Đau bụng cấp tính

TheoParswa Ansari, MD, Hofstra Northwell-Lenox Hill Hospital, New York
Đã xem xét/Đã chỉnh sửa Thg 7 2024

Đau bụng thường gặp và thường không quan trọng. Tuy nhiên, đau bụng dữ dội và cấp tính hầu như luôn là triệu chứng của bệnh lí trong ổ bụng. Nó có thể là chỉ điểm duy nhất cho biết cần phẫu thuật và phải được xem xét một cách nhanh chóng: Hoại thư và thủng ruột có thể xảy ra < 6 giờ sau khi xuất hiện các triệu chứng trong những tình trạng nhất định (ví dụ như gián đoạn cung cấp máu đường ruột do tắc ruột nghẹt hoặc cục nghẽn động mạch). Đau bụng cần đặc biệt phải quan tâm ở bệnh nhân là trẻ rất nhỏ hoặc rất già và những người nhiễm HIV hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch (bao gồm cả corticosteroid).

Mô tả đau bụng trong y văn có nhiều hạn chế vì mọi người phản ứng với đau khác nhau. Một số bệnh nhân, đặc biệt người cao tuổi thường chịu đau, trong khi những người khác lại cường điệu quá mức các triệu chứng của họ. Trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ và một số người cao tuổi có thể gặp khó khăn trong việc xác định vị trí đau (1).

Thuật ngữ Bụng cấp tính chỉ các triệu chứng và các dấu hiệu về mức độ nặng hoặc lo ngại rằng cần phải nghĩ đến các tình trạng rối loạn cần phải phẫu thuật.

Tài liệu tham khảo chung

  1. 1. Lyon C, Clark DC. Diagnosis of acute abdominal pain in older patients. Am Fam Physician. 2006;74(9):1537-1544.

Sinh lý bệnh của đau bụng cấp tính

Đau nội tạng xuất phát từ các tạng trong ổ bụng, được chi phổi bởi các sợi thần kinh thực vật và đáp ứng chủ yếu với cảm giác căng giãn cơ và co cơ - mà không phải cảm giác đau như cắt, xé, hoặc kích thích tại chỗ. Đau nội tạng thường mơ hồ, âm ỉ và gây buồn nôn. Nó ít khi khu trú và có xu hướng lan tới các vùng cùng tương ứng với nguồn gốc cấu trúc phôi thai của cấu trúc bị ảnh hưởng. Cấu trúc đoạn trước ruột phôi (dạ dày, tá tràng, gan và tuyến tụy) gây ra đau bụng trên. Các cấu trúc đoạn giữa ruột phôi (ruột non, đại tràng đoạn gần và ruột thừa) gây đau bụng quanh rốn. Các cấu trúc đoạn cuối ruột phôi (đại tràng đầu xa và đường niệu sinh dục) gây đau bụng dưới.

Đau cơ thể xuất phát từ phúc mạc thành, bị chi phối bởi các sợi thần kinh soma, phản ứng với kích thích do nhiễm trùng, hóa chất, hoặc các quá trình viêm khác. Đau cơ thể là cảm giác đau nhói và khu trú rõ.

Đau quy chiếu là cảm giác đau ở xa nguồn gây đau, kết quả của sự hội tụ các sợi thần kinh ở tuỷ sống. Các ví dụ phổ biến về đau quy chiếu là đau bả vai do cơn đau quặn mật, đau vùng tiểu khung do cơn đau quặn thận và đau vai do máu hoặc nhiễm trùng kích thích cơ hoành.

Viêm phúc mạc

Viêm phúc mạc là viêm khoang phúc mạc.

Nguyên nhân nghiêm trọng nhất là thủng đường tiêu hóa, gây ra phản ứng viêm do hóa chất ngay sau nhiễm trùng do các sinh vật đường ruột. Viêm phúc mạc cũng có thể là hậu quả của bất kỳ tình trạng bệnh nào ở bụng gây viêm rõ rệt (ví dụ viêm ruột thừa, viêm túi thừa, tắc ruột thể nghẹt, viêm tụy, bệnh viêm tiểu khung, thiếu máu cục bộ mạc treo).

Máu trong phúc mạc từ bất kỳ nguồn nào (ví dụ vỡ phình, chấn thương, phẫu thuật, thai ngoài tử cung) gây kích ứng và dẫn đến viêm phúc mạc.

