(Xem thêm Tổng quan về Giảm sinh hồng cầu.)
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Từ Tefferi A, Li C. Trong Tập ảnh về Huyết học lâm sàng. Biên tập bởi JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Nguyên bào khổng lồ là tiền thân của tế bào hồng cầu có nhân lớn (RBC) với chất nhiễm sắc không đông đặc do sự tổng hợp DNA bị suy giảm. Hồng cầu to là hồng cầu bị phì đại (nghĩa là thể tích trung bình của hồng cầu [MCV] > 100 fL). Hồng cầu to xuất hiện trong nhiều trường hợp lâm sàng khác nhau, nhiều trường hợp không liên quan đến quá trình trưởng thành của nguyên hồng cầu khổng lồ.
Hồng cầu to không nguyên hồng cầu khổng lồ
Thiếu máu hồng cầu to (tức là MCV >100 fL) do thiếu vitamin B12 hoặc thiếu folate là nguyên hồng cầu khổng lồ. Hồng cầu to không nguyên hồng cầu khổng lồ xảy ra ở các trạng thái lâm sàng khác nhau, tuy nhiên chưa rõ nguyên nhân. Thiếu máu có thể xảy ra ở những bệnh nhân bị hồng cầu to do cơ chế độc lập với hồng cầu to.
Hồng cầu to do màng hồng cầu dư thừa xảy ra ở những bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính khi quá trình este hóa cholesterol bị khiếm khuyết. Hồng cầu to với thể tích hồng cầu trung bình khoảng 100 đến 105 fL có thể xảy ra khi sử dụng rượu lâu dài mà không bị thiếu folate. Hồng cầu to ở mức nhẹ có thể thấy ở thiếu máu bất sản, đặc biệt khi đang phục hồi. Hồng cầu to cũng thường gặp trong loạn sản tủy và có thể xuất hiện trong bệnh lý gamma đơn dòng. Vì sự tạo hình màng tế bào hồng cầu xảy ra ở lách sau khi tế bào được giải phóng khỏi tủy xương, hồng cầu có thể to nhẹ sau khi cắt lách, mặc dù những thay đổi này không liên quan đến thiếu máu. Tăng hồng cầu lưới (ví dụ: trong thiếu máu tan máu) cũng có thể gây ra hồng cầu to.
Nghi ngờ hồng cầu to không nguyên hồng cầu khổng lồ ở những bệnh nhân bị thiếu máu hồng cầu to khi xét nghiệm loại trừ tình trạng thiếu vitamin B12 hoặc thiếu folate. Các hồng cầu hình bầu dục lớn (tế bào bầu dục đại mô) trên phết tế bào ngoại vi và chiều rộng phân bố hồng cầu tăng lên, đặc trưng của thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ cổ điển có thể không có. Nếu hồng cầu to không nguyên hồng cầu khổng lồ không giải thích được trên lâm sàng (ví dụ: do bệnh gan mạn tính hoặc sử dụng rượu hoặc thuốc như zidovudine hoặc hydroxyurea), hoặc nếu nghi ngờ bị loạn sản tủy, có thể tiến hành xét nghiệm tủy xương, phân tích tế bào di truyền và xét nghiệm di truyền phân tử. Trong hồng cầu to không nguyên hồng cầu khổng lồ, ở tủy xương không có nguyên hồng cầu khổng lồ, nhưng trong loạn sản tủy, bệnh gan giai đoạn tiến triển, có các tiền thân hồng cầu dạng nguyên hồng cầu khổng có chất nhiễm sắc dày đặc ở nhân khác với kiểu sợi nhỏ thông thường trong thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ.
Căn nguyên của thiếu máu hồng cầu to nguyên hồng cầu khổng lồ
Nguyên nhân phổ biến nhất của tình trạng nguyên hồng cầu khổng lồ là
Khiếm khuyết Sử dụng thiếu vitamin B12
Nguyên nhân phổ biến nhất của thiếu hụt B12 là thiếu máu ác tính do sự giảm tiết các yếu tố nội (thường là thứ phát do tự kháng thể, xem Viêm dạ dày teo). Thiếu máu ác tính có thể phát sinh ngay cả khi tuổi không cao, đặc biệt là ở phụ nữ trẻ bị viêm dạ dày tự miễn, viêm teo dạ dày hoặc nhiễm Helicobacter pylori. Các nguyên nhân phổ biến khác là tình trạng kém hấp thu do phẫu thuật bắc cầu dạ dày, bệnh Crohn hoặc nhiễm sán dây. Chế độ ăn thiếu rất hiếm nhưng có thể xảy ra ở bệnh nhân ăn chế độ ăn thuần chay.
