khi đã sử dụng kháng sinh.

Những người bị suy giảm khả năng miễn dịch có khuynh hướng bị nhiễm trùng niêm mạc miệng và quanh răng do nấm, herpes và các vi-rút khác, đôi khi do vi khuẩn. Nhiễm trùng có thể gây xuất huyết, liền thương chậm, hoặc nhiễm trùng huyết. Các tổn thương loạn sản hoặc tạo u trong miệng có thể phát triển sau vài năm bị ức chế miễn dịch. Người mắc bệnh AIDS có thể mắc bệnh Kaposi sarcoma, u lymphô không Hodgkin, bạch cầu lông, bệnh nấm candida, loét áp tơ, hoặc viêm quanh răng tiến triển nhanh, Viêm quanh răng liên quan đến HIV.

Điều trị nha khoa có thể phức tạp thêm do một số rối loạn nội tiết. Ví dụ, những người bị cường giáp có thể có nhịp tim nhanh và tăng lo lắng cũng như cơn tuyến giáp nếu dùng epinephrine. Nhu cầu Insulin có thể giảm khi loại bỏ được nhiễm trùng miệng ở người bị tiểu đường; liều insulin có thể cần giảm do lượng thức ăn ăn vào bị hạn chế do bệnh nhân bị đau sau phẫu thuật trong miệng. Ở những người mắc bệnh tiểu đường, tăng đường huyết với hậu quả là chứng đa niệu có thể dẫn đến mất nước, dẫn đến giảm lưu lượng nước bọt (khô miệng), cùng với tăng nồng độ glucose trong nước bọt, góp phần gây ra sâu răng.

Những bệnh nhân dùng corticosteroid và những người bị suy vỏ thượng thận có thể cần bổ sung corticosteroid trong các can thiệp nha khoa lớn. Bệnh nhân có hội chứng Cushing hoặc những người dùng corticosteroid có thể bị tiêu xương ổ răng, liền thương chậm và dễ tổn thương mao mạch.

Bệnh nhân bị động kinh cần mang thiết bị nha khoa nên dùng loại thiết bị cố định để tránh bị nuốt hoặc hít phải. Bệnh nhân không thể đánh răng hay dùng chỉ nha khoa một cách hiệu quả có thể dùng dung dịch 0,12% chlorhexidine súc miệng vào buổi sáng và trước khi đi ngủ. Ở nhiều nước ngoài Hoa Kỳ, có loại chlorhexidine nồng độ 0,2%. Tuy nhiên, nồng độ cao hơn này không cho thấy có hiệu quả đối với tổ chức lợi mà còn có thể làm cho răng bị nhiễm màu.

Bệnh nhân có chứng ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ không thể chịu đựng được việc điều trị thông khí áp lực dương liên tục (CPAP) hoặc thông khí áp lực dương hai mức (BiPAP) có thể được điều trị với dụng cụ trong miệng nhằm làm giãn vùng hầu họng. Điều trị này không hiệu quả như CPAP, nhưng nhiều bệnh nhân có thể sử dụng nó.

Một số loại thuốc, chẳng hạn như corticosteroid, thuốc ức chế miễn dịch và thuốc chống ung thư, có thể ảnh hưởng đến quá trình chữa lành thương tổn và khả năng phòng vệ của vật chủ. Khi có thể, không nên thực hiện các thủ thuật nha khoa trong khi đang sử dụng các loại thuốc này.

Nhiều loại thuốc gây khô miệng (chứng khô miệng), đây là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng, đặc biệt là ở người cao tuổi. Các thuốc gây ra thường có tác dụng kháng cholinergic, một số thuốc chống trầm cảm, thuốc chống loạn thần, thuốc lợi tiểu, thuốc chống tăng huyết áp, thuốc giải lo âu và an thần, thuốc kháng viêm không steroid (NSAID), thuốc kháng histamin và thuốc giảm đau opioid.

Một số thuốc chống tăng sinh (ví dụ như doxorubicin, 5-fluorouracil, bleomycin, dactinomycin, cytosine, arabinoside, methotrexate) gây ra viêm miệng, mà tình trạng sẽ tồi tệ hơn ở bệnh nhân đã mắc bệnh nha chu trước đây. Trước khi các thuốc này được kê đơn, nên điều trị dự phòng khoang miệng, và bệnh nhân cần được hướng dẫn cách đánh răng và dùng chỉ nha khoa đúng cách.