Barium gây viêm phúc mạc nặng và không bao giờ được dùng cho bệnh nhân nghi ngờ thủng đường tiêu hóa. Tuy nhiên, thuốc cản quang tan trong nước có thể được sử dụng an toàn.

Các shunt phúc mạc chủ, dẫn lưu và ống thông lọc máu trong khoang phúc mạc dẫn đến viêm phúc mạc do nhiễm trùng, cũng như dịch cổ chướng ở bệnh nhân.

Hiếm khi, viêm phúc mạc tiên phát do vi khuẩn xảy ra, trong đó khoang phúc mạc bị nhiễm vi khuẩn theo đường máu. Viêm phúc mạc tiên phát do vi khuẩn xảy ra chủ yếu ở bệnh nhân xơ gancổ trướng.

Viêm phúc mạc làm cho dịch thấm vào khoang phúc mạc và ruột, dẫn đến tình trạng mất nước và điện giải nặng. Hội chứng suy hô hấp cấp có thể xuất hiện nhanh chóng. Sau đó là suy thận, suy gan và đông máu rải rác trong lòng mạch. Nếu không được điều trị, tử vong sẽ xảy ra trong vòng vài ngày.

Căn nguyên của đau bụng cấp tính

Nhiều bệnh lý trong ổ bụng gây đau bụng (xem hình Vị trí đau bụng và nguyên nhân có thể xảy ra); một số không đáng kể, nhưng một số lại đe dọa tính mạng ngay lập tức, đòi hỏi phải có chẩn đoán và phẫu thuật nhanh chóng. Các tình trạng này bao gồm vỡ phình động mạch chủ bụng (AAA) thủng tạng rỗng, thiếu máu cục bộ mạc treothai ngoài tử cung vỡ. Một số khác (ví dụ: tắc ruột, viêm ruột thừa, viêm tụy cấp nặng ) cũng nghiêm trọng và gần như khẩn cấp. Một số rối loạn ngoài ổ bụng cũng gây đau bụng (xem bảng Các nguyên nhân gây đau bụng ngoài ổ bụng).

Vị trí của đau bụng và nguyên nhân có thể có

Bảng
Bảng

Đau bụng ở trẻ sơ sinh, trẻ em và trẻ nhỏ có nhiều nguyên nhân không gặp phải ở người lớn. Những nguyên nhân này bao gồm

Đánh giá đau bụng cấp tính

Đánh giá đau nhẹ và đau dữ dội theo cùng một quy trình, mặc dù đau bụng dữ dội sớm cần phải đồng thời điều trị và hội chẩn bác sĩ ngoại khoa. Bệnh sử và khám thực thể thường loại trừ tất cả, trừ một số nguyên nhân có thể có, sử dụng hợp lý các xét nghiệm và kiểm tra chẩn đoán hình ảnh cho chẩn đoán xác định cuối cùng. Các nguyên nhân đe dọa tính mạng luôn cần phải được loại trừ trước khi tập trung vào những chẩn đoán ít nghiêm trọng hơn.

Ở những bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng có đau bụng dữ dội, phương pháp chẩn đoán quan trọng nhất có thể là thăm dò nhanh chóng bằng phẫu thuật.

Ở những bệnh nhân bị bệnh nhẹ, tốt nhất là nên chờ đợi một cách cảnh giác và đánh giá chẩn đoán.

Lịch sử

Khai thác bệnh sử kỹ lưỡng thường gợi ý chẩn đoán (xem bảng Bệnh sử bệnh nhân đau bụng cấp). Đặc biệt quan trọng là vị trí đau (xem hình Vị trí đau bụng và nguyên nhân có thể xảy ra) và các đặc điểm, tiền sử các triệu chứng tương tự và các triệu chứng liên quan. Các triệu chứng kèm theo như ợ nóng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, táo bón, vàng da, phân đen, đái máu, nôn máu, sụt cân, nhầy hoặc máu trong phân giúp định hướng đánh giá tiếp theo.

Tiền sử dùng thuốc cần phải bao gồm các chi tiết liên quan đến thuốc theo đơn và sử dụng ma túy bất hợp pháp cũng như sử dụng rượu. Nhiều loại thuốc gây rối loạn tiêu hóa. Prednisone hoặc thuốc ức chế miễn dịch có thể ức chế đáp ứng viêm đối với thủng tạng hoặc viêm phúc mạc và dẫn đến ít đau, ấn ít đau hoặc ít tăng bạch cầu hơn so với dự kiến. Thuốc chống đông có thể làm tăng nguy cơ chảy máu và hình thành máu tụ. Rượu dẫn đến viêm tụy.