Thiếu folate cực kỳ hiếm ở các quốc gia nơi ngũ cốc và ngũ cốc được bổ sung axit folic. Tuy nhiên, tình trạng thiếu folate có thể xảy ra ở những bệnh nhân có chế độ ăn kiêng hạn chế, sử dụng rượu mãn tính hoặc chán ăn. Các tình trạng kém hấp thu như bệnh celiac, bệnh nhiệt đới và hội chứng ruột ngắn là những nguyên nhân khả dĩ. Khi nhu cầu folate tăng lên, bao gồm trong thời kỳ mang thai và ở những bệnh nhân bị tan máu mạn tính (tức là bệnh hemoglobin), tình trạng thiếu hụt folate có thể xảy ra.
Các nguyên nhân khác của bệnh tăng nguyên hồng cầu khổng lồ bao gồm thuốc (thường là thuốc chống ung thư như là hydroxyurea, hoặc thuốc ức chế miễn dịch) cản trở quá trình tổng hợp DNA và các bệnh chuyển hóa hiếm gặp (ví dụ: axit orotic niệu di truyền). Thiếu đồng có thể gây ra những thay đổi về nguyên hồng cầu khổng lồ trong một số trường hợp và có thể biểu hiện dưới dạng thiếu máu hồng cầu to, thiếu máu hồng cầu bình thường hoặc thậm chí là thiếu máu hồng cầu nhỏ.
Sinh lý bệnh của thiếu máu hồng cầu to nguyên hồng cầu khổng lồ
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Từ Tefferi A, Li C. Trong Tập ảnh về Huyết học lâm sàng. Biên tập bởi JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Tình trạng nguyên hồng cầu khổng lồ do khiếm khuyết tổng hợp DNA. RNA tổng hợp tiếp tục, kết quả tạo ra một tế bào lớn với một hạt nhân lớn. Tất cả các dòng tế bào đều có loạn sản, trong đó độ chín của tế bào chất lớn hơn độ chín của nhân; chứng loạn sản này tạo ra các nguyên bào khổng lồ trong tủy trước khi chúng xuất hiện trong máu ngoại vi. Rối loạn tiêu hóa dẫn đến chết tế bào nội tủy, làm cho quá trình tạo hồng cầu không hiệu quả.
Bởi vì loạn tạo máu ảnh hưởng đến tất cả các dòng tế bào, giảm bạch cầu lưới và trong các giai đoạn sau, phát sinhgiảm bạch cầu và giảm tiểu cầu. Các tế bào bầu dục vĩ mô đi vào vòng tuần hoàn. Hiện tượng tăng phân đoạn của bạch cầu đa nhân trung tính là phổ biến. Thường có các thể Howell-Jolly (các mảnh còn lại của hạt nhân). Nếu thiếu sắt hoặc suy giảm sử dụng sắt hoặc bệnh thận xảy ra đồng thời, có thể không xảy ra tình trạng hồng cầu to.
Các triệu chứng và dấu hiệu của thiếu máu hồng cầu to nguyên hồng cầu khổng lồ
Thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ phát triển âm thầm và có thể không gây ra triệu chứng cho đến khi tình trạng thiếu máu trở nặng. Biểu hiện đường tiêu hóa là phổ biến, bao gồm tiêu chảy, viêm lưỡi, và chán ăn. Các biểu hiện thần kinh, bao gồm bệnh lý thần kinh ngoại biên và dáng đi không ổn định, chỉ có trong thiếu vitamin B12 và có thể tồn tại vĩnh viễn nếu kéo dài. Chứng dị cảm có thể là biểu hiện của sự thiếu hụt B12, ngay cả trước (hoặc không có) thiếu máu.