Các loại thuốc cản trở quá trình đông máu có thể cần phải giảm bớt hoặc dừng lại trước khi phẫu thuật răng miệng. Bệnh nhân đang dùng aspirin, NSAID hoặc clopidogrel cần phải ngừng dùng thuốc trước khi phẫu thuật nha khoa 4 ngày và có thể tiếp tục dùng thuốc sau khi hết chảy máu. Hầu hết bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu đường uống có chỉ số bình thường hóa quốc tế (INR) < 4 ổn định không cần ngừng thuốc trước khi phẫu thuật nha khoa ngoại trú (bao gồm cả nhổ răng) vì nguy cơ chảy máu đáng kể là rất nhỏ và nguy cơ huyết khối có thể tăng lên khi tạm ngừng thuốc chống đông đường uống. Đối với những bệnh nhân đang được lọc máu, cần phải tiến hành thủ thuật nha khoa ngay sau ngày thẩm tách, khi heparin hoá đã giảm.

Phenytoin, cyclosporine, và thuốc chẹn kênh canxi, đặc biệt là nifedipine, góp phần tăng sản lợi. Tăng sản lợi phát triển ở khoảng 50% bệnh nhân dùng phenytoin và 25% bệnh nhân dùng cyclosporine hoặc thuốc chẹn kênh canxi. Tuy nhiên, tăng sản được giảm thiểu bằng vệ sinh răng miệng tốt và thường xuyên được làm sạch với nha sĩ.

Bisphosphonates có thể dẫn đến hoại tử xương hàm liên quan đến thuốc (ONJ) sau khi nhổ răng. ONJ xảy ra chủ yếu khi bisphosphonat được dùng ngoài đường tiêu hóa để điều trị ung thư xương và ở mức độ thấp hơn nhiều khi dùng bằng đường uống để ngăn ngừa loãng xương (nguy cơ ONJ khoảng 0,1%). Thực hành vệ sinh răng miệng siêng năng và chăm sóc răng miệng thường xuyên có thể giúp giảm nguy cơ mắc ONJ, nhưng không có kỹ thuật nào được xác thực để xác định ai có nguy cơ phát triển ONJ liên quan đến thuốc. Ngừng liệu pháp bisphosphonat không làm giảm nguy cơ và có thể làm tăng tỷ lệ mất xương ở những người đang điều trị loãng xương.

Việc nhổ răng khỏi các mô được chiếu xạ (đặc biệt nếu tổng liều > 65 Gy, nhất là ở hàm dưới) nên tránh vì có thể xảy ra hiện tượng hoại tử xương hàm. Đây là một biến chứng nghiêm trọng, trong đó các vị trí nhổ răng bị phá vỡ, xương và mô mềm thường xuyên bị bong tróc. Để tránh biến chứng tiềm ẩn này, bệnh nhân cần được thực hiện các điều trị nha khoa cần thiết trước khi trải qua xạ trị ở vùng đầu và cổ, với thời gian cho phép đủ để liền thương. Những răng nếu có thể giữ được thì không nên nhổ. Các chất trám bít hố rãnh và dùng fluoride tại chỗ nên được áp dụng. Sau khi xạ trị, nên tránh nhổ răng, nếu có thể, bằng cách thực hiện các phục hồi nha khoa. Đôi khi bệnh nhân được điều trị tủy răng, sau đó chân răng được vùi xuống dưới lợi nhằm ngăn ngừa tiêu xương. Nếu cần phải nhổ răng sau khi chiếu xạ, 10 đến 20 lần điều trị trong buồng Oxygen cao áp có thể ngăn chặn hoặc ngăn ngừa chứng hoại tử xương.

Xạ trị đầu và cổ thường gây tổn thương các tuyến nước bọt, gây ra hiện tượng khô miệng vĩnh viễn, làm tăng sâu răng. Do đó bệnh nhân phải thực hành vệ sinh răng miệng suốt đời. Gel fluor và nước súc miệng chứa fluor nên được sử dụng hàng ngày. Súc miệng bằng chlorinexidine 0,12% trong 30 đến 60 giây, nếu làm được, có thể được thực hiện vào buổi sáng và trước khi đi ngủ. Lidocaine dạng nhớt có thể giúp bệnh nhân có các mô miệng nhạy cảm ăn, đánh răng và dùng chỉ nha khoa.

Cần phải đế gặp nha sĩ trong các khoảng 3, 4, hoặc 6 tháng một, tùy thuộc vào kết quả khám ở lần ngay trước đó. Các mô được chiếu xạ dưới hàm giả có thể tổn thương, vì vậy hàm giả nên được kiểm tra và điều chỉnh bất cứ khi nào cảm thấy không thoải mái. Sâu răng sớm cũng có thể được đảo ngược bởi phosphopeptide canxi và photphat canxi vô định hình, những thuốc này có thể được sử dụng trực tiếp bởi nha sĩ hoặc được kê đơn cho bệnh nhân sử dụng tại nhà.

Những bệnh nhân đã phải xạ trị có thể phát triển viêm niêm mạc miệng và giảm vị giác cũng như khít hàm do các cơ cắn bị xơ hóa. Chứng khít hàm có thể được giảm thiểu bằng các bài tập như mở và đóng miệng rộng 20 lần 3 hoặc 4 lần/ngày.