Bảng
Bảng

Bệnh sử đã được chẩn đoán và tiền sử phẫu thuật bụng trước đây rất quan trọng để chẩn đoán xác định.

Bệnh nhân nữ trong độ tuổi sinh đẻ cần phải được hỏi xem họ có đang mang thai hay có thể đang mang thai hay không.

Khám thực thể

Diện mạo tổng thể rất quan trọng. Một bệnh nhân vui vẻ, vẻ mặt thoải mái hiếm khi gặp vấn đề nguy hiểm, không giống như một người lo lắng, nhợt nhạt, vã mồ hôi, hoặc rõ ràng là đang bị đau. Huyết áp, mạch, tình trạng ý thức, các dấu hiệu của tưới máu ngoại vi phải được đánh giá. Tuy nhiên, trọng tâm của việc khám là vùng bụng, bắt đầu bằng việc quan sát và nghe, sau đó là gõ và sờ. Khám trực tràng và vùng chậu (đối với phụ nữ và có thể là trẻ em gái vị thành niên) để tìm điểm ấn đau, khối u và máu là điều cần thiết.

Nên bắt đầu sờ nhẹ nhàng, tránh vùng đau nhất, phát hiện các vùng đặc biệt có đau khi sờ cũng như có phản ứng, co cứng, cảm ứng phúc mạc (tất cả đều gợi ý tổn thương phúc mạc) hoặc bất cứ khối nào. Phản ứng thành bụng là tình trạng co cơ không chủ ý của các cơ thành bụng, hơi chậm hơn và bền vững hơn so với co cơ nhanh có chủ ý của những bệnh nhân nhạy cảm hoặc lo lắng. Cảm ứng phúc mạc là một cảm giác đau nảy người khi người khám đột ngột nhấc tay khỏi bụng. Vùng bẹn và tất cả các vết sẹo phẫu thuật cần phải được khám để tìm thoát vị.

Các dấu hiệu cảnh báo

Một số dấu hiệu nhất định sẽ cảnh báo các nguyên nhân nghiêm trọng:

  • Đau nặng

  • Dấu hiệu sốc (ví dụ: nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, vã mồ hôi, lú lẫn)

  • Các dấu hiệu viêm phúc mạc

  • Chướng bụng

Giải thích các dấu hiệu

Chướng bụng, đặc biệt khi có sẹo mổ, gõ vang, tăng nhu động hoặc có dấu hiệu óc ách thì khả năng cao bị tắc ruột.

Đau dữ dội trên bệnh nhân có bụng không có tiếng động, đang nằm càng im càng đỡ đau gợi ý viêm phúc mạc; vị trí đau khi sờ vào gợi ý nguyên nhân (ví dụ, góc trên bên phải gợi ý viêm túi mật, góc dưới bên phải gợi ý viêm ruột thừa) nhưng có thể không được chẩn đoán.

Đau lưng kèm dấu hiệu sốc gợi ý vỡ phình động mạch chủ bụng, đặc biệt nếu có khối căng tức và đập theo nhịp mạch.

Sốc và chảy máu âm đạo ở một phụ nữ mang thai gợi ý thai ngoài tử cung vỡ.

Bầm tím góc sườn lưng (dấu hiệu Grey Turner) hoặc quanh rốn (dấu hiệu Cullen) gợi ý viêm tụy xuất huyết nhưng độ nhạy của dấu hiệu này không cao.

Bệnh sử thường mang tính chất gợi ý (xem bảng Bệnh sử bệnh nhân đau bụng cấp tính). Đau nhẹ đến vừa với nhu động ruột bình thường gợi ý tình trạng bụng không ngoại khoa (ví dụ, viêm dạ dày ruột) nhưng cũng có thể là biểu hiện ban đầu của một rối loạn nghiêm trọng hơn. Một bệnh nhân đau quằn quại đang cố gắng giảm đau gợi ý có tắc nghẽn cơ học (ví dụ: cơn đau quặn thận hoặc cơn đau quặn mật).

Trước đây phẫu thuật ổ bụng có thể gây tắc ruột do dính.

Xơ vữa động mạch toàn thân làm tăng khả năng nhồi máu cơ tim, phình động mạch chủ bụngthiếu máu cục bộ mạc treo.

Nhiễm HIV làm tăng khả năng gây nhiễm khuẩn.