Chẩn đoán thiếu máu hồng cầu to nguyên hồng cầu khổng lồ
Tế bào máu ngoại vi, chỉ số hồng cầu, hồng cầu lưới và tiêu bản máu ngoại vi
nồng độ B12 và folate
Cần nghĩ đến thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ ở bệnh nhân có chỉ số hồng cầu to. Nó cũng nên được xem xét ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ có dị cảm không rõ nguyên nhân và/hoặc độ rộng phân bố hồng cầu cao (RDW). Chẩn đoán thường dựa trên xét nghiệm phết máu ngoại vi. Khi toàn phát, thiếu máu là hồng cầu to, với thể tích trung bình của hồng cầu > 100 fL trong trường hợp không thiếu sắt, thalassemia thể nhẹ hoặc bệnh thận. Kết quả phết tế bào cho thấy tăng bạch cầu hình bầu dục vĩ mô, tăng tế bào dị ứng (thay đổi kích thước hồng cầu), và tăng bạch cầu (biến đổi hình dạng hồng cầu).
RDW cao. Thể Howell-Jolly là phổ biến. Giảm bạch cầu lưới. Quá trình tăng phân đoạn của bạch cầu hạt phát triển sớm; giảm bạch cầu trung tính phát triển muộn hơn. Giảm tiểu cầu thường xuất hiện trong các trường hợp nghiêm trọng, và các tiểu cầu có thể có kích thước và hình dạng kỳ lạ. Mặc dù tình trạng thiếu sắt có thể che giấu tình trạng hồng cầu to, nhưng vẫn có thể xuất hiện các thể Howell-Jolly và tình trạng phân đoạn quá mức của bạch cầu hạt.
Cần xét nghiệm B12 và folate huyết thanh. Chẩn đoán thiếu hụt nói chung là nồng độ B12 < 200 pg/mL (< 147,6 pmol/L), nồng độ folate < 2 ng/mL (< 4,53 nmol/L) hoặc nồng độ folate hồng cầu < 150 ng/mL (< 340 nmol/L). Không có chẩn đoán khi nồng độ vitamin B12 trong khoảng từ 200 đến 300 pg/mL (147,6 đến 221,3 pmol/L).
Trong trường hợp nồng độ B12 không được chẩn đoán, cần xét nghiệm nồng độ axit methylmalonic (MMA) và homocysteine (HCY). Nồng độ huyết thanh của cả axit methylmalonic và homocysteine đều tăng khi thiếu hụt vitamin B12, trong khi chỉ homocysteine tăng khi thiếu folate. Axit methylmalonic và homocysteine là chất trung gian trong con đường tổng hợp DNA phụ thuộc vào vitamin B12; do đó, khi thiếu vitamin B12, axit methylmalonic và homocysteine sẽ tích tụ. Suy thận làm tăng nồng độ axit methylmalonic.
Nếu thiếu vitamin B12 được xác nhận, kiểm tra sự có mặt của tự kháng thể với yếu tố nội sinh nên được thực hiện.
Cần thực hiện đánh giá để xác định nguyên nhân của tình trạng thiếu hụt vitamin.
Điều trị thiếu máu hồng cầu to nguyên hồng cầu khổng lồ
Bổ sung vitamin thích hợp
Bổ sung với vitamin đúng là bắt buộc. Luôn loại trừ tình trạng thiếu hụt vitamin B12 trước khi bổ sung folate. Nếu không làm như vậy thì có thể che giấu tình trạng thiếu hụt B12 đồng thời bằng việc cải thiện tình trạng thiếu máu và dẫn đến tiến triển các biến chứng thần kinh.
Điều trị thiếu hụt folate và vitamin B12 được thảo luận ở các phần khác. Thuốc gây ra tình trạng nguyên hồng cầu khổng lồ có thể cần phải được loại bỏ hoặc dùng với liều lượng giảm.
Nguyên nhân là bệnh nền gây ra tình trạng thiếu vitamin cũng cần được điều trị.
Những điểm chính
Nguyên hồng cầu khổng lồ là tiền thân hồng cầu có nhân lớn với chất nhiễm sắc không cô đặc.
Nguyên nhân phổ biến nhất của thiếu máu hồng cầu to nguyên hồng cầu khổng lồ là thiếu hụt hoặc khiếm khuyết trong sử dụng vitamin B12 hay folate.
Thực hiện xét nghiệm công thức máu, chỉ số hồng cầu, đếm hồng cầu lưới và xét nghiệm phết máu ngoại vi.
Cần xét nghiệm vitamin B12 và folate và xem xét với acid methylmalonic và homocysteine.
Điều trị nguyên nhân B12 hoặc thiếu chất folate.