Xét nghiệm

Các xét nghiệm được chỉ định dựa theo nghi ngờ trên lâm sàng.

  • Xét nghiệm thử thai nước tiểu cho tất cả bệnh nhân nữ trong độ tuổi sinh đẻ

  • Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh chọn lọc dựa trên chẩn đoán nghi ngờ.

Các xét nghiệm cơ bản (ví dụ công thức máu, sinh hóa, phân tích nước tiểu) thường được thực hiện nhưng ít có giá trị do độ đặc hiệu không cao; bệnh nhân có bệnh đáng kể có thể có các kết quả bình thường. Các kết quả bất thường không đủ để đưa ra chẩn đoán cụ thể (đặc biệt là phân tích nước tiểu có thể cho thấy đái mủ hoặc đái máu trong nhiều bệnh lý khác hay) và các dấu hiệu này cũng có thể xuất hiện khi không có bệnh lý nghiêm trọng. Xét nghiệm lipase huyết thanh là ngoại lệ, xét nghiệm này gợi ý chẩn đoán viêm tụy cấp.

Nên làm xét nghiệm nước tiểu tại giường thử thai cho tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ vì nếu kết quả âm tính có thể loại trừ thai ngoài tử cung vỡ một cách hiệu quả.

Nên chụp một loạt phim bụng, bao gồm các phim chụp X-quang bụng tư thế nằm ngửa và tư thế đứng thẳng và phim chụp X-quang ngực đứng thẳng (phim chụp bụng nằm nghiêng bên trái và phim chụp X-quang ngực thẳng cho những bệnh nhân không thể đứng) khi nghi ngờ thủng hoặc tắc ruột. Tuy nhiên, những phim chụp X-quang không chuẩn bị này hiếm khi có thể chẩn đoán các tình trạng bệnh lý khác và không cần phải thực hiện một cách tự động.

Siêu âm nên làm khi nghi ngờ bệnh lí đường mật hoặc chửa ngoài tử cung vỡ (siêu âm qua âm đạo) và nếu nghi ngờ viêm ruột thừa ở trẻ em. Siêu âm cũng có thể phát hiện phình động mạch chủ bụng nhưng không thể xác định chắc chắn vỡ hay không.

Chụp CT xoắn ốc không cản quang là phương thức lựa chọn cho trường hợp nghi ngờ có sỏi thận (1). Chụp CT có thuốc cản quang đường uống và đường tĩnh mạch có giá trị chẩn đoán ở khoảng ≥ 95% bệnh nhân bị đau bụng đáng kể và làm giảm đáng kể tỷ lệ phẫu thuật nội soi ổ bụng âm tính. Tuy nhiên, chẩn đoán hình ảnh tiên tiến không được phép trì hoãn phẫu thuật ở bệnh nhân có các triệu chứng và dấu hiệu rõ ràng.

Tài liệu tham khảo về đánh giá

  1. 1. Expert Panel on Urological Imaging, Gupta RT, Kalisz K, et al. ACR Appropriateness Criteria® Acute Onset Flank Pain-Suspicion of Stone Disease (Urolithiasis). J Am Coll Radiol. 2023;20(11S):S315-S328. doi:10.1016/j.jacr.2023.08.020

Điều trị đau bụng cấp tính

Một số bác sĩ lâm sàng nhận thấy dùng thuốc giảm đau trước khi chẩn đoán sẽ ảnh hưởng đến khả năng đánh giá. Tuy nhiên, liều vừa phải của thuốc giảm đau đường tĩnh mạch (ví dụ: fentanyl 50 mcg đến 100 mcg, morphin 4 mg đến 6 mg) không che lấp các dấu hiệu phúc mạc và thường giúp cho việc thăm khám dễ dàng hơn bằng cách làm giảm lo lắng và giảm cảm giác khó chịu. (1).

Tài liệu tham khảo về điều trị

  1. 1. Manterola C, Vial M, Moraga J, Astudillo P. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(1):CD005660. Xuất bản ngày 19 tháng 1 năm 2011. doi:10.1002/14651858.CD005660.pub3

Những điểm chính

  • Tìm các nguyên nhân đe dọa tính mạng đầu tiên.

  • Loại trừ có thai ở bệnh nhân nữ độ tuổi sinh đẻ.

  • Phát hiện các dấu hiệu viêm phúc mạc, sốc và tắc ruột.

  • Xét nghiệm máu ít giá trị.